LINEAMIENTO TÉCNICO PREVENCIÓN Y ABORDAJE INICIAL DE LA AGITACIÓN

PSICOMOTORA EN NIÑOS, NIÑAS, ADOLESCENTES Y MAYORES DE 18 AÑOS CON DISCAPACIDAD PSICOSOCIAL O INTELECTUAL

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FERNANDO RUIZ GÓMEZ

Ministro de Salud y Protección Social

GERARDO BURGOS BERNAL

Secretario General

MARÍA ANDREA GODOY CASADIEGO

Viceministra de Protección Social

LUIS ALEXANDER MOSCOSO OSORIO

Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios

CLAUDIA MILENA CUELLAR SEGURA

Directora de Promoción y Prevención

NUBIA ESPERANZA BAUTISTA BAUTISTA

Subdirectora de Enfermedades No Transmisibles

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Subdirección de Enfermedades No Transmisibles

Grupo Funcional: Gestión Integrada para la Salud Mental

Coordinación editorial y cuidado de texto

Nubia Bautista Bautista Felipe Agudelo Hernández

Abel Mauricio Guerrero

Diseño y diagramación Felipe Agudelo Hernández

Imprenta Nacional de Colombia Primera Edición: Mayo 2019

© Ministerio de Salud y Protección Social Carrera 13 No. 32 76 PBX: (57-1) 330 50 00

FAX: (57-1) 330 50 50 Bogotá D.C., Colombia, Mayo 2019

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web y materiales docentes, siempre y cuando se dé el adecuado reconocimiento al MSPS.

TABLA DE CONTENIDO SIGLAS, ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS………………………………………………………………………………………………........................................................6

1. INTRODUCCIÓN………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………8

2. JUSTIFICACIÓN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………9 3. ENFOQUES …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………10

4. OBJETIVOS ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..13

5 POBLACIÓN DIANA..………………………………………………………………………………..………………………..………………………………………………………….…..13

6. MARCO NORMATIVO

6.1 EN RELACIÓN CON LA GARANTÍA DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD………………………………………………………..….14

6.2 EN RELACIÓN CON LA COMPETENCIA DEL SECTOR SALUD EN LA ATENCIÓN A NIÑOS, NIÑAS, ADOLESCENTES Y ADULTOS CON DISCAPACIDAD PSICOSOCIAL E INTELECTUAL.…………………………………………………………………………………………………………………………………..……..17

6.3 EN RELACIÓN CON LA COMPETENCIA DEL SECTOR PROTECCIÓN- ICBF EN LA ATENCIÓN A NIÑOS, NIÑAS, ADOLESCENTES Y ADULTOS CON DISCAPACIDAD PSICOSOCIAL E INTELECTUAL EN PROCESO ADMINISTRATIVO DE RESTITUCIÓN DE DERECHOS…………………………….…21

7. MARCO CONCEPTUAL

7.1 PROMOCIÓN DE ENTORNOS PROTECTORES Y PREVENCIÓN DE LAS VIOLENCIAS ……………………………………………………………………………..25

7.2 DISCAPACIDAD …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………29

7.3 DESARROLLO HUMANO Y OCUPACIÓN HUMANA………………………………………………..……………………………………………………………………………30

7.4 FAMILIA Y REDES VINCULARES DE APOYO……………………………………………………………………………………………………………..………………………….32

7.5 POLÍTICA DE HUMANIZACIÓN EN EL CONTEXTO DEL PLAN NACIONAL PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD –PNMCS ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..36

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8. PREVENCIÓN Y ABORDAJE INICIAL DE LA AGITACIÓN PSICOMOTORA EN NIÑOS, NIÑAS, ADOLESCENTES Y MAYORES DE 18 AÑOS CON DISCAPACIDAD MENTAL PSICOSOCIAL O INTELECTUAL ………………………………………….……………………………………………………………………………....38

8.1 FACTORES ASOCIADOS A LA AGITACIÓN PSICOMOTORA……………………………………………………………………………………………………………………39

8.2 VALORACIÓN DE LA INTENSIDAD DE LA AGITACIÓN PSICOMOTORA………………………………..………………………………………………………………..44

8.3 PREVENCIÓN DE LA AGITACIÓN PSICOMOTORA………………………………………………………………………………………………………………………………..46

8.4 DESESCALAMIENTO……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………49

8.4.1 MEDIDAS AMBIENTALES…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………51

8.4.2 LENGUAJE NO VERBAL……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………51

8.4.3 LENGUAJE VERBAL………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….52

9. EFECTOS NEGATIVOS DE LA CONTENCIÓN……………………………………………………………………………………………………………………….…………………58

10. EPÍLOGO…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….60

11. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………61

12. REFERENCIAS……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..64

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SIGLAS Y ACRÓNIMOS

EAPB: Entidades Administradoras de Planes de Beneficios

EMS: Equipo Multidisciplinario de Salud

EPS: Entidad Promotora de Salud

CDPD: Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad

DTS: Dirección Territorial de Salud

DDHH: Derechos Humanos

ICBF: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud

MIAS: Modelo Integral de Atención en Salud

MSPS: Ministerio de Salud y Protección Social

ONU: Organización de las Naciones Unidas

PAIS: Política de Atención Integral en Salud

PBSUPC: Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC

PDSP: Plan Decenal de Salud Pública

PIC: Plan de Intervenciones Colectivas

PNMCS: Plan Nacional para el Mejoramiento de la Calidad en Salud

RIAS: Rutas Integrales de Atención en Salud

RIPSS: Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud

RLCPD: Registro para la Localización y Caracterización de las Personas con Discapacidad.

SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud.

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SOGC: Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en salud

TEA: Trastornos del Espectro Autista

UNICEF: United Nations International Children's Emergency Fund. En español: Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones Unidas para la Infancia

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1. INTRODUCCIÓN

El presente documento tiene por objeto ofrecer orientaciones técnicas y pautas para la prevención y manejo de la agitación psicomotora, al talento humano de las instituciones de protección que están a cargo del cuidado y atención de niños, niñas, adolescentes, y mayores de 18 años con discapacidad psicosocial e intelectual. Las estrategias de desescalada, incluidas las técnicas de manejo de la ira y la reducción del estrés, son estrategias de gestión y prevención que pueden obviar la necesidad de medidas como el aislamiento o restricciones. La contención física y farmacológica estarán indicadas cuando las orientaciones preventivas y medidas menos restrictivas hubiesen fallado. Este último procedimiento deberá ser realizado por personal médico en servicios de emergencias u hospitalarios (Baren JM y cols, 2008), buscando disminuir las potenciales complicaciones que podría traer inadecuada implementación de este procedimiento médico.

Es necesario hacer explícito aquí que todas las acciones y estrategias en salud aquí planteadas tienen como marco la Constitución Política de Colombia, la Convención de los derechos de las personas con discapacidad, guardando coherencia con la normatividad vigente, aspectos éticos, normas técnicas, políticas públicas de discapacidad e inclusión social, salud mental, humanización y calidad en la prestación de los servicios; así como las competencias sectoriales y territoriales. Lo anterior, partiendo de una conceptualización amplia e incluyente de la discapacidad como fenómeno complejo, y centrada en la garantía de derechos.

De igual manera, se deberá resaltar que, en ningún caso, las intervenciones en salud pueden utilizarse como castigo o represalia frente a una conducta o comportamiento que se considere inadecuado; por el contrario, dichas intervenciones deben buscar el bienestar de las personas, con dignidad y respeto.

Este documento fue construido por el Grupo de Gestión Integrada para la Salud Mental de la Dirección de Promoción y Prevención y el grupo de Discapacidad de la Oficina de Promoción Social del Ministerio de Salud y Protección Social, apoyado por la Subdirección de Restablecimiento de Derechos del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

En la primera parte del documento se presenta el marco normativo relacionado con la garantía de los derechos de las personas con discapacidad, las competencias de los sectores salud y protección y algunos conceptos relevantes en el tema. Seguido de indicaciones para la prevención y la detección oportuna de la agitación psicomotora. Finalmente presenta algunas claves para el manejo de ésta al interior de las instituciones, específicamente en la fase de contención verbal, enfatizando en la ruta de atención cuando esta ha fallado.

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2. JUSTIFICACIÓN

La salud mental es una prioridad de política pública en Colombia y en este sentido su garantía como parte del derecho a la salud está definida tanto por la Ley 1616 de 2013 por medio de la cual se expide la ley de Salud Mental y se dictan otras disposiciones, por la Resolución 4886 de 2018 mediante la cual se adopta la Política Nacional de Salud Mental, y por la Resolución 089 de 2019 mediante la cual se adopta la Política Integral de Prevención y Atención al Consumo de Sustancias Psicoactivas. Estos instrumentos reconocen que las acciones de política deben orientarse por los de curso de vida y diferencial población y territorial, garantizando la inclusión y la no discriminación; en este sentido reconocen que el abordaje de la salud mental los niños, niñas, adolescentes y mayores de 18 años en condición de discapacidad psicosocial e intelectual que se encuentran en proceso de re-establecimiento de derechos, requiriéndose el desarrollo de herramientas específicas que permitan promover la salud mental y prevenir y atender integralmente sus afectaciones.

Esta tarea implica el diálogo y actuación intersectorial, en este caso con el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, institución que brinda protección a niños, niñas y adolescentes cuyos derechos han sido vulnerados, mediante servicios de protección a través de entidades operadoras de las modalidades, las cuales cuentan con experticia y reconocimiento para el restablecimiento de los derechos.

Las modalidades para el restablecimiento de derechos del ICBF no tienen por objetivo ni constituyen la prestación de servicios de salud ni educación. Igualmente, el talento humano que se designa para la operación de dichas modalidades de los servicios de protección, no incluye le personal médico ni profesionales de la salud, a excepción de la realización de acciones en el marco de la rehabilitación integral que apunten al restablecimiento de derechos, es decir, acciones que permitan el mejoramiento de la calidad de vida y la plena integración de la persona con discapacidad al medio familiar, social y ocupacional, a través de procesos terapéuticos, educativos y formativos que se brindan acorde al tipo de discapacidad.

Una vez analizadas las características de la población mencionada y teniendo en cuenta la problemática comportamental asociada a los diagnósticos de base que generan en sí la discapacidad, las instituciones de protección manifiestan que esta población presenta episodios de agitación psicomotora de carácter diverso que implica para el personal de las instituciones, un conocimiento y habilidades específicas para el manejo adecuado de estas situaciones.

De acuerdo con la naturaleza de las instituciones que brindan protección a esta población, en donde no es de su competencia el prestar servicios de salud, el personal de atención no cuenta con habilidades necesarias para brindar un manejo integral inmediato en el momento en que se presentan episodios de agitación psicomotora en niños, niñas, adolescentes o adultos con discapacidad, especialmente discapacidad psicosocial. Por lo anterior, surge la necesidad de contar con un documento de orientaciones técnicas para la prevención y manejo de las primeras fases de la agitación psicomotora en niños, niñas,

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adolescentes, mayores de 18 años con discapacidad mental psicosocial o intelectual y/o en situación de riesgo, el cual se constituye como una herramienta de consulta en la toma de decisiones frente al manejo adecuado de la agitación psicomotora; especialmente, por el personal no especializado de las instituciones, para que privilegien y garanticen un trato asertivo y humanizado.

3. ENFOQUES

Se encuentran en la literatura múltiples posturas que han aportado enormemente al desarrollo y avance de la atención a niños, niñas, adolescentes y mayores de 18 años con discapacidad psicosocial; sin embargo, este apartado no busca realizar una revisión exhaustiva sobre el tema ya que excede los alcances de este. Con lo anterior en mente, se busca presentar aquí solo algunas posturas que se consideraron indispensables para la elaboración de lineamiento técnico.

Dentro de los enfoques que son fundamentales para la atención de los niños, niñas, adolescentes y mayores de 18 años, con discapacidad, se resaltan dos grandes bloques: El primero, el enfoque de Desarrollo basado en los Derechos Humanos que como su denominación indica, vincula los DDHH con el desarrollo, así como, el enfoque de género que le suma a dicha discusión la problematización acerca de las relaciones de poder y su influencia en los derechos y el desarrollo (Alpargatero, 2018).

Desde este punto de vista, el Enfoque de Género reconoce la construcción de lo femenino y lo masculino, y devela las relaciones de poder que están presentes en el relacionamiento social cotidiano, poniendo de manifiesto que tales relaciones asimétricas exacerban otras formas de desigualdad. Significa entonces, que la salud mental y la convivencia de los niños, niñas, adolescentes y mayores de 18 años, con discapacidad intelectual y/o psicosocial, requieren de un tipo de relacionamiento social, que no solamente es respetuoso y garantista de los Derechos Humanos, sino que es basado en la construcción de relaciones de mutualidad, horizontalidad e igualdad de derechos.

El segundo bloque, denominado enfoques de la salud pública, compuesto por los determinantes sociales de la salud y el modelo ecológico, busca la atención integral en salud para contribuir con la convivencia y la salud mental, lo que implica hacer un análisis amplio de las personas, sus relaciones y las formas como diferentes factores influyen en sus vidas, tanto desde la generación de factores de protección en los entornos del hogar, escolar, laboral y comunitario y la disminución de factores de riesgo que permitan mitigar el impacto de la carga de enfermedad y las violencias. Así mismo busca fortalecer los sistemas de atención socio-sanitarios, el acceso y demanda de los mismos. Por otra parte, se enfoca en las redes socio-institucionales y de monitoreo y evaluación para la toma de decisiones integradas e informadas basadas en la evidencia.

Estos dos grandes bloques, permiten una comprensión holística y compleja de la salud mental y se complementan con aquellos enfoques que se fundamentan en las características de las personas, las comunidades y los territorios, como son los

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enfoques de Curso de vida, Diferencial y Territorial. Quiere decir esto que para alcanzar y mantener una adecuada salud mental y de convivencia, tanto el enfoque de desarrollo basado en Derechos Humanos, como el enfoque de salud pública requieren ser profundizados a la luz de: a.) Los diferentes momentos del curso de vida ya que en cada uno de ellos las implicaciones, sentidos y orientaciones sobre la salud mental y la convivencia son particulares, b.) Las características poblacionales diferenciales requieren de acciones afirmativas por lo que la salud mental y la convivencia no pueden garantizarse de manera homogénea para toda la población toda vez que las afectaciones de la salud mental no son las mismas según situaciones o condiciones de vida, pertenencias étnicas o culturales, etc. (población en situación de desplazamiento, población en condición de discapacidad, etnias, etc.); y c.) El territorio en el que habitan los sujetos también determina la manera como se obtiene el bienestar físico, mental y social. En esa línea, las acciones de política pública incluyendo programas de atención a los niños, niñas, adolescentes y mayores de 18 años, con discapacidad intelectual y/o psicosocial, deben responder a las particularidades del territorio desde su comprensión objetiva (geográfica) y desde su comprensión subjetiva (significado que desde lo subjetivo construyen las personas de los espacios) (Ministerio de Salud y Protección Social -MSPS-, 2017).

Todo lo anterior, analizado desde una perspectiva de interseccionalidad la cual facilita tender los puentes de comunicación y articulación entre los enfoques y reconocer que una adecuada política pública obliga a diseñar acciones de atención integral, que reconozcan el entrecruzamiento de múltiples vulnerabilidades que afrontan los sujetos por razones, étnicas, culturales, políticas, económicas y sociales, frente a los cuales el Estado tiene la obligación de atender desde la integralidad del sujeto y no desde la fragmentación de los servicios, pues es de esta manera que la salud es un derecho y no solamente un servicio1.

De manera complementaria, el análisis interseccional, admite una comprensión compleja de la salud mental y la convivencia al dilucidar el entrecruzamiento de diferentes modalidades y formas de discriminación que pueden estar presentes en los sujetos y que conllevan al desempoderamiento de los mismos.

Tabla N° 1. Resumen descripción de los diversos enfoques

Enfoque según características de los sujetos y comunidades.

Enfoques de carácter sistémico relacional

Enfoque curso de vida

Enfoque diferencial

Enfoque territorial

1 Ibídem

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(infancia, adolescencia, juventud, adultez, vejez)

(acciones afirmativas)

(dimensión objetiva: Rural, urbano, disperso) y subjetiva del territorio: entornos)

Enfoque de Desarrollo basado en Derechos Humanos

Enfoque de desarrollo

Desarrollo de capacidades en las personas para que alcancen su bienestar físico, mental y social, ampliando

sus libertades y posibilidades de elección para vivir una vida plena de sentido según características, condiciones o situaciones particulares.

Enfoque de DDHH

La salud mental y la convivencia tienen como requisito sine qua non un marco ético político basado en los Derechos Humanos. Sin la seguridad y libertad que brindan estos derechos, es muy difícil mantener un alto nivel de salud mental.

Enfoque de género.

La capacidad de agencia y el empoderamiento permiten el establecimiento de relaciones sociales basadas en la equidad de género, la construcción de entornos favorables de la convivencia desde el respeto (horizontalidad-mutualidad) y la igualdad de derechos entre hombres y mujeres.

