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hemato
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Dra. Dunnia MaldonadoMedicina Interna - Hematologia
Leucemias agudas : <3%
Principal causa de muerte por cáncer en niños y adultos jóvenes.
Caracterizada por una Acumulación de progenitores inmaduros clonales con aumento de su capacidad proliferativa, resistencia a la apoptosis y deficiente diferenciación.
Incidencia ˜ 4-5/100.000 hab por añoIncidencia ˜ 4-5/100.000 hab por año
70% L.mieloblastica aguda70% L.mieloblastica aguda30% L linfoblastica aguda30% L linfoblastica aguda
predomina en niñospredomina en niños 75% ocurre en menores de 6 años75% ocurre en menores de 6 años
predomina en adultos. predomina en adultos. Edad ½ 60 -70 años , incidencia aumenta c/ la Edad ½ 60 -70 años , incidencia aumenta c/ la edadedad
a los 40 años: 1 c/100.000 haba los 40 años: 1 c/100.000 hab a los 75 años: 15 c/ 100.000 hab a los 75 años: 15 c/ 100.000 hab
L. LINFOBLASTICAL. LINFOBLASTICA
L.MIELOBLASTICAL.MIELOBLASTICA
• Dolores oseos, fiebre tumoral Dolores oseos, fiebre tumoral • Hipertrofia gingival Hipertrofia gingival • Viceromegalias , adenomegaliasViceromegalias , adenomegalias• Compromiso SNCCompromiso SNC• Compromiso testicular, cutaneo Compromiso testicular, cutaneo
Signos y Sintomas porSignos y Sintomas porinsuficiencia medularinsuficiencia medular
Signos y sintomas Signos y sintomas por infiltracion tumoralpor infiltracion tumoral
Complicaciones Complicaciones
• AnemiaAnemia• NeutropeniaNeutropenia• TrombocitopeniaTrombocitopenia
• Sd hiperleucocitarioSd hiperleucocitario• Coagulopatia Coagulopatia • HiperuricemiaHiperuricemia• Sd lisis tumoralSd lisis tumoral
CA
SO
S p
or
10
0.0
00
habit
ante
s por
año
CA
SO
S p
or
10
0.0
00
habit
ante
s por
año
24-24-22-22-20-20-18-18-16-16-14-14-12-12-10-10- 8 -8 - 6 -6 - 4 -4 - 2 -2 -
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 900 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 rango de edad rango de edad
LMALMA
LLALLA
Mas del 50% de LMA son mayores de 60 añosMas del 50% de LMA son mayores de 60 añosLa edad media de LMA es de 68 años (EEUU)La edad media de LMA es de 68 años (EEUU)
EXPOSICIONEXPOSICIONLABORALLABORALY MEDIO-Y MEDIO-AMBIENTALAMBIENTAL
BENCENOBENCENO-solventes-solventes-cigarrillo-cigarrillo
RADIACIONESRADIACIONESDROGAS DROGAS
CITOTOXICASCITOTOXICASPESTICIDAS ?PESTICIDAS ?
OTROSOTROS
PROBABLES DIFERENCIASPROBABLES DIFERENCIASEN LA ETIO PATOGENIAEN LA ETIO PATOGENIA
DE LMA JOVENES Y DE LMA JOVENES Y ANCIANOSANCIANOS
DAÑOS GENOTOXICOSDAÑOS GENOTOXICOSACUMULATIVOSACUMULATIVOSY EFECTO DEL Y EFECTO DEL
ENVEJECIMIENTOENVEJECIMIENTOEN LMA DE LOS MAS VIEJOSEN LMA DE LOS MAS VIEJOS
ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS DE EXPOSICIONESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS DE EXPOSICIONA TOXINAS DIFICULTOSOSA TOXINAS DIFICULTOSOS
DIETA?DIETA?
ALCOHOL?ALCOHOL?
TINTURAS del TINTURAS del CABELLO?CABELLO?
