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Misión Boliviana Central Libro de Secretaría Club de Guías Mayores: ____________________________________________ Iglesia: ___________________________________________________________ Distrito: __________________________________________________________ Año: _______________

Libro de Secretaría - · PDF file(El certificado se entrega cuando termine la lectura del libro) ... El Club posee su material histórico (libro de historia) organizado: Si _____

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Misión Boliviana Central

Libro de Secretaría

Club de Guías Mayores: ____________________________________________

Iglesia: ___________________________________________________________

Distrito: __________________________________________________________

Año: _______________

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Datos GeneralesNombre del Club

_________________________________________________________________________________

de la Iglesia Adventista _____________________________________________________________

Dirección: C/ ___________________________________________________________Nº________

Ciudad:___________________________________________ Departamento:__________________

Teléfono:______________ E-mail:_____________________________________________________

Nombre Director(a): _______________________________________________________________

Tel.:_____________ Cel:_____________ E-mail:_________________________________________

Nombre Secretaria(o):______________________________________________________________

Tel.:_____________ Cel:_____________ E-mail:_________________________________________

Nombre Pastor: _____________________________________________ Tel.: __________________

Distrito: ________________________________________ Misión: __________________________

Registro de la DirectivaDirector(a): _______________________________________________________________________

Dir. Asociado:_____________________________________________________________________

Dir. Asociada:_____________________________________________________________________

Secretaria(o):______________________________________________________________________

Tesorera(o):_______________________________________________________________________

Capellán:_________________________________________________________________________

______________________________FIRMA DEL DIRECTOR(A)

______________________________FIRMA DEL ANCIANO

______________________________FIRMA PASTOR

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Ficha de Registro del Club (Enviar a la Misión antes del 10 de marzo)

Nombre del Club: _________________________________________________________________

Iglesia:_______________________________________ Distrito:_____________________________

Pastor: ___________________________________________________________________________

DIReCCIón De LA IGLeSIA

Calle: ________________________________________________________________ Nº _________

Barrio: _________________________________________ Zona: ____________________________

Ciudad: _______________________________ Departamento: _____________________________

E-mail: _______________________________________________ Tel.: _______________________

DIReCtIvA

Director(a): _______________________________________________ Tel.: ____________________

Dir. Asociado: ____________________________________________ Tel.: ____________________

Dir. Asociada: ____________________________________________ Tel.: ____________________

Secretaria(o): _____________________________________________ Tel.: ____________________

ORGAnIzACIón

1. Fecha de inauguración del Club: ________________________________ 2. Cuántos miembros

tiene el Club: __________________ 3. Cuántos varones: _______ 4. Cuántas damas: ________

5. Cuántas unidades:__________ 6. Cuántos miembros tiene la directiva: ___________.

PAtRIMOnIO (eSPeCIFICAR LAS CAntIDADeS)

1. Banderas: _______ 2. Flámulas con ideales: _______ 3. Carpas: _______ 4. Mástiles: _______

5. Libro de Actas: _______ 6. Lista de miembros: _______ 7. Manuales: _______ 8. Banners:

_______ 9. Hachas: ______ 10. Otros materiales: ________________________________________

_________________________________________________________________________________

Observaciones: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

FIRMA DIRECTOR(A): ___________________________________________ _____________________NOMBRE COMPLETO FIRMA

FIRMA SECRETARIA(O): _________________________________________ _____________________NOMBRE COMPLETO FIRMA

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Ficha de Inscripción

NOMBRE:________________________________________________________

FECHA NACIMIENTO:___/__/____ NACIONALIDAD:_______________

NOMBRE DEL PADRE:____________________________________________

NOMBRE DE LA MADRE:__________________________________________________________

DIRECCIÓN:_____________________________________________________________ Nº______

BARRIO:_____________________________________ CIUDAD:___________________________

TEL.:______________ CEL.:________________ E-MAIL:_________________________________

IGLESIA:________________________________ DISTRITO:_______________________________

FECHA DE BAUTISMO:___/___/______ PASTOR:____________________________________

Haré lo posible para poner en práctica los principios de la Iglesia Adventista del Séptimo Día cooperandocon los líderes y obedeciendo el reglamento del club.

Información adicional

GRUPO SANGUÍNEO:

A( ) B( ) AB( ) O( ) Factor RH( )

ES ALÉRGICO A:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

¿SUFRE ALGUNA MOLESTIA? SI ( ) NO ( )

OBSERVACIONES:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

______________________________FIRMA DEL INTERESADO

______________________________FIRMA PADRE/MADRE/TUTOR

Foto 3 x 3 cm

Actual

Fondo Rojo

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Registro Individual

Nombre:__________________________________________________________________________

Cargo:______________________________________________ RUL:_________________________

TÍTULO DEL LIBRO FECHA

CURSO / CAPACITACIÓN FECHA

CLASE FECHAINVESTIDURA CLASE FECHA

INVESTIDURA

Curso de Lectura (libro del año)

Clases (amigo, guía mayor, etc.)

