Liberacin del Paciente de Ventilacin MecnicaDr. Orlando Daz
P.Dr. Guillermo Bugedo T.
IntroduccinLa ventilacin mecnica (VM) es la base del tratamiento
de apoyo de la insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, la
perpetuacin del soporte ventilatorio ms all de lo necesario puede
significar mayor posibilidad de infeccin nosocomial, atrofia de la
musculatura respiratoria y mayor estada y costos hospitalarios. De
este modo, la maniobra de desconexin del ventilador, llevada a cabo
mediante la prueba de ventilacin espontnea (PVE), debe ser pensada
precoz y oportunamente en la evolucin de un paciente conectado a
VM. Sin embargo, el fracaso de la extubacin tambin posee una
morbimortalidad significativa, y no existen en la actualidad
adecuados parmetros para predecir su xito o fracaso.La desconexin
de la VM no es otra cosa que la maniobra de ejecucin del fin ltimo
de sta, cual es la de restaurar la respiracin normal del individuo.
El proceso de desconexin del paciente del ventilador incluye en un
sentido amplio dos situaciones completamente diferentes: el retiro
rpido del ventilador, que constituye la situacin ms frecuente, y la
discontinuacin progresiva del soporte ventilatorio (destete o
weaning), que se circunscribe a aquellos pacientes difciles de
retirar del respirador. El presente artculo engloba ambas
situaciones y revisa en particular la prueba de ventilacin
espontnea (PVE) como maniobra fundamental en la decisin de
desconectar al enfermo del ventilador. Esta debe ser pensada y
evaluada a diario en la evolucin de los pacientes. La PVE se puede
realizar empleando un tubo T, en que el sujeto queda expuesto a la
presin ambiental, o manteniendo al paciente conectado al respirador
con niveles bajos de presin de soporte inspiratorio y/o
espiratorio. Al mantener al paciente conectado al respirador se
puede utilizar la informacin que ste despliega, lo que disminuira
el trabajo de enfermera y la manipulacin sobre la va area. La
posibilidad de extubacin es evaluada entre 30-120 minutos despus de
iniciada la PVE. Esta decisin depender de cmo se ha desarrollado la
PVE, para lo que son tiles parmetros clnicos tales como la
frecuencia respiratoria (f), la frecuencia y el ritmo cardiacos, la
presin arterial, la saturacin arterial de O2 (SaO2) y la presencia
de signos clnicos de aumento del trabajo respiratorio o de franca
fatiga muscular inspiratoria. Se ha sugerido adems que ndices como
la presin inspiratoria mxima (PImax), la relacin entre la
frecuencia respiratoria y el volumen corriente (VT) [ndice f/VT] y
la presin de oclusin inspiratoria (P0.1) podran ser empleados para
predecir precozmente el resultado de la PVE. Esto es discutible en
el caso individual, pues la especificidad de cada uno de ellos como
ndice predictivo se aleja bastante del 100%. Es posible que el
rendimiento de estos ndices vare de acuerdo a la enfermedad que
determin el empleo de VM, aunque este aspecto no ha sido
validado.Se estima que un 75% de los pacientes ventilados puede ser
desconectado simplemente cuando la razn fisiolgica que llev a la VM
es revertida. En otro 25%, el proceso de desconexin induce cambios
importantes en la funcin respiratoria y puede estar asociado a
complicaciones y fracaso. Aunque la mayora de ellos puede ser
exitosamente extubado 8 a 72 horas despus, una proporcin de ellos
se presenta como un real problema de desconexin y requiere de un
proceso lento y planificado de das o semanas. Este ltimo grupo
representa al paciente "difcil de desconectar", que en la
literatura mdica nunca ha sido definido de una manera precisa, lo
que ha determinado que no se conozca su incidencia real. Por ltimo,
algunos pacientes nunca logran ser liberados del respirador
transformndose en el grupo "dependiente de ventilacin mecnica", en
su mayora pacientes con EPOC avanzada o enfermedades
neuromusculares crnicas degenerativas.Alrededor de un 25% de los
pacientes no toleran la PVE inicial (fracaso de la PVE) o deben ser
reintubados (fracaso de la extubacin) por diversos motivos despus
de una PVE exitosa.Causas de fracaso de la PVELas principales
causas de fracaso de la desconexin pueden resumirse en:1.
