Hospital Zonal de Agudos

Dr. Isidoro Iriarte de Quilmes

Unidad de Salud Mental

Servicio de Clínica Médica

TEMA: TRASTORNOS DE ANSIEDAD

“Una problemática creciente en nuestros tiempos contemporáneos”

Contextualización, prevalencia y abordaje del Trastorno Obsesivo

Compulsivo (TOC)

Año 2015

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Autoras

Lic. Flores, Mirta.

Lic. Gonzalez, Natalia.

Lic. López, Guadalupe.

Lic. Milocco, Laura.

Título: TRASTORNOS DE ANSIEDAD: “UNA PROBLEMÁTICA CRECIENTE ENNUESTROS TIEMPOS CONTEMPORÁNEOS”. CONTEXTUALIZACIÓN,PREVALENCIA Y ABORDAJE DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.

Autores: *Lic. En Psicología MILOCCO, Laura Beatriz M.N. 28.514 M.P.61.103;Lic. En Psicología FLORES, MIRTA. MN: 57.803 – MP: 62.138; Lic. En PsicologíaGONZALEZ, Natalia A. MN: 41.136 - MP: 61.493*Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Isidoro Iriarte” de Quilmes, Provincia deBuenos Aires, Argentina.

Institución: Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Isidoro Iriarte” de Quilmes,Provincia de Buenos Aires, Argentina.

Material y Métodos

Centro: Hospital Zonal de Agudos Dr. Isidoro Iriarte De Quilmes, Provincia deBuenos Aires, Argentina.

Material: DSM IV, Tratado de Psiquiatría Henri Ey; bibliografía afín a la temática yactualizaciones.

Tiempo: Año 2014.

Método: Se llevó a cabo el relevamiento de la información cuali-cuantitativa através del intercambio realizado con el Equipo de Salud Mental, por medio de laexperiencia directa registrada en nuestra praxis profesional y mediante laadministración de encuestas de prevalencia de rasgos ansiógenos en una muestraseleccionada aleatoriamente de pacientes asistidos en los consultorios externosde la Unidad de Salud Mental.

Muestra: 100 casos seleccionados aleatoriamente.Edad media: 38 años.

Datos relevados1. Diferencia de género en los pacientes que presentan rasgos obsesivos-

compulsivos.2. Presencia de pensamientos recurrentes.3. Autopercepción de los pensamientos recurrentes.

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4. Repercusiones de dichos pensamientos.5. Alteración en la vida diaria.6. Pérdida de libertad ante las propias acciones.7. Dubitación.8. Necesidad de verificación de las acciones realizadas.9. Búsqueda permanente de perfección y minuciosidad.10. Alteraciones en el sueño.

Serie estudiada: Se toma como muestra un total de cien pacientes que seencuentran en la actualidad en tratamiento psicológico y/o psiquiátrico.Palabras claves: Salud Mental – Trastornos de Ansiedad – TOC - Interdisciplina -Apertura – Debate - Integración – Inclusión –

Introducción

Para introducirnos en esta problemática resulta menester tomar enconsideración el entorno en el que desarrollamos hoy nuestras vidas: es innegableque las condiciones socio-culturales actuales obligan, a asumir hábitos de vidaindeseables, enmascarados bajo el rótulo de “necesarios”. Si miramos nuestravida como espectadores veremos que estamos inmersos en un mundo acelerado,en donde el sinnúmero de responsabilidades nos obligan a descuidar el cuidadobásico de nuestro cuerpo, mente y vínculos interpersonales, predisponiéndonos alestrés, a la ansiedad, en sus múltiples manifestaciones clínicas y/o alpadecimiento de enfermedades. La ansiedad es un mal de nuestro tiempo,plagado de incertidumbres, de inestabilidad, de sensaciones de desprotección. Sibien es sabido que un monto de ansiedad manejable es inherente a la estructuradel ser humano y puede ser incluso canalizado hacia actividades creativas oproductivas, se convierte en patológica cuando invade a la persona en sutotalidad, paralizando su accionar, disminuyendo su desempeño en todos losámbitos en que desarrolla su rutina, siendo causa de preocupaciones recurrentes,volviéndose intolerable e inquietante, tornándose así en un síntoma crónico ypermanente, intrusivo para la persona, quien pierde el control y la libertad ante supropia vida.

Según datos suministrados por la Organización Mundial de la Salud (OMS),los trastornos de ansiedad se encuentran en vías de ascenso, tanto a nivelnacional, como mundial. Cada vez son más las personas que han adoptado unestilo de vida bajo su dominio. Es así como la ansiedad ha ganado protagonismoentre nosotros, apoderándose de la vida de hombres y mujeres que intentanmantener un desempeño óptimo en un mundo competitivo y cumplir con un sinfínde sobreexigencias en su vida diaria, sin medir las consecuencias que elloconlleva.

Dado a que la extensa variedad de trastornos de ansiedad excedennuestras posibilidades de abordaje en el presente trabajo, tomamos comoreferencia El Trastorno Obsesivo-Compulsivo, por su prevalencia en aumento enla población que asistimos en los consultorios externos de Salud Mental, habiendoalcanzado en los últimos tres años una prevalencia del 5%. Como profesionalesde la Salud Mental, somos conscientes que las cifras, por sí solas, no bastan paramedir el sufrimiento humano, el aislamiento, la pérdida de productividad, el freno al

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desarrollo de las potencialidades personales y la obstrucción de la rutina diariaque ocasiona esta patología. El impacto del TOC en la vida de las personas esparticularmente preocupante porque hay muchas personas que desarrollan estetrastorno a edades tempranas, no siendo diagnosticadas, o arribando aldiagnóstico en forma tardía, o no recibiendo ayuda efectiva a lo largo de sus vidas.En función de ello, el objetivo central que nos proponemos consiste en labúsqueda de adecuación de nuestras herramientas teórico-asistenciales parabrindar tratamientos eficientes y eficaces, que respondan a las necesidades realesde nuestros pacientes, procurando una mejoría en su calidad de vida. Por ello,mantenemos una actitud de apertura hacia el diálogo interdisciplinario y entre lasdistintas corrientes del universo “psi”, procurando unificar criterios en pos de unaaplicación adaptativa de nuestros recursos teóricos, científicos y metodológicos alas problemáticas actuales de la población a la que prestamos asistencia en elHospital Zonal de Agudos Dr. Isidoro Iriarte de Quilmes.

