Lineamientos de Atencion Integral Vigilancia y Control de Las IRAS.561

8/18/2019 Lineamientos de Atencion Integral Vigilancia y Control de Las IRAS.561

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2011

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIÓN DE APOYO A LA GESTIÓN Y

PROGRAMACIÓN SANITARIA

[LINEAMIENTOS DE ATENCIÓN INTEGRAL,VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS INFECCIONES

RESPIRATORIAS AGUDAS (IRAS)] San Salvador, Julio del 2011


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INTRODUCCION.

Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen un importante problema desalud, tanto por las impresionantes cifras de morbilidad como por el elevado índice de

mortalidad que provocan sobre todo en los países en vías de desarrollo, así como por

las afectaciones que producen, ausentismo laboral y escolar, necesidades de atención

médica, consumo de medicamentos y las afectaciones sociales en sufrimiento y vidas

humanas.

La mortalidad por IRA y especialmente por Neumonía en nuestro país permanece

dentro de las primeras causas de muerte en los niños menores de 5 años y ocupa la

2da causa en la población general.

La morbilidad registrada por el número de consultas médicas por IRA muestra un

promedio anual de 1, 827,962 atenciones, que constituyen el 16% de las consultas

ambulatoria y el 4% de las hospitalizaciones.

La evidencia actual revela que un conjunto de medidas de promoción de salud, unidasa medidas específicas de prevención y atención médica oportuna y adecuada, pueden

lograr un buen impacto en la reducción de la morbilidad y sus complicaciones, así como

en la mortalidad, y en los costos derivados del uso excesivo e inapropiado de

antibióticos y otros medicamentos, estos principios han servido de base para la

formulación de los siguiente cuales se formulan estos lineamientos dirigidos a orientar

el accionar en los diferentes niveles de atención.


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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL.

Reducir la morbi/mortalidad por IRAs en la población salvadoreña y

fundamentalmente en los grupos de alto riesgo (menor de 5 años, adultos

mayores y otros grupos vulnerables)

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

Educar a la población en el manejo y prevención de las IRAs.

Evaluar, clasificar y tratar oportunamente los enfermos con IRA para realizar

tratamiento ambulatorio, referencia oportuna y hospitalización.

Fortalecer el sistema de vigilancia para detectar los cambios en el

comportamiento de la morbimortalidad y facilitar la toma de decisiones

oportunas, así como el estudio etiológico en sitios centinelas.

Actualización sistemáticamente al personal técnico y profesional de la Salud

sobre el manejo de las IRAs y neumonía.

FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES

NIVEL NACIONAL

Este nivel será el encargado de socializar, monitorear y evaluar los resultados

de La implementación de los LINEAMIENTOS DE ATENCION INTEGRAL,

VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS IRAS.


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NIVEL REGIONAL

Asegurar, socializar, monitorear y evaluar los resultados de la implementación

de los LINEAMIENTOS DE ATENCION INTEGRAL, VIGILANCIA Y CONTROLDE LAS IRAS.

NIVEL SIBASI

El DIRECTOR DEL SIBASI, a través de sus equipos técnicos es el responsable

de socializar, coordinar, asegurar la ejecución, supervisión y evaluación de la

implementación de los LINEAMIENTOS DE ATENCION INTEGRAL,


NIVEL LOCAL

El DIRECTOR de las UCSF a través de su personal es el responsable de

ejecutar

Y evaluar la implementación de LINEAMIENTOS DE ATENCION INTEGRAL DE


El Coordinador de los ECOS serán responsables de coordinar y ejecutar

LINEAMIENTOS DE ATENCION INTEGRAL DE VIGILANCIA Y CONTROL DE

LAS IRAS en su área de responsabilidad.

El DIRECTOR DEL HOSPITAL, será el máximo responsable del cumplimiento

de todas las actividades en su centro de salud y establecer la coordinación

efectiva con los establecimientos de la RIIS.


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PROPOSITOS GENERALES DE LOS LINEAMIENTOS

Asegurar el desarrollo de acciones efectivas de promoción y prevención, con

énfasis en la participación comunitaria e intersectorial.

Detectar TEMPRANAMENTE la existencia de casos sospechosos, probables o

confirmados de IRA con énfasis NEUMONIA, en la población.

Asegurar el tratamiento adecuado y oportuno de todos los casos de IRA y

NEUMONIAS en la población.

Identificar RÁPIDAMENTE la circulación de nuevos agentes etiológicos virales y

bacterianos en la población.

Mantener ACTUALIZADA la información sobre la ocurrencia y propagación de

las IRA para la toma oportuna de decisiones a todos los niveles.

