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7/29/2019 Libro Medios de Contraste
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Ricardo Garca MnacoJ d Sv d D p I d Hp I.P T d Rd d Uvdd d B A.Ex Pd d Sdd A d Rd.
Ex Pd d C I d Rd.B A, A.
Lisandro PaganiniMd d d Sv d D p Id Hp I.
Ed d d Rd PET/TC.
B A, A.Jorge OcantosMd d d Sv d D p I dHp I.
B A, A.
Medios de contrasteradiolgicoslo que un mdico no puededejar de conocer
7/29/2019 Libro Medios de Contraste
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G M, RdMd d d / q d pd dj d / Rd G M; Ld P; J A O. -
d. - B A: J, 2.6 p.; 2x .
ISBN 7-7-2-66-3
. Rd. 2. D p I. I. P, Ld II. O,J A
CDD 66.7
Pd d: Ed J
D d: Sv CvA d: M GzvDp d : V LD: Fv Mdd
Ed J, 2V 26 A (C6ABH) CABA, Ad@j.. | www.j..
Importante: S h us scil cuidd c l xciud d l ici bi-
dd y dscibi ls cics cds l y d l cuidd dic. N bs, lsus, ducs, ccs y dis s ssbls s u isis i lscscucis qu ud div d cic l ici cid s b y, l, giz d ig d, i xs i ci, qu s s vig, g xc.L us cic d dich ici siucis iculs qud bj l ssbiliddsil d cd dic.
Ls us, ducs, ccs y dis h hch d l qu s su lcc s-gus d qu ls cs cdds s b, l igul qu l u slgic d cd u dlls, cicid c ls cdcis y cics vigs l d ublicci. Si bg,
us qu l ivsigci sigu cs vc, ls s gubls cbi y hy ucs fuj d ici sc d is clgics y ccis dvss, s isl lc vic l sc qu c cd c d cj cbis ls idic-cis y l u slgic y uvs dvcis y cucis. Es cuci s iculi ls css d cs qu s uiliz c uy c cuci d qulls d cilzi l cd.
Qud svds ds ls dchs. N s i l ducci cil l, l lc-i, l lquil, l sisi l sci d s lib, culqui culquidi, s lcic cic, di cis, digilizci u s ds, si l is
vi y sci d Edicis Jul S.A. Su icci s d ls lys 11.723 y 25.446.
L d d Ip A - Pd AL S.R.LQd dp q L .723S p jp
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Ballester, Sebastin
Ep D p I.J d d Rd, T pzd R
d D Md.P Adj d Cd d D p I,
Uvdd d Svd.B A, A.
Buzzi, Alfredo
Pd d Sdd A d Rd.P Adj d D p I, Uvdd d B A.D d d D Md.
B A, A.Greloni, Gustavo
Cdd d p d Tj d I R Ad,Sdd A d N (SAN).
Ex D d Cj d Gp d AN d B A (ANBA).
B A, A.
Kreindel, Tamara G.
Md d d Sv d D p Id Hp I.
Ed d d Rd Pd.B A, A.
Colaboradores
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IV
Lucini, Mara Cecilia
Ep A I C Md I.M T d A A d A I
C (AAAIC).B A, A.
Marquina, Ral
J d Dp d Rd I Md d CI.
P d Cd d Rd d Uvdd PC Hd.
L, P.
Racioppi, Mara Silvina
Ep Md N, Uvdd d B A.Sv d C Md d Hp d C G S M.M d dv d A A d B Md N.
B A, ARodrguez Granillo, Gastn A.
Cj N d Iv C T (CONICET).Dp d Cd, S Od CL Sd F.
B A, A.
Villaseor, YolandaMd d d Dp d I, IN d C.
Mx DF, Mx.
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Prlogo
La ciencia avanza a pasos, no a saltos(Thomas Babington Macaulay, 1800-1859)
E d d pp p d x- d d v jd. E zd d d xp x, d dd d jd .
L d v d d d p p z d jd d p . S -, xp d d q q d d d d , p d d v x. L d d pd , p ,d j dd d xp q z.
L dv d p x pd. L d z d d : v d d d . A, d p p - d d zd -,
dzd.P d d d q d -dzd z p d . E dd vd fj p d v- d d . S z p dz
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VI
j d d d d d vdd d dv.
E pd p d jv
d d d d, d v, d, d p d d .
F p q p p d-z d d d d p p d d.
Hans G. RingertzP d Rd
Kk I, Sk, SSd Uv, C, Ed UdI S Rd ( pd)
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Prefacio
El primer paso para el xito en cualquierocupacin es estar interesado en ella
(William Osler, 1849-1919)
L d d d dd d d p. L j -q d dd j dd . S , p pd dv d q d- d pv, v v . S d p, dv x ddp j p, p d p v dD p I. E , ,q d d, pd d dv v d d p dvd d z d dd j. E p
q dd , q - d d zd d, pzd, , , PET/TC d .
E , dd d d , lo que un mdico no puede dejar de conocer d d dd, p d d d. E -
d p d d d , dv, pv, p d p d p , z , d d-. E dj p p pp d d pp d d pd .
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VIII
L d d xp d d d p , -z d d d p Sdd C
d Rd*.E d d q d,
d, d p d d vd p-p z d d p d.
L d d d I SAdv Bd (ISAB), z pd p Cvd, Fd d D T p I
(FUDITRIM) p p z dpd p z d .
Ricardo Garca MnacoJ d Sv d D
p I d Hp I.P T d Rd
d Uvdd d B A.
* Sdd A d Rd: www...Sdd Ep d Rd Md: www..Rd S N A: www..A C Rd: www..Ep S U Rd: www..Ep S Rd: www..
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ndice
Prlogo ................................................................................................................V
Preacio ..............................................................................................................VII
1. Medios de contraste yodados y compuestos de gadolinio ............................. 12. Reacciones adversas a los medios de contraste (yodados y gadolinio)
Generalidades, clasifcacin y estrategias de prevencin .............................. 7
3. Tratamiento de las reacciones adversas por hipersensibilidad ..................... 19
4. Neropata inducida por medios de contraste yodados................................ 27
5. Neropata por gadolinio y fbrosis sistmica nerognica ........................... 35
6. Complicaciones de la administracin endovenosa de medios de contraste . 41
7. Situaciones especiales e interacciones......................................................... 49
8. Medios de contraste en aplicaciones no vasculares..................................... 58
9. Medios de contraste en Pediatra ................................................................ 65
10. Radiormacos en Medicina Nuclear ........................................................... 70
11. Medios de contraste radiolgicos: preguntas recuentes ............................. 78
ndice de trminos ............................................................................................. 91
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Generalidades y clasifcacin
Medios de contraste yodados
GeneralidadesLos medios de contraste yodados (MCI) son sales de yodo. El realce que
logran depende de la concentracin de tomos de yodo que contienen. Ladensidad del tejido blando es aproximadamente igual a la densidad del agua
(0,92 a 1,06 g/cm3) mientras que la densidad del yodo es de 4,94 g/cm3.El anillo de benceno es el sustrato bsico al que se adhieren los tomos
de yodo (Figura 1.1). La jacin de tres tomos en un monmero (o seis enun dmero) es la concentracin mnima necesaria para lograr una adecuadaopacidad radiolgica. Mediante la modicacin de los distintos elementos es-tructurales unidos al benceno se ha logrado mejorar progresivamente no slosus caractersticas sicoqumicas (osmolaridad, viscosidad, etc.) sino tambin
armacolgicas (tolerancia en el sistema nervioso central y en el vascular).ras su administracin endovenosa los MCI tienen, en condicionesnormales, una distribucin vascular y por diusin capilar hacia el espaciointersticial (extracelular) en todo el organismo, por lo que resultan contras-tes no organoespeccos. Su excrecin es undamentalmente por va renaly tienen una vida media aproximada de una hora en un individuo sano.
1. Medios de contraste yodados ycompuestos de gadolinio
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Los distintos compuestos dieren en osmolaridad, viscosidad y uerzainica, actores implicados en la generacin de reacciones adversas.
Clasiicacin
Los MCI pueden clasicarse segn (abla 1.1):n Su osmolaridad (nmero de partculas que generan en solucin)
n Alta osmolaridad (1200 a 2400 mOsm/kg H2O).
n Baja osmolaridad (290 a 860 mOsm/kg H2O): dentro de este grupo
se encuentran los isosmolares, que poseen una osmolaridad igual alplasma (290 mOsm/kg H
2O).
n Su tendencia inica (dada por sus radicales en posicin 1, 3 y 5 del
ncleo benzoico).n Inicos (COOH radical carboxilo): en solucin acuosa, las sales de
estos medios de contraste se disocian en partculas cargadas (io-nes): un anin cargado negativamente, que es responsable del contraste,y un catin cargado positivamente, lo que les conere a su vez mayorosmolaridad. La meglumina es un catin orgnico de eleccin por
Figura 1.1 Anillo de benceno. cido triyodobenzoico.
- Tres tomos de yodo en las posiciones C2, C4 y C6.- Grupo carboxilo en la posicin C1.- Radicales orgnicos en posiciones C3 y C5 (determinan solubilidad,unin a protenas y va de excrecin).
I
1
2
3
4
5
6
I
I
R2 R1
COOH
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su menor actividad armacolgica en comparacin con el ion sodio,pero al ser un ion mucho ms grande produce un medio de contrastems viscoso. Las partculas elctricamente cargadas, resultantes de ladisociacin, pueden infuir en los eventos electrosiolgicos del or-ganismo como, por ejemplo, la transmisin del impulso en el sistema
Tabla 1.1 Clasifcacin de los medios de contraste yodados (MCI)
Clasifcacin Nombre
comercial
Principio
activo
Osmolaridad
(mOsm/kg)
Inicos monomricos
Telebrix Ioxitalamato Alta (1710)
Inicos dimricos
Hexabrix Ioxaglato Baja (600)
No inicos monomricos Iopamirom Iopamidol Baja (616)
Omnipaque Iohexol Baja (640)
Optiray Ioversol Baja (630)
Xenetix Iobitridol Baja (695)
No inicos dimricos
Visipaque IodixanolIsoosmolar(290)
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nervioso central y peririco as como en el sistema cardiovascular, loque produce una serie de eectos secundarios.
n No inicos (OH radical hidroxilo): se obtienen por combinacin de un
cido de medio de contraste con un azcar o un alcohol polivalente, conlo cual se producen enlaces que no se desdoblan cuando el compuestoentra en disolucin. No se disocian sino que permanecen en solucincomo una partcula elctricamente neutra, por lo tanto, su osmolaridades menor. La hidrolia y la ausencia de cargas elctricas se traducen enmenor unin con las protenas, menor inhibicin enzimtica y escasoeecto sobre la uncin de las membranas biolgicas.
n
Su estructura molecular (determinada por el nmero de ncleos ben-zoicos).n Monomricos (un ncleo benzoico).n Dimricos (dos ncleos benzoicos).
