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ABRIL 2017. Volumen 5
LÍNEA EDITORIAL:
SENSACIONES, IDEAS Y VIVENCIAS
EN LA MEDICINA DE LABORATORIO
PERFILES DE MARCADORES TUMORALES EN LA SOSPECHA DE ENFERMEDAD
NEOPLÁSICA.
SLC7A13, UN NUEVO TRANSPORTADOR HETEROMÉRICO DE AMINOÁCIDOS (HAT)
IMPLICADO EN LA CISTINURIA
ESPECIFICACIONES DE CALIDAD ANALÍTICAS. EL CONSENSO DE MILÁN 2014
IDENTIFICACIÓN DEL COMPONENTE MONOCLONAL EN UN CASO DE POLIMERIZACIÓN
DE INMUNOGLOBULINAS
Laboratory Medicine at a glance
Medicina de Laboratorio de un vistazo
VOL.5 ISSN 2444-8699
LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA
Sensaciones, ideas y vivencias en la Medicina de Laboratorio
La investigación científica es un proceso sistemático, organizado y objetivo que
busca responder a un problema o pregunta. La difusión de los hallazgos de una
investigación se lleva a cabo mediante la publicación de los mismos. Las grandes
revistas sanitarias fueron consolidando su prestigio y establecieron normas
específicas para la publicación de trabajos originales.
Si atendemos a la sexta acepción de la palabra imagen, de acuerdo al
diccionario de Oxford, esta hace referencia a la "expresión lingüística mediante la que
se sugiere una sensación, una idea o una vivencia de forma viva e inusual". De igual
forma, la primera acepción de la palabra científica, se refiere a "que se ajusta a los
principios y métodos de la ciencia o está relacionado con ella".
El objetivo de la Asociación Española de Biopatología Médica-Medicina de
Laboratorio (AEBM-ML) y de los que hacemos posible esta revista, es aportar
precisamente sensaciones, ideas o vivencias inusuales dentro del ámbito científico
de la medicina de laboratorio. Para ello hemos sometido a la revista a profundos
cambios tanto normativos como organizacionales, para ofrecer a nuestros lectores
trabajos más visuales y con mayor información de alta calidad científica. El equipo
editorial ha crecido para gestionar, evaluar y publicar más eficazmente la gran
cantidad de trabajos enviados. El comité científico ha recibido nuevas
incorporaciones, de manera totalmente altruista, de grandes profesionales que
abarcan todas las especialidades de laboratorio clínico existentes, reflejando la
realidad multidisciplinar de nuestro ámbito en el papel que jugamos en la sanidad.
Este quinto volumen de Laboratory Medicine at a glance aporta trabajos de
gran calidad visual y de ámbito tan dispar, que se mueve desde el terreno de la
calidad hasta la bioquímica clínica e incluso molecular, este último ámbito como base
etiológica de procesos fisiopatológicos implicados en problemas de salud de
importancia.
Editores Gema María Varo Sánchez
Luis Francisco Sáenz Mateos
Joaquín Bobillo Lobato
Fecha de publicación 30 abril 2017
Páginas Páginas 1-2
VOLUMEN 5
LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA 02
Laboratory Medicine at a glance
Desde esta revista os animamos a seguir construyendo no solo un medio de comunicación de figuras
curiosas en medicina de laboratorio, sino también un medio de comunicación entre los profesionales del
laboratorio, con un lenguaje tan simple y a la vez tan completo como las imágenes. Pero con un objetivo
claro, inculcar el espíritu crítico, el aprendizaje continuo y con ese conocimiento, mejorar nuestra práctica
clínica.
Seguimos cambiando la revista para mejorar, no nos hemos vuelto locos. Porque como dijo un sabio:
"Locura es hacer la misma cosa una y otra vez esperando obtener
diferentes resultados".
Albert Einstein (1879-1955)
¡Esperamos vuestras sensaciones, ideas y vivencias!
áreas
• Esquemas
• Algoritmos
• Diagramas de flujo
• Figuras
500 palabras3 autores áreas
Laboratory Medicine at a glance
Medicina de Laboratorio de un vistazo
VOL.5 ISSN 2444-8699
ESPECIFICACIONES DE CALIDAD ANALÍTICA.
El Consenso de Milán 2014
ANALYTICAL PERFORMANCE SPECIFICATIONS.
The Milan 2014 Consensus
En Abril de 1999 más de 100 expertos
procedentes de 27 países participaron en la conocida
como Conferencia de Estocolmo (strategies to set
global analytical quality specifications in laboratory
medicine), con el objetivo de definir estrategias para
establecer especificaciones globales de calidad en el
laboratorio clínico. El principal logro de la conferencia
fue la propuesta de una jerarquía de especificaciones
de calidad basada en 5 modelos, considerando al
modelo 1 (de clara orientación clínica) como el
In order to proclaim strategies to set global
quality specifications in laboratory medicine over 100
experts from 27 countries contributed to the Stockholm
conference held in April of 1999. The main outcome of
the consensus conference was agreement that a
hierarchy of five models should be applied to set
analytical quality specifications, from model 1 (clinical
orientation) as the optimum approach to model 5 (state
of technology). These models includes1,2:
Autores Daniel Pineda-Tenor1
Enrique Prada de Medio1,2
Santiago Prieto Menchero1
Filiación 1Comité de Calidad, Gestión,
Seguridad y Evidencia
(CCGSE) de la AEBM-ML. 2Comité de Expertos
Interdisciplinar sobre
Especificaciones de la Calidad
en el Laboratorio Clínico
(CEIEC)
Fecha de publicación 30 abril 2017
Páginas Páginas 3-7
VOLUMEN 5 ESPECIFICACIONES DE CALIDAD ANALÍTICA. El Consenso de Milán
2014 04
Laboratory Medicine at a glance
preferente y al modelo 5 (definido por la realidad
tecnológica) como el mínimo nivel recomendado1,2:
Modelo 1. Evaluación del efecto de la
prestación analítica en las situaciones clínicas
concretas.
