Limfoamele Non Hodgkin (Lnh)2 Mpp

  • Upload
    aluca

  • View
    65

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

coltea

Citation preview

  • LIMFOAMELE NON HODGKIN (LNH)

    *

  • DEFINITIEneoplazii ale sistemului imun, caracterizate prin proliferarea monoclonala a unei linii/ sublinii limfoide B, T sau mai rar, NK sau histiocite

    - aceste proliferari determina hipertrofia organului limfoid care le gazduieste semnul clinic cel mai frecvent este adenopatia

    *

  • EPIDEMIOLOGIEIncidenta LNH- in crestere in America de Nord si Europa, cu o rata de 2-3% pe an, in ultimii 30 ani In 2009 : 65000 cazuri noi de LNH in Statele Unite , comparativ cu 8000 cazuri noi de LHIncidenta creste cu varstaIncidenta maxima: in decada a 5 a de viata raportul B: F= 3 : 2Incidenta LNH creste in timp, datorata numai in parte imbunatatirii tehnicilor de diagnostic, a schimbarilor in clasificarea bolii si a imbunatatirii raportarilorCresterea este si reala datorita infectiei cu virusul HIV si a imunosupresiei medicamentoase ( transplant de organe, boli autoimune)

    *

  • ETIOLOGIEnu a fost identificata o cauza specifica pentru cele mai multe LNHconditii asociate cu risc crescut de aparitie a LNH:IMUNODEFICIENTA CONGENITALAataxie telangiectaziesindrom Chediak - Higashisindrom Wiskott- Aldrich

    IMUNODEFICIENTA DOBANDITAsindromul de imunodeficienta dobandita ( SIDA/HIV)transplant de organe sau celule stemimunosupresia iatrogena ( Azathioprina, Ciclofosfamida, Prednison, Ciclosporina)

    *

  • ETIOLOGIEBOLI AUTOIMUNEsindrom Sjogrenartrita reumatoidaboala lupicatiroidita Hashimoto

    INFECTII VIRALE cateva tipuri distincte de LNH au fost asociate cu o infectie viralaHTLV I ( human T leukemia/lymphoma virus 1): ATLL (adult T cell leukemia/lymphoma)EBV: limfom Hodgkin; limfom Burkitt, LNH NK/T nazal, LNH-B , HIV pozitiveHHV-8 ( human herpes virus 8): sarcom Kaposi, boala CastelmanHCV : LNH limfoplasmocitoid, LNH de zona marginala

    *

  • ETIOLOGIEINFECTII BACTERIENEHP (helicobacter pylorii): limfom MALT gastricCampylobacter pylori: boala imunoproliferativa a intestinului subtireBorellia Bungdorferi: LNH cutanat de zona marginalaChlamidia psitacii: LNH anexelor oculare

    SUBSTANTE TOXICESolventi organiciPesticide, ierbicide

    *

  • SISTEMUL IMUN= ORGANE LIMFOIDECENTRALE: MADUVA OSOASA SI TIMUSPERIFERICE: GANGLIONI LIMFATICI, SPLINA, MALT ( tesut limfoid asociat mucoaselor)

    STRUCTURA GANGLIONULUI LIMFATICCAPSULA FIBROASASINUS SUBCAPSULARCORTICALA- Lf B (majoritare), macrofage, histiocite, celule reticulareFOLICULI PRIMARI : Lf B care nu au venit in contact cu AtgFOLICULI SECUNDARI: CENTRII GERMINATIV ( proliferare de Lf B+ productie de Atc) + ZONA DE MANTAPARACORTEX- Lf TMEDULARA : cordoane de celule limfatice + retea de sinusuri limfatice

