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LILIANA PAOLA CORREA FELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO TEORÍA DE STEWART

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Page 1: LILIANA PAOLA CORREA FELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO TEORÍA DE STEWART

LILIANA PAOLA CORREA

FELLOW I

MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO

TEORÍA DE STEWART

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H+

• [H+] 40 NMOL /LT PH 7.4

• REGULA EN NANOMOLES

• 46-40 NANOMOLES H+ SON COMPATIBLES VIDA

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• H+ DEBILITA PUENES DE HIDROGENO

• AMENAZA ESTRUCTURAS QUE SE BASAN EN ELLOS : PROTEINAS

ALTA SENSIDAD CARGA BAJA RELACION CARGA/MASA

GRANDES CAMPOS ELECTRICOS MULTIPLES REACCIONES BQ

ALTERA PROTEINAS-ALTERA DESEMPEÑO CELULAR

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HENDESSOL-HASSELBACH

• NO OFRECE DEFINICION NEUTRALIDAD QUIMICA

• DUDAS

• HCL GASTRICO 1 LT NECESITA 1740 VECES H+ CAPAZ DE PRODUCIR EL CUERPO

KELLUM FENCL STEWART

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PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LAS SOLUCIONES

• LAS SOLUCIONES SON SISTEMAS

• VARIOS AGENES QUE INTERACTUAN

• EQUILIBRIO DE DISOCIACION

• EQUILIBRIO ELECTRICO (ELECTRONEUTRALIDAD)

• PRINCIPIO DE DISOCIACION

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EQUILIBRIO DE DISOCIACION

PRINCIPIO DE CONSERVACION DE LA MASA

PRINCIPIO DE ELECTRONEUTRALIDAD

[ H+] X [A-] = K X [HA]

SUMA IONES NEG = SUMA IONES POSITIVOSSUMA POS Y NEG = 0

LA MASA DE LOS COMPONENTES ES CONSTANTE

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• STEWART

APLICAR ECUACIONES EQUILIBRIO DE DISOCIACION Y ELECTRONEUTRALIDAD

PARA CALCULAR LOS DETERMINANTES DE LA

CONCENTRACION DE HIDROGENIONES

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SOLUCIONES

• AGUA PURA

• AGUA + IONES FUERTES

• AGUA + IONES FUERTES + ACIDOS DEBILES

• AGUA + IONES FUERTES + ACIDOS DEBILES + CO2

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AGUA PURA

DISOCIACIONH20 = [H+] + [OH-]

EQUILIBRIOH20 = K X [H+] X [OH-]

ELECTRONEUTRALIDADH+ = OH-

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SOLUCIONES BIOLOGICAS

VARIABLES INDEPENDIENTES

VARIABLES DEPENDIENTES

VARIACION PRIMARIA

VARIACION SECUNDARIA

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• CAMBIO EN LAS VARIABLES INDEPENDIENTES GENERA CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES

• CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES NO CAMBIA LAS VARIABLES INDEPENDIENTES

• SI HAY CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES HAY QUE ACEPTAR QUE HUBO CAMBIO EN ALGUNA INDEPENDIENTE

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VARIABLES INDEPENDIENTES

VARIABLES DEPENDIENTES

CO2 DIF

ATOT

H+ OH-CO3 A AH HCO3

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H-H / CAMBIO H+ HCO3- CAMBIOS PH

STW/ SI CAMBIA H+ O HCO3- BUSCAR CAUSA

DIFPCO2ATOT ALB /FOSFATO

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DIF• SUMA CATIONES FUERTES – ANIONES FUERTES

• SODIO CLORO

• POTASIO SULFATO

• CALCIO

• MAGNESIOION FUERTE ES AQUEL QUE

SE DISUELVE TOTALMENTE EN UNA SOLUCION

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• DIF = CATIONES – ANIONES • DIF = (SODIO+POTASIO) - CLORO

• DIF = 40-42 MEQ/LT• Mas importante, principal condicionante

del cambio en H+ y HCO3-

DIF

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H+

DIF

DIF

Page 17: LILIANA PAOLA CORREA FELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO TEORÍA DE STEWART