Desarrollo

Relato Histórico del paso de la clasificación de Neurosis Obsesiva aTrastorno de Ansiedad (TOC)

En el transcurso de los últimos cien años, una variedad de nombres han intentadodesignar a la ansiedad en sus variadas manifestaciones y presentaciones, ya seaen forma de crisis agudas o como malestar crónico. Los primeros investigadoresclínicos centraron su atención en los aspectos somáticos de la ansiedadpatológica. Los cardiólogos, en particular, han destacado los síntomascardiovasculares y respiratorios que se presentan en las crisis, mientras que lospsiquiatras, en los últimos años, han focalizado en la vivencia de terror, descontrolo muerte inminente que sufren estos pacientes durante los ataques.

Pero hagamos una retrospectiva acerca de cómo estos padecimientoscomienzan a ser tomados en cuenta para su abordaje en pos de aliviar elsufrimiento de los pacientes a partir de la necesidad de diferenciación de lasdistintas entidades nosográficas de los trastornos psíquicos y como por lascircunstancias de su aparición ya sean “endógenas” o “exógenas”; y haciendo lasalvedad de que cada época puede incorporar para la cultura, solo aquello que suarsenal simbólico y las distintas pregnancias ideológicas le permiten.

“…se designan como neurosis las enfermedades que desorganizan menosprofundamente la conciencia y la personalidad-como las demencias, las queprovocan una profunda deterioración de la actividad psíquica- y como estados deretraso mental u oligofrénicos, las formas congénitas de insuficiencia del desarrollointelectual.”1

1 Henri Ey,P.Bernard-Ch.Brisset “Tratado de Psiquiatria”.Tercera parte: Estudio clínico de las enfermedades mentales.Generalidades” (Pag.199)

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El origen del término neurosis se encuentra a finales del siglo XVII aunque sumáximo uso se circunscribe al XIX, en plena eclosión de laespecialidad psiquiátrica, siendo empleado originalmente para describir cualquiertrastorno del sistema nervioso.

El médico escocés William Cullen publica en 1769 su obra Synopsis nosologiaemethodicae, refiriéndose con el término Neurosis a un trastorno general delsistema nervioso, sin fiebre ni otras lesiones orgánicas demostrables, y capaz dealterar las capacidades sensitivas y motoras del individuo, mezclándose en esteconcepto patologías tan dispares como mareos y desmayos, el tétanos, la rabia,las crisis histéricas, la melancolía (posteriormente denominada depresión) o lamanía.

Sigmud Freud desarrolló diversos trabajos en relación con la histeria y lostrastornos obsesivos, publicados entre 1892 y 1899, sentando las basespsicogénicas de lo que él denominó psiconeurosis. A partir de sus trabajos seelaboró una clasificación, ya en desuso, que distinguía varios tipos de neurosis (enfunción de la expresión final de los síntomas provocados por el síntoma nuclear dela angustia): Neurosis de angustia, neurosis fóbicas, neurosis obsesivo-compulsivas, neurosis depresivas, neurosis neurasténicas, neurosis dedespersonalización, neurosis hipocondríacas y neurosis histéricas.

El principal interés de Freud se centró en lo que denominó neurosis de angustia,descrita en torno a un estado de elevada excitabilidad del paciente expresadacomo "espera angustiosa" sobre la que el sujeto elabora expectativas funestas defuturo basadas en simbolismos (determinado sonido significa que un familiaracaba de morir, un gesto inapropiado acarreará mala suerte, etc.). Para Freud elpaciente posee un caudal de angustia que permanentemente se va depositandoen forma de miedos, fobias, ataques de angustia (taquicardia, taquipnea,sudoración), etc.

En 1909 Pierre Janet publica Las neurosis, obra en la que establece el conceptode "enfermedad funcional" frente al modelo anatómico-fisiológico. Desarrolla así elparadigma médico que basa el daño no en la alteración física del órgano, sino ensu función. Las funciones superiores, adaptativas, provocan cuando se venalteradas o disminuidas, un estado "neurasténico" (o de "nerviosismo") en el quese sobreexpresan otros estados inferiores como la agitación o la histeria.

Antes de Freud la categoría de obsesión como entidad clínica fue introducida enla nosología como “Locura de duda” y “Delirio de tacto”. La psiquiatría destacabalas ideas y los actos compulsivos, la duda y el estado de irresolución. Algunosautores describen a estos enfermos viviendo bajo un estado de duda perpetuo yque no logran detener el trabajo incesante de su pensamiento que no llega nuncaa un resultado definitivo. Durante mucho tiempo se la conoció como “Enfermedadde la duda” y todavía era considerada como una de las formas de deliriosparciales.

Kraepelin a diferencia de Freud la llama "locura obsesiva", mientras que Freud ladenomina neurosis obsesiva. Podemos decir que es Freud quien la rescata de lalocura, de su lugar entre las psicosis.

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Tomado como fenómeno observable la psiquiatría y la psicología lo enmarcan enun cuadro nosológico, donde se describe como un todo, como un conjunto desíntomas.

En Psicoanálisis, un síntoma es una respuesta a una situación que rebasa alsujeto. Por eso en la historia de las neurosis obsesivas hay un antes y un despuésde Freud.

Hay una semiología específicamente freudiana de la neurosis obsesiva: por lo quehay que tener en cuenta que la nosología de Freud y el psicoanálisis no es lomismo que en la psiquiatría.