INFLAMACION?INFLAMACION?INFECCION?INFECCION?
AneuploidiasAneuploidias la > delecionesla > delecionesTranslocacionesTranslocacionesDaño genomco masDaño genomco maslocalizadolocalizado **Mutaciones Mutaciones puntualespuntuales **TD duplicaciones TD duplicaciones en tandemen tandem ** Peq deleciones Peq deleciones
Daño oxidativoDaño oxidativo del DNAdel DNA
LMALMA
PROTEGENPROTEGEN-Citocromo P450-Citocromo P450-Glutation S transf.-Glutation S transf.-Mec antioxidantes-Mec antioxidantes -Enz.reparacion DNA-Enz.reparacion DNA
1.ESTUDIOS CITOLOGICO Y CITOQUIMICO
Sangre periferica: Medula osea: % Blastos Caracteristicas morfologicas Bastones de auer Granulaciones+
TIPIFICACION BLASTOS : CITOQUIMICA PEROXIDASA ESTERASAS
PAS
PAS+ PAS+ EritroEritroleucemialeucemia
ESTERASAS ESTERASAS monoblastosmonoblastos
Peroxidasa +Peroxidasa +
Sudan BlackSudan Black
3. CITOMETRIA DE FLUJO
Para asignar linaje: Marcadores M-L Para evaluar enfermedad mínima residual
La citometria de flujo permite detectar la presencia de blastos en 10 ^4 o mas celulas normales, los blastos expresan combinación de Ag. Aberrantes diferentes a los de las células normales y este patrón aberrante permite evaluar la EMR.
Fenotipo inmaduro: CD34+, CD38-, CD117+ (FENOTIPO STEM CELL CELUCEMICA: CD34+, CD38-, CD23+) Mieloide: CD13, CD33,MPO+(DR+, se pierde al madurar) Monocitica: CD14, CD4, CD11b, CD11c, CD64, CD36,
CD34 frec negativo. MgK: CD41,CD61, + mad CD42, CD13+/-, CD33+/-, MPO-, frec CD34yDR- . IHQ: anti factor VIII, anti CD61 Eritroide : Marcadores mielodes -, CD34-, DR-, CD71+, glicoforina+
4. ESTUDIO CITOGENETICO:
Define grupos pronosticos Estudio de anormalidades cromosomicas numericas y estructurales
5. ESTUDIO MOLECULAR (PCR) Caracterizacion de reordenamientos geneticos por metodologia de PCR (polymerase chain reaccion) Identificacion de mutaciones 6. FISH Estudio citomolecular con sondas marcadas Con fluorocromos
Trisomia del 8Trisomia del 8
Stem cellStem cell
CFUCFUGEMMGEMM
CFUCFUGMGM
BFU-EBFU-E
CFUCFUMegMeg
CFU-MCFU-M
ProgenitorProgenitormegacariociticomegacariocitico
ProgenitorProgenitoreritroideeritroide
ProgenitorProgenitormonociticomonocitico
ProgenitorProgenitorgranulociticogranulocitico
CFU-GCFU-G
Stem cellStem cell
CFUCFUGEMMGEMM
CFUCFUGMGM
BFU-EBFU-E
CFUCFUMegMeg
CFU-MCFU-M
ProgenitorProgenitormegacariociticomegacariocitico
ProgenitorProgenitoreritroideeritroide
ProgenitorProgenitormonociticomonocitico
ProgenitorProgenitorgranulociticogranulocitico
M0M0
M1M1Sin maduracionSin maduracion
M3 M3 PromielociticaPromielocitica
M6 EritroidieM6 Eritroidie
M7 MegacarioblasticaM7 Megacarioblastica
M5 MonociticaM5 Monocitica
BLASTOSBLASTOS ¡Ã30%¡Ã30%
M4 MielomonociticaM4 Mielomonocitica
CFU-GCFU-G
Minima diferenciacionMinima diferenciacion
M2M2c/maduracionc/maduracion
LMA
LMA conAlt. Geneticasrecurrrentes
LMA conDisplasia
multilinaje
LMA y MDSSecundario atratamiento
LMA noespecificada
LMA con t(8,21) 5-12%LMA c/ eosinofilia: inv 16 10-12%LMA PM c/t(15;17) 5-8%LMA CON ALT 11q23 6%
Secundario a MDS o SdMPo sin antecedente previo
ALQUILANTES(-)DE TOPO ISOMERASA II
LMA minimamente diferenc (Mo)LMA sin maduracion (M1)LMA con maduracion (M2) LA Mielomonocitica (M4)LA Mmonocitica/blastica (M5)LA Eritroblastica (M6)LA Megacarioblastica (M7)
BLASTOSEn MO ¡Ã 20%
LMA linaje ambiguo
(*) Tomado de Vardiman JW, Brunning RD, Arber Da et al. Introduction and overview of the classification of mieloide neoplams.In: AML and related precursor neoplasms. Lyons: WHO, 2008.