RETROALIMENTAR de los resultados al Sistema Nacional de Salud

(CISALUD).

APORTAR elementos técnicos para la vigilancia, el abordaje y control de la

morbilidad y mortalidad por IRA.

ACTIVIDADES A REALIZAR

ACTIVIDADES EDUCATIVAS.

La Unidad de Promoción de la salud deberá distribuir materiales educativos

existentes (impresos y audio visuales) sobre la prevención de las IRAs dirigido a

las madres y otros miembros del núcleo familiar y a la población en general.


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El personal de educación para la salud de Regiones y SIBASI deberá fortalecer

las actividades educativas en los niveles locales en relación con la prevención

de las IRAs.

El personal multidisciplinario de las UCSF y ECOSF deberán incrementar las

actividades educativas intramurales y comunitarias dirigidas a la población sobre

la prevención de las IRAS.

El personal de salud de SIBASI, hospitales, UCSF y ECOSF deberán fortalecer

la implementación de su plan educativo con énfasis en la prevención de IRAs

(mayor utilización de los equipos audiovisuales, perifoneo, en donde se cuentecon ellos, utilización de murales educativos).

El personal de salud de SIBASI, UCSF, ECOSF deberán coordinar con

autoridades locales del ministerio de educación para implementar en centros de

atención infantil (CAI) y escuelas, acciones de detección temprana y referencia

oportuna de casos de IRA. (filtros escolares).

El personal de salud de SIBASI y UCSF deberán coordinar con representantes

de medios de comunicación locales e iglesias de diferente denominación,

espacios de difusión para la prevención de las IRAs. (Radios, radios

comunitarias, circuitos cerrados en mercados, supermercados, empresas de TV

y cable locales).

EN LA COMUNIDAD

El personal de salud del ECOSF evaluara, clasificara y tratara oportunamente a

los niños y niñas menores de 5 años, adultos mayores y otros grupos

vulnerables. que refieran síntomas y/o signos de IRA dentro del conjunto de

pacientes atendidos en consultas o dentro de la población visitada.


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El médico debe realizar el interrogatorio y examen físico del enfermo precisando

los antecedentes de síntomas respiratorias y profundizará en el examen físico de

las vías respiratorias, frecuencia respiratoria al minuto y presencia de tiraje.

Clasificará al paciente pediátrico en IRA alta o baja de acuerdo el síndrome

clínico presente y su posible etiología viral o bacteriana (Anexo 1), en el caso de

adolescentes y adultos utilizará el flujograma de la guía de atención de la

neumonía en adolescentes y adultos (anexo 5)

Realizará una detección y valoración de los factores de riesgo presentes encada paciente diagnosticado de IRA (Anexos 1, 5 y 7 )

El ECOSF aplicara el manejo ambulatorio con seguimiento en el hogar según la

Guía de Atención de los niños y niñas menores de 5 años (AIEPI) (Anexo 2) y

según la guía de manejo clínico para adolescentes y adultos mayores (Anexo 5).

El ECOSF realizará la interconsulta con el especialista de Pediatría, Ginecología

o Medicina Interna de la UCSF especializadas (en donde exista) en aquellos

pacientes que considere necesario para esclarecer dudas o buscar una mejor

atención.

El ECOSF efectuará REFERENCIA URGENTE al hospital de su RIISS, de

aquellos pacientes con neumonía GRAVE o de IRA BAJA o ALTA

COMPLICADA severa y o factores de riesgo importantes

El ECOSF debe conocer aspectos importantes de la vigilancia de las IRAs, tales

como: los síndromes clínicos presentes en un momento dado, los posibles

agentes etiológico circulantes y la importancia de los factores de riesgo

asociados a una mayor gravedad de estos cuadros.


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De acuerdo con los criterios, sólo se aplicará tratamiento con antibióticos a

aquellas patologías en que se sospeche la etiología bacteriana, recordando que

más del 80% de las IRAs son de etiología viral.

El ECOSF evitará el uso de medicamentos innecesarios, como los

antihistamínicos, expectorantes y antitusígenos, los cuales tienen un uso muy

limitado en casos excepcionales.

En los casos de niños y niñas, aplicará los criterios de seguimiento en el hogar

de pacientes mayores de un año con neumonías no complicadas y sin factores

de riesgo. (AIEPI Anexo 2)

Realizará seguimiento PERIODICO en el hogar de los pacientes ambulatorios,

así como de los egresos hospitalarios que lo requieran y para ello realizara

coordinaciones permanentes con el personal hospitalario.