Cursos y Capacitaciones

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Lista de Miembros - Resumen

Nº NOMBRE CLASE ACTUAL EDAD FECHANACIMIENTO TELÉFONO

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Registro de Unidades

NOMBRE DE LA UNIDAD:

CONSEJERO(A):

Nº NOMBRE CARGO CLASE (aspirante, GM, etc)

1

2

3

4

5

6

7

8

NOMBRE DE LA UNIDAD:

CONSEJERO(A):

Nº NOMBRE CARGO CLASE (aspirante, GM, etc)

1

2

3

4

5

6

7

8

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Registro Semanal de Actividades

HORA ACTIVIDAD RESPONSABLE/INSTRUCTOR

Semana: ______ • Fecha: _________________

HORA ACTIVIDAD RESPONSABLE/INSTRUCTOR

Semana: ______ • Fecha: _________________

HORA ACTIVIDAD RESPONSABLE/INSTRUCTOR

Semana: ______ • Fecha: _________________

HORA ACTIVIDAD RESPONSABLE/INSTRUCTOR

Semana: ______ • Fecha: _________________

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Registro de BautismosTrimestre: _____________________ A _____________________ Año: _______________

Nº de Bautizados: __________ Damas: _______ Varones: ________

DAtOS GeneRALeS DeL BAUtIzADO

Nombre: _________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______________________ Fecha de Bautismo: ______________________

Pastor oficiante: ___________________________________________________________________

Dirección: ________________________________________________________________________

Tel.: ________________ E-mail:_______________________________________________________

DAtOS GeneRALeS DeL BAUtIzADO

Nombre: _________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______________________ Fecha de Bautismo: ______________________

Pastor oficiante: ___________________________________________________________________

Dirección: ________________________________________________________________________

Tel.: ________________ E-mail:_______________________________________________________

DAtOS GeneRALeS DeL BAUtIzADO

Nombre: _________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______________________ Fecha de Bautismo: ______________________

Pastor oficiante: ___________________________________________________________________

Dirección: ________________________________________________________________________

Tel.: ________________ E-mail:_______________________________________________________

DAtOS GeneRALeS DeL BAUtIzADO

Nombre: _________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______________________ Fecha de Bautismo: ______________________

Pastor oficiante: ___________________________________________________________________

Dirección: ________________________________________________________________________

Tel.: ________________ E-mail:_______________________________________________________

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Registro de especialidadesEn este registro solo se anotarán las especialidades en desarrollo hasta su cumplimiento.La firma del Instructor será una certificación de la finalización de la especialidad.

NOMBRECÓDIGO

ESPECIALIDAD(ES)FECHA INICIO

FECHAFINALIZACIÓN

FIRMA INSTRUCTOR

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Registro de ClasesEn este registro solo se anotarán las clases que se estén desarrollando. Código de clases:GA (Guía del Aspirante), GM (Guía Mayor), GMM (Guía Mayor Máster), GMMA (GuíaMayor Máster Avanzado), RCA (Registro de clases agrupadas).

NOMBRE CLASE FECHA INICIOFECHA

INVESTIDURAFIRMA AUTORIZADA

POR LA MISIÓN

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Registro de Asistencia

NOMBRE UNIDAD

FECHA

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Registro de Cuotas Semanales

NOMBRE UNIDAD

FECHA

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Registro Club del Libro (El certificado se entrega cuando termine la lectura del libro)

Título del Libro: __________________________________________________ Año: __________

NOMBRE UNIDAD CERTIFICADO (SI, NO)

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Informe Reunión de la Directiva

Fecha: _________________ Lugar: ____________________________________________________

Motivo de la reunión: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

___________________ _____________________Firma Director(a) Firma Secretaria(o)

Fecha: _________________ Lugar: ____________________________________________________

Motivo de la reunión: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

___________________ _____________________Firma Director(a) Firma Secretaria(o)

Fecha: _________________ Lugar: ____________________________________________________

Motivo de la reunión: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

___________________ _____________________Firma Director(a) Firma Secretaria(o)

Fecha: _________________ Lugar: ____________________________________________________

Motivo de la reunión: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

___________________ _____________________Firma Director(a) Firma Secretaria(o)

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Informe de Actividades1. Actividad: ______________________________________________________________________