Enfoques de la salud pública

Enfoque de determinantes sociales de la salud

Las estructuras sociales, políticas, económicas y culturales determinan los procesos de salud- enfermedad. La salud mental y la convivencia presuponen que estas estructuras garantizan el bienestar físico, mental y social de los sujetos de derechos. Cuando esto no ocurre, es inminente no solo la identificación de los determinantes estructurales e intermedios que afectan la salud mental y la convivencia, sino que es necesario realizar intervenciones concretas para lograr su transformación.

Modelo ecológico

La salud mental y la convivencia parten desde el individuo, sus relaciones, la comunidad en la que viven y la

sociedad en la que se encuentran, de manera que en los diferentes niveles se requiere integralidad, interdependencia e interrelación para que los cambios que se quieran agenciar en materia de salud pública y salud mental se sostengan y logren permear desde los sujetos con sus características y particularidades hasta el sistema social.

Análisis interseccional

Permite una comprensión compleja de la salud mental y la convivencia al dilucidar el entrecruzamiento de diferentes modalidades y formas de discriminación que pueden estar presentes en los sujetos y que conllevan al desempoderamiento de los mismos. De esta forma, las políticas, acciones o intervenciones están orientadas a brindar una atención que integre al sujeto y no que lo fragmente.

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Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social (2017). Lineamiento de política pública de salud mental para Colombia

OBJETIVOS

GENERAL

Brindar orientaciones técnicas para la prevención y abordaje inicial de la agitación psicomotora en niños, niñas, adolescentes y mayores de 18 años que al cumplir la mayoría de edad se encontraban bajo la protección del ICBF, con discapacidad psicosocial o intelectual, ubicados en entornos institucionales de protección, en el marco del reconocimiento de los derechos humanos

ESPECÍFICOS

• Facilitar la identificación de factores desencadenantes de la agitación psicomotora en niños, niñas, adolescentes, y mayores de 18 años, con discapacidad psicosocial o intelectual.

• Especificar las condiciones ambientales, emocionales y físicas que se deben tener en cuenta en el proceso de atención de niños, niñas, adolescentes, mayores de 18 años, con discapacidad psicosocial o intelectual que contribuyan a la promoción del buen trato y a una atención humanizada.

• Describir los signos de alarma de la agitación psicomotora y el manejo de estos por parte del talento humano a cargo.

• Orientar mecanismos de articulación intersectorial para la atención de niños, niñas, adolescentes, mayores de 18 años, con discapacidad psicosocial o intelectual que presenten agitación psicomotora.

• Ofrecer al talento humano de las instituciones de protección del ICBF algunos elementos orientadores para el manejo inicial de la agitación psicomotora.

POBLACIÓN A QUIEN SE DIRIGE ESTE DOCUMENTO (POBLACIÓN DIANA).

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Talento Humano de las instituciones de protección que están a cargo del cuidado y atención de niños, niñas, adolescentes y mayores de 18 años con discapacidad psicosocial e intelectual, en el marco de procesos de restablecimiento de sus derechos.

6. MARCO NORMATIVO

6.1. EN RELACIÓN CON LA GARANTÍA DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD

El Estado colombiano ha ratificado a través de diferentes instrumentos internacionales relacionados con la protección de los derechos de las personas con discapacidad que incluyen a los niños, niñas y adolescentes, los cuales hacen parte del bloque de constitucionalidad (artículo 93 Constitución Política de Colombia), tales como la Declaración Universal de los Derechos Humanos de la Organización de las Naciones Unidas -ONU, la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad –CDPD, el Pacto de Naciones Unidas sobre el Pacto de Naciones Unidas sobre Derechos Sociales, Económicos y Culturales, la Declaración de Cartagena de indias, la Convención contra la Tortura, la Convención sobre los Derechos del Niño y la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad.

Por otra parte, la Constitución Política de Colombia de 1991, en el artículo 12 contempla como uno de los derechos fundamentales que “nadie será sometido a desaparición forzada, a torturas ni a tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes”. Así mismo el artículo 13 establece “el Estado protegerá especialmente a aquellas personas que, por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se cometan”.

De igual manera, la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad (OMS, 2006), aprobada mediante Ley 1346 de 2009, declarada constitucional por la Corte Constitucional en la Sentencia C-293 de 2010 y ratificada por Colombia en 2011, plantea en el artículo 7 el compromiso de los Estados Partes de tomar “todas las medidas necesarias para asegurar que todos los niños y las niñas con discapacidad gocen plenamente de todos los derechos humanos y libertades fundamentales en igualdad de condiciones con los demás niños y niñas”; en ese sentido, en su artículo 15, establece que ninguna persona con discapacidad podrá ser “sometida a tortura u otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes”.

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El Comité sobre los Derechos del Niño ha señalado que el aislamiento y la amenaza de aislamiento constituyen violencia mental contra los niños, niñas y adolescentes2. En ese mismo sentido, la Convención Americana de Derechos Humanos prohíbe el aislamiento como castigo y lo cataloga como un trato cruel e inhumano3.

En la misma línea, el artículo 18 del Código de Infancia y Adolescencia, Ley 1098 de 2006, define maltrato físico como toda forma de perjuicio, castigo, humillación o abuso físico o psicológico, descuido, omisión o trato negligente, malos tratos o explotación sexual, incluidos los actos sexuales abusivos y la violación y en general toda forma de violencia o agresión sobre el niño, la niña o el adolescente (…). Al respecto la Corte Constitucional ha señalado que en el ordenamiento constitucional están prohibidos los castigos o las sanciones que implican una afectación física o psicológica de los niños, niñas y adolescentes. Cualquier tipo de sanción que implique una afectación física o psicológica es un medio constitucionalmente prohibido, por lo cual, es irrazonable su uso, sin importar con qué fin4, como lo es el aislamiento o confinamiento.

Dicha prohibición es retomada en el Lineamiento Técnico del Modelo para la Atención de los Niños, las Niñas y Adolescentes Con Derechos Inobservados, Amenazados o Vulnerados, el cual advierte que imponer sanciones o castigos que atenten contra la integridad física o mental y el desarrollo de la personalidad de los niños, las niñas y los adolescentes5 constituye una vulneración a los derechos humanos y fundamentales de los niños, niñas y adolescentes y es una infracción al código ético.

Adicionalmente cabe mencionar que no puede haber justificación terapéutica para el uso de la reclusión en régimen de aislamiento y los períodos prolongados de inmovilización de las personas con discapacidad, ya que tanto el aislamiento prolongado como la inmovilización pueden constituir tortura y malos tratos6. En ese sentido, el Relator Especial contra la Tortura de Naciones Unidas ha señalado que la reclusión en régimen de aislamiento, cualquiera que sea su duración, a personas que con discapacidad mental constituye un trato cruel, inhumano o degradante7.

Igualmente, en el artículo 16 en la citada Ley 1346 de 2009, frente a la protección de las personas con discapacidad contra la explotación, la violencia y el abuso, determina “los Estados Partes adoptarán todas las medidas de carácter legislativo, administrativo, social, educativo y de otra índole que sean pertinentes para proteger a las personas con discapacidad, tanto en el seno del hogar como fuera de él, contra todas las formas de explotación, violencia y abuso….”, en el artículo 17 hace

2 Comité de los Derechos del Niño, Observación General Nº 13 (2011) Derecho del niño a no ser objeto de ninguna forma de violencia. 18 de abril de 2011.

3 Corte Interamericana de Derechos Humanos, Caso “Instituto de Reeducación del Menor” Vs. Paraguay, Sentencia de 2 de septiembre de 2004.

4 Sentencia T-306 de 2017. M.P. Aquiles Arrieta Gómez

5 Aprobado mediante Resolución No. 1519 de febrero 23 de 2016; Modificado recientemente mediante Resolución No. 10363 de noviembre 08 de 2019. Pág. 83.

6 A/63/175, párrs. 55 y 56

7 A/66/268, párrs. 67, 68 y 78

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referencia a que “toda persona con discapacidad tiene derecho a que se respete su integridad física y mental en igualdad de condiciones con las demás.”

En cuanto la Ley 1098 del 20068 en el artículo 17 estable que “los niños, las niñas y los adolescentes tienen derecho a la vida, a una buena calidad de vida y a un ambiente sano en condiciones de dignidad y goce de todos sus derechos en forma prevalente.”; en el artículo 18 frente al derecho a la integridad personal, determina que “los niños, las niñas y los adolescentes tienen derecho a ser protegidos contra todas las acciones o conductas que causen muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico, en especial, tienen derecho a la protección contra el maltrato y los abusos de toda índole por parte de sus padres, de sus representantes legales, de las personas responsables de su cuidado y de los miembros de su grupo familiar, escolar y comunitario.” Así mismo, en el numeral 8 del artículo 20 plantea que los niños, las n iñas y los adolescentes serán protegidos “contra la tortura y toda clase de tratos y penas crueles, inhumanos, humillantes y degradantes,”.

En ese sentido, la Ley 1438 de 20119 estipula en el Titulo III sobre Atención Preferente y Diferencial para la infancia y la adolescencia en relación sobre el Restablecimiento de la salud de niños, niñas y adolescentes cuyos derechos han sido vulnerados que hayan sido víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, donde los servicios en salud serán totalmente gratuitos, sin importar el régimen de afiliación y serán diseñados e implementados garantizando la atención integral para cada caso. Por otro lado, en el Título III de esta misma Ley, se enfatiza en la corresponsabilidad del Estado, los padres o representantes legales de los niños, como responsables de su cuidado y de gestionar la atención oportuna e integral a la salud, sí como la obligatoriedad por parte de las EPS y las Instituciones Prestadoras de Salud –IPS de denunciar la posible vulneración de derechos, maltrato o descuido, además de notificar al ICBF, a las comisarías de familia o en su defecto, a los inspectores de policía o a las Personerías Municipales o Distritales, en caso de existir negligencia de los padres o adultos responsables en la atención de los niños, niñas y adolescentes, y además denunciar ante la Fiscalía General de la Nación cuando detecten indicios de maltratos físicos, psicológicos o violencia sexual.

Adicionalmente, la Ley 23 de 1981 (Código de Ética Médica) es un tratado de deberes que impone a los profesionales de la medicina obrar en función de la otra persona, bajo el principio de la dignidad humana en primer lugar; es así, que, sus artículos 2 y 15 del señalan que “(...) el médico debe considerar y estudiar al paciente, como persona que es, en relación con su entorno, con el fin de diagnosticar la enfermedad y sus características individuales y ambientales, y adoptar las medidas curativas y de rehabilitación correspondientes (...); de modo que “(...) pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o psíquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al Persona o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente” . En este mismo

8 Por la cual se expide el Código de la Infancia y la Adolescencia.

9 Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

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sentido se deberán tomar en consideración las disposiciones que en materia se desarrollan en la Ley 1164 de 2007 y demás códigos de ética contenidos en la jurisprudencia que regula el ejercicio de las diferentes profesiones del campo de la salud.

De igual manera, la Ley Estatuaria 1618 de 2013 por medio de la cual se establecen las disposiciones para garantizar el pleno ejercicio de los derechos de las personas con discapacidad en igualdad de condiciones con las demás, y que permite dar cumplimiento a los compromisos adquiridos en la Convención Internacional sobre los derechos de las personas con discapacidad (OMS, 2006).

Por otra parte, la Ley 1616 de 2013, en su Título II sobre Derechos de las personas en el ámbito de la Salud Mental (Artículo 6º), plantea una serie de derechos complementarios a los ya enunciados en el marco de la atención en salud.

6.2. EN RELACIÓN CON LA COMPETENCIA DEL SECTOR SALUD EN LA ATENCIÓN A NIÑOS, NIÑAS,

ADOLESCENTES Y ADULTOS CON DISCAPACIDAD PSICOSOCIAL E INTELECTUAL

La Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751 de 2015)10, plantea que ““el derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud” (Artículo 2º) y dispone en su Artículo 11, que la atención de “niños, mujeres en estado de embarazo, desplazados, víctimas de violencia y del conflicto armado, la población adulta mayor, personas que sufren de enfermedades huérfanas y personas en condición de discapacidad, gozarán de especial protección por parte del Estado”11; en el Artículo 1012 ratifica que todas las personas deben “recibir un trato digno, respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tengan sobre los procedimientos” y “en ningún caso a ser sometidos a tratos crueles o inhumanos que afecten su dignidad ni ser obligados a soportar sufrimiento evitable”.

En este sentido, las instituciones que brindan servicios de protección a personas con discapacidad mental psicosocial o intelectual, deben ser informadas por la Autoridad Administrativa correspondiente sobre la Empresa Administradora de Planes de Beneficios en Salud –EAPB– a la que se encuentran afiliados sus usuarios (niños, niñas, adolescentes y mayores de 18 años con discapacidad mental, psicosocial e intelectual) y la respectiva red de prestadores de servicios de salud con la que cuenta cada asegurador en su territorio en la que se pueden solicitar servicios o la que puede ser conducida cada persona en

10 “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”

11 La estructura, distribución, asignación y competencias territoriales en salud se hallan definidas en la Ley 715 de 2001.

12 Ley Estatutaria de Salud 1751 de 2015. Artículo 10. Literales F, O.

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el caso que lo requiera. La prioridad de atención en salud mental a los niños, niñas y adolescentes, en el marco del Sistema de Salud Colombiano, está amparada por el artículo 1° de la Ley 1616 de 2013, por medio de la cual se expide la ley de Salud Mental y se dictan otras disposiciones.

Por otra parte, el 7 de noviembre de 2018 se adoptó la Política Nacional de Salud Mental (Resolución 4886), abordando la salud mental desde la articulación con otras entidades del gobierno nacional para incidir positivamente en los determinantes sociales que la afectan en la población colombiana. Esta política está basada en evidencia científica de alta calidad, profundiza en los factores asociados y condicionantes, al igual que en la posibilidad de mejoramiento y desarrollo en el sentido más positivo de la promoción de la salud mental. Reconoce como principios orientadores, la salud mental como parte integral del derecho a la salud; el abordaje intercultural de la salud; la participación social; inclusión- no discriminación; integralidad y vida digna. Y se basa en los enfoques de desarrollo humano basado en derechos, salud pública, curso de vida, género, diferencial poblacional – territorial y psicosocial. Desarrolla cinco ejes estratégicos que diferencian acciones para niñas, niños y adolescentes, jóvenes, adultos, adultos mayores, mujeres y etnias en los entornos hogar, comunitario, escolar, laboral e institucional, de la siguiente manera:

1. Promoción de la convivencia y la salud mental en los entornos y fortalecimiento de los factores protectores frente al consumo de sustancias psicoactivas.

2. Prevención de los problemas de salud mental, trastornos mentales, epilepsia y de factores de riesgo frente al consumo de sustancias psicoactivas

3. Tratamiento integral de problemas, trastornos mentales, epilepsia y consumo de sustancias psicoactivas 4. Rehabilitación integral e inclusión social 5. Gestión, articulación y coordinación sectorial e intersectorial (Resolución 4886)

De acuerdo con lo anterior, la atención directa en salud se realiza en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS, mediante las diferentes Instituciones Prestadores de Servicios de Salud –IPS– del territorio. Todo asegurador (EAPB) brinda a sus afiliados el Plan de Beneficios en Salud a cargo de la Unidad de Pago por Capitación –UPC– que se encuentran definidas en la Resolución No. 5269 de 201713 y sus anexos que hacen parte integral de la misma.

La citada Resolución, en el capítulo VI sobre Salud Mental, en los artículos 60 a 64, incluye la cobertura en la atención en urgencias, la atención con internación en salud mental para la población general, independientemente de la etiología o la fase en que se encuentra la enfermedad, igualmente la atención ambulatoria con psicoterapia individual, grupal, familiar y de pareja. Adicionalmente, el Título IV coberturas preferentes y diferenciales agrupadas por ciclos vitales para personas menores de 18 años de edad, realiza precisiones respecto a ciertos aspectos: Restablecimiento de la salud a la población menor de 18 años de edad, cuyos derechos han sido vulnerados (artículo 71) y coberturas especiales para víctimas de violencia

13 El Plan de Beneficios en Salud a cargo de la Unidad de Pago por Capitación son actualizados periódicamente, conforme el Art. 25 de La Ley 1438 de 2011.

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intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimentarios como anorexia o bulimia, consumo de sustancias psicoactivas (incluyendo alcohol), y personas con discapacidad14.

Así mismo, complementario al Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC -PBSUPC se encuentra el Plan de Intervenciones Colectivas -PIC establecido mediante la Resolución 518 de 201515 que se encuentra a cargo de las Entidades territoriales (departamentos, distritos y municipios) e incluye entre sus tecnologías la Estrategia de Rehabilitación Basada en Comunidad -RBC en Salud Mental16.