Desarrollará en los diferentes escenarios y en el hogar actividades educativas

sobre prevención, signos de alarma, hábitos higiénicos y consulta oportuna de

todos los casos de IRA.

EN EL HOSPITAL.

El personal médico recibirá a los pacientes con IRA remitidos por el ECOSF con

los elementos aportados por el mismo y decidirá la conducta frente al paciente

de acuerdo a su estado clínico y considerando los criterios de la Hoja de Riesgo

Social (Anexo 3) y las guías para manejo hospitalario de adolescentes y adultos(Anexo 6)

Para el manejo clínico de los pacientes ingresados se aplicarán los criterios

establecidos en las Guías Clínicas para la atención de las principales


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enfermedades Pediátricas en el segundo nivel de atención (Anexo 4) y guías

para manejo hospitalario de pacientes adolescentes y adultos con neumonía

(Anexo 6)

A todo paciente que se le da alta después de una hospitalización por IRA se

elaborará la hoja de retorno a los ECOSF y ECOSF especializado, con el cual se

coordinará y asegurar el seguimiento en el hogar.

En los hospitales centinelas se garantizará el estudio microbiológico del paciente

de acuerdo a los lineamientos de vigilancia laboratorial.

El Comité de Mortalidad Materna, Perinatal y de la niñez de las Regiones

realizara auditoria al 100% de niños menores de 5 años fallecidos por

Neumonía.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Fortalecer el sistema de vigilancia para detectar los cambios en el

comportamiento de la mortalidad y de la morbilidad, así como el estudio

etiológico en sitios centinelas.

Los epidemiólogos de cada uno de los niveles de atención, mantendrán

actualizadas las series cronológicas semanales de consultas por IRA, del año en

curso y al menos, de 4-6 años anteriores, con el propósito de aplicar técnicas de

pronóstico de epidemias, utilizando las técnicas de establecimiento decorredores endémicos, la de los niveles de control y la del pronóstico local de

epidemias, según lo permitan los recursos y la organización disponible.

Los epidemiólogos de todos los niveles de atención aplicarán técnicas de


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Determinación de los excesos de mortalidad por IRA para lo cual dispondrán de

la notificación semanal, del número total de fallecidos por todas las causas y de

los fallecidos por IRA (o por Influenza o Neumonías), para determinar la

mortalidad excesiva.

Los ECOSF notificarán a las unidades de salud o SIBASI el aumento inusual del

número de enfermos con IRA consultados entre su población, especialmente en

niños menores de 5 años y en los adultos mayores y otra población vulnerable.

Los epidemiólogos de los diferentes niveles de atención, notificarán al nivel

superior el incremento inusual en un tiempo dado del número de enfermos deIRA en su área geográfica de influenza, en particular en instituciones cerradas

tales como: guarderías, centros de enseñanza, centros penales, centros de

trabajo y otros.

Los epidemiólogos (según corresponda) verificarán la existencia de un brote,

definirán su magnitud y caracterizarán todos sus aspectos clínicos y

epidemiológicos.

Ante la presencia de un brote o de cuadros inusitados, el epidemiólogo en

colaboración con el equipo del laboratorio de microbiología, obtendrá las

muestras correspondientes (según las características clínico - epidemiológicas

del brote).

El epidemiólogo, conjuntamente con el resto del equipo de salud aplicará en

forma urgente las medidas de control frente al foco de infección y será el

responsable de elaborar el informe final sobre el brote.

Para la vigilancia se usaran las definiciones de caso vigentes, como se

describen en el anexo 8.


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Los laboratorios de en los sitios centinelas, colectarán los exámenes para el

diagnóstico de los agentes bacterianos o vírales causales, de acuerdo con

indicación del sistema de vigilancia correspondiente.

El Laboratorio central será el encargado del monitoreo de los exámenes

realizado por los laboratorios de bacteriología y virología.