Modelo 2. Evaluación del efecto de la
prestación analítica en las decisiones clínicas
generales:
a. Datos basados en componentes de la
variabilidad biológica.
b. Datos basados en la opinión de los clínicos.
Modelo 3. Recomendaciones profesionales
publicadas:
a. Procedentes de guías de grupos nacionales o
internacionales.
b. Procedentes de guías de expertos individuales
o grupos institucionales.
Modelo 4. Especificaciones basadas en:
a. Organismos reguladores.
b. Organizadores de programas de
intercomparación (EQA).
Modelo 5. Datos basados en el estado del arte
a. Obtenidos a partir de programas EQA o
pruebas de aptitud.
b. Obtenidos a partir de metodologías individuales
publicadas.
En el año 2010, más de 40 expertos
procedentes de Europa, Israel y Sudafrica se
reunieron en Bardolino-Lago di Garda (Verona–Italia)
para discutir la problemática y retos del laboratorio,
incluyendo el uso de la variabilidad biológica, la
calidad en las pruebas a la cabecera del paciente
(point-of-care-testing. POCT), el establecimiento del
riesgo y control de las fuentes de error, la frecuencia
adecuada del control de calidad (QC) y la situación
Model 1. Evaluation of the effect of analytical
performance on clinical outcomes in specific clinical
settings.
Model 2. Evaluation of the effect of analytical
performance on clinical decisions in general:
a. Data based on components of biological
variation.
b. Data based on analysis of clinicians’ opinions.
Model 3. Published professional
recommendations:
a. From national and international expert bodies.
b. From expert local groups or individuals.
Model 4. Performance goals set by:
a. Regulatory bodies.
b. Organisers of EQA schemes.
Model 5. Goals based on the current state of
the art:
a. As demonstrated by data from EQA or
Proficiency Testing schemes.
b. As found in current publications on
methodology.
The consensus statement has a wide
acceptance, but the laboratory medicine has changed
significantly over the time. 10 years after Stockholm
conference over 40 experts of Europe, Israel and
South Africa gathered together in Bardolino-Lago di
Garda (Verona – Italy) to discuss issues and current
challenges for laboratory medicine, including the use
of biological variation, achieving quality in point-of-
care testing (POCT), assessing risk and controlling
sources of error in the laboratory, determining the
appropriate frequency of quality control (QC), and
putting laboratory medicine at the core of patient care.
The experts reached interesting agreements, and
concluded that the Stockholm hierarchy is still valid3.
VOLUMEN 5 ESPECIFICACIONES DE CALIDAD ANALÍTICA. El Consenso de Milán
2014 05
Laboratory Medicine at a glance
central que ocupa la medicina de laboratorio en el
cuidado del paciente. Se concluyó además que la
jerarquía propuesta en Estocolmo continuaba siendo
vigente3.
En Noviembre de 2014, se celebró en Milán la
primera Conferencia Estratégica de la European
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine (EFLM) sobre “Definición de Objetivos de
Rendimiento Analítico 15 años después de la
Conferencia de Estocolmo sobre Especificaciones de
Calidad en el Laboratorio Clínico” Una revisión de la
jerarquía original de 1999 fue llevada a cabo por 215
participantes procedentes de 41 países enclavados en
los 5 continentes4. En este nuevo consenso, la
jerarquía se presenta simplificada, presentando 3
modelos diferentes para definir las especificaciones
de calidad5:
Modelo 1. Basado en la evaluación de los
efectos de las prestaciones analíticas en los
resultados clínicos obtenidos bajo situaciones clínicas
concretas. Este modelo emplea diferentes tipos de
estudios, incluyendo la investigación del impacto del
rendimiento analítico de la prueba sobre el diagnóstico
clínico (estudios directos) y la investigación del
impacto del rendimiento analítico sobre las pruebas de
clasificación o decisión clínica, afectando a la
probabilidad diagnóstica (estudios indirectos)5. Esta
aproximación es complicada, al no ser posible su
análisis para todas las pruebas de laboratorio. Sin
embargo se continúa considerando el “gold standard”
en la definición de especificaciones4.
Modelo 2. Basado en los componentes de la
variabilidad biológica del mensurando. Este modelo es
capaz de minimizar el “ruido analítico” de la señal
biológica. La enorme heterogeneidad observada en
los datos de variabilidad biológica hace esencial que
su obtención se lleve a cabo a partir de estudios
On November of 2014, the first European
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine (EFLM) Strategic Conference on 'Defining
analytical performance goals 15 years after the
Stockholm Conference on Quality Specifications in
Laboratory Medicine' was held in Milan. A revision of
the original hierarchy established by the Stockholm
Conference were performed by 215 participants from
41 different countries, embracing the five continents4.
In this new consensus, the hierarchy is simplified and
represented by three different models to set analytical
performance specifications5:
Model 1. Based on the effect of analytical
performance on clinical outcomes. This model uses
different types of studies, including the investigating of
impact of analytical performance of the test on clinical
outcomes (direct studies) and the impact of analytical
performance of the test on clinical classifications or
decisión, affecting on the probability of patients
outcomes (indirect studies)5. This approach are
difficult and may not be possible for all measurands in
laboratory medicine, but is still consider as the gold
standard for setting specifications4.
Model 2. Based on components of biological
variation of the measurand. This model minimize the
“analytical noise” to the biological signal. The
biological variation database that should include only
products of appropriately powered studies. Data from
biological variation may be heterogeity, with large
variability between studies, data from relatively young
and healthy subjects, dependence on the time span
studied and effects of measurand concentrations. For
this reason, a checklist that identifies key elements to
be reported in this type of studies has been proposed,
including method of sample collection, number of
subjects and samples, population type, sample
analysis and data derivation. This checklist must be
VOLUMEN 5 ESPECIFICACIONES DE CALIDAD ANALÍTICA. El Consenso de Milán
2014 06
Laboratory Medicine at a glance
adecuados. Los principales problemas hallados en la
selección de estos datos incluyen la variabilidad en la
bibliografía, la obtención de datos a partir de sujetos
relativamente jóvenes y sanos, la dependencia del
tiempo escogido para el estudio y los efectos sobre las
concentraciones del mensurando. Por este motivo, se
ha publicado un listado de elementos claves para la
elaboración adecuada de los análisis5,6.