Una nosa, un sistema nosológico, tiene que sostenerse en su semiología odescripción, en su etiología y mecanismos, y también en los métodos de sutratamiento, en el caso del psicoanálisis, el tratamiento psicoanalítico.

Según Paul Bercherie, podemos dividir la historia de la Psiquiatría en dosperiodos:

1- De la clínica sincrónica (primera mitad del siglo).

2- De la clínica diacrónica (segunda mitad del siglo pasado hastaaproximadamente 1930).Durante este periodo es que comienzan a darseuna serie de rasgos en la medicina psicológica que hacen que el acento sevaya desplazando del ojo al oído como órgano de conocimiento: seempieza a privilegiar la escucha.

Esquirol (1838): monomanía. Morel (1866): delirio emotivo. Janet (1903): psicastenia. Freud (1895): neurosis.

Historia

La autonomía real de los trastornos obsesivos se debe evidentemente a Freud. En1895 en su trabajo “Obsesiones y Fobias, su mecanismo físico y su etiología”distinguió entre:

a-Las obsesiones verdaderas –idea impuesta al paciente asociada a diversosestados emocionales (angustia, duda, cólera, remordimiento).b-Las fobias cuyo afecto básico sería siempre la ansiedad.

Características Diagnósticas

La característica esencial del TOC es la presencia de obsesiones ocompulsiones de carácter recurrente lo suficientemente graves comopara provocar pérdidas de tiempo significativas o un acusado deteriorode la actividad general o un malestar clínicamente significativo.

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En algún momento del curso del trastorno el sujeto reconoce que estasobsesiones o compulsiones son exageradas o irracionales.

Criterios para el Diagnóstico de las Obsesiones (DSM-IV)

1- Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que seexperimentan en algún momento trastorno como inapropiado e intrusos(egodistónicos) y causan ansiedad o malestar significativos.

2- Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a preocupacionesexcesivas sobre problemas de la vida real.

3- La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos impulsos oimágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos oactos.

4- La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenesobsesivos son el producto de su mente.

Sintomatología

En general, los síntomas obsesivos pueden señalarse, según Grinberg, en la citaque realiza la Asociación Argentina de Psicodiagnóstico de Rorschach: “duda,cavilación, obsesión de contraste, ideas compulsivas, manía de limpieza,tendencia exagerada al orden y simetría, temores de contacto, fobias,supersticiones.”Los síntomas del obsesivo se caracterizan por ideas o grupos de ideas queirrumpen en su conciencia y que tienen la cualidad de ser insistentes, repetitivas yperturbadoras por no estar en sintonía con el yo, es decir son incompatibles con elresto de sus anhelos, sentimientos y pensamientos. Si bien el sujeto reconoce estas ideas como propias, no como provenientes delexterior (es decir alucinaciones), es consciente de la discordancia entre estas y elresto de su yo.Estas ideas están acompañadas de afectos displacenteros y vivenciados en unclima de tensión.El Yo del obsesivo que sufre estas manifestaciones las rechaza, lucha contra ellas;las declara extrañas y las considera enfermas, el yo cree en, y a la vez crítica, a laobsesión, sin abandonarse al delirio.Podemos ver en los síntomas obsesivos tendencias opuestas. En primer lugar unimpulso agresivo y en segundo lugar un pensamiento, acción o ritual para hacerinocuo al primero. Según Fenichel, “el fenómeno de la compulsión es una condensación de lasfuerzas instintivas y las anti-instintivas a la vez. El cuadro clínico revela más elprimer aspecto en algunos casos y en otros el segundo. Lo primero es el caso delas ideas incestuosas u homicidas. Más frecuente es que los síntomas expresen,en forma evidente, mandatos deformados del súper yo. El significado de defensa ypenitencia es mucho más acentuado que en los síntomas de conversión.

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Lo que principalmente se teme es una especie de pérdida del respeto a sí mismoe incluso un sentimiento de “aniquilamiento”. En otros términos, los sentimientosde culpa tienen una significación más decisiva como motivo de la defensapatógena.Mientras que algunos síntomas compulsivos constituyen maneras deformadas depercibir exigencias instintivas y otros expresan las amenazas anti-instintivas delsúper yo, hay también otros síntomas en que se ve claramente la lucha entre louno y lo otro. La mayor parte de los síntomas de duda obsesiva cabe dentro deesta fórmula “¿Puedo ser desobediente o tengo que ser bueno?”. A veces unsíntoma consta de dos fases, una que representa un impulso censurable y la otrala defensa contra el mismo. En períodos en que estos síntomas no aparecen en forma manifiesta resaltan losrasgos de carácter. No son sentidos por la persona como displacenteros sino queestán naturalizados como “formas de ser”. Dentro de estos encontramos el sentidodel orden; tendencia a la obstinación y terquedad; tendencia a la retención(guardar, conservar objetos, datos información, etc.); tendencia al ahorro; temor aempezar una actividad que luego es difícilmente interrumpida; tendencia a hacertodo al mismo tiempo para ahorrarlo; constricción emocional; meticulosidadexcesiva; escrupulosidad; vergüenza, pudor.” Freud sostiene que en la neurosis obsesiva se puede hablar, en general, de dostipos de síntomas. Por un lado, los que llama de naturaleza negativa, o síntomasprimarios, estos son las prohibiciones, medidas precautorias, penitencias, etc.; y,por otro lado, los de naturaleza positiva, o síntomas propiamente dichos, estos sonuna formación de compromiso entre la pulsión rechazada de la conciencia y lasdefensas del yo, aquí incluye todo el conjunto de ideas, impulsos,representaciones obsesivas. El más antiguo de estos dos grupos es el primero,que son síntomas de pura defensa, posteriormente aparecen los del segundogrupo que implican una satisfacción sustitutiva, generalmente con un disfrazsimbólico. A estos dos grupos de síntomas se le suma un tercer tipo, los síntomas deamalgama. Dice Freud, “constituye un triunfo de la formación del síntoma que selogre enlazar la prohibición con la satisfacción, de suerte que el mandato o laprohibición originariamente rechazantes cobren también el significado de unasatisfacción.”También sostiene que la defensa frente a la pulsión se continúa en la lucha contralas satisfacciones sustitutivas, es decir que el yo se defiende del propio síntoma.Así aparecen los síntomas de la defensa secundaria, por ejemplo el delirioobsesivo, donde el sujeto se defiende de un grupo de ideas obsesivas por mediode otras ideas obsesivas. También se pueden incluir aquí las accionessintomáticas o rituales que sirven para defenderse de las representacionesobsesivas.Freud sostiene que además es característica de la neurosis obsesiva (o, por lomenos, en algunos casos) la presencia de un sentimiento de culpa hiperexpreso yno justificado para el yo. El yo se siente culpable, pero se sabe inocente. Elobsesivo se revuelve contra la imputación de culpabilidad que él mismo seformula. Esto es explicado por Freud mediante el supuesto de que el superyó(hipersevero en la neurosis obsesiva, por la regresión a la fase sádico-anal)

