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1
Liderazgo en Seguridad del Paciente para el cirujano general
Dra Lilia Cote Estrada
Septiembre 2019
Seguridad del Paciente
No es una moda pasajera
No es una preocupacioacuten del pasado
No es un objetivo que se ha cumplido o
Un reflejo de un problema que se ha resuelto
Intercambio de etiquetas de identificacioacuten de dos pacientes programados
para cirugiacutea uno de ellos seriacutea intervenido hematoma subdural despueacutes
de varias horas de cirugiacutea los meacutedicos se dieron cuenta que no era el
paciente correcto
6ordf causa de muerte
1999 2016 2030
3ordf causa de muerte
Patient safety 2030
National Institute for Heath Research
Imperial College London
1ordf causa de muerte
1 de cada 10 pacientes Hospitalizados
Seguridad del paciente
Eventos adversos
BMJ 2016 May 3353i2139 doi 101136bmji2139
313 Millones
de cirugiacuteas al antildeo
Dos veces el no
de nacimientos en
el mundo
Lancet Commissions Global Surgerly 2030evidence and solutions for achieving health
welfare and economic development Vol 386 2015
El progreso en la medicina en
los uacuteltimos 25 antildeos no ha
sido uniforme Sin embargo
la morbilidad y la
mortalidad en condiciones
comunes que necesitan
cirugiacutea ha crecido en las
regiones con menos
recursos
Lancet Commissions Global Surgery 2030evidence and solutions for achieving
health welfare and economic development Vol 386 2015
Al mismo tiempo el
desarrollo de la seguridad y
de las medidas
esenciales de seguridad
en cirugiacutea y anestesia
estaacuten estancadas o en
regresioacuten en los paiacuteses de
medianos y bajos
ingresos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
La cirugiacutea ha recibido
considerable atencioacuten debido a su
complejidad alto riesgo e impacto
financiero
Los errores quiruacutergicos
representan aproximadamente
el 50 de todos los eventos
adversos y hasta el 13 de
todas las muertes hospitalarias
9|
Morbilidad 3-17 7020000
Mortalidad 04-08 936000
Cir Esp 200986(6)329-330
Eventos adversos
en cirugiacutea
1 milloacuten de muertes al antildeo
Institute for Health Metrics and Evaluation region
Mortalidad por mala calidad
86 millones de personas que reciben atencioacuten meacutedica en paiacuteses de medianos y bajos ingresos mueren 5 millones es por mala calidad
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal health
coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392 November
17 2018
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal
health coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392
November 17 2018
Calidad vs cobertura
Eventos adversos en Cirugiacutea General
Rebasa P Mora L Vallverduacute H Luna A Montmany S Romaguera A Navarro S Adverse events in general surgery A prospective
analysis of 13950 consecutive patients Cir Esp 2011 Nov89(9)599-605
Eventos adversos 2-30
El registro exhaustivo de prospectivo de eventos adversos
cambia la cultura de seguridad del paciente
Fernandez CS Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente Boletiacuten CONAMED-
OPS Nov-Dic 2015
Eventos Adversos
httpsesstatistacomestadisticas618811intervenciones-quirurgicas-por-tipo-de-unidad-medica-
mexico
Nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en Meacutexico 2014
Total 3 711 827
Echevarria ZS Sandoval CF Cote EL et al Eventos adversos en cirugiacutea Cirujano General Vol 33
Nuacutem 3 ndash 2011
Eventos adversos en cirugiacutea general
L Aacutelvarez A Pulido 2014
Informe de la Red de Vigilancia Hospitalaria de
Vigilancia Epidemioloacutegica (RHOVE 2015)
Incluye ISQ superficial profunda y de oacuterganos y espacios
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Seguridad del Paciente
No es una moda pasajera
No es una preocupacioacuten del pasado
No es un objetivo que se ha cumplido o
Un reflejo de un problema que se ha resuelto
Intercambio de etiquetas de identificacioacuten de dos pacientes programados
para cirugiacutea uno de ellos seriacutea intervenido hematoma subdural despueacutes
de varias horas de cirugiacutea los meacutedicos se dieron cuenta que no era el
paciente correcto
6ordf causa de muerte
1999 2016 2030
3ordf causa de muerte
Patient safety 2030
National Institute for Heath Research
Imperial College London
1ordf causa de muerte
1 de cada 10 pacientes Hospitalizados
Seguridad del paciente
Eventos adversos
BMJ 2016 May 3353i2139 doi 101136bmji2139
313 Millones
de cirugiacuteas al antildeo
Dos veces el no
de nacimientos en
el mundo
Lancet Commissions Global Surgerly 2030evidence and solutions for achieving health
welfare and economic development Vol 386 2015
El progreso en la medicina en
los uacuteltimos 25 antildeos no ha
sido uniforme Sin embargo
la morbilidad y la
mortalidad en condiciones
comunes que necesitan
cirugiacutea ha crecido en las
regiones con menos
recursos
Lancet Commissions Global Surgery 2030evidence and solutions for achieving
health welfare and economic development Vol 386 2015
Al mismo tiempo el
desarrollo de la seguridad y
de las medidas
esenciales de seguridad
en cirugiacutea y anestesia
estaacuten estancadas o en
regresioacuten en los paiacuteses de
medianos y bajos
ingresos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
La cirugiacutea ha recibido
considerable atencioacuten debido a su
complejidad alto riesgo e impacto
financiero
Los errores quiruacutergicos
representan aproximadamente
el 50 de todos los eventos
adversos y hasta el 13 de
todas las muertes hospitalarias
9|
Morbilidad 3-17 7020000
Mortalidad 04-08 936000
Cir Esp 200986(6)329-330
Eventos adversos
en cirugiacutea
1 milloacuten de muertes al antildeo
Institute for Health Metrics and Evaluation region
Mortalidad por mala calidad
86 millones de personas que reciben atencioacuten meacutedica en paiacuteses de medianos y bajos ingresos mueren 5 millones es por mala calidad
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal health
coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392 November
17 2018
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal
health coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392
November 17 2018
Calidad vs cobertura
Eventos adversos en Cirugiacutea General
Rebasa P Mora L Vallverduacute H Luna A Montmany S Romaguera A Navarro S Adverse events in general surgery A prospective
analysis of 13950 consecutive patients Cir Esp 2011 Nov89(9)599-605
Eventos adversos 2-30
El registro exhaustivo de prospectivo de eventos adversos
cambia la cultura de seguridad del paciente
Fernandez CS Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente Boletiacuten CONAMED-
OPS Nov-Dic 2015
Eventos Adversos
httpsesstatistacomestadisticas618811intervenciones-quirurgicas-por-tipo-de-unidad-medica-
mexico
Nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en Meacutexico 2014
Total 3 711 827
Echevarria ZS Sandoval CF Cote EL et al Eventos adversos en cirugiacutea Cirujano General Vol 33
