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HUGO JÁTIVA NARANJO, MD, FICS, FIACS, FILSCIRUJANO PLÁSTICO Y DERMOESTÉTICO

Introducción Cada cierto tiempo, la ciencia médica nos enriquece, y a la vez nosdeleita, con descubrimientos que constituyen un verdadero boomtecnológico. Precisamente, esto es lo que ha representado para lacirugía plástica el advenimiento de la lipoescultura (para los anglo-sajones: lipectomía asistida por succión). Obviamente, hubo variospioneros, pero el verdadero creador de esta extraordinaria técnicaquirúrgica, es el francés Ives-Gérard Illouz, quien, con ella, revolu-cionó por completo a la cirugía de la silueta. Digo revolucionó, porcuanto este procedimiento ha permitido y permite resolver innu-merables problemas de lipodistrofias y dismorfias, que antes, o notenían solución, o simplemente se corregían a costo de una tre-menda secuela cicatricial.

Existen en el organismo dos tipos principales de grasa, quetienen diferentes funciones y distintas disposiciones anatómicas.Por una parte, la grasa superficial, de estructura lobular, conocidacomo la “grasa metabólica” por presentar modificaciones deacuerdo con las circunstancias individuales que experimenta elser humano y que, en esencia, constituye el “colchón” sobre elcual se asienta la piel. Por otra parte, encontramos la grasa pro-funda, de estructura lamelar, conocida como la “grasa de reser-va”, situada entre la fascia superficialis y la aponeurosis muscular,por definición resistente a la dieta y al ejercicio, y la que repre-senta la zona corporal ideal para este procedimiento.

La lipoescultura, como su nombre lo indica, realiza un ver-dadero esculpido corporal quirúrgico, cuya finalidad, no fue enun inicio, favorecer la pérdida de peso (pues la grasa práctica-mente no pesa), sino moldear de manera significativa el contor-

no corporal, permitiendo alcanzar una reducción de medidas de3, 4 o hasta más tallas en las vestimentas. Hoy en día, gracias ala contribución de la megalipoescultura (extracción de 10, 15,20 o más litros), se ha convertido igualmente en un tratamien-to efectivo para la obesidad, y además de ser un simple procedi-miento estético más, se ha establecido como una verdaderamodalidad terapéutica que permite prevenir el síndrome meta-bólico y los trastornos cardiorrespiratorios asociados con depó-sitos de grasa en el tórax y la parte superior del abdomen (dis-tribución androide).

El procedimiento, que aparentemente reviste una simplici-dad erróneamente percibida, en realidad constituye una técni-ca perfectamente desarrollada y tipificada, que se asienta sobretres pilares fundamentales.

TEORÍA ADIPOCITARIA DE BJÖRNTHORP

Todo ser humano nace con un capital fijo de adipocitos trans-mitidos genéticamente. Los adipocitos pueden reproducirsepor mitosis hasta la pubertad, pero más allá de esta época, nohay posibilidad alguna de replicación por multiplicación celu-lar, al menos que estemos confrontados con un caso de obesi-dad hiperplásica. Sin embargo, lo que sí puede ocurrir es quealgunos adipocitos que no hayan sido adecuadamente aspira-dos pueden experimentar posteriormente una importantehipertrofia. El corolario quirúrgico de este postulado es: losresultados obtenidos con una lipoescultura bien realizada sonpermanentes, siempre y cuando el paciente conserve un pesoestable colaborando, de esta manera, con su lipostato interno.No hay, en lo absoluto, necesidad de someter al paciente a unrégimen dietético, pues el procedimiento, por sí solo, debesatisfacer las expectativas del paciente.

Mis reflexiones acerca de laLIPOESCULTURA

CREACIÓN DE TÚNELES:Los múltiples movimientos, en abanico, de va y viene de lacánula insertada en el tejido adiposo y a la vez conectada auna máquina o a una jeringuilla (genial innovación deFournier), que generan una presión negativa, permiten lalipoextracción mediante la creación de kilómetros deminúsculos túneles que respetan los elementos nobles, demanera totalmente opuesta al decolamiento extenso, gene-rador de cavidades, que es característico de la mayor partede procedimientos en cirugía plástica. Cada uno de estostúneles, cicatriza de manera centrípeta y puntiforme, amanera de una implosión. Por ello, este procedimientoconstituye una verdadera cirugía colapso. Se debe tenermucho cuidado con la asepsia y antisepsia, pues el orificode entrada es mínimo, pero el compromiso interno es con-siderable.