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conoce mucho más de las representaciones inconscientes que el propio yo, por lotanto, lo condena por estas pulsiones incompatibles de las cuales el yo no tienenoticias. “el superyó ha sabido más que el yo acerca del ello inconsciente.”

El Estilo en las Obsesiones Entendemos por estilo, a partir de Shapiro: “Con estilo nos referimos a una formao tipo de funcionamiento -el modo o manera de un área dada de conducta- que esidentificable, en un individuo, a través de una gama de sus actos específicos. Con“estilos neuróticos” queremos significar esos modos de funcionar que parecencaracterísticos, respectivamente, de los diversos estados neuróticos. He deconsiderar aquí, particularmente, las clases de pensamiento, y de percepción, losmodos de experimentar la emoción, las formas de la experiencia subjetiva engeneral, y los tipos de actividad que van asociados a las diferentes patologías.” Ahora bien, en cuanto al estilo obsesivo compulsivo, Shapiro selecciona tresaspectos: rigidez, modo de actividad y la distorsión de la experiencia deautonomía, y pérdida de la realidad.La rigidez propia del obsesivo compulsivo se puede expresar en su postura, en suforma de comportamiento social, pero fundamentalmente en el estilo depensamiento. Este último se caracteriza por la dificultad a la hora de movilizar suatención de un contenido a otro, ésta puede definirse como “aguda pero estrecha“,por ejemplo a la hora de adaptarse a los criterios del interlocutor en unaconversación. El obsesivo suele dirigir su atención sobre un tema específico contanta intensidad que le es difícil apartarse del mismo, por lo tanto no es quepadezca de vaguedad de atención sino que ésta tiene poca movilidad. Con estono queremos decir que esté dañada la voluntad que se ejerce sobre la atenciónsino que, la dirección volitiva sobre un contenido está excesivamente marcada yno se deja sorprender por cualquier estímulo ajeno al foco del momento.En consonancia con este modo de pensar, la forma de actividad suele serexcesivamente dirigida, el obsesivo suele intentar controlar todo aspecto de suvida, hasta los deseos y emociones que deberían ser el motor para su acción ovoluntad, intentan ser controlados y puestos en segundo plano. Tampoco toleraninterferencias en su acción, al igual que en su pensamiento, se enfocan en algocon énfasis sin permitirse distracciones. Este énfasis parece exagerado conrespecto a sus intereses, el esfuerzo es una constante en su vida, más allá de aque se aboque en algún momento particular. Él siente este esfuerzo comoreflejando alguna necesidad objetiva ajena a su deseo o decisión, pero para unobservador externo es indudable que él mismo se la impone. El obsesivo, tambiénestá siempre realizando deberes, responsabilidades y tareas, que desde su puntode vista no dependen de él, pero se siente obligado a cumplirlas, y a veces sepone plazos arbitrarios. Parece una constante en la vida del obsesivo, el hecho de imponerse algo, sufrirbajo ese mandato, y Shapiro afirma que el objetivo de su acción se enfoca en granparte en el esfuerzo puesto para cumplir ese mandato. Podría decirse que elobjetivo, en vez de enfocarse en un objeto externo, está, en parte, puesto en élmismo. En un ejemplo del autor: “Así, una paciente anunció que intentaría dejar defumar y con este anuncio en realidad tenía el aspecto de estar haciendo algún tipo

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de esfuerzo mental. Pero, al mismo tiempo procedía a extraer un cigarrillo yencenderlo. Claramente, su declaración no reflejaba intención de abandonar elhábito, sino que significaba, en cambio, una intención de alcanzar un estadoespecial de esfuerzo o quizás una intención de preocuparse por el dejar de fumar.”Continuamente en esfuerzo, el obsesivo no se siente cómodo en situaciones derelajación. Le cuesta abandonar la búsqueda de un objetivo conscientemente.Este estado continuo de tensión y rigidez no da espacio a que surja un estadoanímico susceptible a una expresión de afecto, fantasías, acción espontánea yánimo lúdico. El estado de esfuerzo es incompatible con el surgimiento de losafectos. En palabras de Shapiro: “A veces presenciamos el espectáculodesdichado de una persona como éstas intentando alcanzar deliberadamente unestado mental o anímico, el de alegría, por ejemplo, para el cual el primerprerrequisito sería precisamente una relajación de tal meditación.” El estar habituado a la continua deliberación e intento de realizar algo específicodentro de marcos estrictamente determinados, hace que, cuando el sujeto serelaje, sienta el miedo de perder el control o volverse loco. A su vez, le es muydifícil manejar la libertad que implica tomar una decisión. Ese proceso que tambiénsuele estar dirigido por necesidades y deseos, en el obsesivo suele estar marcadopor lo que ‘debería hacer’.La pérdida de realidad está relacionada con su forma de actividad y pensamiento.El obsesivo está concentrado, a la hora de abordar la realidad, en los detallestécnicos. Esto provoca que, a comparación de otras personas, dude cuando aellas algo les parecería obvio y viceversa. Del detalle extiende la percepción haciael todo.Aunque actúe a veces pareciendo tener una alucinación, no ocurre esto enrealidad.