La viscosidad es la resistencia que orecen los fuidos a la circulacin.iene relacin inversa, aunque no lineal, con la osmolaridad y la tempera-tura, y relacin directa con el tamao de las molculas, lo que infuye en laquimiotoxicidad del contraste.
La opacidad que logran depende de la concentracin de tomos de yodoen cada compuesto, propiedad que se expresa en mg/mL de solucin.
Compuestos de gadolinio
Generalidades
El gadolinio es un metal paramagntico que se utiliza para acelerar eltiempo de relajacin (R) de los protones, lo que aumenta la seal en re-sonancia magntica en 1 y la disminuye en 2. El gadolinio en su ormalibre es txico, pero puede convertirse en no txico mediante su unin conun agente quelante.
Los medios de contraste a base de gadolinio ueron aprobados para suadministracin parenteral en 1988. Son muy bien tolerados por la gran
mayora de los pacientes a los que se les administra; las reacciones adversasson excepcionales. Luego de la administracin endovenosa, diunden al es-pacio extracelular y son eliminados, en su mayora, en orma inalterada porva renal a travs de la ltracin glomerular. Existen tambin algunos com-puestos de gadolinio (CG) con excrecin hepatobiliar (Gd-EOB-DPA,Gd-BOPA).
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ClasiicacinEstos agentes se dierencian segn su osmolaridad, tendencia inica,
viscosidad y estabilidad: presentan una ecacia similar para todos los com-
puestos. De estas propiedades sicoqumicas, con las dosis aprobadas parasu utilizacin, quiz la ms relevante sea la estabilidad.
La estabilidad del CG est directamente relacionada con el quelanteutilizado. Estos pueden tener una estructura lineal o cclica (Figura 1.2).Se sabe que estos ltimos tienen mayor estabilidad termodinmica, por loque son menos propensos a la liberacin del gadolinio como metal libre(transmetilacin) una vez administrados. Esta propiedad tendra injerencia
en la siopatogenia de la reaccin adversa tarda ms grave conocida de losCG en pacientes con insuciencia renal, la brosis sistmica nerognica(FSN), que ser discutida ms adelante en este libro.
Figura 1.2 Estructura qumica de los quelantes de gadolinio (Extrado deESUR Public Assessment Report. 26 June 2007)
Estructura cclica Estructura lineal
(gadoteridol) (gadodiamida)
(gadoterato de meglumina) (gadopentetato de dimeglumina)
-O2
C
-O2C
-O2C
-O2C
-O2C
-O2C
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
NN
N
N
N
OH
HHCH3 CH3CH3
CO2
-CO
2-
CO2-
CO2-
CO2-
OC CO
CO2-
CO2-
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Lecturas recomendadas
American College o Radiology (ACR). Manual on Contrast Media.Version 7. 2010 [citado 7 ago 2011]. Disponible en: http://www.acr.
org/SecondaryMainMenuCategories/quality_saety/contrast_manual/FullManual.aspx
European Society o Urogenital Radiology (ESUR). Guidelines on ContrastMedia. ESUR Contrast Media Saety Committee. Versin 7.0. Agosto2008 [citado 7 ago 2011]. Disponible en: http://www.esur.org/Contrast-media.51.0.html.
Baert AL, Sartor K, Tomsen HS. Contrast Media. Saety Issues and ESURGuidelines. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 2006.
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Reacciones adversas a los medios de contraste yodados
Las reacciones adversas a los medios de contraste yodados (MCI) sepresentan entre el 5% y el 8% de la poblacin general y se producen pordierentes mecanismos con gravedad variable.
Mecanismos isiopatolgicosSe reconocen dos mecanismos siopatolgicos principales, por toxici-
dad directa o por hipersensibilidad, no obstante la patognesis o mecanis-mo de accin involucrado es complejo y no totalmente conocido.
Reacciones txicas o quimiotxicasSe producen por accin directa del MCI sobre clulas y tejidos, prote-
nas circulantes y sistemas enzimticos. Los riones, el sistema cardiovascu-lar (SCV) y el sistema nervioso central (SNC) son blancos caractersticosde este tipo de reacciones:n Riones: deterioro de la uncin renal (neropata inducida por MCI).n
SCV: hipotensin, taquicardia, inotropismo y cronotropismo negati-vos, arritmias, paro cardaco (actividad elctrica sin pulso) y trombosisvenosa.
n SNC: reaccin vasovagal, cealea, mareos, deterioro del sensorio, dismi-nucin de la visin y convulsiones.
2. Reacciones adversas a los mediosde contraste (yodados y gadolinio)
Generalidades, clasifcacin yestrategias de prevencin
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El volumen administrado y la osmolaridad de los MCIdesempean un papel importante en el desarrollo de este tipo dereacciones adversas.
Reacciones por hipersensibilidadEstn relacionadas con la liberacin de histamina de los mastocitos y
baslos circulantes y con la activacin o inhibicin de sistemas como elde complemento, brinoltico, de coagulacin, de quininas, entre otros ac-tores capaces de producir eectos analactoideos. Su aparicin y gravedadson independientes de la dosis de MCI administrada.
Este tipo de reacciones son impredecibles y an no est clarocul es la capacidad predictiva positiva y negativa de las pruebascutneas para las reacciones adversas por hipersensibilidada los MCI. Las pruebas cutneas negativas no descartan laposibilidad de que el paciente pueda presentar una reaccinadversa de cualquier magnitud al recibir MCI.
Temporalidad de reacciones adversas por hipersensibilidadEstas reacciones pueden clasicarse, segn su temporalidad, en reac-
ciones adversas por hipersensibilidad inmediata o por hipersensibilidadtarda.
Por hipersensibilidad inmediataSe producen dentro de los 60 minutos posteriores a la inyeccin. El 70%
se maniestan dentro de los primeros 5 minutos y hasta el 96% dentro delos primeros 20 minutos.
Se estima que las reacciones de hipersensibilidad leves se presentan en-tre el 3,8% y el 12,7% de los pacientes en los que se utilizan contrastesinicos de alta osmolaridad y el 0,7% al 3,1% cuando se utilizan mediosno inicos de baja osmolaridad; mientras que el riesgo de una reaccin porhipersensibilidad generalizada grave ha sido estimada entre el 0,1% y el
0,4% con los primeros y 0,02% al 0,04% con los ltimos.Como ejemplos de reacciones por hipersensibilidad inmediata se pue-den mencionar eritema, prurito, urticaria, angioedema, estornudos, tos,broncoespasmo, disnea y edema larngeo.
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No se ha demostrado que exista reaccin cruzada entre los MCI,por lo tanto, no debe exponerse a un paciente al mismo tipo deMCI con el que ha desarrollado una reaccin previa.
Por hipersensibilidad tardaSe maniesta entre una hora y un mesluego de la inyeccin. Han sido
reportadas en un 0,5% al 2% de los receptores de medios de contraste. Sibien la patogenia de estas reacciones no est completamente aclarada, seha propuesto un mecanismo inmunolgico mediado por clulas con lageneracin de clones especcos de clulas reactivas a los MCI.
Las reacciones son habitualmente leves o moderadas e incluyen exan-temas eritematopapulares o bien urticaria/angioedema. La mayora seproduce entre las tres horas y los dos das posteriores a la administracinde la sustancia de contraste y suelen autolimitarse entre uno y siete dasaproximadamente. De orma menos recuente pueden maniestarse comoun sndrome seudogripal, tambin autolimitado (ebre, escaloros, nu-seas, vmitos, dolor abdominal, atiga y congestin) o parotiditis.
Estas reacciones suelen recurrir si se utiliza el mismo MCI queorigin la reaccin. Sin embargo, no se ha demostrado que eldesarrollo de una reaccin tarda sea un actor predisponente per se,para el desarrollo de una reaccin por hipersensibilidad inmediata.
Gravedad de las reacciones adversas
Las reacciones adversas ya sean por hipersensibilidad o txicas, se clasi-can por su gravedad en leves, moderadas, graves y atales.
LevesConstituyen la mayora de los casos (98%). Son autolimitadas y, gene-
ralmente, no requieren tratamiento, aunque s observacin. Siempre debeadvertirse al paciente acerca de la posibilidad de que se produzcan y llegado
el caso, transmitirle tranquilidad. Debe recordarse que en algunos casospueden constituir el comienzo de reacciones ms graves. Entran dentrode esta categora nuseas, vmitos leves, estornudos, sensacin de calor,mareos, temblores, escaloros, gusto metlico, rubicundez, palidez, sudor,cealea, exantema localizado y congestin nasal.
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ModeradasRepresentan un 1% y requieren tratamiento. Corresponden a una leve
reaccin sistmica con compromiso respiratorio, cardiovascular o gas-
trointestinal. Entre ellas se cuentan broncoespasmo, disnea, estridor, ta-quicardia, bradicardia, hipotensin arterial, hipertensin arterial, vmi-tos graves, urticaria extensa, dolor torcico o abdominal, tromboebitisqumica, etc.
GravesConstituyen alrededor del 1% y requieren tratamiento e internacin.
Estn comprendidas en este grupo el edema larngeo grave, shock, prdi-da de conciencia, paro cardiorrespiratorio, arritmias, convulsiones, edemaagudo de pulmn, tromboembolismo pulmonar, etc.
FatalesSon muy poco recuentes, representan aproximadamente 1 en 170 000,
aunque las ciras son muy variables en las series reportadas.
Prevencin de reacciones txicas o quimiotxicas
Factores de riesgoEste tipo de reacciones se presenta con ms recuencia cuando
existen actores de riesgo como deshidratacin, hipertensin arterialgrave, enermedad cardiovascular (por ejemplo, enermedad coronaria,estenosis artica, insuiciencia cardaca, angor, etc.) o deterioro de la
uncin renal (vase captulo 4, Neropata inducida por medios decontraste).
Los eventos adversos cardiovasculares son ms recuentes enpacientes con enermedad cardiovascular de base, mientras queun alto nivel de ansiedad del paciente avorece reacciones adversassobre el SNC.
La descompensacin hemodinmica es ms recuente en pacientes conantecedentes de enermedad cardiovascular grave y nios menores de 1 ao,por el impacto que puede tener en estos pacientes la hiperosmolaridad y lasobrecarga de volumen.
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En pacientes con estos actores de riesgo debe reconsiderarse lanecesidad de administrar MCI o realizar un examen alternativo.En caso de ser necesaria su administracin, debe utilizarse la
menor dosis posible de un MCI de baja osmolaridad o isosmolar.
Prevencin de reacciones por hipersensibilidad (RAH)
Factores de riesgoMediante un adecuado interrogatorio de los antecedentes deber reali-
zarse la identicacin de aquellas personas que tengan mayor probabilidadde surir una reaccin adversa cuando se les realice un estudio con MCI.
Antecedente de reaccin adversa por hipersensibilidad inmediata a un MCIConstituye el actor predisponente ms importante para reacciones por
hipersensibilidad inmediata.Un paciente que ha tenido una reaccin adversa previa a un MCI tiene
seis veces ms posibilidades que la poblacin general de padecer una reac-cin durante la segunda administracin.