RETRACCIÓN DE LA PIEL: La reparación de heridas, cortes o incisiones en los tejidosse realiza mediante el proceso de cicatrización. Un impor-tante fenómeno fisiológico que lo acompaña es la retracción,que en el caso específico de la lipoescultura (y contraria-mente a lo que ocurre en cirugía plástica), ya no represen-ta un enemigo que hay que combatir, sino, más bien, unaliado que hay que apoyar y que permite alcanzar unaadaptación perfecta del continente (la piel) al contenido(los tejidos restantes). Cada uno de los túneles creados porla lipoextracción cicatriza de forma centrípeta y puntiforme,con su inherente retracción, y es precisamente la sumatoriaalgebraica de estos cientos de miles de puntos de cicatriza-ción lo que permite la perfecta contracción de la piel, inclu-sive luego de importantes extracciones de tejido adiposo.

Anestesia y técnica quirúrgicaUno de los principales obstáculos de una extracción casiilimitada de grasa, intervención que hoy en día se realiza demanera prácticamente rutinaria y a la vez causante demuchas de las complicaciones previas, es la pérdida de san-gre, con sus respectivos componentes, y de electrólitos,pues el procedimiento provoca un verdadero crush-syndrome, similar a una quemadura interna, con gransecuestro de líquidos hacia el tercer y el cuarto espacio.Todo esto desencadena las diferentes fases del clásico shock,incluyendo el importante componente de la pérdidadramática del líquido intravascular circulante.

Desde el advenimiento de la técnica tumescente, se haneliminado todas estas limitaciones y prácticamente se hansuperado todas las complicaciones.

Descrita originalmente por Klein en 1987, consiste en lainfiltración masiva de xilocaína diluida al 0,05% o al 0,1%,en un litro de suero fisiológico al 0,9%, a lo que se agrega13 cm3 de bicarbonato de sodio y 1 mg de epinefrina, enlos distintos compartimientos a ser aspirados. La infiltra-ción se prosigue hasta que las zonas se tornen duras e infla-madas (tumescentes), lo que se evidencia visualmente por

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la palidez de la piel y por la frialdad cutánea al tacto, ambasresultantes de la prolongada y extensa vasoconstricción. Estaúltima se alcanza por el efecto mecánico del infiltrado y el efec-to farmacológico de la epinefrina diluida al 1/1.000.000. Estatécnica, realizada mediante una infiltración lenta para evitaralcanzar concentraciones séricas tóxicas de la xilocaína, permi-te realizar una liposucción à blanc, prácticamente exenta depérdida sanguínea alguna, pues por cada litro de aspirado sepierde apenas unos 10 cm3 de sangre total. Por ello, hoy en día,no es concebible ni aceptable que alguien realice una lipoescul-

tura seca (sin infiltración), por todos losriesgos inherentes.

Realizada la infiltración tumescente,se procede a realizar la lipoextracción,introduciendo la cánula en la esteatome-ría, a través de incisiones mínimas que nosuperan los 3 a 4 mm de longitud. Se cie-rran las incisiones y se procede a la colo-cación inmediata de una faja de conten-ción que contribuye de manera significa-tiva a favorecer la contracción de la piel yque es utilizada por el paciente duranteun mes. El alta se da la misma tarde o lamañana siguiente y no hay necesidad deanalgesia durante 48 horas, gracias a lasbondades de la técnica. Posteriormente,el manejo conlleva la utilización de anal-gésicos/antinflamatorios o simplementede acetaminofeno. Finalmente, al cabo de48 horas, el paciente puede integrarse asus actividades normales diarias y de tra-bajo. El único síntoma que efectivamen-te experimenta la mayoría de pacientes es

una molestia de tipo fatiga muscular. En este contexto, la utili-zación del ultrasonido y del drenaje linfático, como armasvaliosas que forman parte del arsenal fisioterapéutico del que sedispone para acelerar la recuperación completa, está plenamen-te justificada.

ComplicacionesAl igual que cualquier otro procedimiento quirúrgico, la lipo-escultura está acompañada, evidentemente, de complicaciones.Con relación a estas últimas, las más serias, por ejemplo, la

Aplicaciones

Además de su utilidad como procedimiento cosmético que contribuye signi-ficativamente a realzar la autoestima del paciente mejorando considerable-mente su apariencia, la lipoescultura tiene otras múltiples aplicaciones:

1. Procedimiento terapéutico que previene el desarrollo de diabetes, dislipi-demias, trastornos metabólicos y cardiorrespiratorios

2. Tratamiento de la obesidad3. Tratamiento de la adipoginecomastia4. Desgrasamiento de colgajos5. Aspiración de lipomas a través de mínimas incisiones6. Tratamiento de lipomatosis múltiples familiares7. Lipomatosis dolorosas del tipo Dercum8. Método paliativo en el manejo del linfoedema9. Perfilamiento facial en portadores del síndrome de Down10. Desgrasamiento de la punta nasal en el curso de una rinoplastia convencional11. Método de elección para obtención de grasa que luego se utiliza como un

injerto autólogo12. Procedimiento combinado con dermolipectomías, mamoplastias, liftings,

histerectomías, herniorafias, etc.