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ANEXO 1. CLASIFICACION INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA)

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

NO COMPLICADAS COMPLICADAS

Rino faringitis Aguda

Faringoamigdalitis bacteriana

Faringoamigdalitis viral

Adenitis

Otitis Media aguda

Absceso peri amigdalino y retro faríngeo

Sinusitis

INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS

NO COMPLICADAS COMPLICADAS

I. Crup Infecciosos

Laringitis espasmódica Epiglotitis Laringitis (L) Laringotraqueitis (LT) Laringotraqueobronquitis (LTB)

II. Bronquitis y Traqueobronquitis

III. Bronquiolitis

IV. Neumonías Neumonía Lobar Bronconeumonías Neumonías Intersticiales

Atelectasia

Empiema

Absceso pulmonar

Mediastinitis

Pericarditis

Neumotórax

Edema pulmonar

Traqueítis bacteriana


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CONTINUACION ANEXO 1

FACTORES DE RIESGO PARA LA NEUMONIA Y LA MORTALIDAD POR IRA

EN MENORES DE 5 AÑOS

1. Bajo Peso al Nacer2. MENOR DE DOS MESES3. Malnutrición4. Prácticas inapropiadas de lactancia

materna5. Falta de inmunizaciones6. Presencia de afecciones

Respiratorias neonatales

9. Enfermedades crónicas

Anomalías Congénitas del Aparatorespiratorio

Anomalías cardiovasculares Afecciones neuromusculares Asma, Fibrosis Quística y otras

enfermedades crónicas pulmonares Inmunodeficiencias

7. Contaminación Ambiental

Humo de cigarro Humo de leña Otros contaminantes

8. Riesgo Social

Hacinamiento Problemas culturales Dificultades económicas Vivienda en lugares distantes y poco

accesibles a la atención médica

10. Otros factores de riesgo

Uso previo de antibiótico (automedicación o fallas en el

Tratamiento. Asistencia a centros escolares Egreso hospitalario en 10 días

anteriores Otros

El médico debe siempre valorar los factores de riesgo presentes en cada niño que presente

una IRA y especialmente en aquellos con Neumonía.

A medida que aumenta el número de factores de riesgo presentes en el niño, se incrementa elriesgo de morbilidad grave y muerte, por lo cual deben ser seguidos estrechamente, ya sea en

el hogar o en el hospital. Los TRES factores de riesgo más importantes son el bajo peso

al nacer, ser menor de 2 meses y la malnutrición proteico energética.


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ANEXO 2. CLASIFICACIÓN DE LA NEUMONÍA EN NIÑOS


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ANEXO 3. CRITERIOS DE RIESGO SOCIAL EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS.


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ANEXO 4. GUÍAS CLÍNICAS PARA ATENCIÓN DE PRINCIPALES ENFERMEDADES

PEDIÁTRICAS


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ANEXO 5. GUIA DE ATENCIÓN DE LA NEUMONÍA EN ADOLESCENTES Y ADULTOS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS: (Clínicos, Epidemiológicos y de Laboratorio)

MANIFESTACIONES CLINICASLos síntomas que sugieren neumonía son (en adultos mayores pueden no estarpresentes)

Fiebre Dolor torácico o en punta de costado Tos Seca o Productiva Disnea de grado variable Taquipnea

Los síntomas no respiratorios como:

Cefalea, Nauseas, Vómitos, Dolor abdominal, Diarrea Mialgias y artralgias son frecuentes en los pacientes con neumonía Delirium. (síndrome confusional agudo del adulto mayor)

Es prudente recordar que el adulto Mayor manifiesta menos síntomas de neumonía que lospacientes más jóvenes. Por lo que se debe considerar la toma de Radiografías

Los Hallazgos físicos siguientes:

Fiebre mayor de 38 grados o Hipotermia Taquipnea Trastornos del Sensorio en los casos graves Signos de consolidación pulmonar como: submatitez o matidez localizada,

vibraciones vocales aumentadas, crepitancias respiratorias localizadas, pectoriloquiaafona, broncofonía,

Frote pleural en el 10 % de los casos

EXAMENES DE LABORATORIO

Primer nivel:

Hemograma A los sintomáticos respiratorios: Baciloscopia.


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TRATAMIENTO:Pacientes sin factores de riesgo.

PRIMERA OPCION

Medicamento Dosis adolescentes y adultos Adultos mayores

Amoxicilina1 gr V.O. cada 8 horas, enmenores de 12 años calcular arazón de 60 mg/kg/día x días

500 Mgs. Vía oral cada 8horas x 10 días

Eritromicina **pacientesalérgicos

500 mg VO cada 6 horas, enmenores de 12 años a razón de50 mg/kg/día x 10 días

Claritromicina 500 mgs. Víaoral dos veces al día por 10días

SEGUNDA OPCION (oral)

Medicamento Dosis adolescentes y adultos Adultos mayores

Macrólidos:Claritromicina

500 mg cada 12 horas por 14 a21 días.

Adolescentes: 15 mg/kg/día endos dosis

Cefuroxima 500 mgs. Vía oralcada 12 horas por 7 días

Levofloxacina750 mg cada 24 horas por 10días.