Nuacutem 3 ndash 2011
Eventos adversos en cirugiacutea general
L Aacutelvarez A Pulido 2014
Informe de la Red de Vigilancia Hospitalaria de
Vigilancia Epidemioloacutegica (RHOVE 2015)
Incluye ISQ superficial profunda y de oacuterganos y espacios
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Intercambio de etiquetas de identificacioacuten de dos pacientes programados
para cirugiacutea uno de ellos seriacutea intervenido hematoma subdural despueacutes
de varias horas de cirugiacutea los meacutedicos se dieron cuenta que no era el
paciente correcto
6ordf causa de muerte
1999 2016 2030
3ordf causa de muerte
Patient safety 2030
National Institute for Heath Research
Imperial College London
1ordf causa de muerte
1 de cada 10 pacientes Hospitalizados
Seguridad del paciente
Eventos adversos
BMJ 2016 May 3353i2139 doi 101136bmji2139
313 Millones
de cirugiacuteas al antildeo
Dos veces el no
de nacimientos en
el mundo
Lancet Commissions Global Surgerly 2030evidence and solutions for achieving health
welfare and economic development Vol 386 2015
El progreso en la medicina en
los uacuteltimos 25 antildeos no ha
sido uniforme Sin embargo
la morbilidad y la
mortalidad en condiciones
comunes que necesitan
cirugiacutea ha crecido en las
regiones con menos
recursos
Lancet Commissions Global Surgery 2030evidence and solutions for achieving
health welfare and economic development Vol 386 2015
Al mismo tiempo el
desarrollo de la seguridad y
de las medidas
esenciales de seguridad
en cirugiacutea y anestesia
estaacuten estancadas o en
regresioacuten en los paiacuteses de
medianos y bajos
ingresos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
La cirugiacutea ha recibido
considerable atencioacuten debido a su
complejidad alto riesgo e impacto
financiero
Los errores quiruacutergicos
representan aproximadamente
el 50 de todos los eventos
adversos y hasta el 13 de
todas las muertes hospitalarias
9|
Morbilidad 3-17 7020000
Mortalidad 04-08 936000
Cir Esp 200986(6)329-330
Eventos adversos
en cirugiacutea
1 milloacuten de muertes al antildeo
Institute for Health Metrics and Evaluation region
Mortalidad por mala calidad
86 millones de personas que reciben atencioacuten meacutedica en paiacuteses de medianos y bajos ingresos mueren 5 millones es por mala calidad
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal health
coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392 November
17 2018
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal
health coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392
November 17 2018
Calidad vs cobertura
Eventos adversos en Cirugiacutea General
Rebasa P Mora L Vallverduacute H Luna A Montmany S Romaguera A Navarro S Adverse events in general surgery A prospective
analysis of 13950 consecutive patients Cir Esp 2011 Nov89(9)599-605
Eventos adversos 2-30
El registro exhaustivo de prospectivo de eventos adversos
cambia la cultura de seguridad del paciente
Fernandez CS Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente Boletiacuten CONAMED-
OPS Nov-Dic 2015
Eventos Adversos
httpsesstatistacomestadisticas618811intervenciones-quirurgicas-por-tipo-de-unidad-medica-
mexico
Nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en Meacutexico 2014
Total 3 711 827
Echevarria ZS Sandoval CF Cote EL et al Eventos adversos en cirugiacutea Cirujano General Vol 33
Nuacutem 3 ndash 2011
Eventos adversos en cirugiacutea general
L Aacutelvarez A Pulido 2014
Informe de la Red de Vigilancia Hospitalaria de
Vigilancia Epidemioloacutegica (RHOVE 2015)
Incluye ISQ superficial profunda y de oacuterganos y espacios
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
6ordf causa de muerte
1999 2016 2030
3ordf causa de muerte
Patient safety 2030
National Institute for Heath Research
Imperial College London
1ordf causa de muerte
1 de cada 10 pacientes Hospitalizados
Seguridad del paciente
Eventos adversos
BMJ 2016 May 3353i2139 doi 101136bmji2139
313 Millones
de cirugiacuteas al antildeo
Dos veces el no
de nacimientos en
el mundo
Lancet Commissions Global Surgerly 2030evidence and solutions for achieving health
welfare and economic development Vol 386 2015
El progreso en la medicina en
los uacuteltimos 25 antildeos no ha
sido uniforme Sin embargo
la morbilidad y la
mortalidad en condiciones
comunes que necesitan
cirugiacutea ha crecido en las
regiones con menos
recursos
Lancet Commissions Global Surgery 2030evidence and solutions for achieving
health welfare and economic development Vol 386 2015
Al mismo tiempo el
desarrollo de la seguridad y
de las medidas
esenciales de seguridad
en cirugiacutea y anestesia
estaacuten estancadas o en
regresioacuten en los paiacuteses de
medianos y bajos
ingresos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
La cirugiacutea ha recibido
considerable atencioacuten debido a su
complejidad alto riesgo e impacto
financiero
Los errores quiruacutergicos
representan aproximadamente
el 50 de todos los eventos
adversos y hasta el 13 de
todas las muertes hospitalarias
9|
Morbilidad 3-17 7020000
Mortalidad 04-08 936000
Cir Esp 200986(6)329-330
Eventos adversos
en cirugiacutea
1 milloacuten de muertes al antildeo
Institute for Health Metrics and Evaluation region
Mortalidad por mala calidad
86 millones de personas que reciben atencioacuten meacutedica en paiacuteses de medianos y bajos ingresos mueren 5 millones es por mala calidad
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal health
coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392 November
17 2018
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal
health coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392
November 17 2018
Calidad vs cobertura
Eventos adversos en Cirugiacutea General
Rebasa P Mora L Vallverduacute H Luna A Montmany S Romaguera A Navarro S Adverse events in general surgery A prospective
analysis of 13950 consecutive patients Cir Esp 2011 Nov89(9)599-605
Eventos adversos 2-30
El registro exhaustivo de prospectivo de eventos adversos
cambia la cultura de seguridad del paciente
Fernandez CS Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente Boletiacuten CONAMED-
OPS Nov-Dic 2015
Eventos Adversos
httpsesstatistacomestadisticas618811intervenciones-quirurgicas-por-tipo-de-unidad-medica-
mexico
Nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en Meacutexico 2014
Total 3 711 827
Echevarria ZS Sandoval CF Cote EL et al Eventos adversos en cirugiacutea Cirujano General Vol 33
Nuacutem 3 ndash 2011
Eventos adversos en cirugiacutea general
L Aacutelvarez A Pulido 2014
Informe de la Red de Vigilancia Hospitalaria de
Vigilancia Epidemioloacutegica (RHOVE 2015)
Incluye ISQ superficial profunda y de oacuterganos y espacios
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
313 Millones
de cirugiacuteas al antildeo
Dos veces el no