En relación a la cobertura a través de otros mecanismos del Sistema General de Seguridad Social en Salud en materia de discapacidad es importante tener en cuenta que las personas con discapacidad no deben pagar cuotas moderadoras ni copagos según lo establecido en la Circular 016 de 2014 “Las personas con cualquier tipo de discapacidad en relación a su rehabilitación funcional, cuando haya establecido el procedimiento requerido en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011 y la Ley 1618 de 2013, artículo 9°, numeral 9”. De igual manera, la Circular 010 de 2015 fue dirigida a las Direcciones Territoriales de Salud, aseguradores y prestadores de servicios de salud, con el fin de garantizar la atención integral en salud de las personas con discapacidad.

Es importante recalcar que en cumplimiento de lo ordenado por la Honorable Corte Constitucional en la Sentencia T-760 de 2008, en la actualidad los planes de beneficios para la totalidad de la población colombiana son iguales, es decir, se garantiza igual acceso a todos los servicios en salud sin ningún tipo de discriminación, tanto para las personas afiliadas al régimen contributivo, como para quienes se han afiliado al régimen subsidiado.

Así mismo, cualquier falta, irregularidad o queja de los servicios de salud y/o rehabilitación, debe ser puesta en conocimien to de la Superintendencia Nacional de Salud que es el organismo de control y vigilancia del sistema y del sector de la salud, al Centro de Correspondencia, actualmente ubicado en la ciudad de Bogotá, en la Avenida Ciudad de Cali N° 51-66 - Edificio World Business Center Local 10, Teléfono PBX: (1) 4817000 o a la línea nacional 018000513700, de igual manera puede revisar otros puntos de atención en el territorio nacional en el link: https://www.supersalud.gov.co/es-co/atencion-ciudadano/contactenos

En el ámbito territorial, las Secretarias de Salud tanto departamental, distrital o municipal son los encargados de brindar una mayor orientación y precisión sobre la verificación y la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS-,

14 Artículos 80,81,82, 87, 88, 89, 96, 97, 98, 102,103, 104, 111, 112, 113, 117, 118 y 119.

15 Por la cual se dictan disposiciones en relación a la Gestión de la Salud Pública y se establecen directrices para la ejecución, seguimiento y evaluación del Plan de salud

Pública de Intervenciones Colectivas- PIC.

16 Disponibles en el Repositorio Institucional digital de Minsalud. https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ENT/lineamientos-nacionales-rbc.pdf

y https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ENT/rbc-salud-manual-operativo.pdf

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la garantía al acceso, calidad, oportunidad y pertinencia en la prestación de los servicios de salud incluidos en el Plan de Beneficios y ofertados por las EPS, el registro para la localización y caracterización de las personas con discapacidad –RLCP17– siendo requisito indispensable para acceder a beneficios, al igual que pueden orientar en la normatividad vigente, políticas actuales y sobre planes, programas y proyectos locales de Salud Pública, Salud mental y las acciones previstas y vigentes en los planes territoriales de atención a las personas con discapacidad así como otras poblaciones, la organización de los consejos locales de discapacidad, la oferta institucional de otros sectores y organizaciones, que permitan fortalecer la inclusión social.

Es importante precisar que el conjunto de intervenciones de los diferentes planes de beneficios (individual y colectivo) se integran en las Rutas Integrales en Salud –RIAS18– que "son una herramienta obligatoria que define a los integrantes del Sector salud (Entidad territorial, EAPB, prestador) y de otros sectores, las condiciones necesarias para asegurar la integralidad en la atención a partir de las acciones de cuidado que se esperan del individuo, las acciones orientadas a promover el bienestar y el desarrollo de los individuos en los entornos en los cuales se desarrolla, así como las intervenciones para la prevención, diagnóstico, tratamiento, habilitación, rehabilitación y paliación”

De acuerdo con lo anterior, se definen dos (2) tipos de Rutas Integrales de Atención en Salud –RIAS–, en primer lugar, está la Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud relacionada con las acciones para el cuidado de la salud, la detección temprana, la protección específica y educación para la salud. Un segundo tipo de RIAS para población con riesgo en salud mental, epilepsia y consumo de sustancias psicoactivas19

Adicionalmente, el Ministerio de Salud y Protección Social –MSPS-, desarrolló herramientas para estandarizar la atención en salud mental y mejorar la calidad de la atención en niños, niñas y adolescentes tales como el Protocolo Clínico para el Diagnóstico, Tratamiento y Ruta de Atención Integral de Niños y Niñas con Trastornos del Espectro Autista -TEA (MSPS, 2015), la Guía de Práctica Clínica –GPC- para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la ideación conducta suicida (Adopción) y la Guía de Práctica Clínica para diagnóstico y manejo de epilepsias en adultos y niños, en la atención primaria y secundaria (Adopción)

Es de resaltar que la atención integral debe estar orientada bajo el criterio médico y del equipo tratante, según las necesidades particulares de cada persona y en consonancia con el modelo de atención vigente.

17 La Resolución 583 de 2018 implementa la certificación de discapacidad y el Registro de Localización y Caracterización de las Personas con Discapacidad – RLCPD.

18 Resolución 3202 de 2016 Por la cual se adopta el Manual Metodológico para la elaboración e implementación de las Rutas Integrales de Atención en Salud — RIAS, en las

que se plantea que estas se implementarán en la medida en que el Ministerio de Salud y Protección Social expida los lineamientos técnicos y operativos para cada una de ellas.

19 Ibidem.

21

6.3. EN RELACIÓN CON LA COMPETENCIA DEL ICBF EN LA ATENCIÓN A NIÑOS, NIÑAS, ADOLESCENTES Y

ADULTOS CON DISCAPACIDAD PSICOSOCIAL E INTELECTUAL EN PROCESO ADMINISTRATIVO DE

RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS

De conformidad con el Código de la infancia y la Adolescencia los niños, niñas y adolescentes con discapacidad psicosocial e intelectual que tengan amenazados o vulnerados sus derechos, deben ser remitidos a la Autoridad Administrativa para la verificación de la situación de sus derechos, en caso de que se confirme la amenaza o vulneración estos se gestionará el proceso administrativo de restablecimiento de derechos pertinente. En este sentido, la Autoridad Administrativa dictará las medidas de restablecimiento que se requieran, de acuerdo con el contexto, para superar la situación y garantizar el restablecimiento de sus derechos, teniendo en cuenta que el Código establece que se debe considerar la institucionalización como última medida.

Modalidades de atención para personas con discapacidad del ICBF

En cuanto a la competencia del sector de Protección y de las entidades que trabajan por el restablecimiento de derechos de los niños, niñas, jóvenes y adolescentes con derechos inobservados, amenazados o vulnerados, tal como lo expresa la Convención Sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, en el Artículo 7 sobre Niños y niñas con discapacidad20 se tiene en cuenta que:

Los Estados Partes tomarán todas las medidas necesarias para asegurar que todos los niños y las niñas con discapacidad gocen plenamente de todos los derechos humanos y libertades fundamentales en igualdad de condiciones con los demás niños y niñas.

En todas las actividades relacionadas con los niños y las niñas con discapacidad, una consideración primordial será la protección del interés superior del niño.

Los Estados Partes garantizarán que los niños y las niñas con discapacidad tengan derecho a expresar su opinión libremente sobre todas las cuestiones que les afecten, opinión que recibirá la debida consideración teniendo en cuenta su edad y madurez, en igualdad de condiciones con los demás niños y niñas, y a recibir asistencia apropiada con arreglo a su discapacidad y edad para poder ejercer ese derecho.

20 Convención Sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, Artículo 7. ONU 2006.

22

De acuerdo con lo establecido en el Lineamiento Técnico Administrativo de la Ruta de Actuaciones para el Restablecimiento de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes con sus derechos inobservados, amenazados o vulnerados, aprobado mediante Resolución No.1526 de 23 de febrero de 2016, y modificado mediante Resolución No. 7547 de julio 29 de 2016, “se entiende por restablecimiento de los derechos de las personas menores de edad, la restauración de su dignidad e integridad como sujetos titulares de los mismos y de la capacidad para hacer un ejercicio efectivo de los derechos que les han sido vulnerados21. La Autoridad Administrativa, ordenará a las entidades respectivas del Sistema Nacional de Bienestar Familiar, a través de las medidas de restablecimiento de derechos consagradas para tal fin, las actuaciones que deban ser adelantadas y los términos en que debe darse su cumplimiento. Así mismo, las actuaciones administrativas que se realicen en el marco del restablecimiento de derechos, en función de garantizar los derechos de los niños, las niñas y los adolescentes que tienen sus derechos inobservados, amenazados o vulnerados22. La protección integral de sus derechos es un deber fundamental del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, además de una responsabilidad de la familia y la sociedad.

La ruta de actuaciones de restablecimiento de derechos se articula con el modelo de atención y está basada en el interés superior de los niños, niñas y adolescentes, así como en la prevalencia y exigibilidad de sus derechos, el enfoque diferencia l –y demás pertinentes–, así como la corresponsabilidad de la familia, la sociedad y el Estado. En este sentido se requiere que todas las actuaciones que desplieguen las Autoridades Administrativas, y el equipo técnico interdisciplinario, estén enmarcadas en el respeto por los derechos humanos y que la atención que presten se brinde con calidez y calidad en razón a la población a la que va dirigida.

Por otro lado, en el marco de la “Convención sobre los Derechos del Niño, sus protocolos facultativos, la Constitución Política de Colombia y el Código de la Infancia y la Adolescencia (Ley 1098 de 2006), se establece que los derechos de las niñas, niños y adolescentes prevalecen sobre los derechos de los demás. Sin embargo, es necesario que este principio esté presente en la realidad económica, social, cultural, política, del conflicto, de ilegalidad, de pobreza y de exclusión que viven en el país muchas niñas, niños y adolescentes. De la misma manera, otros principios de la perspectiva de la niñez que recoge la Ley 1098 de 2006 como el de “interés superior del niño”, la corresponsabilidad, la protección integral y los enfoques diferenciales algunas veces no se ven reflejados en las políticas públicas sociales, en la calidad de los servicios dirigidos a este segmento de la población, en las decisiones de las comunidades o en el actuar de las familias.

En virtud de lo anterior, desde las entidades de Protección destinadas para el cumplimiento de este objetivo, por la Presidencia de la República, se contempla un modelo de atención el cual tiene como principios:

• El interés superior del niño. Tal como lo plantea el Código de Infancia y Adolescencia.

21 Ley 1098 de 2006, artículo 50.

22 Ibidem.

23

• La dignidad humana. Inherente al sujeto de derechos

• Igualdad y no discriminación. Que hace referencia a que todas las personas son iguales ante la ley y por lo tanto deben recibir el mismo trato y las mismas garantías por parte de las autoridades.

• Oportunidad. Que posibilita que los niños, niñas y adolescentes, con sus derechos inobservados, amenazados o vulnerados y sus familias y/o redes vinculares de apoyo, tengan acceso a la atención en forma eficaz en el momento requerido.

• Integralidad. Que reconoce a los niños, las niñas, los adolescentes, con sus derechos inobservados, amenazados, o vulnerados sus familias y/o redes vinculares de apoyo, como individuos multidimensionales en los que interactúan aspectos biológicos, psicológicos y sociales que determinan su desarrollo integral.

• Individualidad. Establece que cada individuo y de forma análoga, cada familia, son únicos y diferentes de los demás.

• Corresponsabilidad. “Se entiende por corresponsabilidad la concurrencia de actores y acciones conducentes a garantizar el ejercicio de los derechos de los niños, niñas, y los adolescentes. La familia, la sociedad y el Estado son corresponsables en su atención cuidado y protección” 23.

Así mismo, las entidades de protección cuentan dentro de su modelo de atención con tres enfoques, a saber:

Derechos. El modelo de atención se fundamenta en el enfoque de derechos, que asume al niño, niña o adolescente como centro del proceso de atención, lo reconoce como sujeto de derechos y actor social, y adicionalmente considera a las familias y/o redes vinculares de apoyo como los primeros encargados de su cuidado y protección, fortaleciéndolos para el cumplimiento de su rol. Igualmente, implementa procesos participativos y de empoderamiento y establece las condiciones para el ejercicio pleno de sus derechos, en función de la corresponsabilidad de la familia, el Estado y la sociedad.

Diferencial. Este enfoque se concibe como un método de análisis y actuación, que reconoce las inequidades, riesgos, vulnerabilidades para alcanzar el desarrollo del individuo. Adicionalmente, es un método que valora las potencialidades, recursos, oportunidades y la diversidad de un determinado sujeto -individual o colectivo-, para incidir en el diseño, implementación, seguimiento y evaluación de la política pública, con miras a garantizar el goce efectivo de sus derechos.

Sistémico. “Orientado a que las decisiones que se adopten en favor de los niños, las niñas y adolescentes, respondan a un criterio interdisciplinario y coherente en los diferentes pasos de la actuación. Entre otras cosas, el derecho, la psicología , el trabajo social y la nutrición, se deben orientar hacia la materialización del principio de la protección integral, al de interés superior y como tal, al restablecimiento de derechos, constituyendo factor central de consideración, que las actuaciones que se desarrollan para la garantía y restablecimiento de los derechos de niños, niñas y adolescentes, se sustentan en que todos y

23 Ley 1098 de 2006 en el artículo 10.

24

cada uno de ellos tienen derecho a estar y crecer en una familia y a no ser separados de ella, salvo circunstancias excepcionales y específicas que hagan necesaria dicha separación en pro de su interés superior”24.

24 En enfoque sistémico permite una mirada integral de los niños, niñas y adolescentes desde su contexto familiar o de redes de apoyo vinculares. De la misma forma, potencia las esferas del desarrollo humano: biológica, cognitiva, comunicativa, ética, afectiva, lúdica, productiva y cultural. Además permite evaluar la situación actual del niño, niña o adolescente integrando a su familia o la red de apoyo.

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7. MARCO CONCEPTUAL 7.1. PROMOCIÓN DE AMBIENTES PROTECTORES Y PREVENCIÓN DE LAS VIOLENCIAS

Se entiende por ambiente como el espacio físico, social y cultural donde se habita cotidianamente (vivienda, escuela, lugar de trabajo, vecindario, vereda, municipio, ciudad) y donde se establecen relaciones sociales que determinan una manera de vivir y de ser.

El ambiente protector se considera como el espacio de confianza que se crea entre los beneficiarios de los Programas de Protección y los cuidadores de los mismos, el cual ayuda en la generación de seguridad, referentes afectivos, manejo adecuado de sensaciones y emociones, así como las redes de apoyo para lograr ámbitos psicosociales sanos y exentos de violencia (abuso físico, verbal y emocional) (MSPS, et.al., 2006)

Es necesario tener en cuenta que, para la creación de este tipo de ambientes de los cuales puedan disfrutar los niños, niñas, adolescentes y mayores de 18 años, en principio es necesario crearlo para los colaboradores y profesionales de las instituciones que se encargan de su atención, de tal forma que, mediante el conocimiento y apropiación de la misión, visión, principios filosóficos y objetivos de trabajo de la entidad, se establezca un sentido de pertenencia, satisfacción y afecto por lo que harán, y de igual manera, esto pueda ser transmitido mediante las labores cotidianas a cada uno de los beneficiarios de los servicios de protección; una vez se pueda crear el ambiente propicio para esto, por más compleja que se considere la población con la cual se va a aplicar, seguramente será más fácil el abordaje de cada uno de los beneficiarios desde una perspectiva de sujeto de derechos y no, como una labor de mera asistencia para suplir sus necesidades básicas.

Con lo anterior se establece que el ambiente o entorno social que rodea a los niños, niñas y adolescentes es muy importante para su desarrollo, en el cual debe aprender a vivir y adaptarse de acuerdo con sus capacidades teniendo en cuenta su tipo de discapacidad, por ello es importante establecer al interior de la entidad, programas de prevención que incluyan la minimización de factores de riesgo y promoción de factores protectores.

Por otro lado, se encuentran también los ambientes protectores con la familia la cual es considerada como “la constitución intermedia entre el hombre y la sociedad, entendiéndose como una institución de integración, cooperación e interdependencia, unida por el afecto mutuo entre sus miembros, con la finalidad última de asegurar que la sociedad sobreviva”; es así, como la familia hace especial énfasis en la satisfacción de necesidades básicas, educativas, de protección, vinculo e interrelación con los otros. Un ambiente protector en la familia puede ser generado mediante la educación en valores y la protección; la transmisión y conducción de normas y limites mediante la comunicación asertiva, etc.

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Por último, y no menos importante, se debe tener en cuenta que los ambientes protectores se crean también a través de la participación de los beneficiarios en la escuela o ambientes educativos; en general, todas aquellas personas cuidadoras o formadoras ocupan un lugar importante como figuras significativas después de sus padres, pues en ellos ponen su confianza y afecto, así como la esperanza de ser queridos y protegidos, más que la misma necesidad de conocimientos.

El acto de enseñar es en sí mismo un acto de protección que se compone a su vez de acciones o prácticas relacionales cotidianas en las que la confianza, la comunicación y la relación con los niños, niñas y adolescentes son elementos claves para su formación y acompañamiento (Vertel, et.al. 2013).