    *

  • ASPECTE ALE DIFERENTIERII CELULARE IN LNHDoua tipuri distincte de limfocite, in functie de markerii moleculari ai suprafetei celulare:Limfocitele B recunoscute prin:prezenta imunoglobulinele de suprafata monoclonale (IgS) productie de anticorpi (Atc)Limfocitele T identificate prin: fenomenul de rozeta in prezenta hematiilor de oaieFolosirea Atc monoclonali a permis identificarea imunofenotipului pentru limfocitele B si TSe pot recunoaste la nivelul unei linii celulare etapele de diferentiere si cu ajutorul tehnicilor moleculare care demonstreaza rearanjarea genelor se poate dovedi evolutia monoclonala a unui anumit tip de celula limfoidaLf B si T deriva din aceeasi celula stem (susa)MO- sediul principal al maturarii limfocitelor B, monocitelor, macrofagelor si granulocitelorPrecursorii celulelor T= celule imature, deriva din celula stem pluripotenta din MO si migreaza in timus pentru maturareCelulele mature T, B si monocitele intra in circulatie si ajung la nivelul organelor limfoide secundare (splina, ganglioni, amigdale, apendice, placi Peyer) si se vor activa prin interactiune cu Ag.

    *

  • ONTOGENIA LIMFOCITULUI B2 etape ale diferentierii Lf B:

    Antigeno- independenta (maduva osoasa):limfocitul pre-B se va diferentia prin initierea rearanjarii genelor pentru lanturile grele (IgH) si usoare (IgL) de imunoglobulina =>expresia IgMs- limfocit B matur, virgin (IgM + IgD) in sangele perifericrearanjarea genelor= alaturarea la o regiune constanta C a cate unui segment V, D, si J cu indepartarea celorlalte segmente

    *

  • ONTOGENIA LIMFOCITULUI BAntigeno-dependenta ( organe limfoide periferice- centrul germinativ)contact cu Atg => limfocit B activat modificari genetice: hipermutatia somatica (mutatii punctiforme in regiunea IgV) si comutarea izotipica ( inlocuirea regiunii constante C a IgH cu sinteza de noi clase de Ig (G, A, E)diferentierea terminala => plasmocite secretoare de imunoglobuline si Lf B de memorieaceste stadii sunt recunoscute prin prezenta unor Atg citoplasmatice si de suprafataAg de suprafata= CD ( cluster determinants)Pan-antigene B= CD19, CD20,CD22, CD24, IgSAg limfocitului pre-B: CD10, C (intracitoplasmatic)Ag limfocitului B matur: Ig M,IgD, CD21,CD22, etcAg plasmocitului: CD138, ACP-1 (Atg celulei plasmocitare)*

  • ONTOGENIA LIMFOCITULUI BPatogeneza LNH-B = dereglari ale etapelor fiziologice de diferentiere ( recombinare VDJ, HMS, comutare izotipica). Rearanjamentul si mutatii ale genelor de imunoglobulina care apar in timpul diferentierii celulare B ofera oportunitati pentru accidente genetice: translocatii si mutatii implicand locii genelor de Ig => oncogene (cmyc , bcl-2, bcl-1) situate in vecinatate genelor Ig cu activarea acestora.*

  • ONTOGENIA LIMFOCITULUI Tcelula stem limfoida protimocit (MO)protimocitul migreaza in timus pentru maturarerearanjamentul genelor , , ,, ale receptorului celulei T (TCR)constituirea receptorului heterodimer pe suprafata limfocitului T matur (TCR-CD3)Lf T care parasesc timusul- LfThelper (CD4+) si LfTsupresor(CD8+)Th/Ts= 2:1 Din timus lfT ajunj in circulatie si in organele limfoide periferice (ggl si splina)Limfocitele T- efectorii primari ai imunitatii mediate celular si produc limfokinePan-antigene T=CD2, CD3,CD7CD4= LfTh; CD8=LfTsPatogeneza LNH-T = perturbari in rearanjarea genelor receptorului celulei T (TCR)*

  • CLASIFICAREA LNHWHO( World Health Organization)85% din LNH sunt cu celula B

    NEOPLAZII CU CELULA B

    Neoplazii cu celula B precursoareLeucemie/ limfom limfoblastic cu celula B precursoare

    Neoplazii cu celula B matura (periferica)Leucemia limfatica cronica B/ limfom limfocitic cu celula mica Leucemia prolimfocitara BLNH limfoplasmocitic (imunocitom)Leucemie cu celule paroase (HCL)LNH nodal cu celula B de zona marginala(cu/fara celule B monocitoide)LNH extranodal cu celula B de zona marginala tip MALTLNH splenic cu celula B de zona marginala (cu/fara limfocite viloase)LNH folicularLNH de mantaLNH difuz cu celula mareLeucemia/limfom BurkittMielomul multiplu/plasmocitom*