Modelo 3. Basado en el estado del arte. La
principal ventaja de este modelo es la enorme
disponibilidad de datos disponibles5. Sin embargo,
carece de una justificación científica, presenta en
ocasiones falta de transparencia, carece de
neutralidad (ya que depende de las prestaciones
ofertadas por la industria) y no establece una relación
clara entre la adecuación de la especificación y la
necesidad clínica7.
Por tanto, pese a que la jerarquía propuesta
originariamente en Estocolmo en 1999 continua
siendo de utilidad, el más reciente consenso de Milán
de 2014 simplifica el concepto, priorizando la
definición de especificaciones analíticas basadas en
el efecto del rendimiento sobre las situaciones clínicas
concretas (Modelo 1) o la variabilidad biológica del
mensurando (Modelo 2)4,5. En esta línea, tal y como
recomienda el Comité de Expertos Interdisciplinar de
Especificaciones de Calidad y suscribe el Comité de
Calidad, Gestión, Seguridad y Evidencia de la AEBM-
ML, las especificaciones obtenidas en base al estado
del arte (Modelo 3), como por ejemplo las
especificaciones de calidad mínimas de consenso de
las sociedades nacionales (AEBM-ML, AEFA, SEHH
y SEQC), deben utilizarse para fijar especificaciones
de calidad mínimas, priorizándose el uso de los
modelos superiores para la definición de objetivos de
calidad asistencial8.
used as a guide on how to perform studies on
biological variation5,6.
Model 3. Based on state of the art. The main
advantage of this model is that state-of-the-art
performance data are readily available5. Nevertheless,
the model based on the state of the art are lack of
scientific reasoning, lack of transparency, lack of
neutrality (dependency on industry), and the lack of
relationship between what is achievable and what is
needed clinically7.
Although the essence of the hierarchy originally
established in 1999 was still valid, the new 2014
consensus was simplified, and recommended
approaches for defining analytical performance
specifications based on the effect of analytical
performance on clinical outcomes (Model 1) or on the
biological variation of the measurand (Model 3)4,5. In
this way, the spanish “Comité de Expertos
Interdisciplinar de Especificaciones de Calidad”,
supported by the “Comité de Calidad, Gestión,
Seguridad y Evidencia of AEBM-ML” recommended
that the state of the art (Model 3) must be used to
define minimun specifications, but never employed to
determine clinical laboratory quality objectives8.
VOLUMEN 5 ESPECIFICACIONES DE CALIDAD ANALÍTICA. El Consenso de Milán
2014 07
Laboratory Medicine at a glance
Bibliografía/References:
1. Fraser CG. The 1999 Stockholm Consensus Conference on quality specifications in laboratory medicine
Clin Chem Lab Med 2015; 53(6): 837–840.
2. Kenny D, Fraser CG, Hyltoft Petersen P, Kallner A. Consensus agreement. Scandinavian Journal of
Clinical and Laboratory Investigation 1999 59:7, 585-585.
3. Cooper G, DeJonge N, Ehrmeyer S, Yundt-Pacheco J, Jansen R, Ricós C, Plebani M. Collective opinion
paper on findings of the 2010 convocation of experts on laboratory quality. Clin Chem Lab Med 2011;
49(5):793–802.
4. Panteghini M, Sandberg S. Defining analytical performance specifications 15 years after the Stockholm
conference. Clin Chem Lab Med 2015; 53(6): 829–832.
5. Sandberg S, Fraser CG, Horvath AR, Jansen R, Jones G, Oosterhuis W et al. Defining analytical
performance specifications: Consensus Statement from the 1st Strategic Conference of the European
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Clin Chem Lab Med 2015; 53(6): 833–835.
6. Barlett WA, Braga F, Carobene A, Coskun A, Prusa R, Fernandez-Calle P et al. checklist for critical
appraisal of studies of biological variation. Clin Chem Lab Med 2015; 53(6): 879–885.
7. Haeckel R, Wosniok W and Streichert T. Optimizing the use of the “state-of-the-art” performance criteria
Clin Chem Lab Med 2015; 53(6): 887–891.
8. Morancho J, Prada E, Gutierrez-Bassini G, Salas A, Blázquez R, Jou JM et al. Actualización de las
especificaciones de la calidad analítica 2014. Consenso de las Sociedades Científicas nacionales. Rev
Lab Clin. 2014; 7(1):3-8.
Laboratory Medicine at a glance
Medicina de Laboratorio de un vistazo
VOL.5 ISSN 2444-8699
SLC7A13, UN NUEVO TRANSPORTADOR HETEROMÉRICO
DE AMINOÁCIDOS (HAT) IMPLICADO EN LA CISTINURIA
SLC7A13, NOVEL HETERODIMERIC AMINO ACID TRANSPORTER
(HAT) PROPOSED TO BE RESPONSIBLE FOR A TYPE OF
CYSTINURIA
Figura 1: a) Modelo del transportador HAT con las subunidades pesada (heavy subunit HSHAT) rBAT (color marrón) y la subunidad ligera (light subunit LSHAT) b0,+AT (color azul oscuro) a la izquierda. A la derecha modelo del nuevo HAT propuesto con las subunidades rBAT (color marrón) y la subunidad ligera AGT1 (color amarillo). b) Representación esquemática de la estructura del HAT. La unidad pesada rBAT (color marrón) con un gran dominio extracelular y un dominio transmembrana está unida por un puente disulfuro (S-S) mediante residuos de cisteína a la subunidad ligera b0,+AT (color azul oscuro). La unidad pesada rBAT es una glicoproteína de membrana con un dominio extracelular mientras que LSHAT es una proteína no glicosilada con 12 dominios transmembrana. La nueva subunidad descubierta AGT1 no tiene todavía determinada su estructura molecular.