de nacimientos en
el mundo
Lancet Commissions Global Surgerly 2030evidence and solutions for achieving health
welfare and economic development Vol 386 2015
El progreso en la medicina en
los uacuteltimos 25 antildeos no ha
sido uniforme Sin embargo
la morbilidad y la
mortalidad en condiciones
comunes que necesitan
cirugiacutea ha crecido en las
regiones con menos
recursos
Lancet Commissions Global Surgery 2030evidence and solutions for achieving
health welfare and economic development Vol 386 2015
Al mismo tiempo el
desarrollo de la seguridad y
de las medidas
esenciales de seguridad
en cirugiacutea y anestesia
estaacuten estancadas o en
regresioacuten en los paiacuteses de
medianos y bajos
ingresos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
La cirugiacutea ha recibido
considerable atencioacuten debido a su
complejidad alto riesgo e impacto
financiero
Los errores quiruacutergicos
representan aproximadamente
el 50 de todos los eventos
adversos y hasta el 13 de
todas las muertes hospitalarias
9|
Morbilidad 3-17 7020000
Mortalidad 04-08 936000
Cir Esp 200986(6)329-330
Eventos adversos
en cirugiacutea
1 milloacuten de muertes al antildeo
Institute for Health Metrics and Evaluation region
Mortalidad por mala calidad
86 millones de personas que reciben atencioacuten meacutedica en paiacuteses de medianos y bajos ingresos mueren 5 millones es por mala calidad
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal health
coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392 November
17 2018
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal
health coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392
November 17 2018
Calidad vs cobertura
Eventos adversos en Cirugiacutea General
Rebasa P Mora L Vallverduacute H Luna A Montmany S Romaguera A Navarro S Adverse events in general surgery A prospective
analysis of 13950 consecutive patients Cir Esp 2011 Nov89(9)599-605
Eventos adversos 2-30
El registro exhaustivo de prospectivo de eventos adversos
cambia la cultura de seguridad del paciente
Fernandez CS Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente Boletiacuten CONAMED-
OPS Nov-Dic 2015
Eventos Adversos
httpsesstatistacomestadisticas618811intervenciones-quirurgicas-por-tipo-de-unidad-medica-
mexico
Nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en Meacutexico 2014
Total 3 711 827
Echevarria ZS Sandoval CF Cote EL et al Eventos adversos en cirugiacutea Cirujano General Vol 33
Nuacutem 3 ndash 2011
Eventos adversos en cirugiacutea general
L Aacutelvarez A Pulido 2014
Informe de la Red de Vigilancia Hospitalaria de
Vigilancia Epidemioloacutegica (RHOVE 2015)
Incluye ISQ superficial profunda y de oacuterganos y espacios
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
El progreso en la medicina en
los uacuteltimos 25 antildeos no ha
sido uniforme Sin embargo
la morbilidad y la
mortalidad en condiciones
comunes que necesitan
cirugiacutea ha crecido en las
regiones con menos
recursos
Lancet Commissions Global Surgery 2030evidence and solutions for achieving
health welfare and economic development Vol 386 2015
Al mismo tiempo el
desarrollo de la seguridad y
de las medidas
esenciales de seguridad
en cirugiacutea y anestesia
estaacuten estancadas o en
regresioacuten en los paiacuteses de
medianos y bajos
ingresos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
La cirugiacutea ha recibido
considerable atencioacuten debido a su
complejidad alto riesgo e impacto
financiero
Los errores quiruacutergicos
representan aproximadamente
el 50 de todos los eventos
adversos y hasta el 13 de
todas las muertes hospitalarias
9|
Morbilidad 3-17 7020000
Mortalidad 04-08 936000
Cir Esp 200986(6)329-330
Eventos adversos
en cirugiacutea
1 milloacuten de muertes al antildeo
Institute for Health Metrics and Evaluation region
Mortalidad por mala calidad
86 millones de personas que reciben atencioacuten meacutedica en paiacuteses de medianos y bajos ingresos mueren 5 millones es por mala calidad
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal health
coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392 November
17 2018
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal
health coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392
November 17 2018
Calidad vs cobertura
Eventos adversos en Cirugiacutea General
Rebasa P Mora L Vallverduacute H Luna A Montmany S Romaguera A Navarro S Adverse events in general surgery A prospective
analysis of 13950 consecutive patients Cir Esp 2011 Nov89(9)599-605
Eventos adversos 2-30
El registro exhaustivo de prospectivo de eventos adversos
cambia la cultura de seguridad del paciente
Fernandez CS Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente Boletiacuten CONAMED-
OPS Nov-Dic 2015
Eventos Adversos
httpsesstatistacomestadisticas618811intervenciones-quirurgicas-por-tipo-de-unidad-medica-
mexico
Nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en Meacutexico 2014
Total 3 711 827
Echevarria ZS Sandoval CF Cote EL et al Eventos adversos en cirugiacutea Cirujano General Vol 33
Nuacutem 3 ndash 2011
Eventos adversos en cirugiacutea general
L Aacutelvarez A Pulido 2014
Informe de la Red de Vigilancia Hospitalaria de
Vigilancia Epidemioloacutegica (RHOVE 2015)
Incluye ISQ superficial profunda y de oacuterganos y espacios
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
La cirugiacutea ha recibido
considerable atencioacuten debido a su
complejidad alto riesgo e impacto
financiero
Los errores quiruacutergicos
representan aproximadamente
el 50 de todos los eventos
adversos y hasta el 13 de
todas las muertes hospitalarias
9|
Morbilidad 3-17 7020000
Mortalidad 04-08 936000
Cir Esp 200986(6)329-330
Eventos adversos
en cirugiacutea
1 milloacuten de muertes al antildeo
Institute for Health Metrics and Evaluation region
Mortalidad por mala calidad
86 millones de personas que reciben atencioacuten meacutedica en paiacuteses de medianos y bajos ingresos mueren 5 millones es por mala calidad
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal health
coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392 November
17 2018
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal
health coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392
November 17 2018
Calidad vs cobertura
Eventos adversos en Cirugiacutea General
Rebasa P Mora L Vallverduacute H Luna A Montmany S Romaguera A Navarro S Adverse events in general surgery A prospective
analysis of 13950 consecutive patients Cir Esp 2011 Nov89(9)599-605
Eventos adversos 2-30
El registro exhaustivo de prospectivo de eventos adversos
cambia la cultura de seguridad del paciente
Fernandez CS Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente Boletiacuten CONAMED-
OPS Nov-Dic 2015
Eventos Adversos
httpsesstatistacomestadisticas618811intervenciones-quirurgicas-por-tipo-de-unidad-medica-
mexico
Nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en Meacutexico 2014
Total 3 711 827
Echevarria ZS Sandoval CF Cote EL et al Eventos adversos en cirugiacutea Cirujano General Vol 33
Nuacutem 3 ndash 2011
Eventos adversos en cirugiacutea general
L Aacutelvarez A Pulido 2014
Informe de la Red de Vigilancia Hospitalaria de
Vigilancia Epidemioloacutegica (RHOVE 2015)
Incluye ISQ superficial profunda y de oacuterganos y espacios
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
9|
Morbilidad 3-17 7020000
Mortalidad 04-08 936000
Cir Esp 200986(6)329-330
Eventos adversos
en cirugiacutea
1 milloacuten de muertes al antildeo
Institute for Health Metrics and Evaluation region
Mortalidad por mala calidad
86 millones de personas que reciben atencioacuten meacutedica en paiacuteses de medianos y bajos ingresos mueren 5 millones es por mala calidad
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal health
coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392 November
17 2018
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal
health coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392
November 17 2018
Calidad vs cobertura
Eventos adversos en Cirugiacutea General
Rebasa P Mora L Vallverduacute H Luna A Montmany S Romaguera A Navarro S Adverse events in general surgery A prospective
analysis of 13950 consecutive patients Cir Esp 2011 Nov89(9)599-605
Eventos adversos 2-30
El registro exhaustivo de prospectivo de eventos adversos
cambia la cultura de seguridad del paciente
Fernandez CS Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente Boletiacuten CONAMED-
OPS Nov-Dic 2015
Eventos Adversos
httpsesstatistacomestadisticas618811intervenciones-quirurgicas-por-tipo-de-unidad-medica-
mexico
Nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en Meacutexico 2014
Total 3 711 827
Echevarria ZS Sandoval CF Cote EL et al Eventos adversos en cirugiacutea Cirujano General Vol 33
Nuacutem 3 ndash 2011
Eventos adversos en cirugiacutea general
L Aacutelvarez A Pulido 2014
Informe de la Red de Vigilancia Hospitalaria de
Vigilancia Epidemioloacutegica (RHOVE 2015)
Incluye ISQ superficial profunda y de oacuterganos y espacios
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Institute for Health Metrics and Evaluation region
Mortalidad por mala calidad
86 millones de personas que reciben atencioacuten meacutedica en paiacuteses de medianos y bajos ingresos mueren 5 millones es por mala calidad
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal health
coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392 November
17 2018
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal
health coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392
November 17 2018
Calidad vs cobertura
Eventos adversos en Cirugiacutea General
Rebasa P Mora L Vallverduacute H Luna A Montmany S Romaguera A Navarro S Adverse events in general surgery A prospective
analysis of 13950 consecutive patients Cir Esp 2011 Nov89(9)599-605
Eventos adversos 2-30
El registro exhaustivo de prospectivo de eventos adversos
cambia la cultura de seguridad del paciente
Fernandez CS Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente Boletiacuten CONAMED-
OPS Nov-Dic 2015
Eventos Adversos
httpsesstatistacomestadisticas618811intervenciones-quirurgicas-por-tipo-de-unidad-medica-
mexico
Nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en Meacutexico 2014
Total 3 711 827
Echevarria ZS Sandoval CF Cote EL et al Eventos adversos en cirugiacutea Cirujano General Vol 33
Nuacutem 3 ndash 2011
Eventos adversos en cirugiacutea general
L Aacutelvarez A Pulido 2014
Informe de la Red de Vigilancia Hospitalaria de
Vigilancia Epidemioloacutegica (RHOVE 2015)
Incluye ISQ superficial profunda y de oacuterganos y espacios
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Mortalidad por mala calidad
86 millones de personas que reciben atencioacuten meacutedica en paiacuteses de medianos y bajos ingresos mueren 5 millones es por mala calidad
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal health
coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392 November
17 2018
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal
health coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392
November 17 2018
Calidad vs cobertura
Eventos adversos en Cirugiacutea General
Rebasa P Mora L Vallverduacute H Luna A Montmany S Romaguera A Navarro S Adverse events in general surgery A prospective
analysis of 13950 consecutive patients Cir Esp 2011 Nov89(9)599-605
Eventos adversos 2-30
El registro exhaustivo de prospectivo de eventos adversos
cambia la cultura de seguridad del paciente
Fernandez CS Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente Boletiacuten CONAMED-
OPS Nov-Dic 2015
Eventos Adversos
httpsesstatistacomestadisticas618811intervenciones-quirurgicas-por-tipo-de-unidad-medica-
mexico
Nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en Meacutexico 2014
Total 3 711 827
Echevarria ZS Sandoval CF Cote EL et al Eventos adversos en cirugiacutea Cirujano General Vol 33
Nuacutem 3 ndash 2011
Eventos adversos en cirugiacutea general
L Aacutelvarez A Pulido 2014
Informe de la Red de Vigilancia Hospitalaria de
Vigilancia Epidemioloacutegica (RHOVE 2015)
Incluye ISQ superficial profunda y de oacuterganos y espacios
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Margaret E Kruk Anna D Gage Naima T JosephMortality due to low-quality health systems in the universal
health coverage era a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries wwwthelancetcom Vol 392
November 17 2018
Calidad vs cobertura
Eventos adversos en Cirugiacutea General
Rebasa P Mora L Vallverduacute H Luna A Montmany S Romaguera A Navarro S Adverse events in general surgery A prospective
analysis of 13950 consecutive patients Cir Esp 2011 Nov89(9)599-605
Eventos adversos 2-30
El registro exhaustivo de prospectivo de eventos adversos
cambia la cultura de seguridad del paciente
Fernandez CS Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente Boletiacuten CONAMED-
OPS Nov-Dic 2015
Eventos Adversos
httpsesstatistacomestadisticas618811intervenciones-quirurgicas-por-tipo-de-unidad-medica-
mexico
Nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en Meacutexico 2014
Total 3 711 827
Echevarria ZS Sandoval CF Cote EL et al Eventos adversos en cirugiacutea Cirujano General Vol 33
Nuacutem 3 ndash 2011
Eventos adversos en cirugiacutea general
L Aacutelvarez A Pulido 2014
Informe de la Red de Vigilancia Hospitalaria de
Vigilancia Epidemioloacutegica (RHOVE 2015)
Incluye ISQ superficial profunda y de oacuterganos y espacios
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Eventos adversos en Cirugiacutea General
Rebasa P Mora L Vallverduacute H Luna A Montmany S Romaguera A Navarro S Adverse events in general surgery A prospective
analysis of 13950 consecutive patients Cir Esp 2011 Nov89(9)599-605