2. Fecha: ______________ 3. Lugar: ___________________________________________________

4. Objetivo de la actividad: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Cantidad de participantes: ________ 6. La junta de iglesia tiene conocimiento de la activi-

dad: Si ___ No ___ 7. La actividad está propuesta en el Plan de Trabajo Si ___ No ___

8. Notas aclaratorias: _______________________________________________________________

____________________ ______________________Firma Director(a) Firma Pastor

1. Actividad: ______________________________________________________________________

2. Fecha: ______________ 3. Lugar: ___________________________________________________

4. Objetivo de la actividad: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Cantidad de participantes: ________ 6. La junta de iglesia tiene conocimiento de la activi-

dad: Si ___ No ___ 7. La actividad está propuesta en el Plan de Trabajo Si ___ No ___

8. Notas aclaratorias: _______________________________________________________________

____________________ ______________________Firma Director(a) Firma Pastor

1. Actividad: ______________________________________________________________________

2. Fecha: ______________ 3. Lugar: ___________________________________________________

4. Objetivo de la actividad: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Cantidad de participantes: ________ 6. La junta de iglesia tiene conocimiento de la activi-

dad: Si ___ No ___ 7. La actividad está propuesta en el Plan de Trabajo Si ___ No ___

8. Notas aclaratorias: _______________________________________________________________

____________________ ______________________Firma Director(a) Firma Pastor

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Informe de Actividades con la Misión/Distrito

1. Actividad: ______________________________________________________________________

2. Fecha: ______________ 3. Lugar: ___________________________________________________

4. Objetivo de la actividad: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Cantidad de participantes: ________ 6. Notas aclaratorias: _____________________________

_________________________________________________________________________________

_______________________ ___________________________Firma Director(a) Firma Autorizada Misión

1. Actividad: ______________________________________________________________________

2. Fecha: ______________ 3. Lugar: ___________________________________________________

4. Objetivo de la actividad: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Cantidad de participantes: ________ 6. Notas aclaratorias: _____________________________

_________________________________________________________________________________

_______________________ ___________________________Firma Director(a) Firma Autorizada Misión

1. Actividad: ______________________________________________________________________

2. Fecha: ______________ 3. Lugar: ___________________________________________________

4. Objetivo de la actividad: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Cantidad de participantes: ________ 6. Notas aclaratorias: _____________________________

_________________________________________________________________________________

_______________________ ___________________________Firma Director(a) Firma Autorizada Misión

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Informe de la visita del CoordinadorRegional

Nombre del Coordinador Regional: __________________________________________________

Fecha de Visita: ____________ Lugar: _________________________________________________

Detalles de la visita: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_______________________ ___________________________Firma Director(a) Firma Regional

Nombre del Coordinador Regional: __________________________________________________

Fecha de Visita: ____________ Lugar: _________________________________________________

Detalles de la visita: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_______________________ ___________________________Firma Director(a) Firma Regional

Nombre del Coordinador Regional: __________________________________________________

Fecha de Visita: ____________ Lugar: _________________________________________________

Detalles de la visita: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_______________________ ___________________________Firma Director(a) Firma Regional

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Informe de la visita del Pastor Distrital

Nombre del Pastor: ________________________________________________________________

Fecha de Visita: ____________ Lugar: _________________________________________________

Detalles de la visita: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_______________________ ___________________________Firma Director(a) Firma Pastor

Nombre del Pastor: ________________________________________________________________

Fecha de Visita: ____________ Lugar: _________________________________________________

Detalles de la visita: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_______________________ ___________________________Firma Director(a) Firma Pastor

Nombre del Pastor: ________________________________________________________________

Fecha de Visita: ____________ Lugar: _________________________________________________

Detalles de la visita: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_______________________ ___________________________Firma Director(a) Firma Pastor

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

InFORMe tRIMeStRALTRIMESTRE______________ A _____________ AÑO______________

InFORMACIón GeneRAL

1. Club:__________________________________________________________________________________________

Iglesia: _________________________________________ Distrito: __________________________________________

2. Director(a): _____________________________________________________________________________________

3. Coordinador(a) Distrital: __________________________________________________________________________

4. Misión: ______________________ 5. Dirección: Calle ___________________________ Barrio_________________

Ciudad__________________________ Teléfono:____________ E-Mail:_____________________________________