El cuidado de los niños, niñas y adolescentes con discapacidad mental, psicosocial e intelectual en proceso administrativo de derechos requiere promover el conjunto de acciones que favorecen las relaciones interpersonales y la convivencia en condiciones de respeto, dignificación y armonía facilitando la interacción con sus diferentes entornos y permitiendo potenciar el pleno desarrollo físico, cognitivo, intelectual y emocional de todos los individuos integrantes de la sociedad encaminadas al fortalecimiento de capacidades y potencialidades mediante facilitadores y mecanismos que contribuyan al goce de derechos, bienestar y calidad de vida.

Lo anterior implica el trabajo articulado, coordinado y sinérgico de todos los integrantes de la sociedad: familia, cuidadores, comunidad, organizaciones civiles y los sectores corresponsables del Estado: Gobierno, salud, educación, justicia, cultura, recreación, deporte, trabajo, protección, vivienda, ambiente, servicios y organizaciones civiles, entre otros.

Por otra parte, es relevante tener en cuenta que la prevención del maltrato es entendida como la identificación, manejo y control de toda acción, omisión o trato negligente, intencional, que pueda privar de los derechos y el bienestar y que amenaza o interfiera en el desarrollo físico, psíquico o social (Soriano et.al., 2009). En cuanto a la “violencia infantil”, se entiende por maltrato toda forma de perjuicio, castigo, humillación o abuso físico o psicológico, descuido, omisión o trato negligente, malos tratos o explotación sexual, incluidos los actos sexuales abusivos y la violación y en general toda forma de violencia, agresión así como a través de las amenazas de tales actos sobre el niño, la niña o el adolescente por parte de sus padres, representantes legales o cualquier otra persona ante lo cual la familia, la sociedad y el Estado deben velar hacia una protección especialmente a los niños, niñas y adolescentes y “garantizar que tengan un pleno y armonioso desarrollo para que crezcan en el seno de la familia y de la comunidad, en un ambiente de felicidad, amor y comprensión” (Código Infancia y Adolescencia).

Respecto a la violencia contra Niños, Niñas o Adolescentes es relevante la definición de maltrato expresada en el Código de la Infancia y la Adolescencia, así como en el Lineamiento Técnico para la Atención de Niños, Niñas y Adolescentes con sus Derechos Inobservados, Amenazados o Vulnerados por Causa de la Violencia, la cual se puede presentar en distintos ámbitos y ser ejercido por parte de sus padres, representantes legales o cualquier otra persona; que produce daño y afecta la integridad personal, el desarrollo integral de los niños, niñas y adolescentes, llegando incluso hasta la muerte (ICBF, 2017).

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FIGURA 1. Tipos o formas de violencia contra niños, niñas o adolescentes.

Fuente: Lineamiento Técnico para la Atención de Niños, Niñas y Adolescentes con sus Derechos Inobservados, Amenazados o Vulnerados por Causa de la Violencia. (ICBF, 2017)

De acuerdo a lo anterior, se hace necesario fortalecer la prevención de la violencia, manifestada a través de diversas modalidades, y que se constituye en las principales causas que afectan la vida social y el estado de salud de las poblaciones , conllevando a un afrontamiento a través de diferentes medidas para disminuir sus altos índices de incidencia por lo que se ha constituido como una de las prioridades de la agenda pública especialmente contra la violencia de género y contra niños,

Tipos o formas de Violencia

Violencia Física

Con manos y cuerpo.

Con Objetos

Con Armas

Que producen quemaduras

Otras formas

Violencia Psicológica

Rechazar/humillar

Aterrorizar

Aislar

Permisividad

Restricción a la autonomía.

Sobrexigencia

Instrumentalizar

Exposición a violencia

Intrafamiliar

Violencia Sexual

Abuso Sexual

Explotación Sexual

Violación

Trata con fines de explotación

sexual

Otras formas de Vsx

Omisión o Negligencia

Otras Formas de Violencia

Síndr.

Bebé Zarandeado

Síndr. de Munchhausen

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niñas y adolescentes (MSPS-INS, 2017). Es de resaltar que en Colombia existe una amplia normativa desarrollada para tal fin, así como protocolos (SDS, 2008) y Modelos25.

Es así como las acciones de prevención de la violencia se enmarcan dentro de la Constitución Política de Colombia, donde consagra el Derecho a la igualdad, la protección y las oportunidades hacia las personas que por sus condiciones se encuentren en debilidad manifiesta, en concordancia con la Ley 346 de 2009 “Por medio de la cual se aprueba en Colombia la Convención sobre los Derechos de las personas con discapacidad”.

Factores asociados con el mal trato en las prácticas de cuidado

Existen diversos factores capaces de influir en el funcionamiento adecuado del personal. Aspectos como la apariencia personal y las conductas de las personas pueden influir si el personal aborda (afronta) o evita una situación o conducta problemática. Concretamente, las conductas problemáticas mostradas por las personas pueden producir una serie de reacciones emocionales en el personal, incluyendo: miedo, irritación, rabia, o disgusto. Podemos decir también que aquellas personas que, dentro de una situación particular, muestran las más serias conductas problemáticas, pueden ser las que reciban una mayor cantidad de atención por parte del personal, la cual –no obstante– puede ser desproporcionadamente negativa en el carácter, facilitando proporciones muy bajas de atención en momentos que la persona no presenta la conducta problemática, y que en los momentos que la presenta, esta atención puede llegar a ser hasta abusiva.

Además, las conductas problemáticas, cuando se dan bajo la forma de contacto físico/personal, o de demanda personal, pueden desalentar la aproximación del personal al individuo en un futuro. De este modo, las conductas problemáticas mostradas por las personas con discapacidad pueden tener una influencia negativa sobre el funcionamiento (rendimiento) del personal y, por lo tanto, en la Calidad del Servicio.

7.2. DISCAPACIDAD

En Colombia se reconoce que las personas con discapacidad son todas aquellas que tienen deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás26.

25 Resolución 459 de 2012. “Por la cual se adopta el Protocolo y Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual". Ministerio de Salud y Protección Social.

26Artículo 1° de la Ley Estatuaria 1618 de 2013.

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Es indispensable tener en cuenta que la discapacidad no está en la persona sino en las barreras que impone el entorno y que limitan el desarrollo de sus actividades cotidianas y restringen sus posibilidades de participación en los ámbitos de la vida. Para que las personas con discapacidad participen, se debe promover la eliminación de barreras físicas, actitudinales, comunicacionales y tecnológicas, garantizando su acceso y ejercicio de los derechos a la salud, educación, trabajo, trasporte, información, cultura, recreación, deporte, vivienda, participación y justicia, entre otros (MSPS, 2014).

Partiendo de lo establecido en la normatividad nacional y con base en las definiciones dispuestas en la Resolución 583 de febrero de 201827, se reconocen las siguientes categorías de discapacidad, las cuales no son excluyentes: discapacidad física, auditiva, visual, sordoceguera, múltiple, intelectual y psicosocial (mental). Teniendo en cuenta que el presente documento brinda orientaciones técnicas para el manejo de la agitación psicomotora en niños, niñas, adolescentes y adultos con discapacidad intelectual o psicosocial (mental), se brindan – a continuación– algunas definiciones para estas categorías:

Discapacidad intelectual. Se refiere a aquellas personas que presentan deficiencias en las capacidades mentales generales, como el razonamiento, la resolución de problemas, la planificación, el pensamiento abstracto, el juicio, el aprendizaje académico y el aprendizaje de la experiencia. Esto conlleva a deficiencias del funcionamiento adaptativo, de tal manera que el individuo no alcanza los estándares de independencia personal y de responsabilidad social en uno o más aspectos de la vida cotidiana, incluidos la comunicación, la participación social, el funcionamiento académico u ocupacional y la independencia personal en la casa o en la comunidad (American Psychiatric Association, 2014).

Discapacidad psicosocial (mental). Resulta de la interacción entre las personas con deficiencias (alteraciones en el pensamiento, percepciones, emociones, sentimientos, comportamientos y relaciones, considerados como signos y síntomas atendiendo a su duración, coexistencia, intensidad y afectación funcional) y las barreras del entorno que evitan su participación plena y efectiva en la sociedad. Estas barreras surgen de los límites que las diferentes culturas y sociedades imponen a la conducta y comportamiento humanos, así como por el estigma social y las actitudes discriminatorias. Para lograr una mayor independencia funcional, estas personas requieren básicamente de apoyos médicos y terapéuticos especializados de acuerdo a sus necesidades. De igual forma, para su protección y participación en actividades personales, educativas, formativas, deportivas, culturales, sociales, laborales y productivas, pueden requerir apoyo de otra persona (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015).

7.3. DESARROLLO Y OCUPACIÓN HUMANOS

27 Resolución 583 de febrero de 2018. “Por la cual se implementa el procedimiento para la certificación de la discapacidad y el Registro de Localización y Caracterización de

Personas con Discapacidad”.

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En lo referente a las instituciones de protección, en donde se encuentra el internado de atención a , niños, niñas y adolescentes con discapacidad psicosocial e intelectual que tengan amenazados o vulnerados sus derechos, se hace necesario brindar ambientes protectores para la población, entendiendo por ese concepto, en el cual los niños, niñas y adolescentes adquieren herramientas posibles para la construcción de su vida, que les permite el goce de oportunidades para desarrollar sus capacidades en entornos seguros. Para UNICEF “un ambiente protector, es un espacio seguro de participación, expresión y desarrollo”.

Es por eso que desde la concepción del desarrollo humano, a tener en cuenta en este tipo de atención, se debe contextualizar al equipo administrativo, de defensoría, de cuidadores y demás personal a cargo de niños, niñas y adolescentes con discapacidad psicosocial e intelectual bajo protección de ICBF, sobre la importancia de mantener ambientes que permitan el adecuado crecimiento y desarrollo de estos como sujetos de derechos, que potencialicen habilidades y destrezas de acuerdo con las capacidades que se puedan estimular para un óptimo crecimiento, de acuerdo con las necesidades especiales características de esta población.

Teniendo en cuenta que la institución donde se encuentra la persona bajo protección se convierte temporalmente en su hogar, debemos resaltar que las actividades de intervención que se lleven a cabo dentro del proceso de atención estarán dirigidas a brindar ambientes protectores, convirtiéndose –como institución– en un referente continuo de conductas afectivas y de protección que encamine y estimule los procesos de inclusión social, escolar y laboral en los casos que aplique. Vale la pena aclarar, que para que esto suceda, es indispensable que cada uno de los actores del proceso de acompañamiento y cuidado, reconozca a los niños, niñas, adolescentes y jóvenes mayores de 18 años con discapacidad como sujetos de derecho, ya que de una de las principales dificultades presentadas en este tipo de cuidado, es la prestación de un servicio que se convierte en albergue y alimentación, dejando de lado el componente humano, el desarrollo de vínculos familiares y el trato humanizado hacia la población más vulnerable.

Para entender el término de desarrollo humano, se debe hacer énfasis en que el desarrollo es considerado como el cambio de comportamiento que se provoca por el entorno y a su vez por la sociedad y cultura. Se da de dos tipos:

Cuantitativo: Hace referencia a la cantidad de respuestas que emite el individuo. Por ejemplo: entre más se interactúe con un niño, niña, adolescente y joven mayor de 18 años con discapacidad, mas respuestas se obtendrán de su parte: monosílabos, sonrisas, gestos de disgusto, etc.; de esta manera, será más cercana la relación y esto a su vez permitirá identif icar por parte del profesional a cargo de su cuidado o intervención las situaciones que podrían desencadenar agitación psicomotora.

Cualitativo: Hace referencia al cambio en la forma de respuesta del individuo. Por ejemplo: mejora su capacidad de comunicación (Navarro et.al., 2011).

A partir de este concepto, es importante visualizar a los niños, niñas y adolescentes con discapacidad psicosocial e intelectual bajo protección; es necesario tener en cuenta la individualidad y el componente comportamental contenido dentro de su

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discapacidad, así como también las condiciones del entorno en donde se desempeña y que se pueden considerar como factores desencadenantes de una agitación psicomotora.

Por otro lado, es claro que la ocupación es fundamental en la salud mental del individuo, una vez que esta da significado al ser humano, al considerarse como el medio a través del cual se da respuesta a sus necesidades vitales y requerimientos sociales del entorno que lo rodea. Es acá donde se reconoce la importancia del comportamiento ocupacional de las personas para lograr que participen activamente en el desarrollo de actividades de autocuidado, productivas, recreativas y sociales, entre otras, que den sentido a su vida.

El modelo de la ocupación humana –MOHO–_, desarrollado por Gary Kielhofner (2009), concibe al hombre como un ser social, el cual a partir del equilibrio interno actúa de acuerdo con su voluntad, características sociales que le definen y destrezas que posee. En este modelo el hombre es considerado como sistema abierto y dinámico, que analiza los estímulos procedentes del entorno, procesa y transforma la información recibida, y a partir de ello organiza su comportamiento ocupacional; en tal sentido el entorno juega un papel fundamental en la provisión de experiencias necesarias para el desarrollo del individuo (Navarrón et.al. 2019).

El proyecto de vida (T2S1, 2019) se constituye en un proceso continuo durante el curso de vida del ser humano que integra la historia, el presente y futuro, así como las condiciones contextuales sistémicas que marcan las relaciones y niveles de desarrollo humano. La persona con alguna discapacidad, como cualquier otro ser humano merece un proyecto de vida, es decir tiene un camino que recorrer, acompañado y guiado por sus propias ilusiones, expectativas, temores, iniciando el camino como niño y terminando el recorrido como adulto, con la esperanza de que mientras recorre el camino vaya creciendo, y obteniendo logros que se traduzcan en comportamientos acordes a sus competencias y a las oportunidades y demandas que su entorno le ofrece.

En la medida en que se propicien oportunidades integradas basadas en la comunidad, se puede lograr que la persona con discapacidad tenga una mayor satisfacción con su estilo y condiciones de vida, desarrolle sentimientos de afecto y pertenencia como consecuencia de un mayor número de amistades y relaciones interpersonales, alcance una sensación de seguridad que proviene del autocontrol y del control de su entorno personal y finalmente, incremente sus posibilidades de elegir de acuerdo con sus competencias.

El proyecto de vida debe tener en cuenta:

Estatus de Edad: hace referencia a los derechos y responsabilidades acordes a los intereses y habilidades que se identifican con la edad correspondiente, permitiendo comportamientos acordes a lo que la gente espera de él. Consiste en experimentar el ciclo vital del desarrollo normal, sin estar limitado a ser un niño toda la vida, tener la oportunidad de acceder a una existencia lo más parecida posible a la normal, con los esquemas y condiciones de vida cotidiana lo más parecido a las normas y esquemas de la mayoría de la sociedad.

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Apoyos: Los apoyos dan respuesta a las necesidades de la persona, y permiten que se desenvuelva según las expectativas de su cultura particular. El patrón con el que se enfoca la actitud hacia las personas con discapacidad, generalmente es de sobreprotección, cuidado y vigilancia, para mantenerlas a salvo. No se logra concebir del todo, que estas personas pueden crecer y desenvolverse según el mismo esquema de desarrollo de personas de su comunidad.

Calidad de vida: El interés por la Calidad de Vida ha existido desde tiempos inmemorables. Sin embargo, la aparición del concepto como tal y la preocupación por la evaluación sistemática y científica del mismo es relativamente reciente. La idea comienza a popularizarse en la década de los 60 hasta convertirse hoy en un concepto utilizado en ámbitos muy diversos, como son la salud, la salud mental, la educación, la economía, la política y el mundo de los servicios en general.

7.4. FAMILIA Y REDES VINCULARES DE APOYO

Dentro del modelo de atención que maneja el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar – ICBF en las modalidades de protección, se tienen en cuenta los niveles de atención para trabajo con los niños, niñas y adolescentes con discapacidad psicosocial e intelectual que tengan amenazados o vulnerados sus derechos, planteados en el Lineamiento Técnico del Modelo para la Atención de los Niños, las Niñas y Adolescentes, con Derechos Inobservados, Amenazados o Vulnerados28

dentro de los cuales se establece el trabajo familiar y con redes vinculares de apoyo.

Para el desarrollo del modelo, no es suficiente llevar a cabo una atención individual con los niños, las niñas y los adolescentes. Se hace necesaria una mirada sistémica de la atención, lo que exige que se aborde también a los integrantes de la familia o las redes vinculares de apoyo, es decir, a aquellos que se encuentran más próximos al beneficiario, así como a los miembros de la comunidad (comunidades étnicas y redes sociales de apoyo), que inciden en su desarrollo.

De conformidad con lo establecido en el artículo 39 de la Ley 1098 de 2006, “la familia tendrá la obligación de promover la igualdad de derechos, el afecto, la solidaridad y el respeto recíproco entre todos sus integrantes”. La familia es corresponsable en la garantía de los derechos, la prevención de su amenaza y en el restablecimiento de los mismos cuando estos han sido vulnerados. Así, la familia cumple con dos funciones básicas: primera, garantizar el cuidado y la sobrevivencia de sus integrantes y segunda, promover su socialización, su seguridad y bienestar (ICBF, OIM, 2009). Estas funciones cobran un mayor significado en el entorno familiar, cuando surgen los procesos de cuidado y crianza de los niños, las niñas y adolescentes y se establecen relaciones cercanas e inmediatas que permiten estrechar vínculos afectivos. Igualmente, cuando existen en las familias personas en condición de discapacidad que requieren cuidados y atención especial por parte de su núcleo familiar, su red vincular de apoyo y su comunidad.