• ANIONES DEBILES NO VOLATILES

• ACIDOS DEBILES NO VOLATILES

• AFECTA DIRECTAMENTE LA CONCENTRACION DE H+

• PROTEINAS

• ALBUMINA

• FOSFATO

SI AUMENTA ATOT AUMENTA H+

ATOT

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H+

ATOT

ATOT

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• CO2 DISUELTO ALTERA H+

• ALTA SOLUBILIDAD

• SI AUMENTA CO2 AUMENTA H+

PCO2

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H+

CO2

CO2

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TEORIA DE STEWART• 3 VARIABLES INDEPENDIENTES (CO2 DIF ATOT) ALTERAN

EL H+ GENERALMENTE PORQUE INDUCEN ASOCIACION O DISOCIACION DE AGUA LIBERANDO H+

• CO2

• ATOT

• DIFH20 : [H+] + [OH-]

*CAMBIOS VARIABLES INDEP GENERAN COMPENSACION ELECTRICA DE LAS VARIABLES DEPENDIENTES

*H+ Y HCO3- DESTINADOS A MANTENER LA NEUTRALIDAD ELECTRICA DE LA SOLUCION

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• EL HIDROGENO NO SE TRASPORTA DE COMPARTIMIENTO EN COMPARTIMIENTO SINO QUE EN CADA COMPARTIMENTO DEL ORGANISMO SON LAS VARIABLES INDEPENDIENTES LAS QUE CONDICIONAN SU CONCENTRACION

• CAMBIOS EN H+ Y HCO3- SON SIMULTANEOS Y SECUNDARIOS A CAMBIO EN VARIABLES INDEPENDIENTES

• H+ INGRESA , ES TRASPORTADO EN LOS DIFERENTES COMPARTIMENTOS , EN CADA UNO ES TAPONADO POR EL HCO3 Y LOS H+ SE ELIMINAN POR PULMON, RIÑON, ESTOMAGO.

• EL HCO3 ES REABSORBIDO EN EL ESTOMAGO Y EL RIÑON

H-H STEWART

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• RIÑON MODIFICA LA CONCENTRACION DE IONES FUERTES

• CAMBIA DIF

• CAMBIA H+ Y HCO3-

• PH ORINA ES EL CAMBIO DIF ORINA

• RIÑON ELIMINA H+

• ACIDIFICA ORINA

• REABSORBE Y GENERA HCO3-

• TAMPONA EN SANGRE

• MANTENER PH

RIÑONH-H STEWART

CAMBIODIF SANGRECAMBIA PHCAMBIO

DIF ORINACAMBIA PH

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• ESTOMAGO : EXTRAE CLORO DEL COMPARTIMENTO VASCULAR

• FORMA HCL : ESE CL BAJA EL DIF Y AUMENTA H+ (PH GASTRICO BAJO)

EXPLICA PRODUCCION DE HCL 1 LT

ADEMAS POR SALIR CL- , AUMENTA DIF SANGRE BAJA H+ MAREA ALCALINA

ESOMAGO SACA EL H+ DEL CTO VASCULAR : HCL Y DA HCO3 A LA SANGRE

EL CUAL TAMPONA EL H+

Y ELEVA PH

MAREA ALCALINA

ESTOMAGOH-H STEWART

CL-BAJA DIFALTO H+ HCL-

ALTO DIFBAJA H+

MAREA ALCALINA

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• CAMBIOS PH

• EVALUAR

• 1. PCO2

• 2. ATOT

• 3. DIF

PASOS

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• CETOACIDOS• ANION

• CAD

• PUEDE DISOCIARSE COMPLETAMENTE

• ACIDO LACTICO • ANION , HIPOPERFUSION

• PUEDE DISOCIARSE COMPLETAMENTE

• LIBERA LACTATO A LA SOLUCION

DIFDIF = NA +K -CL

ANIONES QUE BAJAN EL PH PERO DIF NORMAL

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• LACTATO • CETOACIDOS • METANOL • SULFATOS