  • CLASIFICAREA LNHNEOPLAZII CU CELULA T SI NKNeoplazii cu celula T precursoareLeucemie/ limfom limfoblastic cu celula T precursoareLNH blastoid cu celula NK

    Neoplazii cu celula T matura (periferica)Leucemie prolimfocitara TLeucemie cu limfocite mari granulare tip TLeucemia agresiva cu celula NKLeucemia/limfom cu celula T a adultului HTLV1+ (ATLL)LNH extranodal NK/T, tipul nazalLNH T tip enteropatLNH T gamma delta hepatosplenicLNH T subcutanat paniculitic-likeLNH T angioimunoblasticMycosis fungoides/sindrom SezaryLNH cu celule mari anaplazice T/null , tipul primar sistemicLNH cu celule mari anaplazice T/null, tipul primar cutanat*

  • CLASIFICAREA LNH

    Limfomul Hodgkin

    Cu predominenta limfocitara, nodularClasicScleroza nodularaBogat in limfociteCelularitate mixta Depletie limfocitara*

  • CLASIFICAREA LNH

    CLASIFICAREA CLINICA A LNHIndolente (low risk)LNH folicular grad 1 si 2 ( grad 3- risc intermediar)LNH B zona marginala, tip MALTLNH nodal cu celula B de zona marginala LLC/ LNH limfociticLNH limfoplasmocitod

    Agresive ( intermediate risk)LNH difuz cu celula mareLNH T perifericLNH de mantaLNH cu celula mare B mediastinalLNH anaplazic cu celula mare

    Foarte agresive (high risk)LNH BurkittLNH limfoblastic T

    *

  • DATE CLINICEsimptomatologia LNH nu este specifica, avand aspecte comune cu LHbolnavii prezinta simptome de localizare asociate inconstant cu o simptomatologie generala- simptome BSimptome B: febrascadere ponderala ( mai mult de 10% din greutatea initiala, cu 6 luni anterior prezentarii la medic)transpiratii, predominant nocturne

    DEBUT GANGLIONAR (70-80% cazuri)adenopatii unice/multiple; supra- si/sau subdiafragmatice; superficiale si/sau profundeorice ganglion de consistenta dura, rotund , cu diametrul mai mare de 1cm, care nu a aparut in legatura cu o infectie evidenta si care persista mai mult de 4-6 saptamani, trebuie biopsiat

    *

  • DATE CLINICEAdenopatia mediastinalamai rara ca localizare primara, apare frecvent in cursul evolutiei boliibolnavii acuza: tuse seaca persistenta, durere toracicauneori bolnavi asimptomatici, adenopatia se descopera intamplator la examenul radiologic mediastino-pulmonarpoate determina sd de vena cava superioaraAdenopatia retroperitoneala, mezenterica si pelvinaapare frecvent in multe subtipuri histologice de LNHpacienti asimptomatici daca ggl. sunt de talie medie si nu produc fenomene obstructiveadenopatiile voluminoase: durere abdominala, senzatie de plenitudine/satietate precoce, fenomene de compresiune pe organele invecinatemase ggl. paraaortice sau pelviene masive produc compresii pe caile limfatice cu ascita chiloasa si edeme declive

    *

  • DATE CLINICEINTERESARE PRIMARA EXTRAGANGLIONARAapare in LNH primitive extraganglionare - gastro-intestinale primitive- hepatice - splenice- osoase- cutanate- pulmonare- cerebrale, tiroidiene, testiculare- ovariene, de prostata, de vezica urinara, rinichi sau sanLNH gastrointestinale primitive

    reprezinta 4-5% din totalul LNHde obicei, sunt localizate la nivelul stomaculuiapar mai rar la nivelul colonului si intestinului subtireLNH gastric: durere abdominala, greata, varsaturi, anorexie LNH intestinale primitive: sd de malabsortie, ca urmare a atrofiei vilozitare, secundare infiltrarii tesutului limfoid