28 Aprobado mediante Resolución No. 1519 de febrero 23 de 2016. Modificado recientemente mediante Resolución No. 7398 de agosto 24 de 2017. Pág. 43.

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La importancia de la familia como primer escenario significativo del desarrollo integral de los niños, las niñas, adolescentes y adultos con discapacidad, conlleva la responsabilidad misional del ICBF de lograr el desarrollo de sus recursos y potencialidades en entornos seguros. Para tal fin, el ICBF tiene como propósito que las familias y la comunidad reconozcan su dignidad, asuman el valor de su palabra, reconozcan y expresen sus saberes e intereses, ejerciendo sus derechos –tal como les corresponde– en un Estado Social de Derecho. Igualmente, que las entidades encargadas de facilitar su desarrollo y bienestar reconozcan sus capacidades y recursos para co-construir vínculos de cuidado basados en el respeto, la confianza y la solidaridad, permitiéndoles avanzar conjuntamente en el logro de sus proyectos o planes de vida familiar en entornos garantes y seguros.

En concordancia con lo anterior, el desarrollo del proceso de atención de los niños, las niñas, adolescentes con derechos inobservados, amenazadas o vulnerados, y con sus familias, redes vinculares de apoyo y comunidades, deberá centrarse en el fortalecimiento de la comunicación, vínculos afectivos, manejo asertivo de normas, en la resolución de conflictos y apropiación de roles que constituyen los rituales propios en los que transcurre la vida de cada familia.

Del mismo modo, este tipo de intervenciones habrán de acompañarse de acciones para el fortalecimiento de las capacidades de los niños, las niñas, los adolescentes, sus familias y redes de apoyo, para asumir su rol social en la esfera en que se desenvuelven, con capacidad de agencia para el ejercicio de sus libertades fundamentales (estudiar, trabajar, hacer o estar en espacios de inclusión, opinar, hacer aportes, decidir). El ICBF asumió, desde el 2007, el modelo solidario de inclusión y atención de familias29, el cual está fundamentado en una visión ecosistémica y constructivista, que propone el abordaje integral de los niños, las niñas, adolescentes y las familias y/o redes vinculares de apoyo, desde una perspectiva participativa y relacional en la que las personas no son vistas como sujetos pasivos de estudio, independientes del contexto, sino como sujetos capaces de construir realidades, en relación con sus entornos socio políticos y demás sistemas interaccionales.

Por lo anterior, en cuanto a la noción de familia en el modelo de atención, se retoma la acogida por el ICBF en los Lineamientos Técnicos para la Inclusión y Atención de Familias (ICBF, OIM, 2009). Conforme a estos, la familia “[…] acude al fundamento de la vida misma que son los vínculos entre los seres humanos”, reconociendo su complejidad y múltiples sentidos. Así, se proponen distintos parámetros para abordar la comprensión de familia (jurídico, topológico, histórico y evolutivo, sociocultural, filiación, dinámica relacional y vulnerabilidad social). En este marco se desarrolla el concepto de familia como “una unidad ecosistémica de supervivencia y de construcción de solidaridades de destino, a través de los rituales cotidianos, los mitos y las ideas acerca de la vida, en el interjuego de los ciclos evolutivos de todos los miembros de la familia en su contexto sociocultural” y complementa… “la familia se constituye por vínculos que van más allá de la consanguinidad y

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que se crean en el movimiento azaroso de la vida social, convertido en contexto propicio para que surjan sistemas significativos de relaciones”.

En concordancia con las perspectivas planteadas en el modelo solidario de inclusión y atención a familias, el proceso de atención para cada una de las modalidades está formulado, y se desarrolla, con la participación de los niños, las niñas, adolescentes y sus familias y/o redes vinculares de apoyo, quienes llevan a cabo un proceso continuo de interlocución con los sistemas relacionales próximos, para contribuir a la construcción de interpretaciones y transformaciones de su realidad. Para el abordaje del modelo solidario en el proceso de atención a los niños, niñas, adolescentes, sus familias y redes vinculares de apoyo, es fundamental la apropiación e implementación de las siguientes herramientas de registro de información:

a) Historia / perfil socio familiar: deberá ser realizada en forma conjunta entre el equipo interdisciplinario y las familias y/o redes vinculares de apoyo, en la fase I del proceso de atención.

b) Perfil de vulnerabilidad - generatividad de las familias: se elabora tomando como base la información registrada en la historia socio familiar. En esta elaboración deberán participar los miembros de la familia o red vincular de apoyo, para que haya un acuerdo entre los equipos interdisciplinarios y la familia, acerca de los aspectos vulnerables y de las fortalezas sobre las cuales se propondrán las estrategias de ayuda. Tener en cuenta el perfil de vulnerabilidad – generatividad inicial, remitido por el equipo técnico de la autoridad administrativa.

c) Mapa de pertenencia actual y potencial de las familias: Debe ser elaborado por cada familia en conjunto con el equipo

interdisciplinario, en la fase I del proceso de atención en donde se evalúe el sentido de cada relación y la posibilidad de fortalecerla en el futuro inmediato.

d) Elaboración del perfil de generatividad y vulnerabilidad y el mapa de pertenencia actual y potencial de las familias el cual

hace parte integral de este: Se realizará en la fase I intervención, diagnóstico y acogida, y al finalizar la fase II,

intervención y proyección, del proceso de atención, con el fin de evaluar el cumplimiento de objetivos planteados en el

Plan de Atención Integral de cada niño, niña, adolescente y su familia o red vincular de apoyo.

Servicio centrado en la familia y resiliencia familiar

Desde este interés en la intervención centrada en la familia parece necesario propugnar un modelo de servicio que se soporte sobre un conjunto de valores que se cristalicen en el trabajo directo con familias. Recogiendo la propuesta de Feaps (2004),

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se hablaría de los siguientes valores: calidez, flexibilidad, participación, multiprofesionalidad, orientación positiva, individuación y respeto y calidad.

Para tal efecto, desde los principios del modelo de atención centrada en la familia, amerita la capacitación de la familia para potenciar su participación, capacidad de elección y función de apoyo. En este sentido, los servicios y profesionales tendrán en cuenta a las familias y sus particularidades; procurando estar al servicio de la calidad de vida familiar, implicando que será necesario escucharlas para determinar sus necesidades y posibilitar la búsqueda de alternativas de solución. En ese sentido, debe centrarse en un servicio en el que el trabajo se realiza con la familia, de manera continua y estable, e igualmente abierto y flexible, que vaya más allá de actividades puntuales con familias.

Siguiendo la propuesta del modelo de servicio de apoyo a familias (FEAPS, 2004) los objetivos del servicio deben ser:

• Facilitar la identificación de necesidades y recursos por parte de las familias.

• Implicar directamente a las familias en la elaboración, desarrollo y evaluación de su plan individual.

• Proveer de apoyos directamente o a través de una gestión eficaz del entorno.

• Orientar y apoyar a la familia en la toma de decisiones durante el curso de vida.

• Movilizar recursos de información, formación, orientación y apoyo en función de las necesidades de las familias.

• Contribuir a la resignificación y asignación de roles en miembros de las familias de personas con discapacidad.

En la historia del siglo XX, surgieron importantes desarrollos teóricos que lograron introducir una visión sistémica y relacional en un campo sólo abarcado por el estudio del individuo. En este sentido, Kurt Lewin y su teoría del campo, Bortalanffy con la teoría general de sistemas, Wiener y la cibernética –pasando por Bateson en el campo de la comunicación y sistemas familiares– lograron esta superación de paradigma del individuo para pasar a un modelo ontogenético que responde a la interacción persona-ambiente en los niveles clásicos planteados por Bronfrenbrenner. Superado el modelo del déficit, Gómez, E. y Kotliarenco, M. A. (2010) definen la resiliencia familiar como el conjunto de procesos de reorganización de significados y comportamientos que activa una familia sometida a estrés para recuperar y mantener niveles óptimos de funcionamiento y bienestar, equilibrando sus recursos y necesidades familiares. Autores como Masten y Obradovic (2006) desarrollan los sistemas y procesos implicados en el desarrollo humano exitoso cuando se enfrenta a contextos de adversidad, dando lugar a un modelo ecosistémico de resiliencia humana.

La resiliencia es siempre contextual e histórica. Familias en las que aparece la discapacidad pueden mostrar características y rasgos de forma dinámica que antes de aparecer este desafío en sus vidas no podían observarse; por tanto, la resiliencia puede ser latente o visible y nunca es absoluta –siempre variable– y se construye en un proceso de interacción con el entorno. Suele ser un proceso inconsciente, que tiene lugar durante toda una vida.

Este fenómeno es comprendido desde dos enfoques: uno de mínimos, que destaca la adaptación por el cual el sistema se adapta de forma positiva en un contexto de adversidad; un segundo de máximos, donde no hay solo recuperación, sino que el

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sistema es capaz de transformarse y crecer. Blanca Núñez (2007), desde su experiencia clínica enumera algunas de las competencias familiares que a modo de resiliencia que despliegan familias con una persona con discapacidad:

• Capacidad de discriminación entre dificultades, problemas y limitaciones; capacidades, fortalezas y recursos existentes.

• Capacidad de establecer redes sociales y encontrar en ellas fuentes de apoyo y ayuda.

• Buen nivel de autoestima, de por lo menos uno de los integrantes adultos del medio familiar.

• Buen nivel de comunicación a nivel familiar acerca de la temática de la discapacidad

• Posibilidad de reconocer y hablar de los sentimientos.

• Predominio de emociones vinculadas con el optimismo y la esperanza.

• Sentido del humor.

• Poder de flexibilidad.

• Posibilidad de creatividad.

• Posición activa y capacidad de iniciativa.

• Tendencia a desculpabilizarse.

• Funcionamiento familiar que no gira en forma exclusiva alrededor de la discapacidad del hijo.

• Capacidad de cooperación, solidaridad, colaboración y asunción de responsabilidades compartidas.

• Capacidad de establecer acuerdos y de cumplirlos.

• Actitud entre los miembros de la familia de confirmarse, alentarse, reconocerse, estimularse.

El enfoque hacia la resiliencia familiar nos orienta a una práctica que da autoridad y capacita a las familias para desarrollar sus fortalezas en lugar de centrarse en corregir sus debilidades. La intervención debe promover en las familias un mayor control personal y un mayor poder en la toma de decisiones en un proceso que es largo, complejo e incierto en muchas ocasiones.

7.5. POLÍTICA DE HUMANIZACIÓN EN EL CONTEXTO DEL PLAN NACIONAL PARA EL MEJORAMIENTO DE

LA CALIDAD EN SALUD –PNMCS.

Actualmente el Ministerio de Salud y Protección Social está formulando la Política de Humanización en Salud cuyo principal elemento concibe a la humanización como el fundamento esencial del Sistema de Salud; esto implica centrar su accionar en las personas y plantear la necesidad de que sus agentes enfoquen su misión al cumplimento del derecho fundamental y al fortalecimiento de una cultura organizacional dirigida al ser humano y a la protección de la vida en general.

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Este proceso conlleva a incluir dinámicas como el liderazgo y trabajo en equipo, aprendizaje para la innovación, gestión por procesos, gestión del talento humano, planeación estratégica, gestión de recursos y alianzas, enfoque en resultados al bien común y especialmente la articulación entre los diferentes integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS.

La anterior propuesta se realiza de acuerdo con las directrices del Plan Nacional para el Mejoramiento de la Calidad en Salud –PNMCS– del Ministerio de Salud y Protección Social30 en conformidad con la Ley 1438 de 2011 y los planteamientos estratégicos y operativos del Sistema de Salud, como son el Plan Decenal de Salud Pública –PDSP 2012-2021, la Política de Atención Integral en Salud -PAIS estipulada por la Ley Estatutaria de Salud 1751 de 2015, el Modelo Integral de atención en Salud -MIAS y el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en salud –SOGC, para lo cual se estructura una propuesta en torno a tres ejes: las personas como centro y finalidad del sistema de salud; la calidad a partir de un enfoque sistémico; la transformación de la gestión del sistema mediante procesos de autoevaluación, dirigidos hacia capacidades de ajuste, mejora continua e innovación.

Adicionalmente, se requiere el desarrollo de metodologías que permitan materializar los anteriores fundamentos y pi lares con el fin de contribuir a la inclusión social, el goce efectivo de derechos, la equidad y la justicia social.

30 Ministerio de Salud y Protección Social, 2016. Plan Nacional de Mejoramiento de la Calidad en Salud.

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8. PREVENCIÓN Y ABORDAJE INICIAL DE LA AGITACIÓN PSICOMOTORA EN NIÑOS, NIÑAS, ADOLESCENTES Y MAYORES DE 18 AÑOS CON DISCAPACIDAD MENTAL PSICOSOCIAL O INTELECTUAL.

La agitación psicomotora se define como la emergencia comportamental o agitación se define como una constelación transnosológica de comportamientos inespecíficos, que por lo general presenta un curso fluctuante y representa una amenaza para la integridad física del paciente y los que se encuentran alrededor de él en el momento mismo del evento (Lindermayer, 2000). Lo anterior implica que múltiples condiciones o patologías podrían ser la causa de dicho comportamiento (tanto psiquiátricas como no psiquiátricas); que se manifiesta desde la verbalización hasta la agitación propiamente dicha, siendo susceptible de escalar o desescalar. Esta alteración de la conducta es una expresión inespecífica de factores neurobiológicos, psicológicos y socio-ambientales. La agresión puede ser consecuencia de una gran variedad de factores entre los cuales el malestar somático, fruto de enfermedades médicas o problemas de salud, el malestar emocional o la incapacidad para comunicarse resultan ser frecuentes.

Un episodio de agitación psicomotora requiere atención urgente y eficaz con miras a restablecer la estabilidad psíquica y física de la persona afectada, así como del medio que la rodea, dado el riesgo que implica para la persona que la presenta o para terceros, por la agresión implícita al evento. Para ello, es de crucial importancia determinar la causa de la agitación psicomotora, pues es fundamental no solo tratar la sintomatología sino atender sus causas subyacentes, sean estas orgánicas (ej. tumores cerebrales, trastornos metabólicos, traumatismos craneales, enfermedades infecciosas, efectos secundarios de medicamentos, etc.) o comportamentales (reacción ante un evento estresante, manifestación de un síntoma de ansiedad, del afecto o psicótico, entre otros).

La persona que cursa una agitación psicomotora no debe equipararse con un actuar violento. A la persona violenta lo caracteriza la agresividad, hostilidad y brusquedad. Éste genera un problema de orden y seguridad que –como tal– deberá ser atendido. Si bien la frontera entre uno y otro puede resultar difícil de establecer, no deberemos perder esta diferencia de perspectiva. Por otro lado, no se trata de cuadros excluyentes, ya que una persona violenta puede presentar agitación psicomotriz y viceversa, un paciente agitado puede mostrarse violento o agresivo (Cibeira, et.al., 2019).

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El diagnóstico de las crisis de agitación psicomotriz es eminentemente clínico y observacional. Su intensidad puede ser leve, moderada o severa, de acuerdo con la evaluación de cuatro criterios comportamentales: agresión verbal, agresión física contra sí mismo, agresión física dirigida contra objetos y agresión física dirigida contra otras personas.

La agitación psicomotriz en la población infantil puede aparecer como consecuencia de un cambio ambiental (mudanza familiar, pérdida de empleo de progenitores, etc.), crisis familiar reciente (pérdida de un progenitor, divorcio) o por circunstancias biográficas extremas como abuso sexual o maltrato infantil. También pueden causar agitación en esta población cuadros febriles, molestias asociadas al estreñimiento o cualquier otro tipo de malestar que pueda tener su origen en un proceso orgánico intercurrente, por lo que su identificación es indispensable para proceder a una terapéutica adecuada. Por otra parte, el aumento generalizado del consumo de sustancias psicoactivas (SPA), cada vez más variadas y su aproximación a edades cada vez más tempranas, hacen prever un aumento en la frecuencia y diversidad de los cuadros de agitación en la edad pediátrica (Cibeira, et.al., 2019).

Es probable que la agresión y la violencia resulten de una interacción compleja de variables biológicas, psicológicas y sociales. La agresión impulsiva y afectiva puede ser el producto de una falla en la regulación de la emoción, con un umbral bajo para activar el efecto negativo, que incluye ira, angustia y agitación, y con una tendencia a actuar sin tener en cuenta las consecuencias de estas acciones. Se piensa que dos sistemas funcionales principales, el sistema límbico y los lóbulos frontales, están implicados en varios aspectos del comportamiento agresivo y violento (Rocca, et.al., 2006).