Otros autores han inormado que la administracin de MCI no inicoreduce esta posibilidad diez veces. Se deber tener en cuenta, adems deltipo de contraste suministrado, la magnitud de la reaccin previa que pre-sent el paciente.
Asma, hiperreactividad bronquial, historia de atopa, hipersensibilidad a
drogas y mastocitosisSi bien en menor grado, aquellos que presenten estas aecciones tambin
deben ser considerados como pacientes con riesgo aumentado.
No se ha demostrado reactividad cruzada de los MCI conla povidona yodada ni tampoco con pescados, mariscos nicrustceos. El antecedente de alergia (hipersensibilidad) a estos
alimentos debe considerarse como cualquier otro antecedentealrgico del paciente.
La nica asociacin de RAH y drogas claramente demostrada es enpacientes que reciben o han recibido interleucina 2(IL2) y resultan muy
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poco recuentes, generalmente son tardas, aunque pueden maniestarsedentro de la hora de administrado el MCI.
Preparacin en pacientes con riesgo para RAH
Recomendaciones generalesn ener los materiales necesarios (revisin peridica) y personal entrena-
do para atender una RA.n Evaluar siempre la real necesidad de utilizar MCI (considerar relacin
riesgo/benecio) o evaluar la posibilidad de utilizar otro mtodo de
diagnstico que no requiera de un MCI.n Emplear MCI dierente al utilizado durante la RA previa.n Contar con el consentimiento inormado de paciente o responsable legal.
Prevencin farmacolgica (premedicacin)En diversas revisiones sistemticas publicadas hasta la echa, las reco-
mendaciones que deben seguirse rente a la administracin de medios decontraste, se basan ms en guas y consensos que en medicina basada enevidencia. Esto es consecuencia de la escasa cantidad de estudios contro-lados o por asignacin aleatoria y de la heterogeneidad en los criterios deinclusin de pacientes en los ensayos publicados.
Cuando se utilizan contrastes inicos de alta osmolaridad, el mayorriesgo de reacciones adversas y la evidencia existente acerca de la reduccinen su nmero con el empleo de premedicacin, avalan la recomendacindel uso de esteroides. No sucede lo mismo con los contrastes no inicos
de baja osmolaridad, que presentan un riesgo de reacciones ms bajo y lapremedicacin ha mostrado disminucin del nmero de reacciones leves,sin cambios signicativos en la cantidad de reacciones moderadas o graves.
Se debe recordar que las reacciones adversas por hipersensibilidadson impredecibles, pueden producirse aun con prevencinarmacolgica y adems pueden repetirse en pacientes con
antecedentes alrgicos a pesar de la premedicacin correcta.
En pacientes con riesgo aumentado para reacciones adversas por hiper-sensibilidad se sugiere proceder de acuerdo a las recomendaciones descritasa continuacin.
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Estudios programadosDebe realizarse la premedicacin con uno de los siguientes esquemas:
n Esquema 1: prednisolona 30 mg (o metilprednisolona 32 mg) va oral:
dos dosisn Primera dosis: 6 a 12 horas antes del examen.n Segunda dosis: 2 horas antes del examen.
n Esquema 2: prednisona 50 mg va oral (o hidrocortisona 200 mg vaendovenosa): tres dosisn Primera dosis: 13 horas antes del examen.n Segunda dosis: 7 horas antes del examen.n
ercera dosis: 1 hora antes del examen.n Dienhidramina (opcional) 25-50 mg va oral, endovenosa o intramuscu-
lar 1 hora antes, combinada con cualquiera de los dos esquemas anteriores.
Estudios de urgenciaEn los que sea indispensable utilizar MCI, debe administrarse:
n Hidrocortisona 200 mg va endovenosa como mnimo 1 hora antes yrepetir cada 4 horas hasta la realizacin del examen.
n Dienhidramina 25-50 mg va oral o endovenosa 1 hora antes del pro-cedimiento.
Reacciones adversas a los compuestos de gadolinio
Fisiopatologa y clasiicacin
A dierencia de los medios de contraste yodados (MCI), la osmolaridadde los compuestos de gadolinio (CG) no desempea un papel importanteen el desarrollo de reacciones adversas debido a que con las dosis utilizadashabitualmente la carga osmolar que se administra es muy baja. Sin embar-go, en dosis isosmolares la nerotoxicidad es an mayor que con los MCI.
Segn su temporalidad pueden clasicarse en reacciones inmediatas otardas, segn se produzcan en la primera hora posterior a la inyeccin
endovenosa o luego.
InmediatasLa recuencia de todas las reacciones adversas luego de la inyeccin de
una dosis habitual de gadolinio (0,1 a 0,2 mmol/kg) oscila entre el 0,07% y
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el 2,4%. La gran mayora de estas reacciones son leves e incluyen sensacinde ro, calor o dolor en el sitio de inyeccin, nuseas con vmitos o sin ellos,cealea, parestesias, mareos y picazn.
Las reacciones similares a las alrgicas como exantema, urticaria y bron-coespasmo son muy poco recuentes (entre 0,004% y 0,7%). Con respectoa las reacciones por hipersensibilidad graves, son menos recuentes an(0,001% a 0,01%). Hasta la echa, existe un solo inorme de una muerteclaramente relacionada a la administracin endovenosa de gadolinio.
Tardas
La brosis sistmica nerognica (FSN), previamente conocida comodermatopata brosante nerognica, ue descrita por primera vez en laliteratura mdica en el ao 2000, con el primer caso reportado retrospecti-vamente en 1997. Su vinculacin a la administracin endovascular de com-puestos de gadolinio surge en el 2006. Desde entonces ya se han conrmado335 casos a nivel mundial y las publicaciones ms recientes sugieren una es-trecha correlacin entre la administracin endovascular de gadolinio en pa-cientes con insuciencia renal grave (Cl creatinina < 30 mL/min/1,73 m2)y el posterior desarrollo de FSN hasta en aproximadamente el 3% de lapoblacin expuesta. ambin hay pacientes reportados con insucienciarenal moderada (Cl creatinina 60-30 mL/min/1,73 m2).
Los sntomas pueden comenzar desde el mismo da de la exposicin algadolinio hasta varios meses despus. El cuadro clnico de la FSN consis-te en el desarrollo progresivo de placas cutneas induradas, edematosas,pruriginosas, pigmentadas o no, que posteriormente calcican y aectan
principalmente los miembros y el tronco, pero respetan la cara. Puede pro-gresar en semanas y producir contracturas articulares y limitacin grave delmovimiento. ambin, en algunos casos (5%), puede extenderse en ormasistmica y comprometer pulmones, hgado, corazn y msculos; estos pa-cientes presentan elevada mortalidad.
No existe tratamiento eectivo, si bien se cree que la mejora de la uncinrenal podra mitigar la progresin de la enermedad.
El diagnstico se conrma con una biopsia cutnea. No se conoce concerteza el mecanismo siopatolgico por el cual los compuestos de gadoliniopredisponen al desarrollo de FSN en pacientes con insuciencia renal grave.
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La liberacin del gadolinio del quelante (reaccin de transmetilacin)en la circulacin podra constituir el suceso inicial que desencadenara losenmenos probrticos en la FSN.
Existen otros actores asociados al desarrollo de FSN, si bien no estcomprobada la participacin directa en su patognesis: eventos trombti-cos, ciruga mayor, inecciones graves, hepatopatas crnicas y anticuerposantiosolpidos.
Prevencin de reacciones adversas inmediatasCon el n de prevenir reacciones adversas es indispensable identicar a
los pacientes con riesgo aumentado.
Factores de riesgon Reacciones adversas previas a compuestos de gadolinio: el riesgo de
padecer una nueva reaccin es ocho veces mayor que el de la po-blacin general y la segunda reaccin, por lo general, es de mayorgravedad.
n Pacientes con antecedentes de reacciones adversas por hipersensibilidadinmediata a MCI: el riesgo de padecer una nueva reaccin es tres vecesmayor que el de la poblacin general.
n Asmticos, alergias a drogas y/o alimentos: presentan un riesgo de hastaun 4%.
Precauciones en pacientes de riesgoPara intentar evitar las reacciones adversas inmediatas en pacientes con
actores de riesgo se recomienda:n Debe considerarse algn mtodo alternativo que no requiera del gado-
linio.n En caso de ser necesario el gadolinio (ecuacin riesgo/benecio), es con-
veniente utilizar un compuesto dierente al que origin una reaccinadversa en una exposicin previa (no hay reaccin cruzada).
n Se debe considerar el uso de premedicacin. La evidencia clnica de
su eectividad en estos casos es limitada. Si se utiliza premedicacinse recomienda uno de los esquemas reeridos en el mismo apartadode MCI.
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Prevencin de reacciones adversas tardas:ibrosis sistmica nerognica
Factores de riesgon Insuciencia renal: la FSN como complicacin tarda de la adminis-
tracin endovenosa de compuestos de gadolinio es inrecuente y puedesuscitarse en un grupo especco de pacientes con insuciencia renalgrave (Cl creatinina < 30 mL/min/1,73 m2) tanto aguda como crnica,aunque tambin hay pacientes reportados con insuciencia renal mode-rada (Cl creatinina 60 - 30 mL/min/1,73 m2).
No hay casos reportados de FSN en pacientes con uncin renalnormal.
n CG lineales: el desarrollo de FSN se ha vinculado a la utilizacin deagentes lineales que presentan menor estabilidad termodinmica conmayor disociacin in vivo del gadolinio. Los pacientes con insucienciarenal grave mantienen en su circulacin el gadolinio (que al igual quelos medios de contraste yodado, en condiciones normales, se eliminarpidamente por ltracin glomerular), lo que acilita la disociacin delquelante y permite que interacte con otros tejidos.
n En neonatos y nios menores de 1 ao no debera administrarse gado-linio excepto que el benecio supere ampliamente el riesgo (ecuacinriesgo/benecio) debido a la inmadurez de su uncin renal.
n ambin debe tenerse precaucin en pacientes mayores de 60 aos, hi-
pertensos y diabticos por el riesgo de deterioro de la uncin renal enesta poblacin.
n Los pacientes que van a recibir o han recibido un trasplante hepticotambin requieren especial atencin debido al riesgo de desarrollar unsndrome hepatorrenal.
Precauciones en pacientes de riesgon
Debe considerarse algn mtodo alternativo que no requiera del gado-linio.n En caso de ser necesario el gadolinio (ecuacin riesgo/ benecio), debe-
ran evitarse aquellos compuestos con casos conrmados de FSN aso-ciada a su utilizacin (gadodiamida, gadoversetamida, gadopentetatode dimeglumina), particularmente en aquellos pacientes con un acla-
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ramiento de creatinina menor de 30 mL/min/1,73 m2. Para un clculorpido puede accederse a la pgina de la Sociedad Espaola de Mdi-cos de Atencin Primaria (http://www.semergen.es/semergen/cda/
calculators/calculator.jsp?id=9902).n En todos los casos se debe emplear la menor dosis posible que resulte
diagnstica sin superar los 0,2 mmol/kg de peso.n No deben repetirse estudios con gadolinio en trminos menores de una
semana.n En pacientes en hemodilisis, y en la medida de lo posible, se debe reali-
zar el examen en el momento ms prximo a la siguiente sesin. Si bien
el gadolinio circulante puede eliminarse en tres sesiones, no est de-mostrado de manera ehaciente que esto prevenga el desarrollo de FSN.