El Discurso Retomamos los desarrollos de Weigle para describir el discurso característico dela neurosis obsesiva. Una exigencia que suele tener es buscar la coherencialógica sin permitirse fantasear o asociar libremente. Este suele ser reiterativo, peroactúa como si estuviese diciendo algo original exigiendo mucha atención alinterlocutor. La palabra es sobrevalorada, adquiriendo poderes mágicos, estecarácter lo retomaremos al hablar de defensas. A veces la cantidad de detalles y la falta de emoción suelen provocar cansancio oaburrimiento en quien lo escucha.Aparenta tener una conducta modelo o ideal, la cual usa para buscar aprobación yreconocimiento.Tiene la necesidad de explicar todo lo que dice y hace, esto sucede a causa de ladisociación entre quien es y quien se observa. Nunca está conforme con suproducción ni la del resto, debido a la exigencia del ideal del yo, generando estouna autocrítica.El obsesivo suele concentrarse en los aspectos semánticos y sintácticos dellenguaje, dejando de lado el aspecto pragmático. Liberman destaca que elobsesivo ejerce un rígido control sobre las emociones y los elementos no verbales

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de la comunicación, lo que resulta en un discurso tedioso, que genera, ensituación de análisis, un sentimiento de infructuosidad.

TOC y Trastornos de Personalidad

El trastorno de personalidad más frecuente ligado al TOC es el denominadotrastorno de personalidad obsesivo-compulsivo (TPOC), caracterizado por elperfeccionismo y el exceso de preocupación por los detalles. Sus característicasson las siguientes2:

Preocupación excesiva por los detalles, el orden, la organización, las reglaso esquemas, que hace perder el verdadero sentido de determinada tarea.

Un perfeccionismo exagerado que interfiere con el completar actividades uobjetivos.

Una excesiva devoción por el trabajo y obligaciones en detrimento del ocioy actividades placenteras.

Inflexibilidad y escrupulosidad sobre temas de ética, moral o valores, nodebida a factores culturales ni religiosos específicos.

Tendencia a acumular o a no descartar objetos inútiles aunque no tenganvalor sentimental.

Rigidez, obstinación o testarudez. Resistencia a delegar tareas en otros, a menos que las hagan exactamente

como ellos quieren. Tendencia al ahorro y a un nivel de gastos inferior a las posibilidades reales

(tacañería).

Epidemiología

Evidencias epidemiológicas han revelado que el TPOC es un antecedente o sepresenta comórbido en sólo el 25% de quienes padecen TOC.

Comorbilidad del TOC y Depresión:

Se ha estimado que aproximadamente el 70% de los pacientes con TOC tambiénhan experimentado como mínimo un episodio depresivo.

Prevalencia

El TOC en niños comienza entre los 7 a 10 años y tiene una prevalencia deentre 0,3 al 1,9 por ciento en niños y adolescentes. Un 33 % de los adultoscon TOC refieren que sus síntomas empezaron en la infancia.

2 Para el diagnóstico del TPOC deben estar presentes cuatro, o más, de las características citadas.

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Se calcula que aproximadamente el 2 % de la población padece TOC. Estacifra incluye la estimación de pacientes que encubren su enfermedad y quetodavía no han sido diagnosticados.

Tratamiento Farmacológico

Actualmente se considera que la clave para el tratamiento farmacológico efectivodel TOC es la utilización de fármacos que sean potentes inhibidores de larecaptación de serotonina. En este sentido, tanto los ISRS, como sertralina,fluvoxamina, paroxetina o escitalopram, como el inhibidor no selectivo de laserotonina, el tricíclico clomipramina, han sido investigados extensamente y haynumerosas evidencias de su eficacia como agentes para esta enfermedad. Lamayoría de las investigaciones indican que se necesitan dosis mayores para eltratamiento del TOC que la dosis antidepresiva estándar. Dado que laadministración del fármaco debe ser a largo plazo, como mínimo 2 o 3 años, y enlos casos severos debe administrarse de por vida, el tratamiento de elección tieneque tener en cuenta el perfil de tolerabilidad y el riesgo de potenciales efectosadversos del fármaco seleccionado. Se debe tener en cuenta que la latencia parael inicio del efecto terapéutico generalmente oscila entre 1 y 2 meses. Es importante la detección precoz de la enfermedad, dado que hay una demorapromedio de 15 años entre el inicio de la misma y su diagnóstico y tratamientoefectivos. En muchos casos, la respuesta al tratamiento es incompleta, pero lamejoría se observa en la reducción de horas diarias con respecto a la frecuencia eintensidad de las obsesiones. Esto aporta un considerable alivio y mejoranotablemente la calidad de vida.

Tratamiento Terapéutico

En la Unidad de Salud Mental implementamos como forma de abordaje dosmodelos de terapia breve, siendo los más efectivos en función de las necesidadesde la población asistida, a saber:

I. Tratamiento Conductual.II. Abordaje Sistémico: Modelo Estratégico.

I. Técnicas Conductuales. Exposición y prevención de la respuesta ritualizada.

Los dos principios fundamentales de la terapia conductual del TOC son:

1. La exposición.2. La prevención de la respuesta ritualizada.

La exposición consiste en que el paciente entre en contacto con los objetos osituaciones temidos.

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La prevención de la respuesta ritualizada significa no llevar a cabo el ritual quehabitualmente realiza para aliviar su ansiedad, como por ejemplo, lavarse lasmanos compulsivamente si se siente sucio o contaminado.