NO UTILIZAR ENADOLESCENTES

500 a 750 mg cada 24 horaspor 7 a 10 días. Considerar

pruebas de función renal

Pacientes con factores de riesgo o sospecha de neumonía por gérmenes no habituales.

Medicamento Dosis adolescentes y adultos Adultos mayoresAmoxicilina + acidoclavulanico

500/125 mg cada 8 horas por 10días *

500/125 mg cada 8 horas por10 días *

Claritromicina 500 mg cada 12 horas por 10días

500 mg cada 12 horas por 10días

Levofloxacina 750 mg cada 24 horas por 10díasNO UTILIZAR ENADOLESCENTES

500 mg cada 24 horas por 10días

*En menores de 12 años la asociación de Amoxicilina + acido clavulanico se calculará adosis basada en la amoxicilina.


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En el tratamiento comunitario de una neumonía, además del tratamiento antibiótico,debemos:

Agregar analgésicos si existe dolor y/o fiebre Hidratación oral

NO utilizar antitusivos Evaluar en 48 horas.

Referencia oportuna al hospital cuando existen los siguientes criterios: Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto Presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg y presión arterial diastólica menor de

60 mmHg Confusión mental Hipotermia Co-comorbilidad que precise tratamiento, enfermedades crónicas, inmunosupresión,

insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y enfermedad hepática. Sospecha de aspiración Imposibilidad de tratamiento oral Desfavorables factores sociales Foco séptico periférico y signos de sepsis

Criterios de ingreso para el adulto mayor con neumonía

Mayor de 65 años Con Co-morbilidad descompensada Estado mental alterado

Consejería: Educar a la familia y paciente en continuar y cumplir el tratamiento Alimentación adecuada Evitar exposición al humo, polvo y otros contaminantes Evitar la ingesta de alcohol Evitar el tabaco y otras drogas Consulta inmediata ante la aparición de signos de peligro


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TOS Y FIEBRE

Completar Tx y

contro l en 1 sem


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ANEXO 6. GUÍAS PARA MANEJO HOSPITALARIO DE PACIENTES ADOLESCENTES Y

ADULTOS CON NEUMONÍA.

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANTIBIOTICOS EN LA NAC

FARMACO VIA DOSIS Amikacina IV 15 mg/Kg/dia Amoxicilina a dosis alta VO 1000 mg C/8 hrs Amoxicilina/Ac.Clavulánico

VO 875/125 mg C/8 hrs.

Amoxicilina/Ac.Clavulánico

VO 2000/125 mg C/12 horas

Amoxicilina/Ac.

Clavulánico

VO 1000 a 2000/200 mg C/8

hrs Azitromicina VO o IV 500 mg C/díaCefepima IV 2 G C/12 hrs.Cefotaxima IV 1 a 2 G C/8 hrsCeftriaxona IV 1 a 2 G C/12 hrsCefuroxima Acetilo VO 500 mg C/ 8 hrsCiprofloxacina VO 500 a 750 mg C/8 hrsCiprofloxacina IV 400 mg C/8 a 12 hrsClaritromicina VO o IV 500 mg C/12 hrsClindamicina VO 300 mg C/8 hrs

Clindamicina IV 600 mg C/ 8 hrsErtapenen IV 1 G C/díaImipenen IV 1 G C/ 8 hrsLevofloxacina VO o IV 750 mg C/diaLinezolid IV 600 mg C/12 hrsMeropenen IV 1 gr. C/8 hrsMoxifloxacina VO o IV 400 mg.C/díaPiperacilina-Tazobactam IV 4 – 0.5 gr.C/6-8 hrsTelitromicina VO 800 mg C/día

Tobramicina IV 6 mg/Kg./díaVancomicina IV 1000 mg C/12 hrs.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

La duración del tratamiento antibiótico, cuando los pacientes requieren ingreso, debe tener una


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duración de 10 a 14 días, tomando en cuenta los siguientes factores:

Presencia de comorbidos

Presencia de bacteremia

Gravedad de la neumonía

Sospecha del agente etiológico

Tipo de antibiótico utilizado Si la neumonía es debido a L. pneumophila, S. aureus o P. aeruginosa, no menos de 14

días.

Si la neumonía es por anaerobios, hasta 4 semanas.

Si el antibiótico utilizado es Levofloxacina se recomienda por 7 a 10 días con 500 mgs al dia por 5días a 750 mgs al día. En pacientes con inestabilidad hemodinámica no se aconseja terapiasantibióticas cortas.

