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OBJETIVOS
• Definicion• Epidemiologia• Origen celular• Factores predisponentes• Clasificacion y estadiaje• Abordaje y confirmacion del diagnostico• Diagnostico diferencial• Estrategia terapeutica y pronostico• Complicaciones del tratamiento
LINFOMA NO HODGKINDEFINICION
• Grupo heterogéneo de enfermedades linfoproliferativas caracterizadas por la expansion clonal de celulas malignas tipo B, T, NK o celulas de origen dendritico/histiocitico con diferentes patrones de comportamiento y de respuesta terapeútica
LINFOMA NO HODGKININTRODUCCION
• 5 veces más frecuente que la EH.• Varones, edad media: 56 a. • Gran predilección por afectación extranodal.• El pronóstico depende del subtipo histológico
y del estadio. Se dividen en dos grupos pronósticos: linfomas indolentes y linfomas agresivos.
LINFOMA NO HODGKIN
• INDOLENTES: folicular
zona marginal
• AGRESIVO: difuso de cel. Grandes B
cel. Del manto
MUY AGRESIVO: burkkit
linfoblastico
Category Survival of untreated patients
Curability To treat or not to treat
Non-Hodgkin lymphoma
Indolent Years Generally not curable
Generally defer Rx if asymptomatic
Aggressive Months Curable in some
Treat
Very aggressive
Weeks Curable in some
Treat
Hodgkin lymphoma
All types Variable – months to years
Curable in most
Treat
FRECUENCIA
LNH B: 85%
L. FOLICULARES 22%
L. DE CÉLULAS GRANDES 35%
L. EXTRAGANGLIONAR DE LA ZONA MARGINAL
TIPO MALT 7%
L. EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH.
LNH T: 15%
Tipo de linfoma Citogenética BCL Gen traslocado
Manto t(11;14)(q13;q32) 1 IgH
Folicular t(14;18)(q32;q21) 2 IgH, Igk,Igl
LLC t(14;19)(q32;q13) 3 IgH
Célula grande reorden. 3q27 6 IgH, Igk,Igl y otros
Líneas celulares (LB) 12q21 7
Linfomas agresivos 15q11-13 8
Linfomas agresivos t(1;14)(q21;q32) 9 IgH
ENFERMEDAD DE HODGKININTRODUCCION
• Incidencia 3: 100,000• Mayor incidencia en varones.• Mayor incidencia en raza blanca• Distribución bimodal por edades: rara en < 10
años, aumenta entre adolescentes y jóvenes hasta 30 a y entre los 75-80 a.
• Se han encontrado fragmentos del virus de Epstein-Barr en el genoma de las células de Reed Sternberg.
ENFERMEDAD DE HODGKINORIGEN CELULAR
• LOS RASGOS MORFOLOGICOS, INMUNOFENOTÍPICOS Y GENETICOS GUARDAN RELACIÓN INTIMA CON EL CENTROBLASTO (LINFOCITOS B ALTERADOS)
Linfomas no hodgkinfactores predisponentes
• Inmunodeficiencias congénitasenf. Wiskot aldrichs. ataxia telangiectasiavariable comunsevera combinada
• Inmunodeficiencias adquiridasPacientes trasplantados tratados con inmunosupresoresTrasplante de médula ósea Infección por VIH
Linfomas no hodgkinfactores predisponentes
• Enfermedades autoinmunes
S. de Sjogren
Tiroiditis de hashimoto
Sprue no tropical
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso sistémico
Linfomas no hodgkinfactores predisponentes
• Agentes infecciososHelicobacter pylori HTLV HIVVirus de Epstein Barr Herpes Virus
• Agentes químicos y físicosDifenilhidantoinaInsecticidasRadiaciónQuimioterapia
Virus and Lymphoma
Epstein-Barr virusBurkitt's lymphomaPost-organ transplant lymphomaPrimary CNS diffuse large B celllymphomaHodgkin's diseaseExtranodal NK/T cell lymphoma, nasal type
HTLV-I Adult T cell leukemia/lymphoma HIV Diffuse large B cell lymphoma
Burkitt's lymphoma Hepatitis C virus Lymphoplasmacytic lymphoma Helicobacter pylori Gastric MALT lymphoma Human herpesvirus 8
Primary effusion lymphomaMulticentric Castleman's disease
NOTE: CNS, central nervous system; HTLV, human T cell lymphotropic virus; MALT, mucosa-associated lymphoid tissue; NK, natural killer.