ANIONES FUERTES : PERO DIF NORMAL

BAJAN PH

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• (NA +K )-( CL)• (NA +K )-( CL +OTROS)• LACTATO , CETOACIDOS

• TOXICOS

• SULFATO

• METANOL

DIF EFECTIVO DIF APARENTE

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DIF APARENTE = DIF EFECTIVO

• Lactato

• Cetonas

• Alteran DIF

Normal

Anormal

DIF APARENTE > DIF EFECTIVO

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PH H+ EXPLICADO POR CAMBIOS:

PCO2 N

ATOT N

DIF a N

DIF e AN LACTATOCETONAS SULFATOSALCOHOL -METANOL

CLAVE CUANTIFICAR DIF a Y ANALIZARLA EN FUNCION DEL PH

DIF

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DIFH+

CLAVE CUANTIFICAR DIF a Y ANALIZARLA EN FUNCION DEL PHSI TODO NORMAL Y PH NORMAL : ESTADO A/B NORMAL SI TODO NORMAL Y PH NORMAL : DIF e TIENE QUE ESTAR BAJA :

EXCESO DE ANIONES

LA-, CE- OHSO4-

PH

Page 32: LILIANA PAOLA CORREA FELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO TEORÍA DE STEWART

K

NaNa

KK

Na

DIF

CL

DIF

CLCL

DIF

NORMAL CLORO ALTODIF BAJA PH BAJO ALTO H+ACIDOSIS MET

CLORO BAJODIF ALTAPH ALTO BAJO H+ALCALOSIS MET

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SODIO• MAS IMPORTANTE

• CAMBIOS SODIO ALTERAN DIF

• CAMBIA ESTADO ACIDO/BASE

• POTASIO + DEBIL

• SI BAJA 4 A 2 SOLO ELEVA LA DIF 2 MEQ/LT

POTASIO

LO MAS IMPORTANTE NO ES LA [ ] ABSOLUTA DEL ION FUERTE SINO LA CARGA NETA DE TODOS: DIF

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ABORDAJE ANTIGUO

• ADMINISTRAR NA HCO3 CORREGIA LA ACIDOSIS: DADO POR QUE EL SODIO ES EL QUE CORRIGE LA ACIDOSIS PORQUE AUMENTA DIF

• KCL CORRIGE ALGUNAS ALCALOSIS METABOLICAS : DAR K Y CL SIN EL SODIO BAJA LA DIF

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PAPEL DEL AGUA• H20 INFLUYE EN ELECTROLITOS Y LA CARGA NETA DE IONES FUERTES

• H20 NORMAL= ELECTROLITOS NORMALES = DIF NORMAL

• H2O BAJA = ELECTROLITOS (AUMENTA SODIO, POTASIO, CLORO)= ELEVA DIF

ALCALOSIS METABOLICA X CONTRACCION

• H20 ALTA= BAJA ELECTROLITOS = BAJA DIF

ACIDOSIS METABOLICA X DILUCION

H20

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DIF ANION GAP

INCLUYE VARIABLE SECUNDARIA HCO3

VN +/- 2NO ES INDICADOR CARGA

NETA IONES FUERTES

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FENCL

RESPIRATORIAS METABOLICAS

CO2 ANORMAL DIF ANORMAL ATOT ANORMAL ATOT ANORMAL

ALB PROTEINAS

ALCALOSIS BAJO CO2 ALTO DIF BAJA

ACIDOSIS ALTO CO2 DIF BAJO ALTA ALTO

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IMPLICACIONES

• LR TIENE DIF a MAS CERCANO A LO NORMAL QUE LA SSN

• SSN ALTO CLORO , BAJA DIF , BAJA PH

• HIPOPERFUSION LACTATO NO SIEMPRE ES CAUSA DE ACIDOSIS, A VECES EXCESO LIQUIDO ALTERA DIF , SE BENEFICIA RESTRINGIR APORTE

• SIADH : ACIDOSIS DILUCIONAL DIF a BAJO ASI ESTE ACIDOTICO (AYUDA EN EL DIAGNOSTICO )