alteraciones del intercambio pulmonar de gases,2. inestabilidad
cardiovascular, y3. falla de la bomba respiratoria. Se puede
incluir una cuarta causa, ms frecuente en sujetos sometidos por
tiempo prolongado a VM, que est determinada por la dependencia
psicolgica al ventilador.La PVE puede desenmascarar una
insuficiencia cardiaca izquierda por tres mecanismos: El cambio
brusco del rgimen de presiones pleurales positivas a uno de
presiones negativas, el aumento de la liberacin de catecolaminas
determinado por la respiracin espontnea, y el aumento del trabajo
respiratorio elstico y/o resistivo.Las presiones pleurales
negativas aumentan la precarga y la presin de fin de distole
ventricular izquierda, mecanismos que pueden desencadenar una
isquemia miocrdica en la medida que aumentan el consumo de oxgeno
miocrdico. La isquemia miocrdica puede precipitar una disfuncin
ventricular izquierda marcada, aumento del agua extravascular
pulmonar o edema pulmonar franco. La presencia de isquemia
miocrdica no es necesaria para la aparicin de falla cardiaca
izquierda en pacientes con funcin ventricular previamente
alterada.La falla de la bomba respiratoria es siempre el resultado
de un desbalance entre capacidad y demandas. La capacidad del
sistema respiratorio para responder a las demandas ventilatorias
puede verse afectada por:1. un compromiso del centro respiratorio,
como ocurre con el empleo de sedantes, hipnticos, agentes
anestsicos, o con el dao estructural que se observa en algunos
accidentes vasculares cerebrales, traumatismos, ciruga o
infecciones;2. lesiones del sistema nervioso perifrico, dentro de
las cuales destacan por su frecuencia las lesiones traumticas
cervicales, la polineuropata del paciente crtico, y las lesiones
del nervio frnico en ciruga cardiaca, particularmente por el uso
local de soluciones cardioplgicas fras, o por la diseccin de la
arteria mamaria interna;3. compromiso muscular respiratorio,
especialmente del diafragma, como ocurre con frecuencia despus de
la ciruga abdominal alta, por desuso despus de VM controlada
prolongada, o como resultado de la hiperinsuflacin pulmonar en
pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas, que coloca al
diafragma en desventaja mecnica para generar fuerza.Por otro lado,
las demandas ventilatorias se encuentran frecuentemente aumentadas
en estos pacientes. La presencia de fiebre, especialmente si est
asociada a acidosis metablica como ocurre en los estados spticos,
impone un aumento sustancial a las demandas. Se sabe tambin que una
sobrecarga de hidratos de carbono en los aportes nutricionales
aumenta la demanda ventilatoria debido al aumento de la produccin
de CO2, pero es improbable que sobrecargas de tal magnitud sean
posibles con el manejo nutricional actual. Un aumento de la
ventilacin de espacio muerto (VD/VT) es tambin origen de mayores
demandas, al igual que episodios de ansiedad o dolor que puedan
acompaar al proceso de desconexin. Pero, sin duda, la causa ms
importante de un aumento de la demanda est determinada por
alteraciones de la mecnica del sistema respiratorio. Estas pueden
determinar aumentos de la carga inspiratoria esttica (PEEPi) y de
la carga elstica o resistiva. Un aumento de la carga elstica es el
resultado de una disminucin de la distensibilidad pulmonar
(ocupacin alveolar por edema, material inflamatorio [neumonas] o
fibroblastos y colgeno [fibrosis pulmonar]; hiperinsuflacin
pulmonar marcada) o traco-abdominal (distensin abdominal, obesidad,
trauma, deformidades torcicas). La carga resistiva, a su vez, puede
estar aumentada por broncoespasmo, secreciones, o alteraciones del
tubo endotraqueal (dimetro pequeo, acodamiento, oclusin por
secreciones).Cundo se inicia el perodo de desconexin?Muchas veces,
la desconexin no tiene un inicio definido y se mezcla con el apoyo
ventilatorio del paciente, principalmente cuando se emplean mtodos
de soporte parcial de la ventilacin. En general, el perodo de
desconexin puede significar hasta el 40% del perodo total de VM,
pudiendo ser mayor en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC).Los criterios para decidir cundo intentar la
desconexin son universales (Tabla 1) y se aplican a condiciones tan
diversas como un edema pulmonar agudo, una EPOC reagudizada o un
postoperatorio en pacientes con pulmn sano. La diferencia entre los
distintos pacientes radica en la facilidad para cumplir con los
requisitos y en las posibilidades de xito de cada uno.Tabla 1:
Requisitos para iniciar la desconexin
1. Patologa basal:Revertida o en vas de control2. Hemodinamia:FC
y PA estables3. Conciencia:Vigil y obedeciendo rdenes4.