Figura 1. Demostración de la tremenda capacidad de retracción de la

piel. Lipoescultura tradicional y superficial, sin resección de piel.

A. Preoperatorio. B. Posoperatorio.

Figura 2. Aplicación muy exitosa en el tratamiento de la obesidad

(IMC: 34%). En una sola sesión 5800 cm3 de aspirado.

A. Preoperatorio. B. Posoperatorio.

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tromboembolia pulmonar y la embolia grasa, prácticamentehan desaparecido desde el advenimiento de la técnica tumes-cente. Esta técnica permite un adecuado manejo hidroelectro-lítico y controla la pérdida dramática del plasma (que es el res-ponsable directo de la génesis del embolismo graso) al impedirla disponibilidad de la suficiente cantidad de albúminas séricasque sirven como proteínas-transportadoras para los ácidos gra-sos libres, que eventualmente podrían fugarse al torrente circu-latorio. Con la experiencia necesaria y con adecuadas medidasde asepsia, se pueden prevenir eficazmente complicaciones,tales como infección, hematoma y seroma, y consecuenciasnefastas, como perforación de vísceras huecas.

Sin embargo, las complicaciones más frecuentes son estéticas:irregularidades de superficie, depresiones, ondulaciones, hipo ehipercorrecciones, Éstas sólo pueden prevenirse mediante unaadecuada selección del paciente, indicación quirúrgica precisa y,sobre todo, empleo de una técnica quirúrgica depurada.

ReflexionesSobre la base de una casuística personal que supera los 600casos, he podido realizar algunas observaciones y formular lassiguientes aseveraciones:

■ De todas las denominaciones utilizadas para referirse al proce-dimiento, el término lipoescultura es el que mejor lo describe.Esta designación encierra una connotación más amplia que lipo-plastia o liposucción, pues además de la lipoextracción clásica,incorpora el trasplante autólogo de grasa, muchas veces necesa-rio para alcanzar un modelado corporal ideal.

■ La clave del éxito en este procedimiento se fundamenta sobreuna adecuada selección del paciente; una comunicación clara yfluida entre el médico y el paciente que destaque, de manera pre-cisa, las expectativas realistas que podrían alcanzarse; una cola-boración activa del paciente en las diferentes fases; un diagnósti-co preciso de las lesiones; y una técnica quirúrgica depurada.

■ Al examinar y evaluar al paciente, jamás debería perderse devista un importante componente, que en algunos casos influyede manera significativa sobre la apariencia externa de la dismorfia,y que de ninguna manera es modificado por el tratamiento. Merefiero al contenido de grasa intrabdominal, subperitoneal(grasa visceral), que se distribuye entre las asas intestinales y elepiplón. ¡Cuántos excelentes resultados han sido objeto de crí-ticas injustas, por no haber transmitido adecuadamente alpaciente esta vital información!

■ Recomiendo, de manera enfática, la realización de la asepsiay antisepsia con el paciente en posición ortostática, pues estamodalidad permite desinfectar prácticamente todas las zonascorporales, lo que posibilita ahorrar valioso tiempo operatorioy evitar cambios innecesarios de los campos quirúrgicos.

■ En algunos pacientes (20%), sobre todo en aquellos que hanexperimentado una lipoextracción superior a los 3 litros, se

observa entre 24 y 48 horas posteriores a la cirugía una alza tér-mica, sin escalofríos, atribuible al importante trauma internosufrido, y a la reabsorción de microhematomas, que no debeconstituir motivo de preocupación. Generalmente, desaparece alcabo de 2 días, de la misma manera espontánea como apareció.

■ De manera rutinaria, recurro al empleo de un ciclo de unantibiótico o terapia profiláctica (pre, trans y posoperatoria).En estos casos son preferibles las quinolonas, por tratarse de ungrupo de antibióticos que exhibe elevadas concentracioneslocales en tejidos blandos mal irrigados y por carecer, práctica-mente, de efectos secundarios.

■ Por el contrario, no recomiendo la administración preopera-toria de hemostáticos (tipo etamsilato) ni de dosis de isocoagu-lación de medicamentos anticoagulantes, salvo en situacionesexcepcionales de lipoesculturas importantes (mayores a los 5litros), combinadas con dermolipectomías importantes o concirugías de reducción mamaria.