Eventos adversos 2-30
El registro exhaustivo de prospectivo de eventos adversos
cambia la cultura de seguridad del paciente
Fernandez CS Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente Boletiacuten CONAMED-
OPS Nov-Dic 2015
Eventos Adversos
httpsesstatistacomestadisticas618811intervenciones-quirurgicas-por-tipo-de-unidad-medica-
mexico
Nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en Meacutexico 2014
Total 3 711 827
Echevarria ZS Sandoval CF Cote EL et al Eventos adversos en cirugiacutea Cirujano General Vol 33
Nuacutem 3 ndash 2011
Eventos adversos en cirugiacutea general
L Aacutelvarez A Pulido 2014
Informe de la Red de Vigilancia Hospitalaria de
Vigilancia Epidemioloacutegica (RHOVE 2015)
Incluye ISQ superficial profunda y de oacuterganos y espacios
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Fernandez CS Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente Boletiacuten CONAMED-
OPS Nov-Dic 2015
Eventos Adversos
httpsesstatistacomestadisticas618811intervenciones-quirurgicas-por-tipo-de-unidad-medica-
mexico
Nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en Meacutexico 2014
Total 3 711 827
Echevarria ZS Sandoval CF Cote EL et al Eventos adversos en cirugiacutea Cirujano General Vol 33
Nuacutem 3 ndash 2011
Eventos adversos en cirugiacutea general
L Aacutelvarez A Pulido 2014
Informe de la Red de Vigilancia Hospitalaria de
Vigilancia Epidemioloacutegica (RHOVE 2015)
Incluye ISQ superficial profunda y de oacuterganos y espacios
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
httpsesstatistacomestadisticas618811intervenciones-quirurgicas-por-tipo-de-unidad-medica-
mexico
Nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en Meacutexico 2014
Total 3 711 827
Echevarria ZS Sandoval CF Cote EL et al Eventos adversos en cirugiacutea Cirujano General Vol 33
Nuacutem 3 ndash 2011
Eventos adversos en cirugiacutea general
L Aacutelvarez A Pulido 2014
Informe de la Red de Vigilancia Hospitalaria de
Vigilancia Epidemioloacutegica (RHOVE 2015)
Incluye ISQ superficial profunda y de oacuterganos y espacios
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Echevarria ZS Sandoval CF Cote EL et al Eventos adversos en cirugiacutea Cirujano General Vol 33
Nuacutem 3 ndash 2011
Eventos adversos en cirugiacutea general
L Aacutelvarez A Pulido 2014
Informe de la Red de Vigilancia Hospitalaria de
Vigilancia Epidemioloacutegica (RHOVE 2015)
Incluye ISQ superficial profunda y de oacuterganos y espacios
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Informe de la Red de Vigilancia Hospitalaria de
Vigilancia Epidemioloacutegica (RHOVE 2015)
Incluye ISQ superficial profunda y de oacuterganos y espacios
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
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1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Transicioacuten
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
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Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
httpswwwalliedmarketresearchcomimageslaparoscopy-
devices-marketJPG
14046 millones de doacutelares
(2022)
Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
042
Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
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econoacutemica
por EA$1071983610
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EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
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2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
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dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
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1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
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A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
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quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
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Sistema seguro
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iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
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Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
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Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
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Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
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Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
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Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
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Disrupcioacuten de la viacutea biliar
02
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Bulent Kaya and Nuriye Esen Bulut Critical Strategies for Safe Laparoscopic
Cholecystectomy Clinics in Surgery - Gastroenterological Surgery
2017 | Volume 2
Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
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de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
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iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
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Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
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ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
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Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
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Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
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Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
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independientemente de si resulta en paciente dantildeo
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bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
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Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
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6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
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Carga
econoacutemica
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Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
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Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
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Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
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A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
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Peligro