Oxigenacin:PaO2 > 60 o SaO2 > 90 con FIO2 10 y < 35
resp/minVT > 5 ml/Kgf/VT < 80 -100P0.1 < 4 cmH2OPIMax >
25 cmH2OComment by Gerson H: presin de oclusin inspiratoria
(P0.1)
Abreviaturas: FC, frecuencia cardiaca; PA, presin arterial; E,
volumen minuto; f, frecuencia respiratoria; VT, volumen corriente;
P0.1, presin de oclusin; PIMax, presin inspiratoria mxima.
Como ya se ha dicho, la perpetuacin del soporte ventilatorio ms
all de lo necesario se asocia a mayor morbilidad y costos
hospitalarios, por lo que la desconexin del ventilador debe ser
evaluada a diario de modo que sta se realice en forma precoz y
oportuna. En general, debe plantearse cuando el motivo que llev a
la VM se ha revertido o est en vas de control y el paciente ha
disminuido sus requerimientos ventilatorios y de oxgeno. En forma
ms especfica, todo paciente que posea requerimientos bajos o
moderados de oxgeno (FIO2 6 cmH2O. Desafortunadamente, la
especificidad del ndice f/VT ha variado entre 11-78% y su
sensibilidad, entre 67-97%. Es posible que los resultados tan
variables tengan dos explicaciones:a. que el valor predictivo
positivo (f/VT < 80 y xito) est influido por fracasos imposibles
de predecir (insuficiencia cardiaca congestiva, obstruccin de va
area alta, aspiracin de contenido gstrico o el desarrollo de un
nuevo evento respiratorio, yb. que el rendimiento dependa en parte
de la enfermedad que motiv la conexin al respirador.Los estudios de
P0.1 son menos numerosos y se han efectuado generalmente en grupos
pequeos de enfermos. Sassoon y cols. encontraron que empleando un
punto nico de corte de 6 cmH2O su sensibilidad era de 97% y su
especificidad de 40%. Vallverd y cols., a su vez, empleando un
punto de corte de 4,5 cmH2O obtuvieron una sensibilidad de 75% y
una especificidad de 55%, aunque esta ltima alcanz a un 80% en
pacientes con EPOC
Evaluacin de la PVEUna vez iniciada la PVE es importante la
vigilancia estricta del paciente durante toda la prueba, anotando
la secuencia temporal de variables tales como frecuencia cardiaca,
ritmo cardaco, presin arterial, SaO2 medida con oximetra de pulso,
frecuencia respiratoria y signos clnicos de aumento del trabajo
respiratorio, tales como sudoracin, empleo de msculos inspiratorios
accesorios, tiraje, y respiracin paradojal. Esto permitir
establecer la tolerancia al final de ella o el fracaso durante su
desarrollo, y dejar constancia adems del motivo de dicho fracaso.
Los criterios para definir fracaso empleando estos parmetros son
empricos, aunque en general se acepta lo siguiente: taquipnea >
35 resp/min; SaO2 < 90%; FC > 140 latidos/min o un aumento
mayor al 20% del valor basal; presin arterial sistlica > 200
mmHg o bajo 80 mmHg; y la aparicin de sudoracin, o agitacin
psicomotora. Tambin la aparicin de arritmias y evidencias clnicas
de un aumento del trabajo respiratorio nos indican que el paciente
es incapaz de asumir la respiracin espontnea y que la PVE debe ser
pospuesta. En algunos casos, el registro de los eventos nos
permitir identificar factores especficos que causaron el fracaso y,
eventualmente, tratarlos.Mtodos de desconexinExiste controversia
respecto al mejor mtodo para llevar a cabo la desconexin: tubo T,
ventilacin con presin de soporte (PSV), o ventilacin mecnica
intermitente (IMV). Como es de suponer, el hecho que haya varias
alternativas es seal inequvoca que ninguna de ellas es perfecta.Dos
estudios prospectivos multicntricos levantaron esta controversia.