    *

  • DATE CLINICESplinainteresata la debut sau in cursul evolutieisplenomegalie+/- hipersplenism sau/si pancitopenie perifericaInel limfatic Waldayerdisfonie, disfagie, surditateaceasta localizare aparent primara se poate insoti de o determinare gastricaDeterminari hepaticepot determina icter prin obstructie biliarain final determina insuficienta hepatica

    *

  • DATE CLINICEMaduva osoasain 80% LNH indolente si in 20% din LNH agresivepancitopenie periferica, descarcare limfomatoasa in sangele periferic

    Manifestari neurologice in LNHsectiune acuta a maduvei spinarii ca urmare a compresiunii exercitate de o tumora extraduralameningita limfomatoasatumori primitive cerebrale cu manifestari polimorfe, in functie de localizareLNH primitiv cerebral- mai frecvent la bolnavii cu SIDA si la cei care au primit tratament imunosupresivDeterminare cutanatamai frecvente in LNH cu celula Tclinic: noduli de culoare rosie sau rosie violaceeuneori raspund bine la tratamentul local

    *

  • DATE DE LABORATOR1. Hemogramanormala sau modificataanemie normocroma normocitara infiltrat limfoid medularautoanticorpi ( demonstrare prin test Coombs)pierderi sangvine digestive ( anemie hipocroma microcitara)blocarea fierului in macrofage ( anemie cronica simpla)leucocitoza cu limfocitoza (descarcare in sange de celule maligne= faza leucemica a LNH)trombocitopenie ( dislocarea hematopoezei normale) sau trombocitoza(in caz de sangerare)pancitopenii perifericesecundare terapiei citostaticeinfiltrare medulara masivahipersplenism

    *

  • DATE DE LABORATOR2. Examenul MOAspirat medular: poate evidentia infiltrat limfoidPBO:HP: infiltrat limfoid nodular/difuz cu dislocare variabila a hematopoezei normaleIHC: - linia celulara care prolifereaza ( LNH- B, CD19+ sau LNH-T CD3+)- treapta de maturatie la care s-a blocat celula maligna ( LNH cu celula precusoare sau matura)3. Teste hepaticenormale/modificatecresterea ALKP in afectare hepatica sau ca urmare a obstructiei biliare extrinseci provocate de adenopatii

    *

  • DATE DE LABORATOR4. Nivelul LDHLDH crescut se asociaza cu evolutie agresiva element important de monitorizare a evolutiei bolii5. Nivelul seric al -2 microglobulineireflecta volumul tumoral> 3mg/ml se coreleaza cu prognostic prostutil pentru monitorizarea raspunsului la tratament6. Teste renalehiperuricemiecresterea creatininei ( nefropatie urica /obstructie extrinseca ureterala data de adenopatii)7. Electroforeza proteinelor sericehipo/hipergamaglobulinemiehipoalbuminemia- element de prognostic prost

    *

  • DATE DE LABORATOR8. Serologie pentru HIV , HTLV, EBV, HCV, H.Pylori 9. Electroliti : hipercalcemia in LNH-T10. Examen LCRPacienti cu simptome SNCLNH agresive, cu determinare medulara, testiculara, sino-nazala, limfom limfoblastic11. Examene radiologiceRadiografia mediastino-pulmonara ( adenopatii profunde, determinare pulmonare)Ecografia abdominala ( adenopatii profunde, hepatomegalie, splenomegalie)Examen CT gat-torace-abdomen pelvisRMNPET/CT (boala reziduala sau recadere in LNH agresive)Tranzit gastro-intestinala (LNH primitiv de tub digestiv)Ecocardiografie ( fractie de ejectie)

    *

  • STADIALIZAREA ANN ARBOR A LNHStadiul I: interesarea unei singure grupe ganglionare sau a unei regiuni extraggl (IE)Stadiul II: interesarea a doua/mai multe grupe ggl de aceeasi parte a diafragmului SAU interesarea localizata a unei regiuni extraggl si a uneia/mai multor grupe ggl de aceeasi parte a diafragmului (IIE)Stadiul III: interesarea grupelor ggl de ambele parti ale diafragmului care poate fi insotita de interesari localizate de extraggl. (IIIE), de interesarea splinei (IIIS) sau a amandurora (IIIES)Stadiul IV: interesarea difuza si diseminata a uneia sau mai multor regiuni extranodale (maduva, ficat, pleura, pericard) cu/fara interesare ganglionara