Figure 2: a) Model of the HAT transporter with the heavy subunit (HSHAT) rBAT (brown) and the light subunit (LSHAT) b0, + AT (blue) on the left. On the right, proposed new HAT model with the rBAT subunits (brown) and the light subunit AGT1 (yellow). b) Schematic representation of the HAT structure. rBAT (brown) heavy unit with a large extracellular domain and a transmembrane domain is bound by a disulfide (S-S) bridge by cysteine residues, to the light subunit b0, + AT (blue). rBAT heavy subunit is a membrane glycoprotein with an extracellular domain and the light subunit b0, + AT is a non-glycosylated protein with 12 transmembrane domains. New subunit AGT1 has not yet determined its molecular structure.
Autores María Jesús Andrés Otero
Miguel Ansón Manso
Juan José Puente-Lanzarote
Centro Servicio de Bioquímica Clínica
del Hospital Clínico
Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza.
Fecha de publicación 30 abril 2017
Páginas Páginas 8-11
Figura 1: a) Modelo del transportador HAT con las subunidades pesada (heavy subunit HSHAT) rBAT (color marrón) y la subunidad ligera (light subunit LSHAT) b0,+AT (color azul oscuro) a la izquierda. A la derecha modelo del nuevo HAT propuesto con las subunidades rBAT (color marrón) y la subunidad ligera AGT1 (color amarillo). b) Representación esquemática de la estructura del HAT. La unidad pesada rBAT (color marrón) con un gran dominio extracelular y un dominio transmembrana está unida por un puente disulfuro (S-S) mediante residuos de cisteína a la subunidad ligera b0,+AT (color azul oscuro). La unidad pesada rBAT es una glicoproteína de membrana con un dominio extracelular mientras que LSHAT es una proteína no glicosilada con 12 dominios transmembrana. La nueva subunidad descubierta AGT1 no tiene todavía determinada su estructura molecular.
Figure 1: a) Model of the heteromeric amino acid transporter (HAT) with the heavy subunit (HSHAT) rBAT (brown) and the light subunit (LSHAT) b0, + AT (dark blue ) on the left. On the right, proposed new HAT model with the rBAT subunits (brown) and the light subunit AGT1 (yellow). b) Schematic representation of the HAT structure; rBAT (brown) heavy unit with a large extracellular domain and a transmembrane domain is bound by a disulfide (S-S) bridge by cysteine residues, to the light subunit b0, + AT (dark blue). The rBAT heavy subunit is a membrane glycoprotein with an extracellular domain and the light subunit b0, + AT is a non-glycosylated protein with 12 transmembrane domains. The molecular structure of subunit AGT1 has not been determined yet.
VOLUMEN 5 SLC7A13, UN NUEVO TRANSPORTADOR HETEROMÉRICO DE
AMINOÁCIDOS (HAT) IMPLICADO EN LA CISTINURIA 09
Laboratory Medicine at a glance
La cistinuria es una aminoaciduria debida a un
transporte defectuoso de cistina y de aminoácidos
dibásicos. La ausencia de reabsorción de cistina en el
túbulo proximal renal produce un exceso de cistina en
orina que provoca la formación de cálculos renales
muy difíciles de eliminar por litotricia. Solamente
existe una terapia preventiva basada en una alta
ingesta de líquidos, alcalinización de la orina y
tratamiento con agentes quelantes1,2.
Los cristales de cistina precipitan con forma de
prismas hexagonales perfectos y transparentes a un
pH entre 6 y 7,5 (Figura 2 a, b y c).
El defecto congénito se encuentra en un
transportador localizado en las células del túbulo recto
proximal renal (segmento S3) y en los enterocitos
intestinales. Éste pertenece a una familia de
transportadores conocidos como HAT (Heteromeric
Aminoacid Transporter).
El HAT implicado en la cistinuria se conoce
como b0,+ y está formado por dos proteínas: una
cadena pesada o rBAT codificada por el gen SLC3A1
(SLC de solute carrier; cromosoma 2, locus 2p16.3-
21), y una cadena ligera denominada b0,+AT
codificada por el gen SLC7A9 (cromosoma 19, locus
19q12-13) (Figura 1). Estas proteínas se unen entre sí
formando un heterodímero que intercambia cistina y
aminoácidos dibásicos extracelulares por amino-
ácidos neutros intracelulares con una estequiometría
1:1. Se han identificado hasta ahora un total de 133
mutaciones diferentes en el gen de la cadena pesada
y 95 en el de la cadena ligera2.
Desde hace tiempo se ha propuesto un
transportador de cistina y aminoácidos dibásicos que
sería la segunda pareja de rBAT en el segmento S3.
Los defectos en este hipotético transportador también
serían causa de cistinuria y podrían explicar los casos
de pacientes en los que no se han encontrado
mutaciones conocidas.
Cystinuria is an aminoaciduria caused by the
defective transport of cystine and dibasic amino acids.
The absence of cystine reabsorption in the proximal
renal tubule produces an excess of cystine in the urine
that causes the formation of kidney stones very difficult
to remove by lithotripsy. There is only preventive
therapy based on high fluid intake, alkalinization of the
urine and treatment with chelating agents1,2.
Cystine crystals precipitate as perfect and
transparent hexagonal prisms at a pH between 6 and
7.5 (Figure 2 a, b and c).
The congenital defect is found in a transporter
located in the cells of the proximal renal proximal
tubule (segment S3) and intestinal enterocytes. It
belongs to a family of transporters known as HAT
(Heteromeric Aminoacid Transporter).
The HAT involved in cystinuria is known as b0,
+ and is formed by two proteins: a heavy chain, rBAT,
encoded by the SLC3A1 gene (SLC of solute carrier;
chromosome 2, locus 2p16.3-21), and a light chain
called b0, + AT encoded by the SLC7A9 gene
(chromosome 19, locus 19q12-13) (Figure 1). These
proteins bind to each other to form a heterodimer
exchanging cystine and extracellular dibasic amino
acids by neutral intracellular amino acids with a 1: 1
stoichiometry. A total of 133 different mutations have
been identified so far in the heavy chain gene and 95
in the light chain gene2.
A cystine and dibasic amino acid transporter
has long been proposed as the second pair of rBAT in
the S3 segment. The defects in this hypothetical
transporter would also cause cystinuria and could
explain the cases of patients in whom no known
mutations have been found.