Lecturas recomendadas
Boyd AS, Zic JA, Abraham J. Gadolinium deposition in nephrogenic brosingdermopathy.J Am Acad Dermatol 2007; 56: 27-30.
Caro JJ, rindade E, McGregor M. Te risks o death and o severe nonatalreactions with high vs low-osmolality contrast media: a meta-analysis. AJR
1991; 156: 825-32.Christiansen C, Pichler WJ, Skotland . Review Article: Delayed allergy-like
reactions to X-ray contrast media: mechanistic considerations. Eur Radiol2000; 10: 1965-75.
Collidge A, Tomson PC, Mark PB, raynor JP, Jardine AG, Morris S, etal. Gadolinium-enhanced MR Imaging and Nephrogenic Systemic Fibrosis:retrospective Study o a Renal Replacement Terapy Cohort. Radiology. 2007;245: 168-75.
Cowper SE. Nephrogenic Fibrosing Dermopathy [ICNSFR Website]. 2001-2009. [Citado 7 ago 2011] Disponible en: http://www.icnsr.org.
Delaney A, Carter A, Fisher M. Te prevention o anaphylactoid reactions toionidated radiological contrast media: a systematic review. BMC Med Imaging2006; 27: 6:2.
Greenberger PA, Halwing JM, Paterson R, Walemark CB. Emergencyadministration o radiocontrast media in high-risk patient.J Allergy ClinImmunol 1986; 77: 630-4.
Greenberger PA, Paterson R. Te prevention o immediate generalized reactionto radiocontrast media in high-risk patients.J Allergy Clin Immunol 1991; 87:867-72.
High WA, Ayers RA, Chandler J, Zito G, Cowper SE. Gadolinium is detectablewithin the tissue o patients with nephrogenic systemic brosis.J Am AcadDermatol 2007; 56: 21-6.
7/29/2019 Libro Medios de Contraste
28/104
18
Jordan RM, Mintz RD. Fatal reaction to gadopentetate dimeglumine. AJR Am JRoentgenol 1995; 164:743-4.
Kanny G, Pichler W, Morisset M, Franck P, Marie B, Kohler C, et al. cell
mediated reactions to iodinated contrast media: evaluation by skin andlymphocyte activation tests.J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 179-85.Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka , akashima , Seez P, Matsuura K.
Adverse reactions to ionic and no ionic contrast media. A report o JapaneseCommittee on the Saety o Contrast Media. Radiology 1990; 175: 621-8.
Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM, Williamson B, Zheutlin N, Silverman JM.Pretreatment with corticosteroids to prevent adverse reactions to no-ioniccontrast media. A J Roetgenol 1994; 162: 523-6.
Lerch M, Keller M, Britchgi M, Kanny G, ache V, Schmid DA, et al.Crossreactivity patterns o cells specic or iodinated contrast media.JAllergy Clin Immunol 2007; 119: 1529-36.
Lieberman PL, Seigle RL. Reactions to radiocontrast material: anaphylactoidevents in radiology. Clin Rev Allergy Immunol 1999; 17: 469-96.
Marcos SK, Tomsen HS, Webb JA. Prevention o generalized reactions o contrastmedia: a consensus report and guidelines. Eur Radiology 2001; 11: 1720-8.
Meth M, Maibach H. Contrast Media Reactions and Implications or Clinical
Management. Drug Safety 2006; 29: 133-41.Murphy KJ, Brunberg JA, Cohan RH. Adverse reactions to gadolinium contrastmedia: a review o 36 cases. Am J Roentgenol 1996; 167: 847-9.
Nelson KL, Giford LM, Lauber-Huber C, Gross CA, Lasser A. Clinical saetyo gadopentetate dimeglumine. Radiology 1995; 196: 439-43.
Palmer FJ. Te RACR survey o intravenous contrast media reactions: nalreport. Australas Radiol 1988; 32: 426-8.
Sadowski E, Bennett L, Chan M, Wentland AL, Garrett AL, Garrett RW.
Nephrogenic Systemic Fibrosis : Risk Factors and Incidence Estimation.Radiology 2007; 243: 148-57.ramr M, von Elm E, Loubeyre P, Hauser C. Pharmacological prevention o
serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media: systematicreview. BMJ2006; 333: 675.
Vivas I, Nicols AI, Lpez Picazo JM, et al. Reacciones adversas a los medios decontraste yodados en pacientes tratados con interleuquina-2. Radiologa 2000;42: 393-6.
Wol GL, Arenson RL, Cross AP. A prospective trial o ionic vs nonionic contrastagents in routine clinical practice: comparison o adverse efects. AJR 1989;152: 939-44.
Wol GL, Mishkin MM, Roux SG, Halpern EF, Gottlieb J, Zimmerman J, et al.Comparison o the rates o adverse drug reactions. Ionic contrast agents, ionicagents combined with steroids, and nonionic agents. Invest Radiol 1991; 26: 404-10.
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Introduccin
Para todo estudio o procedimiento que necesite la administracin dematerial de contraste es necesario contar con la inraestructura y el personalcapacitado para tratar las reacciones adversas que pudieran maniestarse,particularmente, aquellas que ponen en riesgo la vida del paciente.
Como recomendaciones generales es importante:n Conocer y revisar peridicamente los nmeros de emergencia para
solicitar apoyo si uera necesario. Esto debe ser protocolizado en cadainstitucin.
n Procurar la mejor calidad posible del acceso venoso peririco en todos
los pacientes.n Permanecer cerca del paciente durante los primeros 20 minutos posin-
yeccin.n Si existe riesgo aumentado de reacciones adversas por hipersensibili-
dad inmediata, mantener la permebilidad de la va intravenosa durante30 minutos despus de nalizado el examen.
n Disponer de un botiqun de emergencias con los elementos necesarios
para implementar rpidamente las siguientes medidas indispensables(se recomienda revisin peridica del contenido del botiqun):n Adecuada va area.n Suplemento de oxgeno.n Administracin de fuidos y drogas endovenosas.n Control de la presin arterial y recuencia cardaca.
3. Tratamiento de las reaccionesadversas por hipersensibilidad
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Como uera previamente descrito, las reacciones por hipersensibilidad almaterial de contraste se clasican en inmediatas o agudas (dentro de los60 minutos luego de la administracin del contraste o tardas o alejadas
(desde 1 hora hasta 1 mes posterior a la administracin). Nos abocaremosal tratamiento de estas reacciones por hipersensibildiad teniendo en cuentaesta clasicacin segn temporalidad.
Reacciones por hipersensibilidad inmediata
Dentro de este grupo de reacciones la ms importante por su gravedades la analaxia.Las reacciones analcticas se maniestan en algunas personas tras la
administracin intravascular de material de contraste por liberacin demediadores qumicos de dierentes clulas del organismo (mastocitos, ba-slos, activacin del sistema de complemento, sistema brinoltico, etc.).Los mecanismos de accin involucrados no son del todo conocidos. La ma-niestacin clnica de una reaccin adversa puede ser mltiple y dierenteante la activacin de cualquiera de estos sistemas.
En cuanto a las reacciones por hipersensibilidad interesa denir la con-ducta y el tratamiento rente a los signos y sntomas descritos en la siguientetabla (abla 3.1).
Siempre y en todos los casos, ante una reaccin inesperadadel paciente, debe suspenderse la administracin del contraste
inmediatamente.
AnafilaxiaEs importante hacer el diagnstico correcto apenas comenzados los sn-
tomas, ya que el retraso en el inicio del tratamiento puede desencadenar lamuerte del paciente.
Analaxia: reaccin por hipersensibilidad grave con compromisode dos o ms rganos blanco y riesgo de vida.
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El diagnstico es clnico, por este motivo es importante reconocer loscriterios establecidos en el Segundo Simposio sobre Denicin y Manejode la Analaxia:n Signos y sntomas cutneos (eritema generalizado, urticaria y angioede-
ma) sumado a uno de los siguientes:n Compromiso respiratorio.n Cardiovascular (hipotensin, colapso circulatorio, sncope e incon-
tinencia).n Dos o ms de los siguientes ante una exposicin de alergeno conocido:
n Minutos u horas de exposicin al alergeno (medio de contraste).n Compromiso respiratorio.n Hipotensin o sntomas asociados.n
Sntomas gastrointestinales.n Presentar hipotensin o prdida de conocimiento en un paciente con
antecedentes de reacciones por hipersensibilidad previos a ese estudio.
Tabla 3.1 Manifestaciones clnicas de las reacciones por hipersensibilidadal material de contraste
rgano Sntomas clnicos
Piel Eritema, prurito, urticaria, angioedema y variostipos de exantemas como la erupcin morbiliorme(eritematopapular), eritema multiorme, erupciones fjaspor drogas y vasculitis cutneas.
Va area Estornudos, tos, broncoespasmo, disnea y edema
larngeo.
Sistema cardiovascular *Mareos, calor, febre, escaloros, vasodilatacin,taquicardia, bradicardia, hipotensin, shock y parocardaco.
Aparato gastrointestinal *Nauseas, clicos abdominales, vmitos y diarrea.
* Pueden tambin ser reacciones adversas del contraste (no por hipersensibilidad).
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La administracin precoz de adrenalina por va intramuscular(IM) o intravenosa (IV) sigue siendo la medicacin de primeralnea en el tratamiento de la analaxia por cualquier causa.
En adultos,la dosis de adrenalina que debe utilizarse es de 0,3 a 0,5 mLIM (ampolla 1/1000).
En nios, la dosis es de 0,01 mg/kg/dosis hasta un mximo de 0,5 mg.En el shock analctico, se debe intentar hasta tres dosis de adrenalina
IM, con dierencia de 10 minutos, rotando el lugar de aplicacin.Deben incorporarse fuidos, solucin siolgica 500 - 1000 mL presuri-
zados en 1-3 minutos y repetir, si es necesario. Se pueden utilizar coloidestanto como cristaloides.Al mismo tiempo, es necesario administrar dienhidramina (debe recor-
darse que se est tratando una reaccin alrgica):En adultos, la dosis recomendada es de 25-50 mg, va oral (VO), IM, IV.
Es muy til cuando el paciente presenta urticaria o angioedema.La dosis en nios se calcula en 1 mg/kg cada 6 horas IV, IM o VO.Se pueden administrar corticoides, preerentemente hidrocortisona en
100-500 mg por vez, aunque su utilidad es discutida en analaxia.
Anafilaxia refractariaLos pacientes que suren hipotensin o shock reractario al tratamiento
inicial requieren adrenalina endovenosa e incluso otros como dopamina, do-butamina, vasopresina. La mortalidad en estos pacientes suele ser elevada.
La preparacin de la adrenalina endovenosa consiste en diluir una am-
polla 1 mg en 100 cm3 y comenzar con 30-100 mL/hora, de acuerdo conla gravedad del cuadro.