    *

  • STADIALIZAREA ANN ARBOR A LNH

    NB: - mediastinul este considerat o singura localizare - ggl hilari pulmonari- 2 localizari - splina este considerata afectare ganglionara

    Toate stadiile se subimpart in:A- fara simptome B prezente B- cu simptome B prezente

    *

  • DIAGNOSTIC POZITIV IN LNHHISTOPATOLOGICIMUNOFENOTIPICCITOGENETICMOLECULAR1. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC- BIOPSIA GANGLIONARA/ TESUT = obligatorie pentru diagnostic- Precizeaza:Caracterul proliferarii limfomatoase (nodular sau difuz)Gradul diferentierii (limfocite bine diferentiate sau slab diferentiate)Volumul celular (mic sau mare)Forma nucleului (clivat , neclivat, cerebriform)Punctia-aspiratorie ganglionara poate fi cel mult orientativa, in nici un caz diagnostica

    *

  • DIAGNOSTIC POZITIV IN LNHHISTOPATOLOGICIMUNOFENOTIPICCITOGENETICMOLECULAR2. EXAMENUL IMUNOFENOTIPICcu ajutorul Atc monoclonalipe suspensii celulare sau sectiuni histologicePrecizeaza:linia celulara care prolifereaza ( B/T/NK)treapta de maturatie la care s-a blocat celula maligna ( celula precursoare sau matura)

    *

  • *

  • DIAGNOSTIC POZITIV IN LNHHISTOPATOLOGICIMUNOFENOTIPICCITOGENETICMOLECULAR3. EXAMENUL CITOGENETICAnomalii cromosomiale caracteristice anumitor subtipuri de LNHTranslocatii care au ca rezultat asezarea unei oncogene in vecinatatea genelor Ig sau TCRActivarea oncogenelor cu generarea de proteine care:blocheaza diferentierea celulara(=> acumularea de celule proliferante)blocarea fenomenului de moarte celulara programata (apoptoza)

    *

  • DIAGNOSTIC POZITIV IN LNHCele mai frecvente anomalii cromosomiale:t(14;18)(q32;q211)- 85% limfoame foliculareactivarea oncogenei BCL-2productie crescuta de proteina Bcl-2 cu efect antiapoptotict(11;14)(q13; q32)- LNH mantaactivarea oncogenei BCL-1supraexpresia Cyclin-D1 (rol in reglarea ciclului celular)t(8,14)(q24;q32); t(2;8)(p12;q24); t(8;22)(q24;q11)- LNH Burkittactivarea oncogenei c-mycsupraexpresia proteinei nucleare P62 (factor de transcriptie)

    *

  • DIAGNOSTIC POZITIV IN LNHHISTOPATOLOGICIMUNOFENOTIPICCITOGENETICMOLECULAR

    4. EXAMENUL MOLECULARdemonstreaza rearanjarea genelor pentru Ig sau TCRdemonstreaza monoclonalitatea si permite diferentierea de proliferari reactive (policlonale)permite dg remisiunii complete (disparitia monoclonalitatii) sau a celui de boala minima reziduala MDR (remisiune incompleta nedecelabila prin examen citogenetic)permite dg precoce al recaderilorpermite analiza corecta a situatiei unui subiect dupa transplant de MOexplica patogeneza moleculara a unor limfoame

    *

  • DIAGNOSTIC POZITIV IN LNHIn exemplele citate:cromosomul 14- genele pentru lanturile grele H de Igcromosomul 2- genele pentru lantul usor kcromosomul 22- genele pentru lantul usor cromosom 8 - oncogena c-myccromosomul 18 - oncogena bcl-2cromosomul 11 - oncogena bcl-2analiza moleculara evidentiaza alaturarea oncogenei (cmyc, bcl-2,bcl-1) genei lantului H/L de imunoglobulina=> activarea oncogenei=> productie de proteine cu activitate antiapoptotica sau de proliferare celulara

