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LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO
Dra. Zoila Trujillo De Los Santos
Coordinadora del Programa: “Cuidados Paliativos” en el Instituto
Nacional de Neurología y Neurocirugía.
25 Junio 2018
Instituto Nacional de Neurología y NeurocirugíaManuel Velasco Suárez
CASO CLÍNICO
Paciente masculino, 43 años de edad
Maestría en psicología
Consumo de cannabis, etilismo y tabaquismo (+)
2010 diagnóstico VIH en “Clínica Condesa”
RECHAZÓ TRATAMIENTO
Caso clínico
Problemas para concentrarse, errores en
memoria de trabajo y episódica, disartria.
Debilidad hemicorporal derecha. Cefalea
retroocular, pulsátil intermitente.
Pérdida ponderal 10 kg.
Se confirma VIH.
Síndrome cerebeloso, incapacidad para la
marcha, deterioro cognitivo (MOCA 20).
Severo ataque al estado general.
DEBATE
TRATAMIENTO MÉDICO
VS
LET
CASO CLÍNICO
FUTILIDAD
Término del latín = vano, inútil, ineficaz, sin efecto
Aquel acto médico cuya aplicación a un enfermo está
desaconsejada porque es clínicamente ineficaz, no mejora
el pronóstico, los síntomas o las enfermedades
intercurrentes. o porque presumiblemente produce
perjuicios personales, familiares, económicos o sociales,
desproporcionados al beneficio.
Proporcionalidad terapéutica: medidas terapéuticas que
guardan relación de debida proporción entre los medios
empleados y el resultado previsible
LAWRENCE J. SCHNEDERMAN, NANCY S. JECKER, ALBERT R. JOSEN (1990). Medical Futility: Its meaning and ethical implications. Annals of Internal Medicine; vol 112:949-954.
PRINCIPIOS BIOÉTICOS
Beneficencia:
No existe relación
riesgo/beneficio
aceptable
Tratamiento que quiere
ofrecer equipo médico
Autonomía:
respetar los deseos del
paciente, si éste los ha
expresado previamente
No maleficencia:
El tratamiento puede
tener un riesgo/
beneficio pobre o no
ser correcto
Justicia:
La escasez de recursos
no basta para
fundamentar la LET.
JORGE CANTEROS, OSCAR LEFEUBRE, MAURICIO TORO, CAROLINA HERRERA (2015). Limitación del esfuerzo terapéutico. Revista Chilena de Medicina Intensiva; vol 22(2):93-96.
ANTECEDENTES HISTORICOS
DOSSIERS REV MED CH. LIMITACION DEL ESFUERZO TERAPEUTICO. 2008. www.mwdicinayhumaindades.cl/dossiers.html
ANTECEDENTES HISTORICOS
Siglo XX Creación y desarrollo de UCI
No iniciar (withhold)o retirar (withdrawn) tratamientos donde no
se genere beneficio al paciente
DOMINIC J.C WILKINSON, JULIAN SAVULESCU (2011). Knowing when to stop: futility in the ICU. Crrent Opinion in Anesthesiology; vol 24:160-165.
ESTUDIOS ALREDEDOR DEL MUNDO
Estudio Ethicus:
37 UCI en 17 países europeos
Enero de 1999-Junio de 2000
31 417 pacientes 9.8% de los pacientes fallecían en el contexto de LET.
JAMA 2003;290(6):790-7
LET (Estudio
Ethicus)
Europa del Norte 47.4%
Europa Central 33.8%
Sur de Europa 17.9%
HASTING CENTER
Proyecto para definir cuáles eran los fines de la medicina en la era
tecnológica (90´s)
Hasting Center. Los fines de la medicina. Cuaderno No.11 de la Fundación Grifols. 2007.
CRITERIOS DE LET
Tener una enfermedad condición o enfermedad grave
La enfermedad debe ser progresiva, irreversible, con pronóstico fatal a corto plazo
No hay un tratamiento eficaz que pueda modificar el pronóstico
Futilidad de tratamientos
Paciente tiene que ser competente*
Proporcionalidad terapéutica y beneficios esperados
JORGE CANTEROS, OSCAR LEFEUBRE, MAURICIO TORO, CAROLINA HERRERA (2015). Limitación del esfuerzo terapéutico. Revista Chilena de Medicina Intensiva; vol 22(2):93-96.
LET
Limitación del Esfuerzo Terapéutico en Cuidados Intensivos. Editor Junta de Andalucía. 2014. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas sociales.Estrategía de Bioética.
PROTOCOLO HOSPITALARIO LET
Deliberación EQUIPO MÉDICO-FAMILIA
Terminar esquema de antibióticos o no iniciarlos
Suspender aminas vasoactivas
Progresar la ventilación asistida
Mantener esquema analgésico (incluyendo opioides)
Mantener la sedación si la requiere
Mantener el confort y cuidados básicos
Evitar toma de muestras de laboratorio o gasometrías
Solo hidratación básica
La nutrición se considera tratamiento médico y no debecontinuarse
Todo el equipo de salud tratante (médico, enfermería,inhaloterapia, nutrición) debe estar enterado
Limitación del Esfuerzo Terapéutico en Cuidados Intensivos. Editor Junta de Andalucía. 2014. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas sociales.Estrategía de Bioética.DOMINIC J.C WILKINSON, JULIAN SAVULESCU (2011). Knowing when to stop: futility in the ICU. Crrent Opinion in Anesthesiology; vol 24:160-165.
CONCLUSIONES
La LET es un acto ético
La LET debe ser transparente, se basa en fundamentos
clínicos y éticos
Es importante el involucro del equipo de salud-
enfermería.
Los médicos tienen el derecho y deber de rechazar
peticiones de utilizar medios fútiles o desproporcionados (Articulo 166 Bis 17)