VOLUMEN 5 SLC7A13, UN NUEVO TRANSPORTADOR HETEROMÉRICO DE
AMINOÁCIDOS (HAT) IMPLICADO EN LA CISTINURIA 10
Laboratory Medicine at a glance
Figura 1: a) Cristales de cistina al microscopio óptico; b) Cristales De cistina vistos con luz polarizada; c) Cristales de cistina con luz polarizada.
Figure 1: a) Cystine crystals under an optical microscope; b) Cystine crystals seen with polarized light; c) Cystine crystals with polarized light.
Un grupo, compuesto por españoles y
japoneses, ha demostrado por coimmunoprecipitación
y espectrometría de masas la existencia de ese nuevo
transportador pareja de rBAT, la proteína de
membrana AGT1 codificada por el gen SLC7A13.
AGT1 se localiza en la membrana apical del
segmento S3, donde forma un heterodímero con
rBAT, aunque su estructura molecular no se ha
determinado todavía. El complejo está implicado en la
reabsorción de cistina en el segmento S3 del túbulo
proximal.
Este estudio podría cambiar la clasificación
actual del Consorcio Internacional de Cistinuria (ICC)
que correlaciona el fenotipo-genotipo, ya que
A research group, composed of Spaniards and
Japanese, has demonstrated by co-
immunoprecipitation and mass spectrometry the
existence of this new transporter pair of rBAT, the
AGT1 membrane protein encoded by the SLC7A13
gene.
AGT1 is located on the apical membrane of
segment S3, where it forms a heterodimer with rBAT,
although its molecular structure has not yet been
determined. The complex is involved in cystine
reabsorption in the S3 segment of the proximal tubule.
This study could change the current
classification of the International Cystinuria
Consortium (ICC) that correlates phenotype-genotype,
VOLUMEN 5 SLC7A13, UN NUEVO TRANSPORTADOR HETEROMÉRICO DE
AMINOÁCIDOS (HAT) IMPLICADO EN LA CISTINURIA 11
Laboratory Medicine at a glance
solamente tiene en cuenta las mutaciones presentes
en los genes SLC3A1 y SLC7A92.
El descubrimiento de este nuevo transportador
hará posible la identificación de nuevos pacientes.
Además el hallazgo de SLC7A13 puede suponer
también una diana para la búsqueda de nuevos
tratamientos farmacológicos.
since it only takes into account the mutations present
in the SLC3A1 and SLC7A9 genes2.
The discovery of this new transporter will make
possible the diagnosis of new patients. In addition to
this, the discovery of SLC7A13 may also make it a
target for the search for new pharmacological
treatments.
Bibliografía/References:
1. Cistinuria: diagnóstico y aproximación terapéutica. An. Sist. Sanit. Navar. 2011, Vol. 34, Nº 3.
2. Ibarra C. Enfermedades hereditarias relacionadas con defectos genéticos del transporte tubular renal.
Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3).
3. Nagamori S, Wiriyasermkul P, Guarch ME, Okuyama H, Nakagomi S, Tadagaki K et al. Ohgaki R1, Nunes
V5, Palacín M6, Kanai Y7. Novel cystine transporter in renal proximal tubule identified as a missing partner
ofcystinuria-related plasma membrane protein rBAT/SLC3A1. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Jan 19;113
(3):775-80.
Laboratory Medicine at a glance
Medicina de Laboratorio de un vistazo
VOL.5 ISSN 2444-8699
PERFILES DE MARCADORES TUMORALES EN LA
SOSPECHA DE ENFERMEDAD NEOPLÁSICA
PROFILES OF TUMOR MARKERS IN THE SUSPECT OF NEOPLASTIC
DISEASE
Figura. Esquema de los diferentes marcadores tumorales agrupados por neoplasia y/o localización tumoral para facilitar, ante una alta sospecha diagnóstica, la solicitud mediante perfiles definidos que optimicen su aplicación clínica. Figure. Diagram of the different tumor markers grouped by neoplasia and / or tumor localization to facilitate, upon a high diagnostic suspicion, the request through defined profiles that optimize its clinical application.
Abreviaturas. AFP: alfa-fetoproteína, β-HCG: beta-gonadotropina coriónica humana, β2M: beta-2-microglobulina, CA: antígeno carbohidrato, CEA: antígeno carcino-embrionario, Cromgr.A: cromogranina A, CYFRA 21.1: fragmentos de la citoqueratina 19, GGT: gammaglutamiltransferasa, HE-4: proteína epididimal humana 4, HER2/NEU: receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2, MIA: antígeno inhibidor del melanoma, NSE: enolasa neuronal específica, ProGRP: precursor del péptido liberador de gastrina, PSA: antígeno prostático específico, PSAL: antígeno prostático específico libre, S100: proteína S100, SCC: antígeno de carcinoma de células escamosas, 5-HIA: 5-hidroxindolacético
Los marcadores tumorales (MT) son
biomoléculas producidas o inducidas por las propias
células tumorales o por los tejidos de los órganos
Tumor markers (MT) are biomolecules caused
or induced by the own tumor cells or tissues of the
organs to settle. They tend to reflect the activity of
Autores Eva María García Agudo
María José Vélez González
Sandra Isabel Villanueva Herráiz
Filiación Hospital Universitario Nuestra
Señora de Valme, Sevilla
Fecha de publicación 30 abril 2017
Páginas Páginas 12-16
VOLUMEN 5 PERFILES DE MARCADORES TUMORALES EN LA SOSPECHA DE
ENFERMEDAD NEOPLÁSICA 13
Laboratory Medicine at a glance
sobre los que se asientan. Suelen reflejar la actividad
de la neoplasia y son vertidos al torrente sanguíneo u
otros líquidos biológicos donde pueden ser detectados
y cuantificados1.
Constituyen una herramienta que puede jugar
un papel importante en el diagnóstico, seguimiento y
como factor pronóstico de las enfermedades
neoplásicas. Sin embargo, el valor clínico de los
marcadores tumorales depende de una sensibilidad y
especificidad, que pueden verse comprometidas con
un uso inadecuado, representando un impacto
negativo sobre la seguridad del paciente.