Debe administrarse, adems, oxgeno con mscara reservorio cuandola saturacin de O
2es menor o igual que 90%, o tubo endotraqueal si no
unciona el tratamiento inicial.En un paciente medicado con betabloqueantes, que presente una ana-
laxia reractaria al tratamiento convencional con adrenalina, se puede uti-
lizarglucagn en una dosis inicial de 1-5 mg, IV, seguido de una inusin5-15 g/min, titulada segn la presin arterial. En estos pacientes, adems,puede ser necesaria la utilizacin de anticolinrgicos como la atropina.
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Anafilaxia bifsicaEntre 1% y 20% de los pacientes que han tenido analaxia repiten el
episodio horas ms tarde (1-72 horas despus). El 80% lo hace dentro de
las primeras 8 horas. Si bien no es posible prevenir esta situacin, se hanreconocido algunos actores que podran marcar predisposicin a dichareincidencia:n Cuando se demor la administracin de adrenalina o la dosis ue insu-
ciente; este sera el actor ms importante.n Demora en la respuesta al tratamiento de la primera reaccin.n Paciente medicado con Inhibidores de enzima convertidora de angioten-
sina (IECA) o betabloqueantes.n Morbilidades concurrentes.n Pacientes asmticos.
Es por esto que en esta clase de pacientes se aconseja monitoreo durantelas siguientes 12 horas y alta con pautas de alarma y control por mdicoespecialista en alergia e inmunologa.
BroncoespasmoLos pacientes con antecedentes de asma bronquial tienen mayor ries-
go. Deben ser evaluados y controlados antes del estudio contrastado. Si sesospecha que el paciente no est en condiciones, es conveniente derivarloal especialista en alergia para ajustar la medicacin. Si se encuentra en se-guimiento por un neumonlogo, tambin conviene derivarlo a su mdico.Es necesario interrogar sobre el uso de aerosoles, ya que existe la posibi-lidad de que el paciente los utilice a diario y no reera asma bronquial.
En caso de broncoespasmo durante el procedimiento con contraste, seadministrarn 5 mg de salbutamol nebulizado o en aerosol provisto de ae-rocmara con vlvula, 4 inhalaciones (puf) cada 10 minutos hasta notarmejora en el paciente. Luego, deber espaciarse la administracin hastallegar a 2 inhalaciones cada 4-6 horas.
Es necesario administrar oxgeno y corticoides, hidrocortisona100-500 mg, IV, o prednisona 40 mg, va oral.
Si el paciente comienza bruscamente con tos y/o disona, deber sos-pecharse edema de glotis.
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Urticaria y angioedemaAnte un paciente que comience con prurito durante la administracin
del contraste, se debe suspender inmediatamente el procedimiento y ver la
evolucin. Debe administrarse dienhidramina a las dosis ya establecidas.Si un paciente comienza con urticaria, debe administrarse inmediata-
mente dienhidramina y controlar su evolucin prestando especial atencina los sntomas respiratorios y la presin arterial.
Si el paciente presenta urticaria ms edema generalizado o angioede-ma cutneo (prpado, labio, manos, etc.), se debe administrar, junto conel antihistamnico, un corticoide, ya sea hidrocortisona 100-500 mg, IV, o
prednisona 40 mg, VO.
Hipotensin con bradicardiaEn este caso particular se deben considerar varios puntos:
n Debe descartarse la analaxia. Antecedentes de reacciones por hipersen-sibilidad previas al contraste, a algn medicamento o bien compromisode otros sistemas (piel, respiratorio, otros). La inltracin mastocitariapuede desencadenar bradicardia e incluso cambios inespeccos en elelectrocardiograma.
n Reaccin vasovagal. Debe colocarse al paciente horizontal, administrarfuidos, preerentemente solucin siolgica y colocar oxgeno con ms-cara. En general, estas medidas son sucientes y conducen a la rpidaresolucin de los signos y sntomas del paciente. De no ser as se debeadministrar atropina utilizando las siguientes dosis:n Adultos: 0,3-0,5 mg, IV y repetir si es necesario cada 10 minutos
hasta 3 mg en total.n Nios: 0,02 mg/kg, IV (mximo: 0,5 mg por dosis) y repetir, si es
necesario, luego de 3-5 min hasta 2 mg en total.En un paciente con betabloqueantes se puede utilizar una ampolla de
glucagn (IV) e incluso preparar una inusin, si no responde.
Hipotensin con taquicardian
Descartar analaxia.n Evaluar otros diagnsticos dierenciales (sangrado interno, arritmia, in-
suciencia cardaca, etc.) y actuar en consecuencia.n Administrar fuidos IV. Realizar electrocardiograma.
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Reacciones por hipersensibilidad tarda
Se considera dentro de este grupo a aquellas reacciones que se manies-
tan luego de la primera hora del procedimiento. Su incidencia se estima enun 0,5% al 2% de los receptores de medios de contraste.
Este tipo de reacciones son, habitualmente, leves o moderadas. Incluyenexantemas eritematopapulares o ms rara vez urticaria o angioedema. La ma-yora se produce entre las 3 horas y los 2 das posteriores a la administracin dela sustancia de contraste y suelen resolverse entre 1 y 7 das, aproximadamente.
Su tratamiento es sintomtico segn el tipo de lesin cutnea y su gra-
vedad. En general, se indican antihistamnicos y, en algunas ocasiones, cor-ticoides VO.
Para recordar
n Si el paciente, durante o luego del estudio, present sntomas compati-bles con una reaccin por hipersensibilidad deber quedar en control,bajo supervisin mdica.
n Si el paciente present sntomas compatibles a una analaxia o snto-mas respiratorios, deber permanecer en control durante las prximas6-9 horas, aproximadamente. Existe la posibilidad de una analaxiabisica dentro de las primeras 72 horas. Es conveniente realizar unainterconsulta con el especialista en alergia e inmunologa antes del altadel paciente.
n Se recomienda registrar el nombre de la sustancia de contraste y en-tregarle al paciente un pequeo resumen. Esto es undamental para elpaciente y para el mdico, si se debe repetir el estudio contrastado.
n Es necesario recordar que para prevenir las reacciones se debe catego-rizar el riesgo del paciente y actuar en consecuencia. Es undamentalpremedicar segn lo estipulado y utilizar contrastes de baja osmolaridaden un paciente de riesgo aumentado.
n
Ante la sospecha clnica de analaxia, es necesario no demorarse y utili-zar adrenalina intramuscular, ya que esta medicacin est recomendadaincluso en pacientes coronarios o hipertensos, y en embarazadas. Subenecio excede el riesgo. Recomendacin grado C.
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26
Lecturas recomendadas
Brown SGA. Cardiosvascular aspects o anaphylaxis: implication or atmen anddiagnosis. CurrOpinion Allergy Clin Immunol 2005; 5: 359-64.
Division o Allergy and Immunology, Department o Medicine and Pediatrics,University o ennessee College o Medicine, Memphis, N, USA. Analaxis.Med Clin N Am 2006; 90: 77-95.
Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, Bernstein DI,et al. Te diagnosis and management o anaphylaxis practice parameter: 2010Update.J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 477-80.
Lieberman P. Biphasic Anaphylaxis. Allergy Clin Immunol Int- J World AllergyOrg. 2004; 16: 241-8.
McLean-ooke APC, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenalina intreatment o anaphylaxis: what is the evidence? BMJ.2003; Vl: 327.
Second Symposium on the Denition and Managment o Anaphylaxis:Summary Report. Annals o Emergency Med 2006; 47: 373-80.
Tomsen HS, Morcos SK. Management o acute adverse reactions to contrastmedia. Eur Radiol 2004; 14: 476-8.
WAO Position Paper. World Allergy Organization Guidelines or theAssessment and Management o Anaphylaxis. WAO Journal 2011; 4: 13-53.
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Introduccin
En la ltima dcada, la creciente tendencia en la utilizacin de procedi-mientos radiolgicos que requieren la administracin de contraste yodadoha resultado en un incremento en la incidencia de neropata por contraste(NIC), una causa recuente de insuciencia renal aguda adquirida en pa-cientes internados, que se asocia a una elevada morbimortalidad.
Si bien la administracin de contraste yodado en ausencia de actores deriesgo probablemente no requiera precauciones especiales, la incidencia deNIC puede ser elevada en ciertas poblaciones. En eecto, los pacientes quems se benecian de procedimientos diagnsticos y teraputicos mediante
la administracin de contraste yodado (pacientes ancianos, diabticos, hi-pertensos, con disuncin renal) son, casualmente, los que presentan mayorriesgo de NIC.
Defnicin
La NIC se dene como un rpido deterioro de la uncin renal luego dela administracin parenteral de material de contraste en ausencia de otrascausas identicables. Existen distintas deniciones de NIC, si bien proba-blemente la ms aceptada es un incremento de los valores de creatininemiamayores del 25%, o un incremento absoluto de la creatininemia mayor de0,5 mg/dL en las 48-72 horas posteriores al procedimiento.
4. Neropata inducida por medios decontraste yodados
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No obstante, se han reportado variaciones similares en sujetos normalesen ausencia de administracin de contrastes yodados.
La creatinina srica es una medida indirecta de la uncin renal, que se
encuentra inuida por diversos actores como la edad, sexo y masa muscu-lar y puede ser normal en pacientes con neropata signicativa. En eecto,de Agustn y cols. reportaron una incidencia de disuncin renal subyacenteen el 22 % de los pacientes con creatinina srica normal. Por esta razn, sesugiere estraticar a los pacientes con riesgo de NIC sobre la base de la tasaestimada de ltracin glomerular por aclaramiento de creatinina (clasi-cacin de la National Kidney Foundation [abla 4.1]) segn las rmulas
MDRD o Cockcrot-Gault que toman en cuenta el valor de creatininemia,edad, sexo y peso del paciente.Para un clculo rpido puede accederse, entre otros sitios disponibles, a
la pgina de la Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria:http://www.semergen.es/semergen/cda/calculators/calculator.
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Tabla 4.1 Tasa de fltracin glomerular y enermedad renal crnica(National Kidney Foundation)
Estadio Descripcin Filtracin glomerular(eTFG) por 1,73 m2
1 Dao renal con TFG normal o aumentada > 90
2 Dao renal con leve disminucin de TFG 60-89
3 Disminucin moderada de la TFG 30-59
4 Disminucin grave de la TFG 15-29
5 Falla renal < 15 (o dilisis)
Fisiopatogenia
La siopatogenia de la NIC es objeto de controversia, si bien parece pre-sentar un mecanismo multiactorial. El eecto del medio de contraste yodadosobre la perusin renal consta de dos ases. En la primera, que dura apenasunos segundos, se observa vasodilatacin renal con consiguiente incremento
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del ujo renal. En la segunda ase, se observa vasoconstriccin y reduccin enel ujo sanguneo renal, con cada de la ltracin glomerular renal. La reduc-cin en el ujo sanguneo renal podra atribuirse a la elevada osmolaridad de
los medios de contraste, toxicidad directa, liberacin de potentes vasocons-trictores como la endotelina, reduccin de la produccin de xido ntrico porla corteza renal y estrs oxidativo por liberacin de radicales libres de oxgeno.