    *

  • DIAGNOSTIC DIFERENTIALAdenopatii de cauza infectioasa (virala, bacteriana sau parazitara)infectii virala : EBV, CMV, HIV, rubeola, varicela,etcinfectii bacteriene (TBC ganglionar, sifilis, bruceloza)infectii parazitare: toxoplasmoza, leshmaniozaadenopatii de cauza neinfectioasacolagenozetezaurismoze (b.Gaucher, b. Nieman-Pick)Adenopatii metastatice- carcinom gastric, bronho-pulmonar, sanAlte hemopatii malignelimfom Hodgkinboala WaldenstromLLC, HCLLAL (leucemia acuta limfoblastica)Administrarea de medicamente ( Fenitoina)

    *

  • EVOLUTIE NATURALA A LNHLNH INDOLENTEIncurabile cu terapia standardEvolutie cronica cu recaderi si progresia bolii in ciuda terapieiNetratate, supravietuirea se masoara in ani (5-10 ani)Adenopatii generalizate, interesare medulara frecventaLNH AGRESIVEpotential curabile cu tratamente polichimioterapiecedebut acut cu adenopatii localizateprogresie mai rapida comparativ cu LNH indolentenetratate, supravietuirea se masoara in luniin caz de recadere dupa obtinerea RC, supravietuirea masurata in luniunele dintre LNH recazute- vindecate prin PCT agresiva si transplant medular

    *

  • FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABILI IN LNHtipul histologic agresivfenotipul T (LNH-T)status de performanta ECOG 2varsta > 60 aniboala diseminata (III/IV Ann Arbor)determinare extraggl (2 determinari)determinarea cerebrala, hepatica, testicularabulky disease (>10cm)LDH seric crescut-2 microglobulina serica crescutaRata de proliferare inalta (Ki-67)Sexul masculinTimpul necesar obtinerii RC (>3 cure)Scaderea masei tumorale
  • PRINCIPII DE TRATAMENT IN LNHIncadrarea corecta a LNH intr-o varianta histologica cu evolutie benigna sau agresiva si stadializarea clinica in functie de extinderea boliiStabilirea oportunitatii tratamentului specific antitumoral; in caz afirmativ, alegerea formei adecvate de tratament: radioterapie sau chimioterapiePentru stadiile avansate se poate alege numai tratament paleativ, simptomaticSchema chimioterapica individualizata in functie de:terenul pacientuluirr adverse la medicamenteposibilitatea unor complicatii cardiace, pulmonare, renale, independente de boala de baza

    *

  • METODE DE TRATAMENTRADIOTERAPIACHIMIOTERAPIAIMUNOTERAPIA CU ANTICORPI MONOCLONALI SAU RADIOIMUNOTERAPIATRANSPLANT DE CELULE STEM AUTOLOG SAU ALLOGENICINTERFERONAGENTI NOI

    *

  • METODE DE TRATAMENT1. RADIOTERAPIAindicata la pacientii cu stadiul I/II Ann Arborin asociere cu chimioterapia in stadiile avansate, pentru mase tumorale mariin profilaxia si tratamentul determinarilor SNCpoate fi aplicatalocalizat (ggl afectati)extinsa (supra- sau subdiafragmatic)iradiere ggl totala (supra si subdf)iradiere corporeala totala

    *

  • METODE DE TRATAMENT2. CHIMIOTERAPIAMonochimioterapie cu agenti alchilanti (Chlorambucil, Ciclofosfamida) sau analogi purinici (Fludarabina), cu/fara PrednisonPolichimioterapia CVP ( ciclofosfamida, vincristin, prednison)CHOP (ciclofosfamida,doxorubicina, vincristin, prednison)COEP( ciclofosfamida, vincristin, etoposid, prednison)FC(fludarabina, ciclofosfamida), FCM (fludarabina, ciclofosfamida, mitoxantrona), FND(fludarabina,novantrone, dexametazona)Chimioterapie de salvareIndicata in LNH agresive in care nu s-a obtinut RC cu tratamentul chimioterapic standardDoze mari de Ifosfamida (I), Ara-C (A), Etoposid(E), Carboplatin sau Cisplatin (C), Dexametazona (D)DHAP, ESHAP, ICEUrmata de transplant de celule stem in caz de chimiosensibilitate