CRITERIOS DE TERAPIA SECUENCIAL. Anteriormente el tratamiento de la NAC hospitalizada se mantenía hasta la mejoría clínica y altadel paciente. Actualmente se ha desarrollado estrategias para un traslape precoz de la terapiaantibiótica IV a oral. Si el antibiótico oral mantiene los mismos niveles plasmáticos que elantibiótico IV se habla de terapia secuencial. Si los niveles plasmáticos son inferiores a losconseguidos por el antibiótico IV se habla de terapia de disminución.

Los pacientes candidatos a terapia secuencial son aquellos que han logrado estabilidad clínica.Se considera que un paciente ha logrado estabilidad clínica cuando cumple los siguientes

criterios: capacidad para la ingesta oral, ausencia de fiebre (37.8º C) mejoría o resolución de lossíntomas y signos de neumonía, estabilidad hemodinámica, ausencia de confusión mental,ausencia de comorbilidades inestables y ausencia de metástasis séptica u otras infeccionesactivas.

CRITERIOS DE MEJORIA DE NAC (7). Desaparición: Tos, disnea, fiebre, taquipnea y taquicardia

Normalización de signos vitales

SpO2 >90% respirando aire ambiente

Mejoría de leucocitosis

FALTA DE RESPUESTALas NAC, durante su evolución, presentan 3 periodos. El primer periodo, conocido como deinestabilidad clínica, se presenta en las 48 a 72 horas. El segundo periodo, mejoría clínicatemprana (24 a 48 hrs siguientes) en la que el paciente presenta tendencia a la estabilización y a


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una normalización de los síntomas, signos y alteraciones analíticas. El tercer periodo es conocidocomo mejoría clínica definitiva, frecuentemente a partir del 5º día de hospitalización, que seconsidera que la NAC está clínicamente curada.

Se considera falta de respuesta al tratamiento:1. Si para el tercer día el paciente no se encuentra clínicamente estable, puede ser que la

respuesta sea lenta y podrá justificarse continuar con el mismo tratamiento empírico.2. Si existe un rápido deterioro en las 24 horas, o para el 7º día está igual, es necesario

revaluar al paciente, ya que las causas mas comunes son las siguientes: inadecuadaselección del antibiótico, dosis incorrecta o que no cubra patógenos resistentes, etiologíaviral, micotica o fímica; interacciones medicamentosas, obstrucción bronquial porsecreciones muy espesas o por cuerpo extraño.

Complicaciones: superinfección, desarrollo de empiema o el paciente no tenga neumonía. Por loque es necesario realizar diagnostico diferencial con las siguientes enfermedades:1. Embolia pulmonar 7. Sarcoidosis2. Cáncer de pulmón 8.Neumonia por

hipersensibilidad3. Linfoma Pulmonar 9.Reaccion a drogas4. Bronquiolitis obliterante

con Neumonía organizada10. Hemorragia pulmonar11. Neumonía eosinofilica

5. Embolia pulmonar6. Granulomatosis de Wegener

CRITERIOS DE ALTA: El alta hospitalaria se puede dar a las 24 h de alcanzar la estabilidad clínica definitiva

Referir a consulta externa para control radiológico en 4 a 6 semanas.


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ANEXO 7. GUIA DE MANEJOR PARA MUJERES EMBARAZADAS CON NEUMONÍA.

La incidencia de neumonía en el embarazo es similar a la de las pacientes. Aunque rara vezmueren embarazadas con neumonía, la enfermedad se asocia con importantes morbilidades

maternas y fetales.

Factores de riesgo de neumonía en las mujeres embarazadas incluyen anemia, historia de asmay el uso de corticosteroides.

Los síntomas clásicos de la neumonía son inicio repentino de fiebre, dolor en el pecho y tosproductiva de esputo purulento; sin embargo, la mayoría de los pacientes no presentan síntomasclásicos. El diagnóstico de neumonía es similar a la de las personas adultas.Muchos de los cuadros de neumonía se presentan con signos y síntomas que recuerdan los

cambios propios de la gestación y por lo tanto pueden pasar inadvertidos.

La presentación clínica de la neumonía en el embarazo no difiere de los demás pacientesinmunocompetentes. Es común encontrar tos, fiebre, escalofríos, expectoración, dolor torácico ydisnea. Sin embargo, un diagnóstico incorrecto puede ser común al comienzo del cuadro, cuandola presentación clínica es aún incompleta. La tos, en particular, no es un síntoma propio delembarazo y su presencia obliga al clínico a buscar una causa subyacente. El diagnóstico clínicose puede corroborar con una radiografía de tórax pósteroanterior que puede revelar un infiltradoalveolar con broncograma aéreo o focos de condensación radiológica. Puede observarse underrame pleural asociado a la neumonía (derrame paraneumónico) lo que podría justificar una

punción diagnóstica si la cuantía del derrame es importante o la sospecha clínica de empiema esalta.