De entre los aspectos negativos más
destacados:
neoplasia and spills into the bloodstream or other
biological liquids which can be detected and
quantified1.
They constitute an essential tool for diagnosis,
monitoring, and factor forecast of neoplastic diseases.
However, the clinical value of tumor markers depends
on a sensitivity and specificity, which may be
committed to an inappropriate use, representing a
negative impact on the safety of the patient.
Among the most prominent negative aspects:
Aparición de falsos positivos
Enfermedades benignas que producen incrementos de los marcadores tumorales
Factores ambientales que pueden interferir en su producción
Causas idiopáticas, en ocasiones inexplicables
Aparición de falsos negativos
El comportamiento en muchas ocasiones impredecible de la masa tumoral, supone que la negatividad de los marcadores tumorales no puede excluir la patología neoplásica
Appearance of false positive
Benign diseases that produce increases in tumor markers
Environmental factors that can interfere with production
Causes idiopathic, occasionally inexplicable
Appearance of false negative
The often unpredictable behavior of the tumor mass, implies that the negativity of tumor markers cannot exclude the neoplastic pathology
Si se define la sensibilidad (S), como el
porcentaje de pacientes con un determinado tumor
que presentan valores patológicos de un marcador
tumoral (verdaderos positivos) y la especificidad (E)
como el porcentaje de pacientes sin neoplasia con
valores normales de un determinado marcador; el MT
ideal, sería aquel que sólo fuera detectado en
pacientes con cáncer (E = 100%) y cuya detección
pudiera darse en los estadios más precoces de la
enfermedad (S = 100%)2.
Aunque es evidente, que dicho MT ideal no
existe en la actualidad, el conocimiento preciso de los
If you define the sensitivity (S), as the
percentage of patients with a particular tumor
presenting pathological values of a tumor marker (true
positives) and specificity (E) as the percentage of
patients with no neoplasia with normal values of a
particular marker; the ideal MT, would be one that was
only detected in patients with cancer (E = 100%) and
whose detection may occur in the earliest stages of the
disease (S = 100%)2.
Although it is obvious, that this ideal MT there
today, precise knowledge of tumor markers (indicative,
involvement depending on type of neoplasia, behavior,
VOLUMEN 5 PERFILES DE MARCADORES TUMORALES EN LA SOSPECHA DE
ENFERMEDAD NEOPLÁSICA 14
Laboratory Medicine at a glance
marcadores tumorales (valores indicativos,
implicación según tipo de neoplasia, comportamiento,
posibles interferencias…) y su aplicación clínica
permiten establecer unos criterios para obtener un
máximo “rendimiento” y optimizar su uso clínico. Ante
detección de valores sugestivos de patología tumoral,
es necesario discriminar la posibilidad de que se trate
o no de un proceso neoplásico mediante tres
principios fundamentales:
Concentración sérica del marcador. Las
concentraciones de la mayoría de MT que se
pueden observar en ausencia de neoplasia, por
regla general, no suelen ser muy elevadas, y
muy inferiores a las que se detectan en
pacientes con metástasis. Por lo que a mayor
concentración detectada de un MT, mayor
probabilidad de que se trate de un tumor
maligno.
Descartar patología benigna. Ante la
elevación de un marcador, hay que evaluar si
el paciente presenta alguna condición
preanalítica, fisiológica o patológica que
supongan falsos incrementos de los MT.
Control evolutivo. Un MT determinado
elevado de manera aislada, presenta un valor
limitado. Es necesario 2-3 determinaciones
seriadas del marcador y un estudio global de
dichos resultados. En principio, si las cifras
sufren un incremento continuo (≥ 20%) en un
intervalo superior a la semivida plasmática del
marcador (15-30 días), se puede afirmar con
cierta seguridad que el origen es neoplásico.
Por el contrario, si los valores no se modifican
o incluso tienden al descenso, debería
orientarse el diagnóstico a otra patología no
tumoral2,3.
Recientes estudios evidencian que los
marcadores tumorales se solicitan frecuentemente de
potential interference values...) and its clinical
application can establish criteria to obtain a
"maximum" and optimize their clinical use. Given
values suggestive of tumor pathology detection, it is
necessary to discriminate the possibility concerned or
not of a neoplastic process by three fundamental
principles:
Serum concentration of the marker. The
concentrations of most of MT which can be
observed in the absence of neoplasia, general
rule do not tend to be very high, and much lower
than that detected in patients with metastasis.
So greater concentration detected a Mt, more
likely that in the case of a malignant tumor.
Rule out benign pathology. Before the
elevation of a marker, should assess whether
the patient has any sample, physiological or
pathological conditions involving false
increments of the MT.
Control evolutionary. A given MT high in an
isolated manner has a limited value. 2-3 serial
determinations of the marker and a global study
of these results are necessary. In principle, if
figures suffer a continuous increase (≥ 20%) in
an interval greater than the plasma half-life of
marker (15-30 days), we can say with some
certainty that the origin is neoplastic.
Conversely, if the values are not changed or
even tend to decline, should be oriented to
other non tumoral pathology diagnosis2,3.
Recent studies have been published numerous
data showing tumor markers are requested frequently
misused4-7. In fact, the use of markers outside the
directions recommended by the principal clinical
guidelines originates, by the already mentioned
negative aspects, an excessive number of biopsies
and other tests, mostly negative, posed an undue
VOLUMEN 5 PERFILES DE MARCADORES TUMORALES EN LA SOSPECHA DE
ENFERMEDAD NEOPLÁSICA 15
Laboratory Medicine at a glance
forma inadecuada4-7. De hecho, el uso de los
marcadores fuera de las indicaciones recomendadas
por las principales guías clínicas origina, por los
aspectos negativos ya comentados, un número
excesivo de biopsias y otras pruebas, en su mayoría
negativas, que además de la sobrecarga asistencial y
el coste económico, suponen una ansiedad
injustificada sobre el paciente2.