Es así como para comprender este fenómeno, debemos recurrir a un modelo psicológico y social, que abarque estos factores neurobiológicos pero que no reduzca el comportamiento sólo a estos. Lo anterior servirá para identificar qué antecedentes favorecen la aparición de la conducta, así como la función que la misma tiene para el sujeto. Griffiths (1998) propuso una fórmula para explicar el comportamiento, que ilustra mejor este abordaje: C=P+E. Acá las alteraciones conductuales (C) son el resultado de la relación entre un estado personal y/o psicológico (P) y las condiciones del Entorno (físicas, relaciones sociales/interpersonales y programáticas) (E) (Novell, et.al., 2002). Caracterizar cada componente en la emergencia comportamental servirá para un mejor manejo de esta.

8.1.FACTORES ASOCIADOS A LA AGITACIÓN PSICOMOTORA

Las personas con discapacidad intelectual y psicosocial presentan más problemas médicos (no psiquiátricos) que el resto de la población. Algunos de estos problemas se asocian directamente a la enfermedad o síndrome de base, o a dificultades en las habilidades básicas de autocuidado, su capacidad de expresión verbal de sensaciones o emociones molestos. Es frecuente que la primera manifestación de un dolor común (por ejemplo, dental, cefalea, oído, garganta, etc.) se exprese a través de alteraciones en la conducta, incluso con agresividad. Es importante recordar que la conducta se constituye también como medio de comunicación. En otros casos, como en la epilepsia, las dificultades comportamentales se establecen como

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una manifestación directa de la patología: episodios de agresividad súbita contra otros o contra sí mismos, podría tener un equivalente de una descarga cerebral a nivel frontal o temporal. En otros casos, la irritabilidad cerebral previa a una crisis epiléptica, o el estado de confusión posterior a la misma, puede ser suficiente motivo para que una persona no responda de forma adecuada frente a una demanda o interacción con los demás.

Cuando la emergencia comportamental es un síntoma de una alteración mental (psiquiátrica), también debe diferenciarse entre todas las entidades psiquiátricas, y no asumirlo solamente como un trastorno de conducta. Las personas con discapacidad intelectual presentan las mismas enfermedades psiquiátricas que la población no discapacitada. El principal problema reside en la dificultad para diferenciar entre los síntomas conductuales de un trastorno psiquiátrico de aquellas conductas que son el resultado de procesos de aprendizaje, o que son mediadas por el entorno. Esta diferenciación es importante ya que su abordaje será diferente. Es decir, la agresión y la auto-agresión pueden ser síntomas conductuales relacionados con la presencia de diversos cuadros nosológicos y el tratamiento debe dirigirse a resolver la enfermedad psiquiátrica subyacente. Por ejemplo, pueden ser una manifestación de depresion en personas con un nivel de retraso grave y profundo, que expresan su estado emocional con irritabilidad, hostilidad, marcada disminución del interés por actividades que resultaban placenteras, insomnio, agitación psicomotora, disminución del apetito y rabietas. No interpretar estos síntomas de forma correcta puede conducir, erróneamente, a la prescripción de antipsicóticos y al consiguiente empeoramiento conductual, que habría mejorado bajo el efecto de los antidepresivos o de abordajes psicosociales.

En este sentido, se debe considerar que, desde la asociación con patrones de cuidado desorganizados y pobre ajuste parental, hasta una presentación “típica” de un trastorno psiquiátrico, las alteraciones del comportamiento indican con alta sensibilidad dificultades en la salud mental, aunque con baja especificidad. Lo anterior quiere decir que la presencia de síntomas como agitación, agresión, trastornos del sueño y del apetito, pueden ser indicativos de entidades afectivas como depresión o ansiedad que subyacen a los problemas conductuales. En resumen, las alteraciones de conducta son una forma de comunicación cuando la condición o grado de desarrollo/discapacidad, impide verbalizar molestias de tipo emocional.

Las dificultades emocionales, a su vez, pueden precipitar alteraciones conductuales con el riesgo de sostenerse a través del tiempo por las respuestas negativas del entorno. Entre los mensajes que pueden manifestarse como trastorno conductual podemos encontrar: "quiero atencion", "dame esto", "dejame tranquilo", "no entiendo lo que me estás pidiendo", "ayudame". En estas situaciones el tratamiento dirigido hacia la conducta no es el más eficaz. Debemos enseñar a la persona formas alternativas de comunicación, como por ejemplo, la utilización de signos y pictogramas.

En cuanto a los factores ecológicos relacionados con la emergencia comportamental, se debe considerar que estos están relacionados con las características del entorno. Esto incluye las prácticas y actitudes de los cuidadores, que pueden afectar directa o indirectamente la conducta.

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Por otra parte, diversos estudios han señalado de qué forma las características arquitectónicas y organizativas del entorno pueden favorecer o dificultar la aparición de alteraciones en el comportamiento. Por ejemplo, se ha descrito que las personas con discapacidad intelectual que viven en ambientes lo más parecidos a un "hogar familiar" se relacionan de forma más positiva con los cuidadores, y éstos últimos con los residentes. De igual forma, las personas con discapacidad intelectual que viven en este tipo de ambientes, participan más en tareas que promueven la independencia. Por otra parte, las personas en entornos netamente asistenciales y con escasos vínculos afectivos, tienden más a la inactividad.

Se han enumerado como características físicas negativas del ambiente ruidos fuertes, temperatura extrema, luz intensa, cambios frecuentes de entorno, dificultades en el espacio, muebles incómodos, falta de elementos para implicarse en actividades autónomas como higiene, actividades domésticas y ocio.

Dentro de los factores sociales, encontramos dificultades con otros compañeros, presencia de personal maltratador, atención social reducida, cambio de personal; igualmente, en los factores relacionados con la dinámica de los hogares, podremos evidenciar falta de planificación, excesiva planificación con pocas oportunidades para elegir, frecuentes cambios en las rutinas, excesivo tiempo libre, sin actividades para realizar. De igual manera, el polo opuesto también se vislumbra como potencialmente problemática: excesiva estructuración de las actividades y rigidez horaria.

En cuanto a los factores psicológicos e individuales, es importante identificar rasgos de personalidad facilitadores como desconfianza, poca tolerancia a la frustración o impulsividad. Es igualmente importante identificar las capacidades propias del sujeto como niveles de comunicación, orientación, interación con los demás y autorregulación.

Se debe considerar también los efectos reforzadores de la conducta: muchos comportamientos ayudan a cumplir deseos específicos, y en ocasiones el despliegue de conductas problemáticas sirve como un reforzador positivo para lograr cambios en el ambiente (cuidado, reclamar atención, escapar de situaciones o demandas, tener acceso a materiales o actividades) o como mecanismo de autoestimulación.

Por lo general, la emergencia comportamental tiene un comportamiento progresivo o escalonado que no podría dar oportunidad de modificar factores de riesgo desencadenantes, o de promover factores protectores. El conocimiento de estos factores no sólo contribuirá al abordaje específico de cada caso, sino también a la valoración y prevención del riesgo de violencia futura.

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A continuación, se describen algunos factores que pueden considerarse como factores de riesgo o desencadenantes en agitación psicomotora:

- Cambios en estilo de vida: cambio de residencia, de escuela, de lugar de trabajo, de los caminos, cambios de rutina,

etc.

- Duelo: pérdida de un familiar, cuidador, amigo, compañero de habitación, mascota, ruptura de relaciones amorosas,

etc.

- Ambientales: Un entorno vivido por la persona como inseguro o amenazante, ruidos fuertes, algunos estímulos

visuales u olfativos intensos, espacios muy concurridos, lugares desconocidos que generen sensación de

desprotección, temperaturas que produzcan molestia o inconformidad, entornos hostiles o poco afectivos, falta de

estimulación adecuada, falta de privacidad, hacinamiento, lugares desorganizados.

- Problemas en su red primaria: falta de apoyo de la familia, amigos o cuidadores, llamadas desestabilizadoras,

negligencia, hostilidad, abuso físico.

- Individuales: enfermedades neuropsiquiátricas, grave proceso agudo, déficit sensorial, dificultades en la deambulación,

alteraciones en el lenguaje, baja autoestima.

- Estigmatización: burlas de los compañeros o cuidadores, exclusión, abuso, acoso escolar.

- Frustración: derivada de la dificultad para comunicar necesidades y deseos, para participar de las decisiones que

tienen que ver con la persona, o derivada de las dificultades sensoriales o motoras.

- Otros: procesos de adaptación ante los cambios fisiológicos que se advienen con la adolescencia, disforia

premenstrual, impulsos sexuales, por mencionar algunos.

Siendo un episodio desencadenado habitualmente por circunstancias ambientales o a partir de las alteraciones de salud ya descritas, es de vital importancia determinar la funcionalidad como también el riesgo de agitación psicomotora y sus desencadenantes como parte de la evaluación inicial al ingreso de la persona a la institución de salud o protección y llevar a cabo una rigurosa observación del comportamiento de las personas con el objeto de prevenir el inicio de episodios de agitación psicomotora. Esto ayudaría a adelantarse al episodio y a mantener unas condiciones ambientales y de relación que contribuyan a la estabilidad emocional de la persona. En coherencia con lo anterior, se propone el uso de la siguiente lista de chequeo que facilite la identificación de algunos factores de riesgo (Tabla Nº3).

Tabla N° 3. Lista de chequeo para identificar factores de riesgo que pueden desencadenar un episodio de agitación psicomotora

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FACTORES DE RIESGO PRESENTES EN LA PERSONA

SI NO OBSERVACIONES

FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS

Sexo: Hombre (Hay mayor probabilidad de ocurrencia)

Sexo: Mujer (hay mayor tendencia a la autoagresión)

Edad: menor de 40 años

Antecedentes familiares de conductas agresivas

Bajo nivel educativo

Problemas económicos

Procedencia de ambientes sociofamiliares desestructurados

Desempleo reciente

FACTORES CLÍNICOS

Antecedentes personales de conducta agitada o

agresiva.

Diagnóstico médico de: esquizofrenia, demencia,

epilepsia, abuso de consumo de sustancias psicoactivas

Presencia de síntomas psicóticos

Rasgos de personalidad antisocial o borderline.

Poca adherencia al tratamiento

Personalidad disocial

Delusiones paranoides

Alucinaciones auditivas que imparten órdenes

FACTORES INTERPERSONALES O CONTEXTUALES

Ingreso reciente (el 50% de los episodios de

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FACTORES DE RIESGO PRESENTES EN LA PERSONA

SI NO OBSERVACIONES

agitación o agresividad se producen en la primera semana de ingreso)

Conflictos con el personal o con otras personas con

discapacidad.

N° de hospitalizaciones previas.

Unidades poco confortables o masificadas.

Entorno poco estructurado (ausencia de horarios y normas claras).

Trato percibido por la persona con discapacidad como excesivamente intrusivo, frustrante o distante (con evitación del contacto, charla o saludos por parte del personal).

FACTORES PERSONALES

Historia personal y/o familiar de conductas violentas o disruptivas.

Impulsividad, baja tolerancia a la frustración.

Falsedad (difamación o calumnia) rasgos asociales de personalidad.

Circunstancias vitales estresantes, sobre todo de pérdidas reales o imaginarias.

Fuente: Bourhail O, Azar (2016).

8.2.VALORACIÓN DE LA INTENSIDAD DE LA AGITACIÓN PSICOMOTORA.

Los expertos consideran que las siguientes características son fundamentales para definir una agitación clínicamente significativa que amerita intervención en contexto de emergencia:

• Comportamientos motores y verbales anormales y excesivos, físicamente agresivos o sin propósito

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• Mayor exaltación

• Síntomas que causan una interrupción clínicamente significativa del funcionamiento del paciente.

Los expertos dieron altas calificaciones a un cambio marcado en el estado mental, síntomas/comportamientos que ocurren en el contexto de un trastorno médico, y comportamiento que parece automático (es decir, la persona no puede controlar el comportamiento a pesar de la intervención) (Allen, et.al., 2005).

Existen, igualmente, una serie de factores predictores de auto/heteroagresividad o riesgo inminente de agitación psicomotriz que se deben de tener en cuenta para aplicar las medidas oportunas (Tabla No.2).

Con base en lo anterior se han propuesto cuatro (4) potenciales situaciones en las que se podría presentar una persona:

a) Persona sin agitación psicomotriz pero con riesgo de ella (persona irritable e intolerante); prevalece las medidas de contención ambiental y verbal.

b) Persona agitada sin agresividad hacia sí mismo ni agresividad hacia otros. Dependiendo de cada caso, se podrá aplicar cualquier tipo de contención, siempre dando prelación a la contención ambiental y verbal.

c) Persona agitada con agresividad hacia sí mismo o agresividad hacia otros.

d) Persona agitada con comportamiento violento.

En este punto, se debe recordar que este documento está diseñado para orientar acciones preventivas y en personas susceptibles de contención ambiental y verbal; es decir, las presentaciones descritas en los numerales a) y b).

Tabla N° 2. Lista de chequeo para identificación de signos predictores de un episodio de agitación psicomotora

SIGNOS PREDICTORES DE AGITACIÓN PSICOMOTORA SI NO OBSERVACIONES

Expresión facial tensa y enfadada

Contacto visual prolongado

Hiperactividad músculo- esquelética

Aumento de la inquietud

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Actividad verbal o motora incrementada, repetitiva y sin propósito.

Signos de ansiedad (respiración rápida; jadeo; pupilas dilatadas; hipertensión arterial y/o taquicardia).

Aislamiento o irritación

Mutismo, negativa a comunicarse o elevación del tono de voz

Uso de lenguaje mal sonante (insultos, amenazas y/o palabras soeces).

Alucinaciones de contenido violento

Pensamientos extraños, pobre concentración

Discusiones con otros residentes o personal. Golpes contra la mesa y otros objetos, u otros gestos agresivos.

Discurso hostil o suspicaz, volumen progresivamente alto

Invasión del espacio personal del entrevistador

Cambio súbito de conducta

Intranquilidad

Labilidad emocional

Palidez/rubicundez

Sospecha de consumo de tóxicos reciente y/o habitual

Fuente: Bourhail O, Azar (2016).

8.3.PREVENCIÓN DE LA AGITACIÓN PSICOMOTORA

La agitación psicomotora ha demostrado ser un comportamiento repetitivo con desencadenantes similares, que en muchos casos se presta al autocontrol (MacDonnell, 2010). A menudo, los programas de manejo de la agresión solo se fijan en los pocos minutos antes de la reclusión, o la contención física o farmacológica (MacDonnell, 2010). Para poder identificar la mayor cantidad de factores, el personal de cuidado debe estar capacitado en desarrollo infantil normal, bases de psicopatología,

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primeros auxilios psicológicos, factores de riesgo de desarrollo para conductas agresivas, estrategias de reconocimiento y control del malestar emocional en población joven (MacDonnell, 2010), así como intervenciones de resolución más asertiva de problemas y conflictos (MacDonnell, 2010). Además, deben conocer las capacidades de sus unidades para manejar la agitación psicomotora e identificar los actores en las rutas de salud.

Signos de alarma

La distinción del grado de compromiso de la agitación de posibles causas no psiquiátricas y más urgentes de gestionar, es fundamental en este proceso. La alteración del nivel de alerta, una disminución de la atención, alteraciones en signos vitales, alucinaciones visuales, auditivas o táctiles, pérdida de la orientación, sobre todo la temporal, no tener un antecedente de síntomas psiquiátricos, alteraciones en signos vitales, movimientos involuntarios, nos podría indicar una disfunción neuro-psiquiátrica que debe evaluarse e intervenirse de forma urgente por el personal sanitario.

En este sentido, es fundamental que el equipo de la institución de protección solicite al médico de la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS), la valoración que permita identificar los posibles factores desencadenantes de un episodio de agitación psicomotora, estableciendo un plan de trabajo que aborde todo lo correspondiente a la prevención de la agitación psicomotora que pueda presentar el niño, niña, adolescente, o adulto mayor de 18 años con discapacidad y de esta manera, el médico tratante de la IPS pueda entregar las recomendaciones para el manejo en caso de presentar la agitación. No obstante, es clave precisar que toda intervención o procedimiento en salud, sólo puede ser implementada por talento humano contratado en el marco de servicios prestadores de salud, es decir que, aunque el equipo de una institución de protección reciba orientaciones para implementar un procedimiento de salud, no tiene la competencia para llevarlo a cabo.

Medidas generales

Es fundamental que todo el talento humano de la institución de protección esté capacitado y tenga pleno conocimiento de las presentes orientaciones técnicas para la prevención de la agitación psicomotora y el direccionamiento en la emergencia comportamental cuando se ha instaurado. Adicionalmente, la Institución de protección deberá realizar la gestión ante las entidades territoriales de salud y ante las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios en Salud –EAPB– a la que se encuentren afiliados sus usuarios para identificar la respectiva red de prestadores de servicios de salud con la que cuenta cada asegurador en su territorio en el caso que requiera la atención de urgencias. En este sentido, es necesario establecer con el prestador primario, cuál es el mecanismo de contacto en caso de que se presente la agitación.