Brochard y cols. reclutaron pacientes que haban tenido una PVE
fallida, los que se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos
segn el mtodo de desconexin: PSV, IMV o desconexiones peridicas a
tubo T. A los 21 das, exista un porcentaje mayor de pacientes
ventilados en los grupos desconectados a tubo T (10/30) o IMV
(16/41), comparado con aquellos que recibieron PSV (2/26). A su
vez, el tiempo de desconexin y de estada en UCI fue menor en este
ltimo grupo de pacientes. Un estudio similar, realizado por Esteban
y cols. en 14 hospitales de Espaa, enrol 130 pacientes que haban
fallado la PVE inicial. Los pacientes fueron asignados
aleatoriamente a recibir PSV, IMV o desconexiones nicas o mltiples
a tubo T en el da. A diferencia del estudio de Brochard, a los 14
das hubo ms pacientes an ventilados en los grupos con PSV (11/34) e
IMV (9/29) que en los grupos con desconexiones nicas (8/30) o
mltiples a tubo T (6/33).Aunque a primera vista contradictorios,
estos estudios demuestran que una tcnica de desconexin puede
influenciar la velocidad con que sta se concreta, dependiendo de
cmo se emplee. Para ilustrar este concepto, veamos el uso de la
PSV. En el estudio de Esteban, para ser extubados, los pacientes
deban tolerar 24 horas en PSV mientras en el estudio de Brochard
slo deban ser capaces de tolerar 2 horas. Esto puede explicar por
qu los pacientes ventilados con PSV fueron extubados antes en este
ltimo estudio. Desde el punto de vista del tubo T, en el estudio de
Brochard se requera que los pacientes toleraran 3 perodos de 2
horas en un mismo da para considerarse aptos para extubarse, a
diferencia del estudio de Esteban, que slo exiga un perodo de 2
horas. Asimismo, entre ambos estudios existen diferencias
metodolgicas importantes en el uso de IMV, aunque en ambos se
demostr que esta tcnica era menos eficaz que la PSV o el tubo T.
Adems, el tamao muestral de ambos estudios parece ser insuficiente,
ya que existen grupos con poblaciones muy pequeas en que un
paciente fallido ms o menos puede hacer variar radicalmente el
anlisis estadstico. Reforzando nuestra opinin, lo que ambos
estudios realmente demuestran es que la aplicacin inapropiada de
PSV o del tubo T puede prolongar significativamente la
desconexin.En resumen y de acuerdo a la informacin disponible, la
desconexin puede ser realizada con cualquiera de las tcnicas
mencionadas siempre que el mtodo de empleo sea seguido
rigurosamente y teniendo presente que todas poseen ventajas y
problemas. La PSV es un mtodo atractivo, pues propicia un trnsito
progresivo desde el soporte ventilatorio parcial a la extubacin.
Por otra parte, la desconexin a tubo T tiene el beneficio de su
simplicidad, no requiere de la adherencia a un protocolo como la
PSV y su tolerancia puede determinarse clnicamente en un perodo que
oscila entre 30 minutos a 2 horas.Prueba de Ventilacin EspontneaLa
PVE debe acercarse lo ms posible a la situacin del paciente cuando
ste est ventilando sin tubo, para pronosticar si ser capaz de
tolerar los cambios que induce la desconexin en la funcin
cardiopulmonar. En este sentido, el paciente debe estar cmodamente
semi-sentado y sin mayores estmulos externos.Tubo T.El mtodo ms
antiguo y ms simple de desconexin. Existe la creencia que la
desconexin a tubo T coloca al sujeto en una situacin relativamente
desfavorable respecto a la ventilacin espontnea sin tubo. En
sujetos normales, por ejemplo, el tubo endotraqueal es capaz de
aumentar el trabajo resistivo entre un 30-250% dependiendo del
dimetro del tubo y del flujo inspiratorio. Sin embargo, la
evidencia en tal sentido es contradictoria en pacientes sometidos
al proceso de desconexin. Por otro lado, el aumento de las
presiones intratorcicas negativas al emplear el tubo T puede
desencadenar una insuficiencia cardiaca izquierda por la razones
previamente expuestas. La duracin de la prueba antes de decidir la
extubacin vara entre 30-120 min, si bien un estudio multicntrico
reciente sugiere que bastan 30 minutos para tomar tal decisin.