Incidencia
Los inormes de la incidencia de NIC son altamente variables; oscilanentre un 2%-10% de pacientes sin actores de riesgo de NIC, un 6%-92%de pacientes con insuciencia renal y aproximadamente del 50 % en pa-cientes diabticos con insuciencia renal. Esta variabilidad en la incidenciase debe a dierencias en las poblaciones, en el tipo y volumen de materialde contraste utilizado y a la alta de consenso en la denicin de NIC. Noobstante, resulta oportuno remarcar que los pacientes con uncin renalnormal tienen un riesgo muy bajo de NIC.
Tomsen y cols. calcularon el riesgo relativo de NIC de dos trabajospor asignacin aleatoria en los que se utiliz la tasa de ltrado glomerular(FG) calculada a partir de la creatininemia por la rmula MDRD enpacientes que recibieron MCI endovenoso para estudios de C multicorte.El riesgo de NIC que hallaron ue de 0,6% en pacientes con eFG (estima-cin de FG) mayor de 40 mL/min y 4,6% en pacientes con eFG entre30-40 mL/min. En pacientes con una eFG menor de 30 mL/min, la tasa
de NIC ue de 7,8%.No hay evidencia sustancial disponible del riesgo de NIC en poblacin
peditrica.
Maniestaciones clnicas
En la mayora de los casos la NIC es un enmeno autolimitado, conelevaciones discretas de la creatininemia con pico de elevacin plasmticaen 48-72 horas, que normalmente regresa a niveles basales en 7-14 das.Las maniestaciones clnicas de la NIC son variables, desde una elevacintransitoria y aislada de creatininemia, hasta insuciencia renal aguda (ha-bitualmente no oligrica), o anuria, con una prolongacin en los tiempos
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de internacin y un aumento de la morbimortalidad intrahospitalaria y alargo plazo. Los pacientes con NIC suelen presentar un sedimento urinariopatolgico, con proteinuria leve.
Factores de riesgo para NIC
Los actores de riesgo asociados al desarrollo de NIC incluyen disun-cin renal, diabetes, deshidratacin, hipotensin, insuciencia cardaca,edad mayor de 75 aos, anemia, vasculopata peririca, cirrosis heptica,
mieloma mltiple, hiperuricemia y tratamiento con drogas nerotxicas.
El principal predictor de NIC es la presencia de disuncin renalprevia.
La incidencia de NIC se ve particularmente incrementada cuando elltrado glomerular estimado es menor de 60 mL/min, mientras que es muypoco recuente en pacientes con uncin renal normal preexistente.
Por otra parte, existen actores de riego para NIC asociados con el proce-dimiento, como la va de administracin intraarterial, volumen de contrastey repeticin de estudios con contraste en cortos perodos de tiempo (menosde 24 horas). La osmolaridad del material de contraste es otro actor deriesgo; la mayor nerotoxicidad es la de los compuestos de alta osmolaridaden comparacin con los de baja osmolaridad o isosmolares, particularmenteen pacientes con disuncin renal previa, si bien se han reportado eectos
nerotxicos con todos los tipos de contraste.
Prevencin de la NIC
No existe un valor de corte certero, ya sea de creatininemiao uncin renal estimada por aclaramiento de creatinina, por
debajo del cual la administracin de un MCI represente unacontraindicacin absoluta.
En aquellos pacientes en los que se sospeche disuncin renal o se con-sideren en riesgo por otros actores, debera solicitarse creatininemia y es-timar la FG.
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Si bien depende de la evolucin del paciente, un valor de creatininemiade los ltimos 30 das puede considerarse vlido en un paciente ambulato-rio estable, no as para un paciente internado, en el que se recomienda un
intervalo menor de acuerdo a su evolucin.Si el paciente presenta disminucin de la uncin renal y no hay otro
examen diagnstico o teraputico disponible sin MCI endovascular quepueda reemplazarlo, las medidas prolcticas que presentan un mayor gra-do de evidencia son:n Hidratacin: administracin endovenosa de solucin salina siolgica
(0,9%) a 100 mL/hora; 6 a 12 horas antes y 4 a 12 horas despus del
procedimiento.n Utilizacin de contrastes de baja osmolaridad, la menor dosis/volumen
que resulte diagnstica.n Suspender en lo posible drogas nerotxicas (ver a continuacin).n Si uera necesario repetir la administracin de un MCI endovascular,
esperar el mayor tiempo posible hasta la prxima administracin.Recientemente, cuatro estudios por asignacin aleatoria demostraron el
benecio de la utilizacin de bicarbonato en lugar de solucin salina, si biendichos resultados deben tomarse con cautela debido al nmero limitado depacientes incluidos. Se puede considerar su uso particularmente en pacien-tes de alto riesgo en quienes no se dispone de la posibilidad de hidratar consolucin salina 6 a 12 horas antes del procedimiento. En dichos pacientes,la administracin de bicarbonato 3 mL/kg/hora una hora antes del proce-dimiento y 1 mL/kg/hora por 6 horas luego de realizado podra coneriruna proteccin similar.
Los parmetros relativos al contraste que se relacionan con la toxicidadson: viscosidad, osmolaridad, volumen, carga inica. La viscosidad, actorasociado con la probabilidad de desarrollar NIC, se relaciona de maneraindirecta con la temperatura (a mayor temperatura, menor viscosidad), demodo que se recomienda calentar el contraste yodado a 37 C. Es impor-tante tener esto en cuenta en el contexto de la utilizacin de contrastesisosmolares, que si bien presentan una menor osmolaridad que los con-
trastes de baja osmolaridad, se asocian a una mayor viscosidad debido a suconormacin qumica dimrica con mayor cantidad de tomos de yodo.Como se ha descrito en los captulos anteriores, los contrastes inicos
presentan una osmolaridad ms elevada que los contrastes no inicos. Enpacientes con deterioro previo de la uncin renal, el contraste no inicodisminuye la incidencia de insuciencia renal aproximadamente en un 50%
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con respecto al contraste inico. No existe consenso ni evidencia conclu-yente acerca de si el contraste isosmolar es ms seguro que el de baja osmo-laridad, al menos en la poblacin general.
Existen drogas con eectos hemodinmicos en el rin o con accinnerotxica directa. Particularmente, en pacientes con riesgo elevado deNIC, se sugiere suspender los antiinamatorios no esteroides (AINE) 48horas antes y discontinuarlos por 48 horas despus del procedimiento.Con respecto a los antibiticos de accin potencialmente nerotxica comolos aminoglucsidos, vancomicina y anotericina B, se recomienda en loposible discontinuar su administracin por 48 horas periprocedimiento.
La discordante evidencia disponible con respecto a los inhibidores de laenzima convertidora de la angiotensina (IECA) no permite establecer unarecomendacin concreta al respecto.
En pacientes de alto riesgo como los diabticos con insuciencia renal,podra considerarse la administracin de N-acetilcistena (antioxidante yvasodilatador renal, 600 mg va oral cada 12 horas, 24 horas antes y despusdel procedimiento), si bien su ecacia est cuestionada.
No hay suciente evidencia que soporte la administracin de otras me-dicaciones para disminuir el riesgo de NIC (vitamina E, urosemida, bajasdosis de dopamina, enoldopam, teolina, etc.).
En las urgencias, muchas de las medidas prolcticas discutidas no pue-den cumplirse. Si del balance riesgo/benecio resulta que el uso de MCIes imprescindible, el estudio puede realizarse de manera independiente delriesgo de NIC subyacente.
Lecturas recomendadas
Barrett BJ, Katzberg RW, Tomsen HS, Chen N, Sahani D, Soulez G,et al.Contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney diseaseundergoing computed tomography: A doubleblind comparison o iodixanoland iopamidol. Invest Radiol 2006; 41: 815-21.
Briguori C, Airoldi F, DAndrea D, Bonizzoni E, Morici N, Focaccio A, etal. Renal Insuciency Following Contrast Media Administration rial
(REMEDIAL): a randomized comparison o 3 preventive strategies.Circulation 2007; 115: 1211-7.Briguori C, avano D, Colombo A. Contrast agentassociated nephrotoxicity.
Prog Cardiovasc Dis 2003; 45: 493-503.Erley C. Concomitant drugs with exposure to contrast media. Kidney Int 2006;
69: S20-S24.
7/29/2019 Libro Medios de Contraste
43/104
Medios de contraste radiolgicos | 33
Hipp A, Desai S, Lpez C, Sinert R. Te incidence o contrast-inducednephropathy in trauma patients. Eur J Emerg Med 2008; 15: 134-9.
Jo SH, Youn J, Koo BK, Park JS, Kang HJ, Cho YS, et al. Renal toxicity
evaluation and comparison between visipaque (iodixanol) and hexabrix(ioxaglate) in patients with renal insuciency undergoing coronaryangiography: the RECOVER study: a randomized controlled trial.J Am CollCardiol 2006; 48: 924-30.
Lee P, Chou KJ, Liu CP, Mar GY, Chen CL, Hsu CY, et al. Renal protectionor coronary angiography in advanced renal ailure patients by prophylactichemodialysis.J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1015-20.
McCullough PA, Adam A, Becker CR, Davidson C, Lameire N, Stacul F, et al.
Epidemiology and prognostic implications o contrast-induced nephropathy.CIN Consensus Working Panel. Am J Cardiol 2006; 98: 5K-13K.McCullough PA, Bertrand M, Brinker JA, Stacul F. A meta-analysis o the renal
saety o isosmolar iodixanol compared with low-osmolar contrast media.JAm Coll Cardiol 2006; 48: 692-9.
Mehran R, Aymong ED, Nokolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M, et al. A simplerisk score or prediction o contrast-induced nephropathy ater percutaneouscoronary intervention: development and initial validation.J Am Coll Cardiol
2004; 44: 1393-9.Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH, Roush S, Kowalchuk GJ, etal. Prevention o contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: arandomized controlled trial.JAMA 2004; 291: 2328-34.
Mitchell AM, Jones AE, umlin JA, Kline JA. Incidence o contrast-inducednephropathy ater contrast-enhanced computed tomography in the outpatientsetting. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 4-9.
Mitchell AM, Kline JA. Contrast nephropathy ollowing computed tomography
angiography o the chest or pulmonary embolism in the emergencydepartment.J Tromb Haemost 2007; 5: 50-4.Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, Petersen J, Perruchoud AP, Eriksson U,
et al. Prevention o contrast media-associated nephropathy: randomizedcomparison o 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronaryangioplasty. Arch Intern Med 2002; 162: 329-36.
Newhouse JH, Kho D, Rao QA, Starren J. Frequency o serum creatininechanges in the absence o iodinated contrast material: implications or studieso contrast nephrotoxicity. AJR Am J Roentgenol 2008; 191: 376-82.