La terapia debe ser planeada, estructurada y sistematizada para lograr losmáximos beneficios, al tiempo que el individuo debe estar lo suficientementemotivado y ser consecuente en sus esfuerzos para superar el problema. Serámenester que cumpla fielmente las tareas clínicas y para el hogar, pues, de otromodo, si hace esto de manera incompleta o aleatoria, tendrá resultadosdesparejos o negativos y se sentirá frustrado o desalentado por los mismos. Eltratamiento deberá ser planeado en conjunto entre terapeuta y paciente, y llevadoa cabo por pasos graduados. Es muy importante brindar al paciente de TOC y a su familia una explicación lomás completa posible sobre la enfermedad, sus probables causas y sus basesneurobiológicas.Hay diversas maneras de modificar las compulsiones, aunque exigen práctica porparte del paciente. No se trata de que las practique todas, tan solo debe leercuidadosamente cada una de ellas y elegir la que le gustaría intentar.

Las opciones terapéuticas son las siguientes:

Posponer el ritual. Enlentecer el desempeño del ritual, pensando y actuando en “cámara lenta”

durante el mismo. Cambiar algún aspecto del ritual. Agregar alguna consecuencia distinta cada vez que ritualice. Decidir no ritualizar.

Dado a que no hay reglas fijas acerca de cuál es la mejor alternativa, la personatiene que optar por alguna de ellas y luego darse a sí misma la oportunidad detrabajarla. En las sesiones terapéuticas se abordan los resultados y lasimplicancias en la vida del paciente, dejando abierta la posibilidad de cambios,procurando develar cuál es la alternativa más efectiva para cada caso, por lo queel tratamiento es estrictamente personalizado y singular para cada paciente.

II. Abordaje Sistémico del TOC – Modelo Estratégico

Estadios del abordaje

Primer estadio (de la 1º a la 3º sesión)

Primera sesión

Establecimiento del contacto y aceptación interpersonal (técnica del“calcado”; utilización del lenguaje del paciente).

Lógica paradójica: Aceptación de las fijaciones y maneras retorcidas depensar (en lugar del sentido común que las rechaza por medio de la lógicaracional).

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Búsqueda de sensatez en sus absurdas convicciones y búsqueda dejustificación por el supuesto de su posible utilidad.

Reestructuración del trastorno presentado como cumpliendo una funcióndeterminante en la personalidad humana (como un dote acrecentado o undon de pocos seres humanos). Sugerencia de que el paciente reflexionesobre esta posibilidad. Así se complica aún más la complicada red depensamientos del paciente.

Cortar las soluciones ensayadas. El intento obsesivo de controlar lasobsesiones tiene el efecto de mantenerlas y de incrementarlas.

Segunda sesión

Refuerzo de la funcionalidad positiva del síntoma. Prescripción paradójica del mismo síntoma verdadero y real, al que el

paciente deberá repetir voluntariamente diez veces. Dar esta prescripcióncon lenguaje redundante, pausado, cadencioso y repetido.

Tercera sesión

Reafirmar la importancia de repetir diez veces determinada acción para queel paciente pudiera esclarecer el papel positivo de los síntomas y ejercercontrol sobre ellos.

Se da la prescripción del síntoma, destacando que se está comenzando aasumir el control de la situación.

Narración de la historieta del ciempiés. El ciempiés cuando se puso apensar cómo hacía para coordinar todos sus pies al caminar no supo andarmás. Invitación a reflexionar sobre su significado.

Segundo estadio (de la 4º a la 6º sesión)

Cuarta sesión

Tras la disminución de los síntomas referida por los pacientes se redefine lasituación explicando que la paradoja del “sé espontáneo” puede producirproblemas y erradicar otros, como los del paciente en particular.

Énfasis en la posibilidad de resolución del problema. Paradoja del “ve despacio”. Anticipación de recaídas (prescripción de recaídas). Indicación de que continúe haciendo lo que ha aprendido.

Quinta sesión

Redefinición de la posibilidad de cambio y solución del problema. Si hubo recaídas, prever otras más leves. Si no hubo recaídas, prever la recaída prevista y no acaecida en la semana

anterior.

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Prescripción del antropólogo: Centrarse en la investigación y evaluación delos comportamientos de todas las personas que le rodean.

Sexta sesión

Reflexiones sobre el informe del paciente y darle ánimos para continuar enla indagación cognoscitiva de los demás, reforzando su capacidad porrealizar esta tarea difícil y reafirmando la gran utilidad que puede tener sucapacidad de investigación evaluadora para la interacción con los demás.

Tercer estadio (de la 6º sesión en adelante)

Si se redujo al mínimo la situación obsesiva se subraya la capacidad delpaciente para cambiar sus propios problemas.

Se amplía el tiempo que media entre una sesión y otra, reforzando laautonomía del paciente y demostrando mayor confianza en sus habilidadesadquiridas.

En las sesiones sucesivas se redefine positivamente la situación y elcambio obtenido.

Si se reducen al mínimo los comportamientos obsesivos pero persistenideaciones obsesivas en su manera de analizar la realidad, pensandomucho y obrando poco, se da la prescripción de la “fórmula mágica”: Latarea consiste en transcribir cinco veces la frase inglesa think little and learnby doing (“piensa poco y aprende de lo que haces”), siempre que ocurrierauna reflexión complicada.

Redefiniciones positivas del cambio realizado y de las habilidadesdemostradas.

Reducción de la cadencia de sesiones.

Cuarto estadio (última sesión)

Explicación de las técnicas y estrategias empleadas. Se consolida la autonomía del paciente. Se reafirma que el cambio fue posible por sus dotes personales (el

terapeuta no añade nada). El paciente ya aprendió a usar bien sus propias dotes personales y no tiene

necesidad del terapeuta. Se establece un acuerdo sobre el seguimiento del paciente.