CLASIFICACIÓN WHO: LINFOMAS B
I.- De células precursoras: leucemia/linfoma linfoblástico BII.- De células B maduras: Leucemia Linfática Crónica/linfoma de linfocitos pequeños* Linfoma folicular ++ Linfoma B de la zona marginal extranodal (MALT)* Linfoma B difuso de células grandes +++ Linfoma de células del manto* Linfoma Burkitt* Plasmocitoma/mielomaIII- proliferacion de celulas B de potencial maligno incierto
enfermedad linfoproliferativa pos trasplante
CLASIFICACIÓN WHO: LINFOMAS T/CÉLS NK
I.- De células precursoras: leucemia/linfoma linfoblástica T
II.- De células T maduras: Linfoma de celulas T primario Linfoma de celulas T angioinmunoblastico Micosis Fungoide / Síndrome de Sèzary Linfoma anaplásico de células grandes ++ Linfomas T periféricos +++ Linfoma T angioinmunoblástico
CLASIFICACION WHO HISTOPATOLOGICA
1. LH nodular con predominio de linfocitos
2. Linfoma Hodgkin clásico:
a) Esclerosis nodular
b) Celularidad mixta
c) Deplección linfocítica
d) LH rico en linfocitos
Enfermedad de HodgkinCorrelación clínico-Patologica
• Predominantemente linfocítico nodular
Mas frecuente en hombres
Respeta mediastino
El 75% se presentan en estadios tempranos
El 90% responden al Tx
Enfermedad de HodgkinCorrelación clínico-Patologica
• Esclerosis nodularEs el variedad mas comúnMas frecuente en mujeresMas común en jóvenes y adultoscomunmente afecta el mediastino
• Celularidad Mixtaincidencia 15-30%El compromiso del bazo y ganglios intrabdominales es
común• Deplesión linfocitaria
Es el de menor incidenciaMas común en viejos y en infección por VIHEstadios avanzados al momento del Dx
LINFOMAS CARACTERISTICAS CLINICAS
ENFERMEDAD DE HODGKIN LINFOMA NO HODGKIN
Extensión contigua y distribución axial no contigua y distribucion periférica
Presentación mediastinal
En un 50%
Presentación mediastinal en 20%
Compromiso de ganglios ab
dominales poco frecuente
Compromiso común de estos ganglios
Frecuentemente localizado Localizado en menos
Del 10%
Compromiso de higado y MO
Poco frecuente
Compromiso común de higado y MO
Ciclo Celular y Complicaciones en Cáncer
Sindrome VenaSindrome VenaCava SuperiorCava Superior
TaponamientoTaponamientoCardíacoCardíaco
• Historia: presencia o no de síntomas B áreas ganglionares anillo de waldeyer hepatomegalia esplenomegalia
• Laboratorio: hemograma pruebas de funcion renal y hepática DHL, B2 microglobulina aspirado y biopsia de MO ácido úrico, proteinas séricas
Linfomas abordaje
LinfomasEstudios de gabinete
• Rx de torax PA y L• TAC abdominal y pélvico• TAC torácico si Rx es anormal• Centellograma con galio• PET SCAN• Otros procedimientos se efectuarán
dependiendo del cuadro clínico ó histológico: PL,TAC de SPN, RMN de columna, endoscopia de TDS con toma de Bx
Diseases Associated with Lymphadenopathy
1. Infectious diseases• a. Viral infectious mononucleosis syndromes (EBV, CMV), infectious
hepatitis, herpes simplex, herpesvirus-6, varicella-zoster virus, rubella, measles, adenovirus, HIV, epidemic keratoconjunctivitis, vaccinia, herpesvirus-8
• b. Bacterialæstreptococci, staphylococci, cat-scratch disease, brucellosis, tularemia, plague, chancroid, melioidosis, glanders, tuberculosis, atypical mycobacterial infection, primary and secondary syphilis, diphtheria, leprosy
• c. Fungal: histoplasmosis, coccidioidomycosis, paracoccidioidomycosis
• d. Chlamydialælymphogranuloma venereum, trachoma• e.Toxoplasmosis, leishmaniasis, trypanosomiasis, filariasis• f. Rickettsialæscrub typhus, rickettsialpox
Diseases Associated with Lymphadenopathy
2. Immunologic diseases• a. Rheumatoid arthritis• b. Juvenile rheumatoid arthritis• c. Mixed connective tissue disease• d. Systemic lupus erythematosus• e. Dermatomyositis• h. Drug hypersensitivity.• i. Angioimmunoblastic lymphadenopathy• k. Graft-vs.-host disease3. Malignant diseases
PAPEL DE LA LAPAROTOMIA EN LA EH(II)
• Indicada si de sus resultados se deriva un cambio en el tratamiento, sobre todo en estadios clínicos I y II.