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Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
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Malos resultados
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iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
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Los cirujanos hoy en diacutea incorporamos
nuevas teacutecnicas insumos y equipos a un
ritmo demasiado raacutepido para permitir una
adecuada evaluacioacuten y comparacioacuten de
resultados asiacute como un control de
costos
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
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de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
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Aesculap- AMCG 2019
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que usted realiza
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adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
de colecistectomiacutea Laparoscoacutepicas
d
e ciru
janos
8
46
16
71
Encuesta Asociacioacuten Mexicana de Cirugiacutea General
Aesculap- AMCG 2019
iquestCuaacutel es el porcentaje de colecistectomiacuteas laparoscoacutepicas
que usted realiza
N=570
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Francis NK Curtis NJ Conti JA et alEAES classification of intraoperative
adverse events in laparoscopic surgery Surg Endosc 2018 Sep32(9)3822-
3829 doi 101007s00464-018-6108-1 Epub 2018 Feb 12
Eventos adversos en cirugiacutea laparoscoacutepica
Grado I 601 (sin consecuencias)
Grado II 371 (Accioacuten correctiva menor)
Grado III 24 (Accioacuten correctiva mayor)
Grado IV 01 (Riesco de muerte)
Sistemas de Registro de Eventos Adversos
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Ramanuj Mukherjee Agarwal V Mohanta et al An analysis of postoperative adverse events following laparoscopic
cholecystectomy in a tertiary care hospital International Surgery Journ | July 2019 Vol 6 2533-2537
Nuacutemero y porcentaje de eventos adversos
Postoperatorio
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Tipo de Cirugiacutea
Iacutendice de
procedimie
ntos Qx
No
Nordm de visitas post quiruacutergico por
ISQ-CS (tasa1000 Procedimientos
Quiruacutergicos) [IC 95]
14 diacuteas 30 diacuteas
Visitas por ISQ-CS
Todas las cirugiacuteas 284098 877 (309) [289-330] 1376 (484) [459-510]
Cirugiacutea General
Colecistectomiacutea laparoscoacutepica 92195 275 (298) [265-335] 369 (400) [361-443]
Hernioplastia
Abierta inguinal o femoral 56678 117 (206) [172-246] 169 (298) [256-346]
Laparoscoacutepica inguinal o femoral 14651 (027) [009-065]b 11 (075) [040-130]
Abierta umbilical 20231 54 (267) [203-345] 98 (484) [396-587]
Laparoscoacutepica umbilical 4528 21 (464) [296-695] 26 (574) [384-827]
Abierta incisional o abdominal 15819 81 (512) [410-633] 180 (1138) [981-1312]
Laparoscoacutepica incisional o
abdominal
2969 19 (640) [399-977] 24 (808) [532-1180]
aAHRQ Center for Delivery Organization and Markets Healthcare Cost and Utilization Project State Ambulatory
Surgery Databases and State Inpatient Databases for 8 states California Florida Georgia Hawaii Missouri
Nebraska New York and Tennessee 2010
Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
Kern K Arch Surg 1997 132392-397
McLean TR Arch Surg 2006141643-648
Cuasifallas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
bull 24 million diacuteas sobreestancia
bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
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Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
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Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
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dispositivos
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Innovacioacuten en el tiempo
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Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
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1
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Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
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quiruacutergico maacutes
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Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
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identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
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dantildeo
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Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
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Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
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Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
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Acelerar hellip
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Paciente Quiruacutergico
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Surgical Safety in CanadaA 10-year review of CMPA
and HIROC medico-legal data
Juicios relacionados a Colecistectomiacutea Laparoscoacutepica
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Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
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1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
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Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
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Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
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independientemente de si resulta en paciente dantildeo
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Promedio EA
75
Total de
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antildeo
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6 diacuteas
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$950x x x
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Carga
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Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
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2010-2013
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Mortalidad 14 (144)
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dispositivos
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Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
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Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
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16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
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1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
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Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