Resultados Cuali-Cuantitativos

Muestra: 100 casos seleccionados aleatoriamente.

Edad media: 38 años.

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Datos relevados

1. Diferencia de género en los pacientes que presentan rasgos obsesivos-compulsivos.

2. Presencia de pensamientos recurrentes.3. Autopercepción de los pensamientos recurrentes.4. Repercusiones de dichos pensamientos.5. Alteración en la vida diaria.6. Pérdida de libertad ante las propias acciones.7. Dubitación.8. Necesidad de verificación de las acciones realizadas.9. Búsqueda permanente de perfección y minuciosidad.10. Alteraciones en el sueño.

1. Diferencia de género.

Frecuencia

Porcentaje

Porcentaje válido

Porcentajeacumulado

Válidos

Femenino

65 65,0 65,0 65,0

Masculino

35 35,0 35,0 100,0

Total 100 100,0 100,0

Interpretación: Del total de la muestra predominó el género femenino con unporcentaje de 65% sobre 35%

masculino.

2. Pensamientosrecurrentes: El

96% del total de la muestraencuestada

(presenta pensamientosrecurrentes.

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3. Autopercepción de los pensamientos recurrentes

Frecuenc

iaPorcenta

jePorcentaje válido

Porcentaje

acumulado

Válidos

Apropiados y Satisfactorios

39 39,0 39,0 39,0

Inapropiados e Intrusivos

50 50,0 50,0 89,0

Ambas 11 11,0 11,0 100,0Total 100 100,0 100,0

El 39% de la población percibe estos pensamientos recurrentes como apropiadosy satisfactorios, el 50% de la población percibe los mismos como inapropiados eintrusivos, el resto 11% percibe dichos pensamientos recurrentes tantoinapropiados e intrusivos como apropiados y satisfactorios.

4. Repercusiones emocionales de

los pensamientos recurrentes.

Frecuencia

Porcentaje

Porcentaje válido

Porcentaje

17

acumulado

Válidos

Bienestar 12 12,0 12,0 12,0Ansiedad 17 17,0 17,0 29,0Preocupación 19 19,0 19,0 48,0Ansiedad y Preocupación

31 31,0 31,0 79,0

Ansiedad y Miedo 7 7,0 7,0 86,0Preocupación y Miedo

14 14,0 14,0 100,0

Total 100 100,0 100,0

Repercusiones emocionales de los pensamientos recurrentes: La mayoría de losparticipantes respondieron que estos pensamientos generan Ansiedad yPreocupación (31%), siguiendo por Preocupación (19%) Ansiedad (17%)Preocupación y miedo (14%), Bienestar (12%).

5. Alteración en la rutina diaria

Frecuencia

Porcentaje

Porcentaje válido

Porcentaje

18

acumulado

Válidos

Sí 65 65,0 65,0 65,0No 35 35,0 35,0 100,0Total 100 100,0 100,0

Estos pensamientos presentan una modificación en la vida diaria del 65% de laspersonas encuestadas, el número restante asegura que no presentamodificaciones en su vida cotidiana.

6 .Pérdida de libertad ante las propias acciones

Frecuenc

iaPorcenta

jePorcentaje válido

Porcentaje

acumulado

Válidos

Sí 54 54,0 54,0 54,0No 46 46,0 46,0 100,0Total 100 100,0 100,0

El 54% de la población respondió que debido a estos pensamientos recurrentes seve impulsado a ejecutar acciones en contra de su propia voluntad. El resto, refiereque controla sus actos (46%).

7. Actitud dubitativa

Frecuencia

Porcentaje

Porcentaje válido

Porcentaje

acumulado

19

Válidos

Si 58 58,0 58,0 58,0No 42 42,0 42,0 100,0Total 100 100,0 100,0

El 58% de la población encuestada refirió que presenta una actitud dubitativa permanente.

8. Necesidad de verificación recurrente de acciones

Frecuenc

iaPorcenta

jePorcentaje válido

Porcentaje

acumulado

Válidos

Si 59 59,0 59,0 59,0No 41 41,0 41,0 100,0Total 100 100,0 100,0

El 59% refiere que presenta la necesidad de verificar recurrentemente susacciones.

9. Búsqueda de perfección y minuciosidad

Frecuenc

iaPorcenta

jePorcentaje válido

Porcentaje

acumulado

Válidos

Si 71 71,0 71,0 71,0No 29 29,0 29,0 100,0Total 100 100,0 100,0

La necesidad de perfección y minuciosidad se vio reflejada en un 71% de losencuestados.

10. Alteraciones en el sueño

Frecuenc

iaPorcenta

jePorcentaje válido

Porcentaje

acumulado

Válido Despertar 12 12,0 12,0 12,0

20

s PrematuroInsomnio 13 13,0 13,0 25,0Pesadillas 29 29,0 29,0 54,0Sueño no satisfactorio con cansancio al despertar

12 12,0 12,0 66,0

Despertar Interrumpido

12 12,0 12,0 78,0

Terrores Nocturnos

6 6,0 6,0 84,0

Buen sueño 16 16,0 16,0 100,0Total 100 100,0 100,0

El 84 % de los encuestados presenta algún tipo de alteración en el sueño; el 16% de los no presentó alteraciones en su descanso.

Discusión

Los tratamientos utilizados en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) soninterdisciplinarios, constituidos por tratamiento farmacológico, junto conpsicoterapia, siendo los enfoques cognitivo-conductuales uno de los másfrecuentes.

21

Cuando un paciente llega solicitando tratamiento, hay una primera decisiónque hay que tomar y es respecto a qué tratamiento ofrecer para este sujetoque se presenta ante nosotros en busca de ayuda. Esta decisión constituyeen sí misma una intervención.