Es indispensable que la institución establezca los mecanismos para brindar protección y soporte emocional para los cuidadores y talento humano, con el fin de garantizar ambientes seguros tanto para los trabajadores como para los niños, niñas, adolescentes, y mayores de 18 años con discapacidades, que tengan bajo protección31 .Como se había mencionado

31 Se sugiere desarrollar el programa cuidado al cuidador.

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previamente, además de conceptos sobre neurodesarrollo, salud mental y psicopatología, se deben promover habilidades actitudinales.

Medidas de seguridad

En caso de inminencia de agitación psicomotora, con el objeto de evitar daños y complicaciones tanto a la persona como a los colaboradores de la Institución, se recomienda tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Salvaguardar la integridad de la persona y del personal que le atiende.

• Iniciar siempre contención emocional y ambiental (control de los factores desencadenantes) con el propósito de evitar la

conducta agresiva. Dicha contención se implementará con actitud respetuosa, firme, tranquila y conciliadora de acuerdo

con el grado de comprensión de la persona.

• Debe mantenerse una distancia de seguridad prudencial, preservar una vía de salida de fácil acceso y realizar una

entrevista en un lugar tranquilo y sin estimulación externa excesiva.

• Solicitar ayuda de personal asistencial, cuidadores, personal auxiliar (especialmente cuando la agitación se torna

violenta), según la intensidad del cuadro.

• El espacio debe estar libre de objetos contundentes.

• De ser posible llevar a la persona a un lugar tranquilo y espacioso. El cuidador siempre debe quedar más cerca de la

puerta de salida.

• Evitar que haya demasiadas personas en la habitación.

• Advertir a la persona que la violencia no es aceptable.

• Proponer soluciones mediante el diálogo.

• Comunicar la situación al equipo de apoyo en caso de identificar agitación psicomotora o una alta posibilidad de que se

presente, para iniciar ruta de atención en salud.

• Una persona del equipo será quien oriente y dirija la intervención, los demás integrantes del equipo deberán estar atentos

ante actitudes imprevistas, y alguien más podrá establecer comunicación con personal de salud de la red.

• Mostrarse siempre tranquilo física y verbalmente y evitar cualquier comportamiento que pueda ser interpretado por la

persona como agresivo.

• No responder a los insultos o provocaciones.

• No se debe por ningún motivo golpear a la persona.

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• Deberán retirarse los lentes y otros elementos que puedan dañar a la persona, cuidadores o personal de salud.

• Se debe evaluar otros factores de salud como migrañas, dolor dental u otras afectaciones que puedan percibirse o

interpretarse como síntomas de agitación.

• Indagar si el paciente está armado. Si lo está llamar a la fuerza pública.

8.4.DESESCALAMIENTO

Se ha determinado que los programas educativos de desescalamiento dirigidos al personal cuidador ayuda a reducir el número de hechos violentos. Esta técnica interactiva y compleja es un proceso dinámico en el que el paciente se orienta hacia un estado de calma, mientras que la relación terapéutica se establece. Consiste en evitar, a través de la verbalización, que las personas pasen a la acción agresiva. Es una medida terapéutica útil en aquellos casos en los que la pérdida de control es moderada (no total) (Zeller, et.al., 2013).

Como se ha mencionado anteriormente, el objetivo principal de una intervención en una persona con agitación psicomotora es la seguridad. El reconocer y comprender las manifestaciones de impulsos agresivos resulta de inestimable ayuda para planificar el cuidado directo más eficiente y que se ajuste mejor a las necesidades de la persona, teniendo en cuenta que las medidas adoptadas son para evitar conductas peligrosas para la persona alterada, hacia terceros, prevenir caídas o conductas inapropiadas graves. Si se logran identificar oportunamente las manifestaciones de una agitación leve o moderada, permitirá prevenir que se convierta en agitación grave y/o agresión, puesto que la clave para la seguridad es intervenir rápidamente con objeto de evitar la progresión de la agitación. Por lo anterior, las medidas urgentes destinadas a inhibir la agitación, deben ser adoptadas sin demora por el personal dedicado al cuidado de otros; es imprescindible que posean los adecuados conocimientos sobre la motivación, el conflicto y los impulsos básicos en este tipo de situaciones, a fin de entender mejor su conducta y los sentimientos que manifiestan, así como los conflictos emocionales que pueden surgir en la persona y en el propio equipo (Zeller, et.al., 2013).

Tipos de contención: se han definido varios tipos de contención según la gravedad de la situación. 1. Contención verbal

(desescalada), 2. Contención física y, 3. Contención farmacológica. Estas últimas dos realizadas por personal de salud y en

entornos específicos. Se deben llevar a cabo ante el fracaso de la contención verbal o cuando inicialmente ésta no es posible

(Allen MH). Si el individuo no responde a las técnicas verbales de contención puede ser necesaria la contención química

(Carandang C, 2018.). Estas intervenciones son procedimientos médicos más restrictivos e incluyen aislamiento y restricción.

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Se rehusa a cooperar y tiene una mirada

amenazante

Inquietud motora y movimientos sin propósito

Labilidad afectiva y con aumento

en el tono de voz

Irritabilidad y comportamiento

intimidante

Agresión a las propiedades o

comportamiento verbal hostil.

Paciente directamente amenzante o

agresivo

Se ha demostrado que la eliminación de los estímulos para pacientes con amenazas verbales y físicas disminuye esta

necesidad de reclusión y restricción (Canatsey y Roper, 1997), por lo que se debe resaltar la importante labor de los

cuidadores en la prevención de estos procedimientos. El siguiente gráfico ilustra algunos comportamientos que indican cuando

se considera efectivo realizar medidas de desescalonamiento, y cuándo es oportuno activar una ruta de salud con o sin ayuda

de la policía, considerando el riesgo del personal y del individuo.

La contención verbal es la primera pauta de actuación siempre que sea posible, siendo en ocasiones suficiente para prevenir la progresión agitación – agresividad – violencia. Cuando las medidas de contención verbal son insuficientes para controlar la agitación, se debe complementar con otras medidas de contención, que están a cargo del personal de salud y que deben ocurrir en centros de emergencia o en ambientes hospitalarios. Las medidas de contención son el elemento básico inicial para intentar controlar la agitación. Se deberá tener en cuenta que son un medio y no un fin en sí mismas, ya que deben ayudar a posibilitar la evaluación, diagnóstico y tratamiento. Se debe tener siempre en cuenta que los elementos eficaces en la gestión de hechos potencialmente violentos implican el mantenimiento de la autonomía y la dignidad, el uso de su reconocimiento y el ofrecimiento de opciones (De-escalating aggression and violence in the mental health setting). Se dividen las acciones en tres intervenciones específicas que deben ser simultáneas. (Petit, J. 2005). Para esto es importante tener en cuenta las estrategias de comunicación (que deben ser determinadas por el grado de desarrollo o de discapacidad, por ejemplo, verbales y visuales)

ESCALADA EN EMERGENCIA COMPORTAMENTAL E INDICACIONES DE CONTENCIÓN VERBAL

SE RECOMIENDA INTENTAR DESESCALAMIENTO ACTIVAR RUTAS DE ATENCIÓN

50% responden a la contención verbal 80% responde a contención verbal

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que mejor se adapten a las capacidades de comprensión. Los padres y cuidadores deben participar en la planificación del tratamiento, al igual, las recomendaciones aportadas por el personal de salud tratante, en los casos donde se ha contado con un proceso terapéutico previo orientado a la conducta (técnicas farmacológicas y/o conductuales específicas) (Masters KJ, 2002).

Los objetivos de un manejo efectivo de la contención verbal, según lo definen Zeller y sus colaboradores (Zeller SL, 2010) son: estabilizar al individuo rápidamente; evitar las medidas coercitivas; tratar de la manera menos restrictiva; formar una alianza terapéutica; y asegurar un plan adecuado para la atención posterior. Se especifican tres tipos de intervenciones como parte de la contención verbal – desescalada, a saber:

8.4.1.Medidas ambientales

Identificar e intervenir oportunamente los factores desencadenantes hace parte de los procedimientos indicados para disminuir el riesgo de la agitación. En este sentido, se deben promover actividades motivantes, periodos adecuados de sueño nocturno (Anexo 1, Higiene del sueño), espacios limpios y organizados (temperatura, luz, ruidos, elementos orientación, evitar cambios de habitación,) y relaciones empáticas (acompañamiento familiar, comunicación con el personal de salud), al tiempo que se deben evitar conflictos entre pares, ruidos que puedan generar estrés, situaciones generadoras de confrontación que no están enmarcadas en un escenario terapéutico¸ mayor contacto directo planificado con las personas con discapacidad; disponibilidad de actividades sociales alternativas; personal bien entrenado, (desde habilidades técnicas como actitudinales) , con tiempo de dedicación suficiente y con funciones bien definidas; objetivos bien marcados y organización de horarios y actividades clara y predecible (Bourhail, et.al., 2016). Estas modificaciones ambientales, aparte de ser útiles en la prevención, podrían servir para abordar un episodio durante la etapa temprana y para minimizar una posible escalada de síntomas que implique la posterior activación de la ruta de salud (Arriga M, 2016).

En este punto siempre es importante recordar que la función de cuidado debe contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas que viven en las Instituciones. Las características del ambiente físico, las personas con las que interactúan, el modo en que ellas interactúan, la cantidad de elección y control que la persona tiene, el tipo de actividades disponibles diariamente, etc., pueden ser cosas muy importantes por cambiar de cara a producir la amplia serie de resultados que son el centro de nuestro enfoque. En determinadas circunstancias, normalizar los emplazamientos de vida o laborales, posibilitar la inclusión comunitaria de una persona, llegan a ser considerados como una estrategia de intervención para controlar su comportamiento y no como resultado final.

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8.4.2.Lenguaje no verbal

Es en este punto donde se resalta el efecto terapéutico del mismo personal. En el proceso de desescalada comportamental se usan expresiones verbales y no verbales. Durante la intervención los gestos no han de ser amenazantes ni defensivos. La actitud ha de ser abierta, tranquila. No se recomienda mirar de forma directa y continuada al paciente. Las miradas fijas aumentan la hostilidad de cualquier individuo, sin embargo, evitarlas lo puede interpretar como signo de debilidad y miedo, por lo que debemos mantener al paciente dentro del campo visual.

El lenguaje corporal tales como los brazos cruzados o las manos detrás de la espalda u ocultos también pueden considerarse amenazantes, como indicio de confrontación; por esta razón es recomendable tener las extremidades superiores siempre visibles, ligeramente cruzadas sobre el abdomen, con una actitud de escucha. Siempre se debe mantener una postura que refleje calma y control de la situación por parte del tratante. También es posible ofrecer a la persona una silla en la que sentarse o una camilla sobre la que se acueste, o algo de beber como un vaso de agua fría en un recipiente plástico; complacer dentro de lo posible algunas necesidades muestra el interés por su situación y disminuye su temor. De igual forma, siempre se debe vigilar atentamente el comportamiento del individuo, el cambio en el estado de ánimo, el habla y la actividad psicomotora, que podrían ser señales de inminente pérdida de control: anticipar el posible comportamiento violento (Ver tabla 2).

8.4.3.Lenguaje verbal

En este punto es importante recordar qué emociones subyacen a la escalada (por lo general el miedo y la ira). Las crisis se producen cuando un acontecimiento vital estresante abruma la capacidad del individuo para hacer frente de manera efectiva a un desafío o amenaza percibida. Debemos trazarnos como meta restablecer el autocontrol y la adecuada exteriorización de los pensamientos y las emociones, al igual que reafirmar que se encuentra en un entorno seguro y que el personal está ahí para ayudar. Al mismo tiempo, los límites en el comportamiento y las consecuencias de las acciones presentes y futuras, deben ser verbalizados. Se deberá informar de forma enfática que la función del personal será asegurar que no se le permitirá hacer daño a sí mismo o a otros.

A modo de pautas específicas, se describen las orientaciones para el des-escalamiento, las cuales deben ser implementadas teniendo en cuenta el contexto de cada situación:

- Respetar el espacio personal. La invasión del espacio personal de un individuo con agitación psicomotriz puedes ser

visto como una amenaza y desencadenar una reacción que ponga en riesgo al profesional que realiza la desescalada.

Por ello, se debe respetar un espacio mínimo de dos brazos de distancia entre el profesional y la persona, pudiéndose

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ver incrementado si la persona así lo demanda o el profesional lo considera necesario. Se recomienda también que el

espacio mínimo entre ambos sea hasta donde se logre ver con la mirada periférica la punta de los pies del otro. A esta

distancia difícilmente podría lograrse el contacto físico inmediato.

- No ser provocativo. Una respuesta provocativa o retadora por parte del profesional puede desembocar en una

activación iatrogénica (daño o agravamiento a la condición psicológica en el paciente provocado por la intervención

terapéutica), por lo que evitará al extremo la confrontación directa de las provocaciones por parte de cualquier miembro

del equipo. La presentación del profesional será en actitud de escucha y seguridad, atendiendo al propio lenguaje

corporal para transmitir sensación de calma.

- Establecer contacto verbal. Con el fin de asegurar un buen contacto verbal con la persona, únicamente un miembro

del equipo de cuidado interactuará con él y se evitarán las interrupciones por parte del resto del personal. La persona

que realiza la desescalada verbal debe ser aquella que mejor relación tenga con el individuo comprometido en

agitación psicomotora y más entrenada esté. En caso de que la persona fuera desconocida, el profesional se

presentará al individuo, proporcionando orientación y seguridad, siempre desde una actitud calmada, amable y

cordialmente natural.

- Ser conciso. La persona agitada suele presentar fluctuaciones en la atención y puede presentar dificultad en asimilar

los conceptos que se le transmiten, por ello, se utilizarán frases cortas y vocabulario simple, que sea fácilmente

entendible por cualquiera. Después de decir algo, se dejará el tiempo suficiente para que a la persona pueda procesar

la información recibida y responder.

La repetición de los conceptos clave es esencial para realizar la desactivación verbal con éxito, lo que será especialmente importante cuando: se pide a la persona que haga algo, se establecen límites y consecuencias y al dar a elegir o proponer alternativas. El profesional debe mostrarse paciente y repetir, tantas veces como sea necesario, lo que se desea de la persona agitada, desde una posición de respeto y ayuda, sin mostrar hastío por la repetición múltiple de conceptos.

- Identificar las demandas y sentimientos. Con el fin de ayudar a la persona a identificar su demanda, el profesional

debe preguntar y tratar de identificarla, pudiendo esta surgir de forma explícita o implícita. La demanda puede cambiar

durante el transcurso de la desescalada y el profesional debe estar atento para adaptarse a la nueva demanda y evitar

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la escalada. Es importante atender a las cosas aparentemente triviales que dice el individuo, su lenguaje no verbal e

incluso las situaciones pasadas, para poder identificar las demandas implícitas. La atención al plano emocional y el uso

del reflejo empático pueden ayudar a forjar una relación de colaboración y confianza más estable.

- Escuchar atentamente. La persona agitada necesita esencialmente ser escuchado y transmitir su demanda, para

poder sentirse atendida y segura. Por tanto, el profesional tendrá que realizar una escucha activa, respetando los

tiempos de palabra de la persona y silencio y utilizando técnicas de clarificación y acompañamiento. En la escucha a la

persona con agitación psicomotriz, se hace importante que la escucha se realice transmitiendo credibilidad a su

argumento.

- Validar emociones. consiste en hacer explícita la emoción que en ese momento pueda tener la persona. Podría ser

en forma de pregunta, por ejemplo: “¿lo que te ocurrió te hace sentir enojado?”, o en forma de afirmación, por ejemplo:

“parece que eso te pone triste...”. En esta herramienta la empatía es fundamental, pues es de utilidad que el individuo

en riesgo de escalada comportamental conozca que el personal intenta ponerse en su lugar. En este punto frases

como: “alcanzo a imaginar la rabia que eso te hace sentir…”, puedo comprender que esta situación de da temor…”,

podría acompañar las frases que sirven para firma límites. Ayudar a convertir en palabras una emoción es fundamental

para que esta disminuya su intensidad en el individuo.

- Mostrar acuerdo en el desacuerdo. No es posible establecer una relación de ayuda desde la confrontación inicial, por

lo que buscar puntos de acuerdo con la persona, sobre todo en los momentos iniciales de la desescalada, es

especialmente importante. Se buscará el acuerdo para fortalecer la relación de ayuda, siempre de forma honesta y

respetando los propios principios del profesional. Se puede mostrar acuerdo con una persona de tres (3) formas:

- Mostrar acuerdo a través de un hecho en sí: con una persona que se enfada tras realizarle tres (3) punciones

fallidas para la extracción sanguínea, una forma de mostrar acuerdo sería: “Si, ha intentado pincharte tres veces y

ha fallado ¿Le importaría que lo hiciera yo?”

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- Mostrar acuerdo a través de defender un mismo principio: para una persona que está quejándose de haber sido

tratada de manera irrespetuosa por la policía, se le podría decir: “Yo también pienso que todas las personas

deberían ser tratadas con respeto”.

