REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTRO

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TIPO DE RECLAMO c:::J ITP c:::J Enfermedades Graves c:::J Muere

ASEGURADOPRINCIPAL y" ~t!t B .red ~ 2':0 I fib.. f"'fC, I

ASEGURAOOAFECTADqr- CC

RECLAMANTE l~'"re;; ...~ iZ'o~ 8,,,,, f t (' cc -:'2. )31 ~OPARENTESCO r NUM. POUZA _

TEL£FONODECONTACTO ,30 I ,t 6, 1~J t- CElULAR ~~-nA-~__,I[_-DIRECCIONDECORRESPO~EN~ C- 5C c, :.:t" -(If -.2 6 <irru)DEPARTAMENTO ttY ...,.f; c.IJ ,

• DOCUMENTOS ANEXOS51 ESPOR MUERTE:c:::J Fotocopia de cedula asegurado prlnclp.1CJ Registro 0\111 de defund6n 0 fotocopiliuttnticadaCJ Fotocop' a del. p6liza (SI es PAP)

CJ DCX\lmentos Q~ apruebe ca :d.d' depropie..ano arr~ta,.o 0 PO~dOf

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I~I FotOCoo•• docum.,to d••dentdld de los benolioar ~ C~!Iac 6n del. ~sca I reerOPSIIH stor.a d Rca comOie-:a 0 aca ee evantam er:o de Cld.....e,.Oea.arauon EJ("-JljukiO I I Fotocop.1 ced~a persona que .suml()

CJ RegistrCeMl Ce m.:r.monoo V nac,m•..,tos pstos funer.rios v/o ........ do proncipac:J Ceroficac6n del. fisc. :0, necrops,.

levantarruento de cadaver

(SI os dobe c~oon)c::::J FotDcop•• oe • cedu • def f.llee doI I Ultlm. factur. d. gas debid. mente pag.da

51ES POR INCAPAOOAO TV P 0 ENFERMEOAOES GRAVES:CJ Fotocop,a de cedu • del asquradoc:::::! U tllra 'ac:t\Jt3 de cas de",o.mente papdlr---1 Hstora d nao C. f.caoon ee ,ova del

c::J Fotocopa d" '. p6lizl (s. os PAP)c::J Doamenros que .pru_ cahdad de prop.et.r.a, .,rendatano

o poseecor (si es do"'e cup6n)CJ Otros _

O~ERVAOON~ __ LA~~~?(~o~~ _

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CARTA DE EXONERACION

Barranquilla, 07 de Abril de 2014

Senores:LIBERTY SEGURO S.A.E. D. S.

Por medio de la presente, ratificamos que yo ANTHONY JOSE RIOSBENITEZ, identlficado con C.C. 72.239.500 de Barranquilla, hermanode finada YULYS BRICETH RIOS BENITEZ (Q.E.P.D) identificada envida con la C.C. 55.227.701 de Barranquilla fallecida el 5 de Mayo de2013 con registro en la notaria 5 de Barranquilla con el serial0745733 y plan de seguro Individual 01091101 adscrito el 28 demayo del 2011, exonero de futuras reclamaciones del segura a lacornpafiia UBERTY SEGURO S.A.

Cordial mente,

ANTHONY JOSE RIOS BENITEZCC 72.239.500 de Barranquilla

· 9f~~~~tUt~.9Y""'~~~9Jkt~{j)J;~

DECLARACION JURADA PARA FINES EX'l'RAPROCJ:SALESARTiCULO 299 DEL C. DE P.C.

