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Apellido y Nombres: RODRIGUEZ DIEGO FRANCISCO DNI N°: 20.547.060 Grupo Sanguíneo: "0" RH (+) Domicilio: PEDRO MOLA Y ALBERDI S/Nº Nacionalidad: ARGENTINO Estado Civil: Soltero Fecha Nacimiento: 13/10/1968 Número: 144/2013 Otorgado: 01/07/2013 Vence (*): 01/07/2014 (*) En caso de no efectuar actividad comercial alguna deberá dar de baja este carnet. Firma y sello del funcionario Firma del interesado Municipalidad de San Carlos - Corrientes CARNET SANITARIO

Libreta sanitaria solicitud

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Page 1: Libreta sanitaria solicitud

Apellido y Nombres: RODRIGUEZ DIEGO FRANCISCO DNI N°: 20.547.060 Grupo Sanguíneo: "0" RH (+) Domicilio: PEDRO MOLA Y ALBERDI S/Nº

Nacionalidad: ARGENTINO Estado Civil: Soltero Fecha Nacimiento: 13/10/1968

Número: 144/2013

Otorgado: 01/07/2013 Vence (*): 01/07/2014 (*) En caso de no efectuar actividad comercial alguna deberá dar de baja este carnet.

Firma y sello del funcionario Firma del interesado

Municipalidad de San Carlos - Corrientes CARNET SANITARIO