    *

  • METODE DE TRATAMENT3. IMUNOTERAPIA CU ANTICORPI MONOCLONALI SI RADIOIMUNOTERAPIARITUXIMAB (anti CD20)RIT (radioimunoconjugate): Ibritumomab (antiCD20+ Ytrium), Tositumomab (antiCD20+Iod)ALEMTUZUMAB (antiCD52)- in LLC si LNH-Timunochimioterapie (R-CHOP, R-COP, RDHAP, etc)

    4. INTERFERONefect antitumoral, imunomodulator si antiviralin LNH foliculare si LNH-T

    *

  • METODE DE TRATAMENT5. NOI AGENTI TERAPEUTICIBENDAMUSTINA(RIBOMUSTIN)agent alkilant indicat in LNH-B recazute sau refractareca tratament de prima intentie in LNH indolente cu masa tumorala mareBORTEZOMIB (VELCADE)inhibitor selectiv al proteasomului 26S care are ca rezultat oprirea ciclului celular si apoptozain LNH de manta si LNH folicular, forme refractareVACCINARE IDIOTIP SPECIFICAin LNH folicularegenerarea unui raspuns imun umoral si/sau celular al gazdei impotriva Atg specific tumorale

    *

  • METODE DE TRATAMENT6. TRANSPLANTUL MEDULARindicatie : LNH agresive, care au raspuns la terapia de salvarela pacienti sub 50 ani, cu status de performanta bun morbiditate si mortalitate crescuta

    7. METODA WATCH AND WAITin LNH indolente, boala diseminata (stadiul III/IV Ann Arbor)in absenta simptomelor B, fenomenelor compresive, citopenii imune

    *

  • METODE DE TRATAMENT TRATAMENT ADJUVANT

    hidratare uricozuricfactor de crestere granulocitar in neutropenii febrileprofilaxie antibiotica si antifungica in neutropeniieritropoetina in anemiiprofilaxia cistitei hemoragice: Uromitexanantiemetice: granisetron, ondansetron, benzodiazepine

    *

  • COMPLICATIIALE BOLIIfenomene compresive date de adenopatii : sindrom de VCS (mediastin), sindrom nefrotic (v renala), ascita+ limfedem ( v.porta)insuficiente parenchimatoasecomplicatii autoimune : AHAI, PTIcomplicatii infectioase in neutropenii postterapeutice ALE TRATAMENTULUIRADIOTERAPIA:Rr imediate: greata, varsaturi, astenie fizica, mielosupresie, mucozitapneumonite de iradiere+/- insuficienta respiratoriepericardita de iradiere+/- tamponadanefrite, enterite, colite, hepatitehipotiroidieCHIMIOTERAPIARr. Imediate: greata, varsaturi, diaree, alopecieCardiotoxicitate (antraccicline)Toxicitate pulmonara (Bleomicina)SterilitateTumori solide (san, plaman, melanom, etc)SMD/LAM- posttransplant indeosebi

    *

  • MONITORIZAREA PACIENTULUIscopul tratamentului: obtinerea remisiunii complete (RC)supraveghem atat mentinerea RC dar si aparitia complicatiilor tardive postterapeutice in caz de RC: la fiecare 3 luni, in primii 2 ani, apoi, la fiecare 3-6 luni, indefinitCele mai multe recaderi apar in primii 2 ani post tratament dar s-au raportat si recaderi tardive ( la peste 5 ani) la un numar mic de pacienti RASPUNS LA TRATAMENTRC= disparitia semnelor clinice de boala, normalizarea testelor paraclinice si a celor imagistice, considerate anormale inainte de inceperea tratamentuluiRP (remisiune partiala) = reducerea masei tumorale ganglionare cu 50-75% din volumul initial, scaderea dimensiunilor splinei, ficatului, cu examenul MO pozitiv sau irelevantNON-R (non-raspuns)= reducerea masei tumorale cu mai putin de 50%, boala stabila sau progresiva

    *