- Mostrar acuerdo a través de otros puntos de vista: para una persona agitada por la espera para ver al médico y

exclama que cualquiera en su lugar estaría enfadado, una buena forma de abordarlo sería “Probablemente haya

otros pacientes que también estén enfadados”

- En caso de que cualquiera de las formas de establecer un acuerdo haya fracasado, se puede mostrar que existe la

posibilidad de tener diferentes opiniones y ambas pueden ser igualmente respetables.

- Establecer de forma clara los límites. Se informará a la persona de las conductas que puede y que no puede

realizar, diciendo, de forma clara, qué conductas son inaceptables y no se van a permitir y cuáles serán las

consecuencias. El establecimiento de límites debe ser razonable y hacerse de manera respetuosa. Traspasar los

límites marcados tiene una consecuencia, informada previamente. Si la persona pone en riesgo su propia integridad, la

de los profesionales u otros beneficiarios, se procederá de manera inmediata a realizar activar las rutas de salud

directamente o, si se la intensidad de la agitación implica mayor gravedad, a la fuerza pública, como apoyo para

acceder a los servicios de salud. Si cuando se transgrede un límite, este comportamiento no presenta una

consecuencia inmediata, la persona interpretará que los límites son laxos, por lo que no sentirá la necesidad de

respetarlos.

También se entrenará a la persona en mantenerse bajo control a través de la confrontación de forma cortés y amable. En el caso de que esté elevando de forma excesiva el tono de voz, la confrontación se podrá realizar desde la propia emoción: “Cuando hablas con un tono tan elevado no soy capaz de prestar atención plena a lo que me estás diciendo, me gustaría que pudieras bajar el tono de voz para poder entender lo que me quieres decir”.

- Ofrecer alternativas optimistas. En la contención verbal de la persona agitada, es imprescindible ofrecer una

alternativa asertiva que permita su empoderamiento y posibilite opciones diferentes a mantenerse con el nivel presente

de activación. Como punto intermedio a ofrecer una alternativa que la persona puede no aceptar, puede ser útil ofrecer

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cosas que puedan ser percibidas como actos de amabilidad (entretenimiento y comodidad), siempre desde el marco de

la seguridad.

Las alternativas que se le ofrezcan a la persona tienen que ser realistas y hacerse de forma honesta. Nunca se ofrecerá una alternativa que posteriormente no se podrá cumplir, pues ello aumentará la desconfianza y el nivel de activación, deteriorando la relación terapéutica.

- Reconciliar. Una vez la persona ha vuelto a un estado basal de activación, se ha de reconciliar con el equipo

interdisciplinario para evitar la futura activación. Es imprescindible, después de cada actuación en agitación,

realizar un análisis en equipo de la situación para detectar errores y posibles mejoras que se puedan

implementar en ocasiones futuras y que eviten la reincidencia de crisis.

Las técnicas de desescalada verbal tienen capacidad para reducir los estados de agitación y los riesgos asociados, disminuyendo la necesidad de utilizar otras formas de contención. Este procedimiento no coercitivo puede presentar múltiples beneficios sobre las medidas tomadas tradicionalmente. Una persona que comienza a agitarse puede llegar a calmarse sin necesidad de medicación o contención física, empoderándole para mantener bajo control sus emociones y creando una relación de confianza con el personal. Esto ayuda a que, en el futuro, esta persona pueda pedir ayuda de forma temprana y evitar nuevos episodios de agitación.

Cuando se resuelve la agitación de manera no violenta es un éxito tanto para el usuario como para el equipo profesional. Además, esta forma de resolución no repercute física ni psicológicamente en la persona, favoreciendo así la alianza terapéutica y por consiguiente el proceso de cuidados (Marín et.al., 2011).

Se debe recordar que la contención física (parcial/ total- mecánica) y farmacológica podrá ser aplicada solo en aquellas Instituciones con servicios de salud habilitados para urgencias u hospitalización, que cuenten con equipo de salud idóneo de apoyo capacitado y especialista en psiquiatría, pediatría, neurología, entre otros, o médico general entrenado que oriente y realice la supervisión médica del procedimiento que haya ordenado el médico especialista tratante de la IPS a la cual se encuentre afiliada la persona.

Finalmente, es indispensable hacer algunas breves claridades a propósito de la diferencia entre contención y sujeción. Con frecuencia, las personas con discapacidades físicas e intelectuales requieren del apoyo mecánico mediante aditamentos (en ocasiones protésicos) que faciliten la mantención de posturas ergonómicas de la cabeza, el tronco y/o las extremidades ( i.e.,

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férulas, corsés de sujeción torácica, etc.). Este tipo de ayudas deberán ser formuladas por profesionales del área de rehabilitación (terapia física, terapia ocupacional, fisiatría, etc.) y no implican, en si mismos, mecanismos de contención mecánica.

Se plantean como directrices del proceso de desescalamiento, a modo de resumen:

- Escuchar con calma al paciente. Permitirle expresar los motivos de sus temores o su enfado.

- Hablar con el paciente dismunyendo las inflexiones de la voz, es decir, lo más monotonal posible, relajado y seguro, y

no de forma intimidatoria o provocativa. No elevar el tono de voz.

- Se ha de ser flexible en el diálogo. Sin embargo, los límites de la Institución y del personal que trabaja en ella, deben

dejarse claros.

- No confrontar ideas o razones, sino realizar alianzas sencillas que lo tranquilicen y refuercen su sentido de la realidad.

Ofrecerle ayuda.

- Pedirles a los pacientes que expresen sus pensamientos suicidas u homicidas.

- Preguntar si está armado.

- Preguntar si ha consumido alcohol o demás sustancias psicoactivas.

- Ofrecer tratamiento farmacológico: “para que esté más tranquilo”, “para no pasar este momento tan desagradable sin

apoyo”, “para lograr que hablemos con suficiente bienestar”, “para disminuir el nivel de tensión y que pueda

encontrarse psicológicamente mejor”, etc.

- Utilice afirmaciones empáticas como: "Entiendo que usted no se siente bien y que usted está teniendo un momento

difícil”, “parece que usted está con dolor y confundido", "usted está aquí para obtener ayuda, y vamos a tratar de

averiguar lo que está pasando", "permítanos ayudarle”, “no necesita la violencia, está en un lugar seguro”, etc.

- Contar con habilidades en la institución para comunicar algunas ideas precisas que contengan validación de

emociones y reaseguramiento.

- Dar el máximo espacio posible al individuo

- No bloquear las salidas y dejar la puerta de la habitación abierta

- Situarse uno mismo entre el individuo y la puerta

Hablar con la persona de forma sencilla y franca - Escuchar, ser empático

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- Hablar despacio y pausadamente

- Ofrecer las máximas opciones posibles

- Ofrecer comida o bebida

- No ser confrontativo

- Evitar contacto visual directo o movimientos bruscos

- Mantenerse a un brazo de distancia, al menos

- Establecer límites (“Estoy aquí para ayudarte con tus problemas pero no puedo permitir que continúes con

comportamientos amenazantes”)

- Hacer todo lo posible para cumplir las peticiones de la persona en positivo (“Claro que podemos conseguirte algo de

comer, pero primero necesitamos que...”)

- Abstenerse de criticar o discutir con la persona

- No interrumpir

- Evitar responder de forma defensiva

- No tomarse el enfado de la persona como algo personal.

9. EFECTOS NEGATIVOS DE LA CONTENCIÓN MECÁNICA

Los procedimientos de contención mecánica, aunque sean realizados por profesionales del sector salud con experiencia, tienen efectos adversos que han sido analizados por diferentes estudios basados en evidencia científica como son (Bourhail, et.al., 2016; CISCP, 2007)

• Consecuencias negativas sobre la esfera psíquica como aislamiento social, pérdida de autoestima, trastornos psico/afectivos, estrés, inquietud, agitación y agresividad.

• Aumento del riesgo de caídas, lesiones y muertes. (Aunque parezca paradójico, los pacientes inmovilizados que tratan de vencer la sujeción para levantarse suelen presentar lesiones más serias: lesiones de plexos nerviosos, fracturas, luxaciones, lesiones isquémicas, riesgos de amputación).

• Disminución del tono cardiovascular.

• Disminución de la eficiencia respiratoria.

• Pérdida de tono y fuerza muscular.

• Pérdida de independencia física.

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• Depresión y agresividad.

• Trastornos cognitivos (instalados a partir de la sujeción).

• Incontinencia urinaria.

• Úlceras por decúbito.

• Compresión de nervios.

• Aumento de la frecuencia de infecciones nosocomiales.

De la mano con lo anterior, se han identificado los siguientes factores en los eventos adversos ocurridos que pueden contribuir a aumentar el riesgo de muerte (CISCP, 2007):

• Inmovilización de pacientes fumadores.

• Inmovilización en posición boca arriba, ya que predispone al riesgo de broncoaspiración.

• Inmovilización en decúbito boca abajo, ya que predispone al riesgo de asfixia.

• Inmovilización de pacientes que se encuentran en una habitación en la que no hay observación continúa del personal de salud.

• Inmovilización de pacientes con deformidades.

El cuarenta por ciento de las muertes se atribuyó a la asfixia relacionada con poner exceso de peso en la espalda de un paciente propenso, poner una toalla o sábana sobre la cabeza del paciente para protegerse contra escupir o morder, u obstruir las vías respiratorias al colocar los brazos del paciente en el cuello. zona. La extinción, el paro cardíaco o el incendio (en el caso de los fumadores) causaron el resto de las muertes. En el 40% de las muertes, se utilizaron restricciones de extremidades de dos, cuatro o cinco puntos; en el 30%, una reserva terapéutica; en el 20%, un chaleco de sujeción; y en el 10%, una restricción de cintura. Este análisis identificó los siguientes factores contribuyentes a las muertes: restricción de pacientes que fuman, restricción de pacientes con deformidades que impiden la aplicación adecuada de la restricción, restricción supina que podría predisponer a la aspiración, restricción prona que podría predisponer a la asfixia y falta de observación continua de pacientes restringidos. Las siguientes áreas se identificaron en el análisis de la causa raíz de estas muertes: evaluación inadecuada del paciente; planificación inadecuada de la atención, que no consideró alternativas a la moderación; las restricciones utilizadas como castigo; asignación inadecuada de habitación o unidad; falta de procedimientos y prácticas de observación del paciente; problemas de personal en la formación; niveles de dotación de personal inadecuados; competencia del personal y problemas de credencialización fallas en el equipo, incluido el uso inadecuado de chalecos de cuello alto en pacientes geriátricos; uso de dos puntos en lugar de la mejor restricción de cuatro puntos; y la ausencia de sistemas de monitoreo o uso de sistemas defectuosos (CISCP, 2007).

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10. EPILOGO

Este documento orientador es un instrumento que recoge aspectos normativos, éticos, conceptuales y operativos, dirigidos a las instituciones y al talento humano que llevan a cabo procesos de atención para el restablecimiento de los derechos de niños, niñas, adolescentes y mayores de 18 años con discapacidad psicosocial e intelectual, ofreciendo recomendaciones con el propósito de prevenir, mejorar las condiciones y optimizar su abordaje y aplicación en las personas con alta probabilidad de presentar estos episodios que pueden derivarse por múltiples factores.

No obstante estas acciones son susceptibles de mejoramiento continuo y actualización permanente y su finalidad es la protección de los niños, niños y adolescentes en el ámbito de la atención integral así como la humanización de los servicios, fortalecer la inclusión social y tejido social, articular con familias, cuidadores y otros actores sociales y comunitarios para desarrollar las potencialidades y capacidades de los niños, niños, adolescentes y personas con discapacidad y donde generalmente sus derechos son sistemáticamente vulnerados y la mayoría han sido víctimas de todo tipo de violencia, por lo tanto se constituye en un deber social, ético y moral en contribuir al mejoramiento de su calidad de vida.

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11. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA Y REFERENCIAS

• Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia. Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia – Colciencias, 2014. Guía No. 29. Hace parte de un grupo de guías de práctica clínica basadas en evidencia y brinda estrategias basadas en la evidencia que le permitirán al personal de salud evaluar, tratar y realizar la rehabilitación psicosocial inicial a pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia. Incluye recomendaciones en Intervenciones en agitación como la observación, la contención verbal, farmacológica y física. Disponible en el link: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC-Esquizofrenia-Completa.pdf

• Otras Guías de práctica Clínica -GPC: -GPC para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la ideación conducta suicida (Adopción).2018 -GPC para el diagnóstico y tratamiento del trastorno neurocognoscitivo mayor (demencia) (Adopción) 2018. -GPC Basada en la evidencia para la promoción del crecimiento, detección temprana y enfoque inicial de alteraciones del crecimiento en niños menores de 10 años y la promoción del desarrollo, detección temprana y enfoque inicial de las alteraciones del desarrollo en niños menores de 5 años en Colombia. Disponibles en el link: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc/SitePages/buscador_gpc.aspx

• Lineamientos Nacionales para la implementación de Rehabilitación Basada en la Comunidad- RBC en Salud Mental. Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. 2015. Contextualiza la estrategia de RBC en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y la Atención Primaria (APS) en Salud Mental, así como brindar los elementos operativos para promover su implementación a nivel nacional, territorial y local. Incluye algunas herramientas para la identificación temprana, la atención inicial y el enlace a rutas (Tamizaje, primeros auxilios en salud mental, intervenciones breves, canalización y gestión de caso). Así mismo propone la integración de acciones para la gestión de riesgos asociados a problemas y trastornos mentales, tales como: suicidio, discapacidad por enfermedad mental y conducta desadaptativa entre otros. Disponible en el link: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ENT/lineamientos-nacionales-rbc.pdf.

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• Minisitio de discapacidad que hace referencia a “Salud integral y rehabilitación” del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Dispone información sobre discapacidad en conformidad con la normativa actual y el modelo de atención integral en salud. Brinda enlaces a derechos Sexuales y Reproductivos, Política Pública de Discapacidad, Convención de los Derechos de las personas con discapacidad, Sala Situacional de discapacidad 2018, Normograma en discapacidad, Guía de atención al ciudadano y sitios relacionados, entre varios. Disponible en el link: https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/promocion-social/Discapacidad/Paginas/salud-integral-y-rehabilitacion.aspx

• Caja de Herramientas para la implementación de la atención integral en salud: Orientaciones, recursos e instrumentos técnicos para la atención integral en salud a niños, niñas y adolescentes, dirigida a las direcciones territoriales de salud, empresas administradoras de planes de beneficios en salud, IPS y comunidades. Disponible en el link: https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/PI/Paginas/Caja-de-herramientas.aspx

• Rutas integrales de atención en salud (RIAS): Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Definen las condiciones necesarias para asegurar la integralidad en la atención por parte de los agentes del Sistema de Salud (territorio, asegurador, prestador) y de otros sectores. Se definieron dieciséis (16) grupos de riesgo priorizados por el MSPS para la elaboración de rutas integrales de atención en salud, entre las cuales se encuentran: Promoción y mantenimiento de la salud, Materno perinatal, Cardio-cerebro-vascular, Cáncer, Alteraciones nutricionales, Enfermedades infecciosas y Trastornos asociados al consumo de SPA y en construcción se hallan la RIAS para problemas, trastornos mentales y epilepsia, así como otras nueve (9) RIAS más. Estos avances, se encuentran disponibles en el link: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/rutas-integrales-de-atencion-en-salud.aspx

• Lineamientos Técnicos del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar -ICBF. El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar –ICBF– busca informar y orientar a sus colaboradores en las actividades relacionadas a la prevención y protección integral de la niñez, la adolescencia y el bienestar de las familias en Colombia, para tal fin ha desarrollado: el Lineamiento Técnico Modelo para la Atención NNA con Derechos Inobservados, Amenazados o Vulnerados (v5) y el Lineamiento Técnico para la Atención de Niños, Niñas, Adolescentes y Mayores de 18 años con Discapacidad v1 entre otros. Disponibles en el link: https://www.icbf.gov.co/procesos/lineamientos?page=3

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• Diagnóstico, tratamiento y ruta de atención de niños y niñas con trastornos del espectro autista. Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Incluye los siguientes documentos: Protocolo clínico, Ruta de atención, Signos de alarma para sospechar alteración del desarrollo, Estudio de costo efectividad, Socialización protocolo clínico, Presentación sobre atención integral a personas con discapacidad y cobertura POS. Disponibles en el link: https://www.minsalud.gov.co/salud/CAS/Paginas/protocolos-clinicos.aspx

• Fundación de Educación para la Salud (FUNDADEPS). Organización sin ánimo de lucro para desarrollo de la Educación para la Salud en España. Con disposición de un centro de recursos de referencia sobre promoción de la salud y educación para la salud. Con materiales educativos, informes, publicaciones científicas y profesionales, materiales audiovisuales, recursos interactivos Entre los documentos se encuentran:

-Cuidar, cuidarse y sentirse bien: Guía para personas cuidadoras según el modelo de atención integral y centrada en la persona. -Guía de buenas prácticas sobre personas con discapacidad. -Repositorio Iberoamericano sobre Discapacidad. Todos los anteriores, disponibles en: https://www.fundadeps.org/Observatorios.asp?busqueda=discapacidad&opc=1

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