InFORMACIón De MIeMBROS

1. Nº total de Miembros: ______ 2. Nº de Miembros: F_____ M______ 3. Presencia mínima del 75%: Si ___ No___

4. Nº de Miembros no adventistas: ______ 5. Nº de Miembros no bautizados: _______ 6. Nº de Unidades: ______

7. Nº de Consejeros ______ 8. Nº de Uniformados ______ 9. Nº de miembros de la directiva: _____ 10. El Club

tiene Capellán: Si ____ No____ 11. Nombre del Capellán:________________________________________________

InFORMACIón SOBRe LA PROGRAMACIón

1. Se realizaron por lo menos 3 reuniones cada mes: Si ____ No____ 2. Se realizó, cada mes, una reunión de la

directiva: Si ____ No____ Fechas ________________ __________________ __________________ 3. Nº de Miem-

bros inscritos en el club del libro _______ 4. Nº de Miembros bautizados en el trimestre: _______ 5. El Plan

Anual fue enviado a la Misión: Si ____ No____ Fecha ________________ 6. Se realizó alguna actividad para la

iglesia Si ____ No____ Fecha _______________ 7. Qué actividades fueron realizadas: _____ Campamento _____

Excursión ______ Expedición ______ Actividades deportivas ______ Caminatas _____ Otra __________________

_________________________________ 8. Que actividades comunitarias fueron realizadas: _____ Limpieza de

plazas ____ Dist. alimentos ___ Visita a autoridades ____ Actividades cívicas ____ Otra______________________

_____________________________________ 9. Que actividades misioneras fueron realizadas: ___ Distribución

de folletos ____ Voz de la Juventud ____ Visita a hospitales, etc - Otra______________________________________

__________________________________________________________ 10. El club participó en alguna reunión de

la Misión/Distrito: Si ____ No____ Fecha ______________

InFORMACIón SOBRe LA DIReCtIvA

1. El Club recibió la visita de su Coordinador: Si ____ No____ Fechas __________________

____________________ ____________________ 2. El Club recibió la visita del Pastor del Distrito: Si ____ No____

Fechas _________________ ___________________ ___________________ 3. Nº de Capitanes con curso de entre-

namiento _________ 3. Nº de Consejeros con curso de entrenamiento __________ 4. Nº de Guías Mayores in-

vestidos ________ 6. El Club posee: ___ Bandera Nacional ___ Bandera Departamental ___ Bandera Provincial

___ Bandera del Club ___ Banderín por cada unidad

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

7. Datos de los miembros de la directiva

InFORMACIón De SeCRetARÍA Y teSOReRÍA

1. El Club posee la Lista actualizada de todos los Miembros: Si _____ No_____ 2. El Club posee Libro de Actas:

Si _____ No_____ 3. El Club posee su material histórico (libro de historia) organizado: Si _____ No_____ 4. El

Club posee el Libro de Tesorería actualizado: Si _____ No_____ 5. El Valor de la Cuota mensual cobrada es de

Bs.: ______ 6. El Club presentó a la iglesia un informe financiero durante el trimestre: Si ____ No____

InFORMACIón De CLASeS Y eSPeCIALIDADeS (Información referente al año al que se refiere el informe)

1. Cuántos fueron investidos y/o recibieron obleas: Clases ________ Especialidades __________

2. Cuántos están cumpliendo los requisitos de las siguientes clases: ( ) Guía del Aspirante ( ) Guía Mayor

( ) Agrupadas ( ) Guía Mayor Master ( ) Guía Mayor Master Avanzado

3. Especialidades desarrolladas o en desarrollo durante el trimestre: ______________________________________

__________________________________________________________________________________________________

InFORMACIón De PAtRIMOnIO Y eQUIPOS

1. El Club posee carpas propias: q Para el 15% y 100% de los Miembros q Hasta el 50% de los Miembros q No

2. El Club posee material de cocina propio: Si ____ No____ 3. El Club posee botiquín de primeros auxilios de-

bidamente organizado: Si ____ No____ 4. El Club tiene un responsable para el cuidado del material: Si ___

No___ 5. El Club posee un Control de Patrimonios del Club, en coordinación con la Iglesia: Si ____ No____

OBSeRvACIOneS ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________Atención: Este INFORME debe ser entregado debidamente llenado al fin de cada trimestre a la Secretaría del Ministerio

Joven de la Misión hasta los 10 días de los siguientes meses: Abril, Julio, Octubre y Diciembre.

Lugar y fecha de llenado __________________________________ Responsable llenado ____________________

Lugar y fecha de entrega _______________________________ Responsable entrega __________________________

Lugar y fecha de llegada _______________________________ Recibido por _________________________________

NOMBRE FUNCIÓN CLASE MÁS ALTA Nº ESPECIALIDADES AÑOS DEFUNCIÓN

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PeRMISO PARA CAMPAMentOSEste informe deberá ser llenado antes de la realización del campamento, y enviado a la Misión 20 días antes

del mismo.