Asumir una actitud de apertura hacia el diálogo interdisciplinario y deescucha entre las distintas corrientes psicológicas facilita el hallazgo derespuestas efectivas a las demandas de los pacientes que asisten a losconsultorios en busca de alivio. La mirada profesional focalizada en eltratamiento más oportuno para cada paciente, en función de suspeculiaridades, de su situación vital y momento evolutivo, y no sólo en sudiagnóstico clínico, procurando la adaptación de los recursos teóricos,científicos y metodológicos a sus necesidades particulares, y nunca a lainversa.

Este trabajo muestra una aproximación acerca del perfil de los pacientesque se asisten en la Unidad de Salud Mental del Hospital Zonal de AgudosDr. Isidoro Iriarte de Quilmes, hecho alcanzado a través de la reunión dedatos obtenidos en la praxis clínica, a través de encuestas y de estadísticasevaluadas por la OMS. En función de lo alcanzado, vislumbramos que sehace necesario apuntalar con medidas y políticas preventivas en materia deSalud Mental, aspirando a la detección temprana de este cuadro clínico,hecho que facilitaría un mejor pronóstico y la mejoría en la calidad de vidade los pacientes, la reconstitución de los vínculos interpersonales y lareinserción socio-laboral en los casos en que ésta se hubiera vistoobstruida o dificultada por la sintomatología inhabilitante propia del trastornoobsesivo-compulsivo.

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Conclusión

Los trastornos de ansiedad continúan en auge en la actualidad y se encuentran envías de ascenso; por su parte, la incidencia del trastorno obsesivo-compulsivo semantiene relativamente constante en su prevalencia a lo largo de las últimasdécadas, afectando a la persona en todas sus dimensiones estructurales,constituyendo así un obstáculo para la autorrealización y para el ejercicio de lacapacidad autónoma y de cuidado personal.

Observamos que entre las manifestaciones más características de este cuadroclínico se encuentran las ideaciones intrusivas, las compulsiones, los rituales, lanecesidad de verificación, entre otras, hechos que ocasionan serias dificultades, oincluso la imposibilidad, de ejercer los roles habituales en la rutina cotidiana dequienes padecen este trastorno. Siendo así, nuestro equipo de Salud Mental,procura facilitar la modificación de las creencias incapacitantes propias del TOC,en pos del cambio de respuesta en el accionar de los pacientes, a fin de promovermodalidades conductuales más funcionales, acordes a sus necesidades diarias.

Resulta de suma importancia efectuar un diagnóstico temprano de este trastorno,dado a que en la praxis clínica se observa una demora de aproximadamente diezaños entre el desencadenamiento del TOC y la llegada del paciente a la consultaen busca de un diagnóstico y tratamiento efectivos. Cabe señalar que en unelevado porcentaje de casos los objetivos terapéuticos se alcanzan de maneraincompleta, empero, a pesar de ello, la mejoría se observa en la reducción delnúmero de horas diarias destinadas a la satisfacción de las obsesiones, lo queaporta un considerable alivio y mejora notablemente la calidad de vida delpaciente y de su entorno inmediato.

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ANEXO

Encuesta

Datos Personales

Género: Femenino Masculino

Edad: ……………. Años

Por favor, responda las siguientes preguntas

1. ¿Tiene pensamientos que se repiten persistentemente a lo largo deldía? Si – No

2. Esos pensamientos le resultan:

Apropiados y satisfactorios Inapropiados e intrusivos

3. ¿Estos pensamientos se hallan en correspondencia con la realidad, esdecir, le resultan razonables y lógicos? Si – No

4. ¿Qué repercusiones tienen en usted estos pensamientos?

Bienestar Ansiedad Preocupación

Miedo Indiferencia Otras

5. ¿Se ha visto ante la necesidad de modificar su actividad normal acausa de estas ideaciones? Si – No

6. ¿Se siente impulsado por su pensamiento a ejecutar acciones encontra de su voluntad y que, sin embargo, no puede dejar de realizar?Si - No

7. ¿Presenta una actitud dubitativa permanente que interfiera en elcumplimiento de sus tareas? Si – No

8. ¿Se ve ante la necesidad de verificar recurrentemente el resultado desus acciones? Si - No

9. ¿Siente la necesidad de hacer sus labores de manera perfecta,preocupándose minuciosamente hasta por los detalles másinsignificantes? Si – No

10. Con respecto a su descanso, señale la/s modalidad/es de su sueño

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Despertar prematuro Despertar interrumpido

Insomnio Sueños penosos

Pesadillas Terrores nocturnos

Sueño no satisfactorio con cansancio al despertar

¡Muchas Gracias!

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Bibliografía

AAR (Asociación Argentina de Rorschach). Cuadros Clínicos.

Ey, Henri,P. Bernard-Ch.Brisset “Tratado de Psiquiatría”- Octava edición,

Ed. Masson,S.A. Barcelona,1994.

Cía, Alfredo H. “La Ansiedad y sus Trastornos. Manual Diagnóstico y

Terapéutico”. Ed. Polemos. Buenos Aires, 2007.

FENICHEL, O. Cap: Obsesión Compulsión. En: Teoría Psicoanalítica de las

Neurosis.

Foucault, Michele “Historia de la Locura en la época clásica”. Brevarios. Ed.

Fondo de Cultura Económica. Sevilla, 1979.

FREUD, S. El yo y el ello.

FREUD, S. Inhibición, síntoma y angustia.

Manuel Suárez Richards (comp.). “Introducción a la Psiquiatría”. Editorial

Polemos. Cuarta Edición. Buenos Aires, 2012.

Nardone, Watzlawich. “El Arte del Cambio”. Ed. Herder.

SHAPIRO, D. Los estilos neuróticos. Capítulo II: Estilo Obsesivo

Compulsivo.

Vidal, Bleichar y Usandivaras “Historias de las ideas psiquiátricas” en

Enciclopedia Psiquiátrica. Ed. El Ateneo. Buenos Aires, 1977.

Contacto: laumilocco@gmail.com

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