La Radiografía de tórax con protección abdominal, se requiere para diagnosticar neumonía; estainvestigación nunca debe ser postergada en una mujer embarazada, en quien se sospecha queeste diagnóstico. La falta el diagnóstico de neumonía en el embarazo puede ser perjudicial,mientras que la exposición a la radiación muy bajo asociada con una radiografía de tórax no se haasociado con un mayor riesgo de aborto, anomalías congénitas, restricción del crecimiento o lamortalidad perinatal.

No existen antibióticos que estén formalmente autorizados para ser usados durante el embarazo.Sin embargo, hay una amplia experiencia con algunos de ellos que son útiles durante lagestación. Las cefalosporinas, macrólidos y penicilinas son los antimicrobianos másrecomendados. Estos antibióticos se han usado con seguridad durante el embarazo y cuentan conun amplio respaldo en el ámbito mundial. Durante el embarazo están contraindicadas lasquinolonas, tetraciclinas, cloramfenicol y las sulfonamidas (ver siguiente tabla).


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Cualquiera sea la elección de un antimicrobiano para tratamiento empírico, siempre debe quedarcubierto el Neumococo (S. pneumoniae), aunque como se trata de una población joven eltratamiento antibiótico óptimo debiera cubrir también los gérmenes atípicos, de modo que losmacrólidos son a nuestro juicio una alternativa correcta en aquellos casos en que se decida untratamiento ambulatorio

No obstante, dada la mayor mortalidad publicada para la neumonía comunitaria que complica elembarazo y al no existir datos fidedignos en nuestro medio que contradigan ese hecho, es

necesario considerar la hospitalización de toda embarazada con sospecha de neumonía y enestos casos iniciar tratamiento antibiótico empírico por vía parenteral que incluya un b-lactámicocomo aminopenicilinas más inhibidores de la b lactamasa (por la posibilidad de Haemophillusinfluenzae) o cefalosporinas de 2ª ó 3ª generación no antipseudomónica. El uso adicional demacrólidos dependerá de la sospecha clínica de gérmenes atípicos como compromisoextrapulmonar o evolución subaguda. La adición de un macrólido será perentoria si la neumoníarequiere de la hospitalización en unidad de cuidados intensivos.

Resumen de tratamiento de mujeres embarazadas con neumonía:1. Radiografía de torax con protección abdominal.

2. Broncoscopia puede realizarse con seguridad en mujeres embarazadas y no debe serpostergado si la información obtenida será importante para el manejo de la paciente.

3. Proporcionar O2 suplementario para mantener la saturación de oxigeno entre 90-95% omantener pO2 materna > 70 mmHg.

4. Oximetría, especialmente si hay preocupación por la retención de CO2 y recordar que laPCO2 normal en el embarazo es de 27 a 32 mmHg. Así, una pCO2 de 35 mmHg ya

Categoría AntibióticoCategoríaFDA

Dosis habitual

PenicilinasPenicilinaSódica

Ampicilina Amoxicilina

BBB

1,000,000 UI cada 12horas1 gr cada 6 horas500 mg cada 8 horas

CefalosporinasCefadroxiloCefuroximaCeftriaxona

BBB

500 mg cada 12 horas500 mg cada 12 horas1 gr cada dia

MacrólidosEritromicinaClaritromicina

Azitromicina

BBB

500 mg cada 6 horas500 mg cada 12 horas500 mg al dia


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representa la retención de CO2 y posible insuficiencia respiratoria inminente.

5. Tratar la fiebre con acetaminofen.6. Evaluación de bienestar fetal (frecuencia cardíaca fetal, ecografía obstétrica).7. Evaluar el estado hídrico (estas pacientes son propensos al desarrollo de edema pulmonar).

8. Cultivos de sangre y esputo tinción de Gram9. La elección de antibióticos para el tratamiento son similares a los utilizados en las pacientes

sin embarazo, pero debido a un aumento del aclaramiento renal, pueden indicarse dosis másaltas y más frecuentes. Sin embargo, debe evitarse el uso de tetraciclinas, claritromicina y lasfluoroquinolonas.

10. Posición de Semi Fowler o decúbito lateral izquierdo

Durante el puerperio se recomienda que la madre utilice medidas higiénicas como lavarse lasmanos y utilización de máscara para minimizar la transmisión de la enfermedad.