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A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
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Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
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Mejores resultados
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Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Errores humanos se puede definir como eventos
aleatorios no intencionales que son inherentes en todas
las actividades y profesiones humanas
Estos eventos pueden ser caracterizado como cualquier
tipo de error incidente accidente o desviacioacuten
independientemente de si resulta en paciente dantildeo
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bull $93 billion gasto cada antildeoEventos graves
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Total de
egresos por
antildeo
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$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
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Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
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1
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Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
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Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
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Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Page 31
Promedio EA
75
Total de
egresos por
antildeo
2507554
Diacuteas de sobre
estancia
6 diacuteas
Costo por diacutea
$950x x x
=
Carga
econoacutemica
por EA$1071983610
Carga econoacutemica de eventos
adversos prevenibles $395633936
EA 37 prevenibles
Canadian Safety Patient Institute One Dollar in Seven
Scoping the Economics of Patient Safety
Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
to Make Patients Safer Harvard Business Review Aug 2016
Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
45
54
1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
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A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
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Eventos adversos en cirugiacutea roboacutetica
2010-2013
10624 pacientes
Mortalidad 14 (144)
Lesiones 131
(1391)
Disfuncioacuten de
dispositivos
799
Homa A Jaishankar R Nancy L et al Adverse Events in Robotic Surgery A Retrospective Study of 14 Years of
FDA Data PLOS ONE | DOI101371journalpone0151470 April 20 2
Ghaferi AA Myers CG KM y Pronovost P The Next Wave of Hospital Innovation
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Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
84
16
Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
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1
Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
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Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
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Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
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Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
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Malos resultados
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Tasa deMortalidad
Innovacioacuten en el tiempo
Avances tecnoloacutegicos-Mejora de la Teacutecnica Qxs-Terapia meacutedicas novedosas -Entrenamiento especializado
Estandarizacioacuten de procedimientos-Implementacioacuten de checklist-Medicioacuten y reporte del cumplimiento -Medicioacuten de calidad y retroalimentacioacuten Organizaciones altamente
confiables-Atencioacuten a la praacutectica y comportamiento-Liderazgo ndashresponder y aprender de los errores -Cambio cultural ndash trabajo en equipo y coordinacioacuten para la atencioacuten meacutedica
Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
Peri-oeratorioEntrenamiento integral
Seguridad del Paciente quiruacutergico
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Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
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based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
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manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
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Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
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Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
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Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
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Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
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Visioacuten criacutetica Puntos criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Preparacioacuten quiruacutergica de piel
bull Procesamiento del instrumental
bull Uso del Check List Cirugiacutea
Segura Salva Vidas
Trans-operatorio Entrenamiento teacutecnico
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Seguridad del Paciente quiruacutergico
Q26 iquestUsted siempre realiza el Check list ldquoCirugiacutea segura salva vidasrdquo con todo el
equipo quiruacutergico
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Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
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based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
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Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
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Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
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identificarse riesgos
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reducirlos
Sistema seguro
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iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
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Esfuerzos aislados
Malos resultados
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Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
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Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
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equipo quiruacutergico
84
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Q27 iquestLa realiza uacutenicamente la circulante y usted la firma
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Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
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Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
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Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
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Visioacuten criacutetica orifico miopectineo