Es fundamental que los criterios para
diagnosticar y filiar una enfermedad tumoral, se basen
en la solicitud de marcadores tumorales únicamente
en los casos de alta sospecha de enfermedad, salvo
en pacientes con criterios de pertenencia a un grupo
de riesgo establecido para cada tipo de tumor y
mediante unos perfiles definidos según localización
neoplásica.
La clasificación de los MT en base en su origen,
puede subdividirse en “derivados del tumor” o
inducidos por la presencia del mismo (“asociados al
tumor”) y permite que estos sean agrupados según el
órgano afectado por la neoplasia que frecuentemente
inducirá un incremento detectable. Con dicho
fundamento se han elaborado diferentes perfiles o
paneles que incluyen uno o más marcadores
tumorales según sospecha diagnóstica, para orientar
su correcta solicitud. Para ello, es interesante un
trabajo multidisciplinar entre los profesionales
sanitarios, en el que el laboratorio pueda disponer de
la máxima información clínica del paciente, y realizar
un estudio de MT en el contexto adecuado, para a su
vez aportar un informe de laboratorio completo.
En conclusión, un buen criterio en la solicitud
de MT mediante paneles orientados por sospecha
diagnóstica y sólo en aquellos casos en los que dicha
sospecha sea importante, contribuye a obtener el
máximo rendimiento del laboratorio, en pro de la
calidad asistencial del paciente.
anxiety about the patient in addition to overload
healthcare and economic cost2.
It is essential that the criteria to diagnose and
filial a tumor disease, are based on the application of
tumor markers only in cases of high suspicion of
disease, except in patients with criteria of belonging to
a risk group established for each type of tumor and a
few profiles defined according to neoplastic location.
The classification of the MT based on its origin,
can be subdivided into "derived from the tumor" or
induced by the presence of the same ("associated with
the tumor") and allows that these be grouped
according to the organ affected by neoplasia that often
induce a detectable increase. With this basis, there
have been developed different profiles or panels that
include one or more tumor markers according to
suspected diagnosis, to guide their correct application.
To this end, a multidisciplinary work between health
professionals, where the laboratory can have the
maximum clinical information of the patient, and a
study of MT in the right context, to in turn provide a full
laboratory report is interesting.
In conclusion, a good judgment in the
application of MT by means of panels focused on
diagnostic suspicion and only in those cases where
such suspicion is important helps to get the most out
of the laboratory, for the quality of care of the patient.
VOLUMEN 5 PERFILES DE MARCADORES TUMORALES EN LA SOSPECHA DE
ENFERMEDAD NEOPLÁSICA 16
Laboratory Medicine at a glance
Bibliografía/References:
1. Sociedad Española de Oncología Médica. SEOM [Internet] [Consultado 21 de marzo 2017]. Disponible
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2. Ignacio Hermida Lazcanoa, Elias Sánchez Tejerob, Cristina Nerín Sánchezc, Rubén Cordero Bernabéd,
Isaac Mora Escuderoe, Juana Pinar Sánchez, Marcadores Tumorales. Rev Clín Med Fam 2016; 9(1): 31-
42
3. Navarro Expósito F, Prieto Ríos B, Martín Angulo M, Álvarez-Mon Soto M. Indicación de solicitud y valor
de los marcadores tumorales. Medicine. 2009; 10 (27): 1854-8
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Laboratory Medicine at a glance
Medicina de Laboratorio de un vistazo
VOL.5 ISSN 2444-8699
IDENTIFICACIÓN DEL COMPONENTE MONOCLONAL EN
UN CASO DE POLIMERIZACIÓN DE INMUNOGLOBULINAS
IDENTIFICATION OF THE MONOCLONAL COMPONENT. A CASE OF
IMMUNOGLOBULIN POLYMERIZATION
Figura. A) Inmunotipado en condiciones nativas. Los electroferogramas en amarillo corresponden a la electroforesis de referencia. En azul se muestra la electroforesis tras incubación con los subtipos de inmunoglobulinas. B) Inmunofijación en condiciones nativas. Ref: electroforesis de referencia. Cada letra indica el subtipo de inmunoglobulina correspondiente. C) Inmunofijación tras tratamiento con acetil cisteína.
Figure. A) Standard immunotyping. Yellow electropherograms show reference proteinograms. Blue electropherograms show electrophoresis after incubation with each immunoglobulin isotype. B) Standard immunofixation. Ref: protein reference eletrophoresis. Isotypes are named with their corresponding letter. C) Immunofixation following acetylcysteine serum treatment.
Autores Rosa María Lillo Rodríguez
María Concepción Donlo Gil
Raquel Ros Prat
Centro Laboratorio Unificado de
Navarra. Pamplona.
Fecha de publicación 30 abril 2017
Páginas Páginas 17-20
VOLUMEN 5 IDENTIFICACIÓN DEL COMPONENTE MONOCLONAL EN UN CASO
DE POLIMERIZACIÓN DE INMUNOGLOBULINAS 18
Laboratory Medicine at a glance
En la imagen se muestran los resultados del
inmunotipado (IT) e inmunofijación (IF) del suero de
una paciente en el que se apreció un pequeño
componente monoclonal (CM) en el proteinograma.
Como se observa en el panel A, el pico
correspondiente al CM desaparece en todas las
combinaciones de inmunoglobulinas, sugiriendo una
polimerización que es necesaria resolver1,2. Este
resultado se confirmó mediante una IF (figuras B y C).
Como se puede observar en el panel B, existe
inmunoprecipitación de inmunoglobulinas en todos los
pocillos, independientemente del anticuerpo
empleado. Esto se debe a que el elevado peso
molecular de los polímeros dificulta su movimiento en
el gel. En cambio, cuando esos polímeros se hacen
desaparecer mediante el uso de un agente reductor
(acetilcisteína), las moléculas de imunoglobulinas
recuperan su estructura monomérica y movilidad,
permitiendo la identificación de un CM IgM-lambda
(figura C).