Cuando los pacientes fracasan la primera PVE, Esteban y cols. han
mostrado que no se requiere mltiples desconexiones diarias en los
das sucesivos (un proceso que demanda bastante labor de enfermera),
sino que bastara un intento diario para determinar cundo el
paciente se encuentra finalmente en condiciones de ser
extubado.PSV.La desconexin puede tambin llevarse a cabo con
diversos grados de soporte inspiratorio y/o espiratorio. En teora,
el uso de un soporte inspiratorio es atractivo, pues permite
mantener al paciente conectado al respirador, disminuye la
necesidad de los cuidados de enfermera y reduce el trabajo
inspiratorio impuesto por el tubo traqueal usando niveles bajos de
presin de alrededor de 5-8 cmH2O. Es conveniente diferenciar el
empleo de la PSV como una modalidad de retiro progresivo de VM,
como sucede en los pacientes que han fracasado a una primera PVE, y
su empleo como tcnica alternativa al tubo T en la primera PVE. En
el primer caso, la PSV asume una doble funcin: como mtodo de
soporte ventilatorio parcial y como modalidad de desconexin; en
esta situacin la PSV se reduce progresivamente 2-4 cmH2O, al menos
2 veces al da si el paciente lo tolera, hasta que se alcanza una
presin inspiratoria de 5-8 cmH2O tras lo cual se procede a la
extubacin. En el segundo caso, independientemente de la modalidad
ventilatoria que el enfermo estuviese utilizando, se le deja en PSV
con una presin de 5-8 cmH2O y al cabo de 2 horas se evala su
tolerancia de una manera similar que al emplear el tubo T,
extubndose si cumple los criterios de una PVE exitosa (figura
1).
Figura 1:Grfico que muestra la presin y el flujo en la va area
mientras el paciente ventila con un soporte inspiratorio de 5 cmH2O
y PEEP de 3 cmH2O. El paciente es observado por 1 a 3 minutos para
medir volumen minuto y frecuencia respiratoria (FR) promedios y,
derivado de stos, volumen corriente (VT) y la relacin FR/VT. En el
recuadro, se observa un ciclo inspiratorio amplificado para
observar la medicin de la presin de oclusin inspiratoria (p0.1),
que corresponde a la presin de la va area 0,1 segundos despus de
iniciado el esfuerzo inspiratorio del paciente.
La ausencia de evidencia que apoye de manera definitiva alguna
de estas tcnicas ha determinado que su empleo dependa ms bien de
preferencias personales.Parmetros ventilatorios y no ventilatorios
de desconexin.Bsicamente son tres los factores principales a
evaluar durante la PVE: la fuerza muscular, los requerimientos
ventilatorios y la relacin entre estos dos, el trabajo o carga de
la musculatura ventilatoria. Dependiendo de la condicin clnica y
del tiempo que ha estado en ventilacin, el paciente es dejado
ventilando espontneamente por treinta minutos a dos horas, al cabo
de los cuales conectamos un ventilmetro para determinar los
requerimientos ventilatorios ("respiratory drive") del paciente. La
mayora de los ventiladores de ltima generacin tienen el ventilmetro
incorporado y, si se realizando la PVE en PSV o CPAP, estas
mediciones pueden hacerse sin desconectar al paciente del
ventilador. Adems, esta tcnica disminuye la manipulacin sobre la va
area, lo que podra disminuir la posibilidad de colonizacin e
infeccin del tracto respiratorio.La ventilometra es realizada
durante uno a tres minutos, evalundose volumen minuto y frecuencia
respiratoria (f) promedios del paciente (figura 1). El volumen
corriente (VT) es un parmetro derivado de los anteriores, dada su
alta variabilidad de ciclo a ciclo. La ventilometra, en particular
el volumen minuto, nos habla directamente de los requerimientos
ventilatorios del paciente y de la carga a la que tiene que ser
sometida la musculatura ventilatoria. Un volumen minuto menor de 10
litro ha sido asociado a xito en el destete. Sin embargo, estudios
prospectivos posteriores no han demostrado un buen valor
predictivo. No obstante, la medicin del volumen minuto junto a una
gasometra arterial al trmino de la PVE nos puede aportar informacin
clnica relevante. Un volumen minuto mayor de 15 litros con PaCO2
normal o aumentada nos habla de una alta produccin de CO2 (cuadro
sptico o metablico an no controlado) o un aumento en el espacio
muerto, que necesitan ser controlados antes de proseguir con el
plan de destete. La ansiedad en un paciente ventilado tambin puede
aumentar el volumen minuto pero, en general, la PaCO2 estar bajo 30
mmHg.Mucho ms importante que el volumen minuto en la desicin de
destete es la medicin de la frecuencia respiratoria (f) y su
relacin con el volumen corriente (VT). La presencia de una
respiracin rpida y angosta (rapid shallow breathing), objetivada en
la relacin FR/VT, es uno de los ndices ms usados en clnica por su
buen valor predictivo y su buena reproducibilidad, sin requerir de
la colaboracin del paciente ni de instrumentos complicados.