DiagnosticoDiagnostico Remisión Completa (RC)
—Eliminación de la sangre periférica y medula ósea de blastos leucémicos
—Reconstitución de la hematopoyesis normal
—Resolución de los infiltrados leucémicos
InducciónA la remisión
TerapiaPost- remisión
ConsolidaciónQuimioterapia
SCT
Induccion a la remisión Cytarabina 100mg/m2/d x 7 días
infusión continua+ anthraciclina bolos x 3 d
– Add ATRA if APL
Tasa de remisión completa del 60% al 80% (<60a)
Una de las terapia del cáncer importantes del siglo 20. Sin embargo, no todas LMA tiene un buen pronóstico
Es una enfermedad que resulta de una proliferación clonal de precursores linfoides que infiltra médula ósea, produce pancitopenia, puede infiltrar distintos órganos y/o sistemas y causa la muerte por hemorragia y/o infección.
Distribución bimodal.
Constituye el 20% de las leucemias agudas del adulto.
Etiología: en la mayoría de los casos no ha podido ser determinada.
El diagnóstico se realiza en base a la morfología y se subclasifica por fenotipo inmunológico y por estudios citogenéticos y moleculares.
F.A.B.: L1- L2 y L3 han perdido su valor pronóstico y no se correlacionan excepto, en los casos L3, con los datos aportados por el inmunofenotipo y citogenético.
Fenotipo inmunológico: aproximadamente el 20% son de origen “T”, el 75% de precursores “B” y el 5% “B maduras” (tipo Burkitt).
Marcadores citogenéticos-moleculares-perfil génico: 60-70% de ptes. adultos, son fundamentales en el diagnóstico, pronóstico y seguimiento (EMR).
Pancitopenia: › Síndrome anémico› Síndrome infeccioso› Síndrome hemorragíparo
Infiltración-Proliferación en M.O.:› Dolores óseos
Infiltración distintos órganos y sistemas› Adenomegalias› Esplenomegalia › Hepatomegalia› Signos/síntomas neurológicos› tamaño testicular› Hipertrofia gingival› Lesiones piel
± 50%
Primera fase:› Corticoterapia› Alcaloides de la
Vinca› Antraciclinas› L-Asparaginasa› Ciclofosfamida
Segunda fase:› Ciclofosfamida› Citosina
arabinósido› Metotrexate› 6-Mercaptopurina
• 78-85% ptes. obtienen Remisión Completa
(hematológica)
• 92% ptes. obtienen Remisión Completa
(hematológica)
28 días
QUIMIOTERAPIA
TRASPLANTE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYETICAS
(TCPH)
MANTENIMIENTO
Avances en el entendimiento de su patogenia, están motivando cambios en su clasificación, diagnóstico y estrategias terapéuticas, y el reemplazo de protocolos basados en morfología e histoquímica por otros basados en la expresión de antígenos de superficie celular y uso de marcadores citogenéticos y moleculares.
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48
49LMC médula ósea
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