Los CM suelen aparecer en el proteinograma
como un pico adicional en la región gamma, o con
menos frecuencia en las regiones beta o alfa. La
aparición de dichos picos obliga a confirmar su
naturaleza monoclonal, así como a determinar las
inmunoglobulinas que lo componen3. En la actualidad,
las técnicas comúnmente empleadas con este
objetivo son la inmunofijación en gel de agarosa y el
inmunotipado utilizando electroforesis capilar. En
ambos casos se emplean anticuerpos que reconocen
un isotipo concreto de inmunoglobulina. En el caso de
la inmunofijación, tras someter a las proteínas a una
separación electroforética en gel, estas se enfrentan a
distintos anticuerpos que reconocerán
específicamente cada isotipo de las inmunoglobulinas
precipitando en el gel. Posteriormente, la presencia
del precipitado se pondrá de manifiesto mediante una
tinción de proteínas1. Por el contrario, en el
Figure shows immunotyping (IT) and
immunofixation (IF) results from a Patient's serum that
showed a small monoclonal component (MC) using
protein capillary electrophoresis. As noted in panel A,
MC peak desappears after incubation with every
immunoglobulin isotype antibody. This image
suggested a polymerization artifact which must be
resolved1,2, which was confirmed using
immunofixation (figures B and C). Panel B shows
immunoprecipitation in each lane, regardless of the
tested immunoglobulin. This is due to the polymer's
high molecular weight, which prevents its movement
along the gel. On the contrary, when immunoglobulins
are depolymerized using a chemical compound that
reduces disulfide bonds, such as acetylcysteine, they
recover their monomer structure and mobility, allowing
identification of an IgM-lambda MC (figure C).
MC usually show up after protein
electrophoresis as an extra peak in the gamma región,
or less frequently in beta or alpha. The monoclonal
nature of these peaks must be confirmed, as well as
their composition3. Nowadays, the most commonly
used techniques are agarose gel immunofixation and
capillary electrophoresis immunotyping. Both use
specific antibodies that recognize each
immunoglobulin isotype. Electrophoresis followed by
incubation with anty-isotype antibodies is the standard
procedure for the immunofixation technique.
Immunoglobulin precipitates are then developed using
protein staining, such as Comassie Blue1. On the
contrary, immunotyping uses incubation with
antibodies directed against each isotype before
electrophoresis. The formed immunocomplexes
migrate between albumin and alpha 1 region and
therefore do not appear at their previous location.
Thus, the missing peak corresponds to the MC that is
now located between albumin and alpha 1 region. MC
identification is made by direct comparison between
VOLUMEN 5 IDENTIFICACIÓN DEL COMPONENTE MONOCLONAL EN UN CASO
DE POLIMERIZACIÓN DE INMUNOGLOBULINAS 19
Laboratory Medicine at a glance
inmunotipado previo a la electroforesis, se enfrenta el
suero del paciente con anticuerpos dirigidos a cada
uno de los isotipos de las inmunoglobulinas.
Posteriormente, durante la electroforesis, los
inmunocomplejos formados migrarán entre la banda
de la albúmina y alfa 1, desapareciendo de la región
en la cual se encontraba el CM anteriormente. La
comparación entre la electroforesis de referencia con
la que se produce tras la incubación con los
anticuerpos permite la identificación de los isotipos de
inmunoglobulinas implicados2.
En la analítica solicitada a la paciente para
valorar una artritis de larga evolución, no se
observaron alteraciones hematológicas, ni en la
función hepática, renal o hipercalcemia. Los
anticuerpos antinucleares fueron negativos y el factor
reumatoide menor de 10 UI/mL. En el proteinograma
sérico se observó un pequeño CM equivalente a 0,2
g/L cuya resolución mediante técnicas de IT e IF se
muestran en la figura. El componente monoclonal
detectado en nuestra paciente es claramente inferior
al establecido para considerar el diagnóstico de un
mieloma múltiple (3 g/L)4. Asimismo, no se detectaron
alteraciones orgánicas relacionadas con la
proliferación de las células plasmáticas (anemia,
hipercalcemia, daño renal o lesiones óseas). Por lo
tanto, en ausencia de estudio medular que permita
cuantificar la plasmocitosis medular, o imágenes
sugestivas de un plasmocitoma, el diagnóstico más
probable de esta paciente sería una gammapatía
monoclonal de significado incierto (GMSI).
La actitud terapéutica ante una GMSI suele ser
de vigilancia debido a posibilidad de progresión hacia
mieloma múltiple que ocurre en el 0,5-1% de los
pacientes.
Por lo tanto, es importante conocer los posibles
artefactos que pueden ocasionar las diferentes formas
the reference electropherogram and every
immunoglobulin tested2.
Blood tests were requested due to long
evolution arthritis. Hematology, kidney and liver tests
results were within normal reference values. Calcium
serum level was normal. Nuclear antibodies tested
negative and rheumatoid factor was below 10 UI/mL.
Serum protein electrophoresis showed a small MC
corresponding to 0,2 g/L, whose resolution using IT
and IF is showed in the figure. This MC is clearly below
the established 3 g/L by guidelines in order to
diagnose a multiple myeloma4. Moreover, no organic
damage due to plasma cell proliferation (anemia,
hypercalcemia, and kidney damage or bone lesions)
was found. Thus, given the lack of a bone marrow
morphological analysis that might have quantified the
amount of plasma cells, or images that suggested the
presence of a plasmacytoma, the most probable
diagnosis is a monoclonal gammapathy of unknown
significance (MGUS). 0,5-1% of the MGUS diagnosed
patients develop a multiple myeloma. Thus, monitoring
of these patients is the standard practice.
Knowledge of the different immunoglobulin
polymorphisms is important in order to allow correct
identification of MC.
VOLUMEN 5 IDENTIFICACIÓN DEL COMPONENTE MONOCLONAL EN UN CASO
DE POLIMERIZACIÓN DE INMUNOGLOBULINAS 20
Laboratory Medicine at a glance
moleculares de las inmunoglobulinas, los cuales
pueden dar lugar a una identificación errónea del CM.
Bibliografía/References:
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3. Maria A.V. Willrich, Jerry A. Katzmann. Laboratory testing requirements for diagnosis and follow-up of
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Am. J. Hematol 2014; 89 (10): 999-1009.