Descrita como tal por Yang y Tobin, la relacin FR/VT ha sido
probado exitosamente en diversas situaciones clnicas, siendo el
lmite entre 65 y 105. A pesar de su popularidad, algunos autores
han mostrado que su valor predictivo no es tan bueno como se
pensaba inicialmente.El trabajo respiratorio representa la carga (o
post-carga) de la musculatura ventilatoria y provee un mtodo
cuantitativo de orientar la terapia ventilatoria, ya que lo que la
VM pretende es descargar total o parcialmente la musculatura
ventilatoria. Desgraciadamente, el trabajo respiratorio es complejo
de medir en un paciente con soporte ventilatorio parcial y que est
en perodo de destete. Varias alternativas surgen para estimar la
carga ventilatoria en forma indirecta, partiendo por la evaluacin
clnica. El uso de la musculatura accesoria, en particular del
msculo esternocleidomastodeo, es seal clara de un trabajo
ventilatorio aumentado y puede ser fcilmente evaluada palpando el
cuello. Ms especfico an es la medicin de la presin de oclusin de la
va area (p0.1), que es la presin observada en la va area 0,1
segundos despus del inicio de un esfuerzo inspiratorio del paciente
destinado a gatillar el ciclo inspiratorio, mientras se mantiene
ocludas las vlvulas inspiratoria y espiratoria del ventilador
(figura 1). La p0.1 es un ndice de la activacin neuromuscular del
sistema respiratorio y, por ende, del trabajo ventilatorio del
paciente. Varios estudios muestran que su valor predictivo durante
la PVE es comparable o mejor a la FR/VT, con valores
discriminativos de 4,5 a 6 cmH2O. Su utilidad en el curso de la
terapia ventilatoria es mltiple, pudiendo evaluar los
requerimientos ventilatorios y el grado de asistencia ventilatoria
que requiere el paciente . En algunos ventiladores de ltima
generacin la p0.1 viene como parmetro includo.Luego de ver realizar
la ventilometra y determinado los requerimientos ventilatorios y el
trabajo respiratorio del paciente, debemos evaluar la capacidad del
paciente de toser, que est dado por la fuerza de la musculatura
respiratoria. Esta es fundamental en las primeras horas del destete
para permitir una adecuada higiene bronquial, especialmente en
pacientes hipersecretores y obstructivos. La presin inspiratoria
mxima (PIMax) es la maniobra ms sencilla y confiable de evaluar la
fuerza musculatura respiratoria y que no requiere de gran
cooperacin del paciente. Para sto, conectamos al paciente a un
manmetro y ocluimos la va area por 20 a 30 segundos, mientras el
paciente est en su volumen residual (figura 2). Esta maniobra puede
significar un estrs para el paciente, especialmente si ste est muy
despierto y ansioso, por lo que si logramos un valor satisfactorio
en los primeros diez a quince segundos, la oclusin debe liberarse.