I. InFORMACIón GeneRAL1. Nombre del Club:_______________________________________________________________________________

2. Nombre de la Iglesia: _____________________________________________________________________________

3. Nombre del Director(a) del Club: __________________________________________________________________

4. Nombre del responsable del campamento:___________________________________________________________

5. Fecha del campamento:______________________ 6. Día y hora de salida:__________________________ 7. Día

y hora de regreso: ________________________________ 8. Cuántos Miembros participarán:___________________

9. Una comisión de la iglesia autorizó la realización del campamento: ___ Si ___ No

10. El Club acampará en carpas: q Propias q Prestadas qAlquiladas Otro_________________________________

11. El Club tiene autorización por escrito de los padres: ____ Si ____ No

12. Qué medio de transporte será utilizado para llegar al lugar:___________________________________________

13. Cuál es el objetivo principal del campamento:_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

14. El Coordinador regional sabe de la realización de este campamento: ____ Si ____ No

15. Un anciano acompañará al Club en el campamento: ___ Si ___ No 16. El Club tiene seguro: ___ Si ___ No

17. El Club está llevando un botiquín de primeros auxilios y una persona capacitada: ____ Si ____ No

II. InFORMACIón DeL LUGAR1. Dónde queda el lugar de campamento:______________________________________________________________

2. El lugar es: q Privado q Público q Camping Otro____________________________________________________

3. Tiene alguna fuente de agua: q Represa q Piscina q Río Otro__________________________________________

4. Cuántos Km. dista de la sede del Club:___________ Cuántos Km. de entrada de tierra:_________ 5. Alguna

carretera principal cerca ____ Si ____ No Cuál _________________________________________________________

6. Tiene luz eléctrica ____ Si ____ No 7. El lugar tiene cesped (gramado) ____ Si ____ No 8. Tiene agua potable

____ Si ____ No 9. Tiene acceso fácil de vehículos ____ Si ____ No 10. El lugar tiene: Baños - cuántos ______

Duchas - cuántas_______ 11. Cuál es el punto de atracción del lugar: ______________________________________

_________________________________ 12. Estarán otros clubes acampando _________ Cuáles son _____________

_________________________________________________________________________________________________

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________Director(a) Coordinador(a) Pastor Anciano

Si hubiera algún cambio en la fecha o la misma cancelación del campamento, telefonear 2 días antes a la MisiónOBSeRvACIOneS1. Enviar una copia del informe a la Misión y otra para el Coordinador Regional.2. En caso de que no sea enviado el informe en el plazo establecido, el Club estará sujeto a medidas disciplinarias.3. Todo programa también debe ser comunicado a la comisión de la iglesia.

Fecha de llenado:________/_______/_________

Libro de Secretaría - Club de Guías MayoresMisión Boliviana Central

Autorización de Salida

Yo, __________________________________________________ autorizo la participación de mí

hijo(a)_______________________________________________________________________ en el

__________________________________________________________, que se realizará en los

días ___/___ a___/___ de _________, en la ciudad de ____________, siendo la salida en el

día ____/____/____ a las ________ hrs., de (local) _____________________, y el retorno pre-

visto para el día ____/____/___ a las ________ hrs., en el mismo local.

Declaro que:

1. Mi hijo(a) está con un tratamiento para _______________________________ y está llevando

el medicamento ___________________________ para tomar _______hrs. y por ______ días.

2. Mi hijo(a) es alérgico a _________________________ debiendo en caso de alergia tomar

______________________________.

3. Mi hijo(a):

Revisión odontológica reciente. ( ) Realizó ( ) No realizó

Consciente de los grandes beneficios recibidos a través del Club de Guías Mayores, depongopor medio de ésta, de responsabilizar en cualquier instancia judicial a la directiva del club entodos los niveles, como a la Iglesia Adventista del Séptimo Día, por cualquier daño causado osufrido por mi hijo(a), debido a su propia actuación.En caso de accidente, autorizo a la directiva tomar toda y cualquier providencia necesaria alrestablecimiento de la salud de mi hijo(a), junto a un equipo médico, o profesionales médicos.

____________________________________Padre o responsable

1. Nombre completo: ______________________________________________________________

2. Convenio o plan de salud: ________________________________________________________

3. Nº de documento del plan: ________________________________________________________

4. Tipo sanguíneo: _____________________________ Factor RH: ________________________

5. Teléfonos: ___________________________________ Celular: ___________________________

Lugar y Fecha, ___________________ de _______ de ___________________ de ______________