En general, no debe desalentar la lactancia materna. La lactancia es el método preferido de laalimentación y probablemente confiere cierta inmunidad pasiva al recién nacido. Muchos de losmedicamentos utilizados para tratar enfermedades respiratorias durante el embarazo sonaceptables para su uso en las madres que amamantan.


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ANEXO 8. DEFINICIONES DE CASO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA INFLUENZA

Y OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS.

Influenza [gripe]

CCaassoo ssoossppeecchhoossoo TTooddaa eennf f eer r mmeeddaadd ddee ccoommiieennzzoo bbr r uussccoo,, ccoonn f f iieebbr r ee eelleevvaaddaa mmaayyoor r oo iigguuaall aa 3388 ggr r aaddooss cceennttííggr r aaddooss,, cceef f aalleeaa,, mmaalleessttaar r ggeenneer r aall,, aar r ttr r oommiiaallggiiaass,, ooddiinnoof f aaggiiaa,, ccoor r iizzaa yy ttooss..

CCaassoo CCoonnf f iir r mmaaddoo TTooddoo ccaassoo ccllíínniiccoo eenn eell ccuuaall ssee aaííssllaa eell aaggeennttee eettiioollóóggiiccoo oo ssee ddeetteeccttaa eell aannttííggeennoo oo sseer r ooccoonnvveer r ssiióónn eenn ssuueer r ooss ppaar r eeaaddooss..

Neumonías (incluye bronconeumonía)

Caso sospechoso: Persona de cualquier edad y sexo que presente fiebre, cefalea, mialgias,fatiga, dolor de garganta, tos seca; al examen físico a nivel pulmonar presencia de estertores, enniños puede haber náuseas, vómitos y diarrea

Caso confirmado: todo caso sospechoso que presente signos radiológicos de neumonía o se aisléel agente infecciosos a través de pruebas de laboratorio.

Infecciones agudas de vías respiratorias superiores (IRAS)

Incluir el número de casos de Rinofaringitis aguda [resfriado común], catarro nasal agudo, corizaaguda, rinitis aguda e infecciosa, rinofaringitis infecciosa. Sinusitis aguda: la de localizaciónmaxilar, frontal, etmoidal, esfenoidal, pan sinusitis, otras sinusitis agudas, y la no especificada.Faringitis aguda: estreptocócica, debida a otros microorganismos especificados y la noespecificada (angina de garganta, angina aguda, faringitis: aguda, gangrenosa, infecciosa,supurativa, ulcerativa). Además debe incluirse la Amigdalitis aguda: Estreptocócica, debida a otrosmicroorganismos especificados y la no especificada (amigdalitis: aguda, folicular, gangrenosa,infecciosa y ulcerosa). Laringitis y traqueítis aguda, laringotraqueítis. Laringitis obstructiva aguda[crup] y epiglotis. Infecciones agudas de vías respiratorias superiores y sitios múltiples:laringofaringitis agudas, faringoamigdalitis.

Nota importante: No deberá incluirse en este rubro ningún caso de influenza o gripe, ya que estosson de diferente etiología y sitio anatómico, además ya están incluidas en otro grupo específico.

Caso Sospechoso: Todo paciente con menos de 15 días de presentar signos y síntomas de:rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, otalgia, disfonía, con o sin fiebre.


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Caso Confirmado: Caso sospechoso en el cual se aisló agente etiológico.Población vulnerable: personas pertenecientes al ciclo de vida de niñez, adolescencia y adultez,con morbilidades asociadas o evento que ponen en riesgo su salud: inmunodepresión, embarazo,

enfermedades crónicas, desnutrición, discapacidad, entre otros.

EQUIPO TECNICO RESPONSABLE

Dr. Amaury Vásquez Cáceres. Dirección de Vigilancia de la Salud Dr. Héctor Ramos. Dirección de Vigilancia de la Salud Dr. Ricardo Jerónimo Lopez. Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación Sanitaria Dr. Mario Ernesto Soriano. Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación Sanitaria Dra. Ivette Yasmin Delgado. Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación Sanitaria Dr. Raul Armando Palomo. Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación Sanitaria Dra. Elisa Menjivar Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación Sanitaria

Medica Geriatra que reviso el Manejo del Adulto Mayor

Dra. Margarita Pineda

Médica neumóloga que revisó el documento.

Dra. Amanda Mercedes de Rodríguez (Hospital Saldaña)

Documents

Lineamientos de Atencion Integral Vigilancia y Control de Las IRAS.561