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Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
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resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
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Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
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Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
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Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
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Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
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Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
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Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
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Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
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manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
Am Coll 2012
Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
de gestioacuten
Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
LIDERAZGO
wwwnpsforgfree-from-harm
Acelerar hellip
25022019
iquestPorqueacute la Alianza por la Seguridad del
Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
OMS mayo 2019
Diacutea Mundial de Seguridad del Paciente17 de septiembre
Furtado M Christiano M P Claus Leandro Totti Cavazzola Et al Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp)
based on a new anatomical concept inverted y and five triangles ABCD Arq Bras Cir Dig 201932(1)e1426
Visioacuten Criacutetica Puntos Criacuteticos
bull Antibioacuteticos profilaacutecticos
bull Procesamiento de Instrumental
bull Procesamiento de implantes (mallas)
Encuesta Asociacioacuten Mexicana Cirugiacutea General 201
A Aesculap - AMCE
Proceso de esterilizacioacuten
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Peligro
Filtros
Fallas activas
Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
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de gestioacuten
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and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
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Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
reducirlos
Sistema seguro
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iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
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Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
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Cliacutenico-quiruacutergico Administracioacuten - habilidades
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Esfuerzos aislados
Malos resultados
Trabajo colaborativo
Esfuerzos conjuntos
Mejores resultados
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Paciente Quiruacutergico
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and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
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and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
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quiruacutergico maacutes
resistente a errores o
cuasi-fallas deben
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reducirlos
Sistema seguro
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iquestQueacute es lo que sabemos y que es lo que debemos hacer
Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
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Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
simulacioacuten
Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
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Paciente Quiruacutergico
Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
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Bernadette McCrory B LaGrange CA Hallbeck MSQuality and Safety of Minimally Invasive Surgery Past Present
and Future Biomedical Engineering and Computational Biology 20146 1-11
Para crear un sistema
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resistente a errores o
cuasi-fallas deben
identificarse riesgos
analizarlos para poder
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Sistema seguro
Shekelle PG et al Ann Intern Med 2013158365-368
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Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
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manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
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Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
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Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
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Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
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Seguridad del paciente requiere cambios en las poliacuteticas
puacuteblicas educacioacuten para los profesionales de la salud
Para mejorar la seguridad del paciente necesitamos
identificar los riesgos determinar como se miden de
manera objetiva y precisa Identificar soluciones para
trabajar de manera efectiva con el propoacutesito de Reducir el
dantildeo
Rajesh Aggarwal1 Oliver T Mytton2 Milliard Derbrew et al Training and simulation for patient safety Qual Saf Health Care
201019(Suppl 2)i34ei
Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
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Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
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Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
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Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
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Liderazgo situacional(Generacional)
Modelos en transicioacuten
Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
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Siglo XX Siglo XXI Patologiacutea aguda Patologiacutea croacutenica
Enfoque curativo Enfoque preventivo
Trabajo individual Equipos multidisciplinarios
Tecnologiacutea e informaacutetica convencional Tecnologiacutea e informaacutetica influye
directamente en la atencioacuten meacutedica
Programas de capacitacioacuten (Halsted) Reduccioacuten de horas semanales
(ACGME)
Entrenamiento en Sala de operaciones Entrenamiento en Laboratorios de
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Prabhakaran A Economopoulus C Grabo D et al Surgical leadersipo across generations Bull
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Potencializar acciones Cerrar brecha entre conocimiento y praacutectica cotidiana
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