Ozcan EE, Guneri S, Akdeniz B, Senaslan O, Baris N, Aslan O, et al. Sodiumbicarbonate, N-acetylcysteine, and saline or prevention o radiocontrast-induced nephropathy. A comparison o 3 regimens or protecting contrast-induced nephropathy in patients undergoing coronary procedures. A single-center prospective controlled trial. Am Heart J2007; 154: 539-44.
7/29/2019 Libro Medios de Contraste
44/104
34
Persson PB, Hansell P, Liss P. Pathophysiology o contrast medium-inducednephropathy. Kidney Int 2005; 68: 14-22.
Recio-Mayoral A, Chaparro M, Prado B, Czar R, Mndez I, Banerjee D, etal. Te reno-protective efect o hydration with sodium bicarbonate plusN-acetylcysteine in patients undergoing emergency percutaneous coronaryintervention: the RENO Study.J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1283-8.
Russo D, Minutolo R, Cianciaruso B, Memoli B, Conte G, De Nicola L. Earlyefects o contrast media on renal hemodynamics and tubular unction inchronic renal ailure.J Am Soc Nephrol 1995; 6: 1451-8.
Tomsen HS, Morcos SK. Risk o contrast-medium-induced nephropathy inhigh-risk patients undergoing MDC a pooled analysis o two randomizedtrials. Eur Radiol 2009; 19: 891-7.
Vogt B, Ferrari P, Schonholzer C, Marti HP, Mohaupt M, Wiederkehr M, et al.Prophylactic hemodialysis ater radiocontrast media in patients with renalinsu ciency is potential harmul. Am J Med 2001; 111: 692-8.
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45/104
Neropata inducida por gadolinio
La neropata inducida por medios de contraste yodados ha sido descri-ta hace ms de 50 aos y persiste como un problema en el mbito dondese realizan estudios por imgenes, con contraste endovascular y estudiosangiogrcos cardiovasculares, particularmente. Es por esta razn que sehan desarrollado otros tipos de contraste utilizables por va endovenosa.
El gadolinio, medio de contraste habitualmente utilizado en resonanciamagntica (RM), ha sido propuesto como una alternativa a los contrastesyodados, incluso para estudios angiogrcos.
En nuestra prctica en el Hospital Italiano de Buenos Aires utilizamos
gadolinio asociado a CO2 en sustitucin de medios yodados para estudiosangiogrcos y en tomograa computarizada (C); constatamos que seobtienen imgenes adecuadas para diagnstico y no se observan eectosadversos, al menos en el corto plazo.
En razn de su toxicidad tisular al gadolinio de uso mdico se le adicio-na un quelante, lo que aumenta su seguridad. La vida media del gadoliniounido a dicho elemento estar determinada, entonces, por el volumen de
distribucin y la tasa de ltracin glomerular.En RM se usa gadolinio en dosis de 0,1 mmol/kg, que es considera-da adecuada para la obtencin de imgenes y segura respecto de su even-tual toxicidad. Estudios de resonancia magntica eectuados hace ms deuna dcada con la intencin de determinar si podra ser responsable de
5. Neropata por gadolinio y fbrosissistmica nerognica
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insuciencia renal aguda (IRA), en orma similar a los medios de contrasteyodados, revelaron un comportamiento ms benigno para el gadolinio.
Los primeros casos reportados de IRA por gadolinio eran escasos y
reeridos undamentalmente en estudios angiogrcos de pacientes conenermedad renal grave previa, con comorbilidades vinculadas a un daovascular grave, como diabetes, o en situaciones de bloqueo del sistema re-nina angiotensina asociadas a diurticos.
Sin embargo, trabajos posteriores evidenciaron que pacientes en esta-dios 3 y 4 de enermedad renal crnica exhiban alla renal en una propor-cin similar a lo observado con contrastes yodados cuando eran estudiados
con gadolinio endovenoso o intraarterial.Respecto de la utilizacin en reemplazo de contrastes yodados para es-tudios angiogrcos la dosis de gadolinio utilizada ue superior a la usadaen resonancia magntica. La FDA nunca aprob su uso como medio decontraste en reemplazo del yodo en angiograas, ya que estudios experi-mentales han sugerido que dosis superiores a 0,3 mmol/kg podran serresponsables de lesin renal aguda.
Fibrosis sistmica nerognica
A comienzos de 2006, una publicacin de Grobner y cols., revel laaparicin de brosis sistmica nerognica (FSN) en cinco pacientes quehaban recibido previamente gadolinio (Gadiamida, Omniscan).
La FSN es una enermedad reerida a nes de los 90 en pacientes con in-
suciencia renal. La denominacin inicial de dermopata brosante nerog-nica le ue otorgada por Cowper, dermatlogo de la Universidad de Yale, queobserv en pacientes en dilisis un proceso de esclerosis cutnea progresiva.
No se conoce an con certeza el mecanismo siopatolgico por el cuallos compuestos de gadolinio predisponen al desarrollo de FSN en pacientescon insuciencia renal grave. Una de las hiptesis vertidas sostena quela acidosis metablica de estos pacientes podra avorecer una reaccin de
transmetilacin por la cual el quelante de algunos compuestos disponiblesen el mercado liberara el gadolinio a la sangre. Este sera agocitado porlos macragos y se activara, de este modo, una cascada de citoquinas pro-brticas que llevara a la FSN.
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De cualquier orma los mecanismos siopatognicos mejor reconoci-dos son los que relacionan el desarrollo de la enermedad con enmenosprobrticos que modican la estructura tisular comprometida a travs de:n Una va de activacin del actor de crecimiento transormante beta-1.n Un aumento de brocitos circulantes.
Rpidamente, la evidencia del papel del gadolinio como responsable deFSN ue en aumento y, en los ltimos aos, se ha comunicado en todos loscasos la relacin entre la exposicin a distintos tipos de gadolinio (gadodia-mida, gadoversetamida y gadopentetato) y el desarrollo de FSN, incluso enaquellos previamente inormados antes de este hallazgo, a travs del anlisis
retrospectivo de los casos anteriormente reportados.La grave alteracin de la uncin renal es considerada una condicinnecesaria para el desarrollo de la FSN.
Como reerimos, una vez en la circulacin, el gadolinio, es rpidamente ex-cretado por ltracin glomerular. En los pacientes con alla renal la vida mediade la droga se prolonga notablemente (hasta treinta veces ms en casos de in-suciencia renal grave) y de acuerdo a la distinta constante de disociacin delquelante (que vara en razn de la estructura de la droga segn tenga una estruc-tura lineal o cclica) la posibilidad de que el gadolinio circule libre se acenta.
Numerosas revisiones han sugerido que aquellos gadolinios de estructu-ra lineal que se han asociado a mayor recuencia de casos de FSN deberanevitarse en este tipo de pacientes y, en el caso de que un estudio con estemedio resulte indispensable, utilizar el de estructura cclica. Luego de nali-zado el procedimiento debera instrumentarse una dilisis inmediatamentea los eectos de aclarar la sangre del gadolinio circulante.
La carencia de teraputicas adecuadas para la resolucin de las manies-taciones de esta enermedad oblig a enocar los esuerzos en la prevencin,considerando los niveles de uncin renal de los pacientes estudiados y lascaractersticas de los medios de contraste utilizados.
Organismos como la FDA y la EMEA europea han sugerido la necesidadde rastrear los casos de alla renal grave, evitar la utilizacin de compuestosde gadolinio con casos reportados de FSN (gadodiamida, gadopentato de
dimeglumina y gadoversetamida) en pacientes con tasas de ltrado glomeru-lar menores de 30 mL/min. En esta situacin se recomienda el empleo, sies indispensable, de un compuesto de estructura cclica y coordinar proce-dimientos de dilisis con la intencin de remover el gadolinio circulante loms rpidamente posible. Desde que se establecieron este tipo de accionesregulatorias sobre el uso de gadolinio en pacientes con insuciencia renal, la
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FSN prcticamente ha desaparecido. No se han reportado nuevos casos enlos centros que adhieren a estas normas en los ltimos 3 aos.
Las caractersticas devastadoras de la FSN en los pacientes con alla renal
grave, expuestos a gadolinio, y la ausencia de tratamientos satisactorios obligana todos los proesionales que tengan estrecha relacin con estas prcticas a ajus-tarse a estas recomendaciones en cada caso para asegurar la mejor evolucin.
Lecturas recomendadas
Mehran R, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy: Denition, epidemiology,and patients at risk. Kidney Int 2006; 69: S11S15.
Mc Cullough PA, Wolny R, Rocher LL, Levin RN, ONeill WW. Acute renalailure ater coronary intervention: incidence, risk actors, and relationship tomortality. Am J Med 1997; 103: 368-75.
Nash K, Haeez A, Hou S. Hospital-acquired renal insuciency. Am J KidneyDis 2002; 39: 930-6.
Arsenault M, King BF, Marsh, Jr JW, Goodman JA, Weaver AL, Word CP, etal. Systemic gadolinium toxicity in patients with renal insuciency and renalailure: retrospective analysis o an initial experience. Mayo Clin Proc 1996;
71: 1150-4.Peneld JG, Reilly Jr RF. What nephrologists need to know about gadolinium.
Nature Clinical Practice Nephrology. 2007; 3: 654-68.Rieger J, Setter , oeper M, Linsenmaier U, Peier KJ, Schi H. Gadolinium
as an alternative contrast agent or diagnostic and interventional angiographicprocedures in patients with impaired renal unction. Nephrol Dial Transplant2002; 17: 824-8.
Garca Mnaco R , Rosa Diez G, Greloni G, Bertoni H, Crucelegui S, Algranati
S. Nerologa Latinoamericana. 2004: 11, 221.Gemery J, Idelson B, Reid S, YuCeI EK, Pagan-Marin H, Ali S, et al. Acute Renal
Failure Ater Arteriography with a Gadolinium-Based Contrast Agent. AJR.1998; 171: 1277.
Ergun I , Keven K, Uruc I, Ekmekc Y, Canbakan B, Erden I, et al. Te saetyo gadolinium in patients with stage 3 and 4 renal ailure. Nephrol DialTransplant 2006; 21: 697-700.
Erley CM, Bader B, Berger E, uncel N, Winkler S, epe G, et al. Gadolinium-
based contrast media compared with iodinated media or digital subtractionangiography in azotaemic patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2526-31.
Sam AD, Morasch M, Collins J, Song G, Chen R, Scott Pereles F. Saety ogadolinium contrast angiography in patients with chronic renal insuciency.JVasc Surg2003; 38: 313-8.
7/29/2019 Libro Medios de Contraste
49/104
Medios de contraste radiolgicos | 39
Grobner . Gadolinium-a specic trigger or the development o nephrogenicbrosing dermopathy and ne- phrogenic systemic brosis? Nephrol DialTransplant 2006; 21: 1104.
Copwer SE, Robin HS, Steinberg SM, Su LD, Gupta S, LeBoit PE.Scleromyxoedema-like cutaneous diseases in renal-dialysis patients. Lancet2000; 356: 1000-1.
Cowper SE. Nephrogenic systemic brosis: an overview.J Am Coll Radiol 2008;5: 23-8.