Valores de -15 a -30 cmH2O han sido sugeridos como buen predictor
de destete. Sin embargo, su valor discriminativo en forma aislada
no es muy bueno por cuanto no considera la carga ventilatoria del
paciente. Si tenemos la posibilidad de graficar la presin de la va
area, la relacin entre el primer esfuerzo (Pin) y el esfuerzo mximo
(Pimax) despus de ocluda la va area, con un valor menor a 0,3,
mejora el ndice predictivo de esta maniobra. La medicin de la
capacidad vital tambin evala la fuerza de la musculatura
ventilatoria, pero requiere de la colaboracin del paciente y su
reproducibilidad no es buena. Por sto, su valor no se relaciona
bien con los otros criterios evaluados, de modo que no siempre la
realizamos o consideramos en la desicin de destete. Otro parmetro
es el flujo espiratorio mximo, pero que requiere de un flujmetro,
instrumento no siempre disponible en clnica. No obstante, la mayora
de los ventiladores modernos pueden desplegar esta informacin y as
obtenerla sin necesidad de desconectar al paciente del
ventilador.
Figura 2:Grfico que muestra la presin y el flujo en la va area
mientras el paciente ventila con un soporte inspiratorio de 5 cmH2O
y PEEP de 3 cmH2O. Bruscamente, las vlvulas inspiratoria y
espiratoria son ocludas al final de la espiracin, de modo de que el
paciente est en su volumen residual. El paciente ir haciendo
esfuerzos negativos tratando de gatillar el soporte inspiratorio
sin conseguirlo. A los 20 a 30 segundos se alcanzar el la presin
inspiratoria mxima (PIM), que es un reflejo de la fuerza de la
musculatura ventilatoria y de la capacidad de toser del
paciente.
El uso de ndices que combinen diferentes parmetros aumenta el
rendimiento de cada uno por s slo pero requiere clculos que a veces
son complejos y nunca son perfectos. El ndice CROP (compliance,
respiartory rate, oxygenation, PIM), tambin descrito pot Yang y
Tobin, no fue mejor que el ndice FR/VT, que es tal vez el ndice ms
utilizado en clnica. Gluck describi un ndice que incorpora
distensibilidad y resistencia en la va area, variables difciles de
medir en este perodo, adems de espacio muerto, PaCO2 y el radio
FR/VT. Finalmente, el ndice de weaning descrito por Jabour y cols,
que utiliza un ndice presin-tiempo modificado como ndice de trabajo
y otros clculos, no tuvo un buena capacidad predictiva. Adems de
complicados en su cluclo e interpretacin, estos ndices integrativos
incorporan variables difciles de medir, por lo que su utilidad
clnica es ms que dudosa.Existe otros parmetros, clnicos y de
laboratorio, no todos bien ojetivados, que aportan una informacin
valiosa y son capaces por s slos de hacer suspender la PVE y el
destete. La aparicin de taquicardia o arritmias, hipertensin,
sudoracin y agitacin, son signos de un alto nivel de catecolaminas
producto del estrs al que est siendo sometido el paciente y
premonitores de fatiga, debiendo abortarse la PVE. En pacientes
cardipatas, este condicin puede asociarse a isquemia miocrdica o
falla ventricular . La aparicin de acidosis intramucosa tambin ha
sido indicado como un predictor precoz de falla de destete, pero
requiere el uso de un tonmetro gstrico.Finalmente, hemos mencionado
slo tangencialmente la gasometra arterial. Ya se habl de la
oxigenacin como prerequisito para realizar la PVE. Si bien una cada
en la oxigenacin hara suspender la PVE y contraindica el destete,
sta puede ser detectada fcilmente con la clnica y la oximetra de
pulso. Ms importante es el valor de la PaCO2 y el pH en relacin a
la ventilacin del paciente. Sin embargo, la elevacin de la PaCO2
con acidosis respiratoria es un signo tardo de fatiga, siendo sta
detectada precozmente con los ndices ventilatorios y la mirada
atenta del paciente. De este modo, no nos parece imprescindible la
gasometra arterial durante la PVE ya que su valor es opacado por la
clnica y los parmetros ventilatorios descritos. Sin embargo, la
relacin entre PaCO2 y volumen minuto puede ser de utilidad en
algunos pacientes.Manejo respiratorio post extubacinEl perodo de
mayor riesgo de fracaso en el destete son las primeras 24 a 48
horas. Durante este tiempo es necesario continuar y optimizar toda
la asistencia respiratoria que se haba usado previo a la
desconexin, vale decir, mantener al paciente semi-sentado, con
broncodilatadores y apoyo kinsico. Si el paciente tolera la posicin
supina, sta debe ser estimulada pues, adems de mejorar la mecnica
ventilatoria, puede prevenir la aspiracin y el desarrollo de
neumona. Debe anticiparse adems que ciertas funciones pueden estar
alteradas en el perodo post-extubacin. La intubacin traqueal, en
especial si es prolongada, afecta la competencia larngea y el
reflejo de deglucin, condicionando el riesgo de obstruccin de la va
area superior y de aspiracin. La funcin gltica es fundamental en el
mecanismo de la tos, de modo que su disfuncin, an cuando exista una
fuerza muscular adecuada, puede alterar la capacidad de los
pacientes de toser en forma efectiva.La obstruccin de la va area en
este perodo es altamente deletrea y causa de fatiga respiratoria.