ACT A No.4717En 1a ciudad de Barranqu11_a D.E., capital del ~partamento delAtlAntico, RepOblica de Colombia, a los Dos (02) dias del mes de Abrildel ano des mil Catorce (2.014), ante mi , MARTIN MANUEL GARCIA CAl!:Z,Notario Segundo del circulo de Barranquilla (E), compareci6: LUZ ELENAROHERO ROLON, idcotificado(a) con 1a c~dula de ciudadan1a oUmero32.723.514 expedida en Barranquilla, de estado c~vll soltera, denaclonalidad Colombiana, de ocupac16n hogar, residente on la calle 4BFNo.9SUR-23 TORRE 21 Las Cayenas de Barranquilia, quian bajo la gravedaddel juramento el cua ; se entiendll prostado con 1a sola firma de estedocumento, canifest6: ~I'RlMERO: Que como declarante afirma no tenernin9una clase de il!l~dimento lellal 0 !!lOra1 para rendir estasdeclaraclones jural!!entadaslas cuales presta bajo su ontca y enteraresponsabilidad. SEGUNDO: Que conoee la responsabilldcld que implieajurar en falso conforme al C6digo Penal. TERCERO: Que las declaracionesque aqu1 se rinden versan sobre hechos de los cuales da plena f~ ytestimonio en raz6n de que re cons ca personalmente. CUARTO: "Oue bajo laqravedad del juramento manifiesto Que conocl de vista, trato ycomunicaci6n a la finada: YULYS 8RICETH aros SENITEZ (Q.Z.P.D),ident1ficada en vida con la C.C.No.5~227701 exped.da .n Barranquillafalloc::!dael dia 05 do Mayo de 2.01':>,y por ese conocamicnto sil y mecons a que su nOcleo familiar estaba conformado por su hermano: ANTHONYJOS& aros BENITEZ, ldentlficado con la C.C.No.72.239.500 de Sarranquillapor e 0 manifiesto que no hay persona a'guna con igual 0 mayor derechoa real~zar algun tipo de rec1arno por dicha finada que ill antesmencionado ya que la finada YULYS BRlCETH RIOS BENITEZ era de estadocIv l1 soltera, no tenia hl lOS extramat r monlales re. ctdcs, n1 porreconocer, ni adoptivos, n1 por advp~ar. ?arrpoco • nia compatlerapermanente." La presente prueba s~~rla va dlrigida a: PARTE INTERESADA,CON FINES PERTINENTES. Lolda y aprobada se fl=a por qulenes en ellahemes intervenido .. -. Se dejo constancla y se Ie advirti6 al declarante10 estab1ecido po r el articulo 7 del Decreto 0019 del 10 de enero de2012, que dice: "Prohib1ci6n de las declaraciones extrajuicios. E1articulo 10 del decreto 2150 de 1995, modificando per 1i1 ley 962 de2005, quedara as1: Articulo 10. Prohlbici6n de las dcclaracionesextrajuicio. Se prohlbe exigir como requieito para el tramite de unaactuaci6n administrativa declaraciones extrajuicio ante autoridadadminfatratrva 0 de cualquier otra indole. Para surtirla bastara La

/~111"r.I11.111.,;",;_..._.

..RkPUBLICA DE COLOMBIA

NOTARIA DECIMA DE BARRANQUILLA, D.E.I.&P.ACTA DECLARACION CON FINES EXTRAPROCESALES

OCTO. 1557 de 1989 YART 299 del e p.e. Modif. par OCTO 2282 de 1989

ACTA 2508

En la Cludad de Barranquilla, Departamento del Atlantico, Republica de Colombia, a veintiseis (26) dlas delmas de marzo del ano dos mil catorce (2014), ante ml JOSE FRANCISCO VARONA ORTIZ, Notano D~imoTITULAR del Clrculo de Barranquilla, D.E.! & P doy fe que compareci6 ASBEL ASCANIO NAVARRO, mayorde edad, identificado con la ceouta de ciudadanla N" 3.811.496 expedida en CARTAGENA. resldente en laCALLE 68 # 10 SUR - 16 del Barrio SIETE DE ABRIL Telalono 3006620330 y BAJO LA GRAVEDAD DELJURAMENTO MANIFESTO: 1. Mis generales de ley son como han quedado expresado anteriormente. 2. Queconozco de vista, trato y comunicaci6n a ANTOHNY JOSE RIOS BENITEZ desde hace 10 anos, Identificadocon la ceduta de cludadanla No. 72.239.500 de BARRANQUI LLA, per tal conocimiento que de al tengo se yme consta que es HIJO de los sellores RIGOBERTO RIOS ROMERO q.e.p.d. y EliZABETH BENITEZACOSTA q.e.p.d. y que es hermano de la senora YULIS BRICETH RIOS BENITEZ (Q.E.P.D.), quien en vidase identificaba con cedula de ciudadania numero 55227.701 de Barranquilla, CUYO NUMERO DESUSCRIPCION ES 1125672.- 3. Que rinde esta deciaraciOn bajo la gravedad~del jurarnento, a sabienoas delas implicaciones legales que Ie acarrea jurar en falso y no tiene ninguna clase de Impedimento para rendiresta declaraciOn la cual presta bajo su unlca y entera responsabilldad. LECTURA OTORGAMIENTO YAUTORIZACION DEL ACTA: Lelda esta per el (Ia) (los) declarante (5), la encontro (aron) corrects y de acuerdoa sus manifastaclones la aprob6 (a ron) y en consecuencla la firma (n) por ante ml y conmigo. La presentedeclaraciOn extraproceso se nnde de conformidad con to establecdo en el Decreto 1557 del 14 de Julio de1989, en concordancia con 10expresado en el Articulo 299 del CPC. Derechos Notariales 510.200,00. IVA S1.632,00. Total $12.064,00.

EL DECLARANTE

~ ~ ~ 'ASC' G'1 "J lVASBEL ASCANIO NAVARROC C N° 3.811.496

ELNOTARIO,

JOSE FRANCISC ARONA ORTIZNOTARIO DECIMO DEL CIRCU(.O DE BARRANQUILLA

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Cl45 14·29PBX.3631031