Jimnez SA, Artlett CM, Sandor N, Derk C, Latinis K, Sawaya H, et al.Dialysis-associated systemic brosis (nephrogenic brosing dermopathy):study o inammatory cells and transorming growth actor beta1 expression
in afected skin. Arthritis Rheum 2004; 50: 2660.Cowper SE, Bucala R, Leboit PE. Nephrogenic brosing dermopathy/nephrogenic systemic brosis setting the record straight. Semin ArthritisRheum 2006; 35: 208.
Rosa Diez G, Hidalgo Parra I, Crucelegui S, Algranati S: Nephrogenic brosingdermopathy in patients with amilial hemolitic syndrome: report o single caseand revision o the literature. World Congress of Nephrology 2007; Abstract 190.
Perazzella MA. How should nephrologists approach gadolinium-based contrast
imaging in patients with kidney disease? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 649.Greloni G , Rosa Diez G, Hidalgo Parra I, orre A , Garca Mnaco R, SalomnAlgranati S. Riesgo del uso de gadolinio en pacientes con insuciencia renal.Medicina 2008; 68: 346-7.
Bohem I. Which laboratory parameters are characteristic or nephrogenicsystemic brosis? Nephrol. Dial. Transplant 2009; 24: 2293.
Schroeder JA, Weingart C, Coras B, Hausse Ir, Reinhold S, Mack M, et al.Ultrastructural Evidence o Dermal Gadolinium Deposits in a Patient with
Nephrogenic Systemic Fibrosis and End-Stage Renal Disease. Clin J Am SocNephrol 2008; 3: 968-97.Reilly RF. Risk or nephrogenic sistemic brosis with gadoteridol (ProHance) in
patients who are on long-term hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:747.
Mendoza FA, Artlett CM, Sandor N. Description o 12 cases o nephrogenicbrosing dermopathy and review o the literature. Semin Arthritis Rheum2006; 35: 238.
Tomsen HS. ESUR guideline: gadolinium-based contrast media andnephrogenic systemic brosis. Eur Radiol. 2007; 17: 2692-6.
Wang Y, Alkasab , Narin O, Nazarian R, Kaewlai R, Abujudeh H, et al.Incidence o Nephrogenic Systemic Fibrosis ater Adoption o RestrictiveGadolinium-based Contrast Agent Guidelines. Radiology 2011; 260: 105-11.
7/29/2019 Libro Medios de Contraste
50/104
36
Gua de recomendaciones para la utilizacin de Medios de contrasteRadiolgicos. Disponible en: www.hospitalitaliano.org.ar.
Perazella M. How Should Nephrologists Approach Gadolinium-based Contrast
Imaging in Patients with Kidney Disease? CJASN2008;3: 649-51.Rees O, Agarwal SK. Nephrogenic systemic brosis: UK survey o the use ogadolinium-based contrast media. Clin Radiol 2010; 65: 636-41.
Kim KH, Fonda JR, Lawler EV, Gagnon D, Kauman JS. Change in use ogadolinium-enhanced magnetic resonance studies in kidney disease patientsater US Food and Drug Administration warnings: a cross-sectional study oVeterans Afairs Health Care System data rom 2005-2008. Am J Kidney Dis2010; 56: 458-67.
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51/104
Introduccin
En la actualidad, se emplean dierentes vas de administracin de los me-dios de contraste. De ellos, los aplicados en tomograa computarizada (C)y resonancia magntica (RM) son administrados principalmente en ormaendovenosa y, en la mayora de los casos, por inyectores automticos. Estarelativa nueva orma de aplicacin, que va dejando de lado la aplicacin ma-nual, trae aparejada, adems de los problemas relacionados a las reaccionesadversas, un nuevo campo que debe tenerse en consideracin, el de las extra-vasaciones por uera de la luz vascular hacia los tejidos blandos adyacentes.A pesar de que esta complicacin se asocia a la inyeccin automtica de los
contrastes, tambin se ha descrito, aunque en menor cantidad, asociada a lainyeccin manual.
Extravasacin
Los eectos locales son muy variables, en un rango que va desde un m-
nimo eritema hasta la necrosis extensa del tejido de la zona aectada. Eldao tisular se produce por accin txica directa del MCI y depende delos siguientes actores:n Osmolaridad: peor cuanto mayor es la osmolaridad del MCI.n Citotoxicidad: mayor en contrastes inicos.
6. Complicaciones de la administracinendovenosa de medios de contraste
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n Volumen: raramente hay lesiones graves en extravasaciones menores de10 cm3.
n Compresin mecnica: cuando el volumen extravasado es grande.
FrecuenciaA pesar de no ser una complicacin nueva, al introducirse los inyecto-
res automticos, la incidencia ha aumentado, con lo que llega a una ciraque vara de 0,2%-0,4% para tomograa computarizada, cuando el ujo seencuentra entre 1 y 2 cm3 por segundo. En resonancia magntica, con eluso de gadolinio como medio de contraste, la tasa de incidencia es mucho
menor y llega a un valor de 0,05% de los casos.
Factores de riesgoLos actores de riesgo pueden estar relacionados con la tcnica o estar
vinculados al paciente (abla 6.1) y sucede con ms recuencia en adultosmayores, en los que la extravasacin se asocia a la mayor ragilidad y movi-lidad de las venas, a la capacidad disminuida de verbalizar las molestias ya la alta de resistencia de los tejidos circundantes hacia la presin ejercidapor el lquido extravasado, lo cual no es detectado por el paciente ni por losinyectores automticos.
El primer sntoma es el dolor local durante la inyeccin, sin embargo losMCI no inicos suelen causar poco dolor y la extravasacin, al inicio, puedeno ser advertida por el paciente.
Prevencin
Es necesario tomar en cuenta las siguientes precauciones para reducir elriesgo de extravasacin:n Educacin, entrenamiento y trabajo en equipo en relacin a los aspectos
tcnicos de canulacin y administracin de medios de contraste.n Uso de medios de contraste de baja osmolaridad.
n Para ujos de inyeccin superiores a 3 mL/s se recomienda un catterde 20 G o mayor calibre. Si el acceso es peririco (Por ejemplo la
mano o la mueca) se recomienda no superar un ujo de 1,5 mL/s.n Procurar acceso antecubital y evitar el dorso de la mano, pie o tobillo,utilizando catteres teonados (Abbocath) y recanular en caso de duda.
n De ser posible, no usar cnulas por ms de 24 horas de permanencia nide quimioinusin.
n No punzar varias veces la misma vena.
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n Comprobar siempre el retorno sanguneo de la cnula y lavar con solu-
cin salina antes de la administracin del contraste.n Pedirle al paciente que inorme ante cualquier cambio en la sensibilidado dolor durante la inyeccin del contraste.
n Se recomienda que el personal de diagnstico por imgenes permanezcadentro de la sala durante el comienzo de la inyeccin y que, de ser nece-sario, utilice proteccin radiolgica.
Tabla 6.1 Extravasacin: actores de riesgo
Relacionados con la tcnica
n Uso de inyectores a presin.
n Sitios no ptimos para inyeccin (incluyen MMII y venas muydistales).
n Medios de contraste con alta osmolaridad.
n Grandes volmenes.
Relacionados al paciente
n Incapacidad para la comunicacin (por ejemplo nios, pacientes concompromiso del estado de conciencia, etc.).
n Venas lesionadas o rgiles (Sistrom y cols. 1991, el 40% deextravasaciones se dieron en pacientes con una va endovenosapermanente).
n Alteraciones en la circulacin:n Ateroesclerosis perirican Enermedad vascular diabtican Enermedad de Raynaudn Insufciencia o trombosis venosa
n Drenaje venoso o lintico comprometidos.
n Ciertos lugares de inyeccin (mano, mueca, pie, tobillo).
n Pacientes con enermedad grave o debilitados.
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Consecuencias y secuelasLa mayora son menores y no requieren tratamiento; suelen resolverse
por completo en las primeras 24 horas. Pueden registrarse lesiones graves
que incluyen ulceracin de la piel y necrosis tisular o sndromes comparti-mentales cuando se utilizan volmenes grandes.
Medios de contraste yodadosCuando el MCI se extravasa, es txico para los tejidos circundantes, en
especial la piel, donde se maniesta una respuesta inamatoria pico luegode 24 - 48 horas. Esta lesin aguda se debe a la osmolaridad, viscosidad, le-
sin citoptica directa y al eecto compresivo del lquido extravasado sobrelos tejidos blandos (sndrome compartimental).La mayora de los pacientes se recuperan avorablemente y no presentan
secuelas. Por lo general, las extravasaciones se limitan a la piel y al tejidosubcutneo y, usualmente, no producen lesiones permanentes. En raras oca-siones, una extravasacin de medio de contraste de baja osmolaridad se aso-cia a eventos adversos graves. Entre este tipo de lesiones, las ms comunesrelacionadas a medios de contraste de baja osmolaridad son los sndromescompartimentales, que se producen como resultado de una compresin me-cnica. Este sndrome se asocia a extravasaciones de grandes volmenes delquido de contraste; a pesar de esto, tambin se ha observado en pequeascantidades, pero ubicadas en reas de menor capacidad, por ejemplo, en lacara ventral o dorsal de la mueca.
Las ulceraciones de la piel y la necrosis de tejido, aunque se ven de mane-ra poco comn, se presentan rpidamente luego de la extravasacin (incluso
6 horas despus de producida) y se relacionan a una de ms de 10 mL decontraste, aunque se han reportado casos con valores menores.
Compuestos de gadolinioLa extravasacin de gadolinio suele ser bien tolerada, ya que no causa
reacciones inamatorias signicantes. La osmolaridad del gadolinio dispo-nible suele ser ms baja que la de los medios yodados. El volumen adminis-
trado es tambin menor en comparacin con el de estos agentes.Evaluacin y tratamiento
La gravedad y el pronstico de una extravasacin de medio de contras-te es dicil de determinar en una evaluacin inicial, por lo que es necesariovolver a evaluar otra en las siguientes 2 - 4 horas. Es importante hacer
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diagnstico dierencial con una reaccin local por el uido inyectado(eectos irritativos locales), en la cual el edema y eritema suelen estar au-sentes; adems, en estos casos, el catter est bien posicionado en la vena.
No hay un tratamiento especco. Se recomienda elevar la extremidad aec-tada por encima del nivel del corazn, lo cual disminuye la presin hidrostticacapilar y promueve la reabsorcin del lquido extravasado, aunque existen es-tudios en los que se plantea que la ecacia de este tratamiento es insuciente.
Sobre el uso de compresas ras o calientes, no hay evidencia de queproduzcan mejora. Se relaciona el uso de las primeras con un alivio signi-cativo del dolor y el de las segundas con una mejora en la absorcin y un
aumento del ujo sanguneo (principalmente en zonas distales).No hay evidencia consistente que sostenga que los eectos de la extra-vasacin pueden ser mitigados de manera eectiva mediante la aspiracindel medio de contraste extravasado con una aguja o un catter, o con lainyeccin de a