El uso de adrenalina racmica y de corticoides puede ser usado en
casos de edema larngeo o broncoespasmo.El uso de ventilacin mecnica
no invasiva (VMNI) puede ser de gran ayuda en aquellos pacientes
que luego de extubados muestran signos de fracaso. La VMNI
post-extubacin, adems de disminuir la carga inspiratoria, puede
prevenir el aumento del agua pulmonar por falla ventricular
izquierda y puede ser tambin til por este mecanismo. El uso de
furosemida o intropos en aquellos pacientes con disfuncin
ventricular conocida puede ser tambin de gran utilidad.Coadyuvantes
a la desconexinEn pacientes que han permanecido largo tiempo en
ventilacin mecnica o aquellos con patologa pulmonar o neuromuscular
crnica la desconexin puede ser un proceso prolongado y difcil. En
estos pacientes varios puntos han de ser revisados y optimizados
(tabla 2). Mencionaremos algunos de ellos.Tabla 2: Parmetros a
considerar en el paciente difcil de desconectar.
Patologa basal no controlada o nuevo cuadro intercurrente
evaluar ndices de control de la enfermedad de base Problema
neuromuscular disminucin patrn respiratorio por patologa SNC
debilidad muscular primaria o secundaria movilizar al paciente y
terapia kinsica motora considerar traqueotoma Problema respiratorio
intrnseco: reducir trabajo ventilatorio obstruccin va area alta,
considerar VPPNI, corticoides, traqueotomaComment by Gerson H:
ventilacin con presin positiva no invasiva disfuncin gltica,
considerar VPPNI, traqueotoma obstruccin bronquial, considerar
-mimticos, corticoides, aminofilina hiperinflacin dinmica en LCFA,
uso PEEP aumento elastancia, congestin pulmonar? Problema
cardiovascular uso dobutamina o furosemida isquemia miocrdica: NTG,
-bloqueadores Factores sicolgicos informar al paciente sobre
enfermedad y adelantos en su evolucin uso sedantes y antidepresivos
regulacin ciclo sueo-vigilia permitir nutricin oral, especialmente
hidratacin permitir diarios, radio, TV Problema nutricional
optimizar balance proteico chequear aporte calrico o de hidratos de
carbono Problemas hidroelectrolticos corregir alteraciones Ca, P,
Mg, K
La nutricin juega un rol doble en el perodo de desconexin. En
primer lugar, el lograr un adecuado estado nutritivo es fundamental
para optimizar el funcionamiento de la musculatura ventilatoria. En
este sentido, el nivel de albmina plasmtica es un factor a
considerar en esta etapa. Por otro lado, es largamente sabido que
el aporte de altas cantidades de hidratos de carbono est asociado a
una mayor produccin de CO2. Sin embargo, el cambio de la
alimentacin de pacientes en desconexin a un alto contenido graso,
si bien disminuye la produccin de CO2, no ha demostrado mejorar la
PaCO2 ni acelerar la desconexin en estos pacientes. Probablemente,
ms importante que el uso de hidratos de carbono o grasa sea el
lograr un dieta balanceada con una ingesta calrica moderada.El
bienestar psicolgico despus de una estada prolongada en VM es
fundamental en la recuperacin de estos pacientes. En este sentido,
el apoyo familiar, la regulacin del ciclo sueo-vigilia, y la mejora
del ambiente puede ser importante. En pacientes muy ansiosos,
especialmente aquellos que han requerido altas dosis de opiceos o
benzodiazepinas durante su conexin al ventilador, el apoyo con
antidepresivos o sedantes puede ser beneficioso.