• La tendencia actual es definir la estrategia terapeútica en cada paciente y evitar el estadiaje con laparotomía
LNH: ESTADIFICACION Y FACTORES PRONOSTICOS
• Se utiliza la clasificación de Ann-Arbor, pero no es tan útil como para la EH.
• Actualmente se emplea el IPI (edad>60; LDH>1xnormal; PS 2-4; estadio III-IV; afectación extranodal>1 sitio)
0-1 bajo riesgo 2 bajo-intermedio 3 intermedio-alto 4-5 alto
ESCALA E.C.O.G. PARA ESTADO FUNCIONAL
• 0. Actividad total, sin restricciones (Karnofsky 90-100 %).• 1. Totalmente ambulatorio. Restringido para actividades físicas
extenuantes. Capaz de realizar actividades livianas o de naturalezasedentaria. (Karnofsky 70-80 %)
• 2. Ambulatorio y capaz de autocuidado. Incapacidad para cualquier actividad laboral. En pie > del 50 % de las horas de vigilia (Karnofsky 50-60 %)
• 3. Capacidad para autocuidado sólo en forma limitada.Confinado en la cama o en una silla > del 50 % de las horasde vigilia (Karnofsky 30-40 %)
• 4. Incapacidad total. Incapaz de cualquier actividad deautocuidado. Totalmente confinado a reposo en cama o enuna silla. (Karnofsky 10-20 %)
Enf. Hodgkin tempranafactores pronosticos
• Sintomas B
• Enfermedad extranodal
• Enfermedad voluminosa
• 3 o mas sitios nodales
• ESR > o = 50 mm/hr
Enf. Hodgkin tardia
• albumina < 4
• Hb < 10.5
• Masculino
• Edad > 45
• Estadio IV
• Leucocitos > 15,000
• Linfocitos < 600
LINFOMAS NO HODGKIN
MODALIDADES TERAPEUTICAS
QUIMIOTERAPIA Es el arma terapéutica fundamental en los linfomas no Hodgkin
RADIOTERAPIAEn estadios iniciales:
Bajo grado de forma exclusivaAlto grado en combinación con QT
Paliación
ENFERMEDAD DE HODGKINTRATAMIENTO
ESTADIOS CLINICOS I Y II Factores pronósticos favorables: 1.Mantle exclusivo si la probabilidad de
afectación abdominal es <10%. 2. INST (paraaórticos con bazo). 3. Tratamiento combinado
ENFERMEDAD DE HODGKINTRATAMIENTO
ESTADIOS CLINICOS I Y II
Factores pronósticos desfavorables: RT+QT
El volumen de tto con RT se limita a las áreas inicialmente afectas y la QT puede limitarse a 3-4 ciclos si no hay enfermedad Bulky. SLE a 10 años 68.7% y SG 79%.
SELECCIÓN DE TRATAMIENTO (IV)
ESTADIOS CLINICOS III Y IVQT exclusiva: 6-8 ciclos de ABVD son tan
efectivos como 12 ciclos alternando MOPP/ABVD.
Tratamiento combinado vs QT exclusiva: La irradiación se realizaría sobre áreas inicialmente Bulky o con residuo tras la QT con dosis de 20-30 Gy ( mejoría de la SLE).
TOXICIDAD DEL TRATAMIENTO EN LA EH
• Toxicidad aguda.• Segundos tumores: leucemias, linfomas
no Hodgkin, tumores sólidos.• Toxicidad cardíaca.• Toxicidad pulmonar.• Toxicidad tiroidea.• Infecciones.
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