■ El procedimiento puede realizarse inclusive en pacientes quepresenten estrías y piel fláccida (lo que antes constituía unacontraindicación relativa) siempre y cuando se trabaje sobre lacapa de grasa superficial y se traumatice poco la dermis (lipo-escultura superficial), creando de esta manera dos superficiescruentas, que se prestan mejor a reabsorber el excedente cutá-neo y se conforman mejor a la retracción. El manejo de la cánu-la en zonas donde existen importantes cantidades de estrías es unpoco más laborioso, ya que es necesario fragmentar los tractosfibrosos y esto se acompaña, necesariamente, de un mayor san-grado durante la intervención y de una mayor inflamaciónposoperatoria.

■ La lipoescultura en hombres presenta sus particularidades. Elhombre solicita la eliminación de depósitos de grasa que obede-cen a un patrón de distribución androide-torácico, abdominal

Figura 3. Lipoescultura: Lipoextracción + Injerto graso + Surcoplastia

espirativa. A. Preoperatorio. B. Posoperatorio.

A B

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superior y flancos-mientras que la mujer, como es bien conoci-do, presenta la clásica distribución ginecoide. El esfuerzo esmayor porque, de manera general, la grasa en el hombre esmucho más fibrosa y vascularizada que en la mujer (no sola-mente en el epigastrio), lo que se acompaña de mayor sangradodurante la intervención y edema posoperatorio. Además, curio-samente, los hombres suelen ser mucho más exigentes, en cuan-to a resultados, que las mujeres.

■ El procedimiento realizado con la técnica tumescente garan-tiza una lipoescultura totalmente segura y casi ilimitada, conuna incidencia significativamente menor de toda índole decomplicaciones.

■ La recuperación es rápida, y en los meses posteriores a su rea-lización, se observa hasta un 20% de pérdida adicional de pesodel paciente, atribuible a los adipocitos que fueron destruidos,pero no aspirados, y que experimentan un proceso de reabsor-ción espontánea.

■ Constituye por sí sola una alternativa quirúrgica a la obesi-dad, ya sea en un único tiempo quirúrgico, o en múltiplestiempos, separados por un período de 6 meses. Dentro delmismo contexto, cuando se combina con una dermolipectomíaen cirugías por etapas, se recomienda realizar la lipoesculturaen primer lugar, para lograr el mejoramiento de la mayor can-tidad del contorno corporal y, al mismo tiempo, minimizar laextensión de las cicatrices del procedimiento complementario.

■ Representa, sin lugar a dudas, el procedimiento idóneo para laobtención de grasa autóloga que, en mi experiencia, iguala o enmuchas ocasiones supera en efectividad y duración los resultadosobtenidos con materiales sintéticos de relleno, sin generar nin-guno de los efectos colaterales asociados con estos últimos.

■ Cuando se extrae grasa para utilizarla como material de relle-no biológico, siempre debe preferirse la aspiración con jerin-guilla sobre la aspiración con máquina, ya que el fenómeno dela vaporización de la grasa provocado por la potencia del motorterminaría lisando la mayor parte de adipocitos, convirtiendoal esperado lipofilling, en un lipokilling.

■ Contrariamente a lo postulado por pioneros, que clasificabanlas zonas corporales en zonas tabú, zonas muy difíciles, zonasmoderadamente difíciles y zonas fáciles de acuerdo con la difi-cultad de realización del procedimiento y a la respuesta relativaque éstas exhibían a su tratamiento, se ha podido establecer quese pueden obtener excelentes resultados en las zonas considera-das difíciles y muy difíciles (espalda, parrilla costal, cara internade muslos y región trocantérica), empleando una técnica puliday meticulosa.

■ La disección periférica no aspirativa (tunelización con cánu-las, sin aspiración) permite obtener excelentes resultados enzonas difíciles como la espalda (cordón de fijación del brassiè-re) y la región trocantérica, al incrementar la superficie de pieldisponible para modelarse al nuevo contorno.

■ El autor no es partidario del pre-tunneling, sobre todo con lastécnicas modernas que recurren a la creación de una mayorcantidad de túneles con cánulas de pequeño calibre, porqueéstos eventualmente podrían confluir y conducir a la formaciónde una cavidad (seroma y/o infección), que es lo que el proce-dimiento original precisamente trata de evitar a todo coste.

■ El empleo de la técnica con los orificios de la cánula orientadoshacia la superficie cutánea permite un excelente modelado delsurco glúteo (surcoplastia aspirativa), al proporcionar una aparien-cia visual de mayor concentración de los tejidos en esta zona, trans-formando, de esta manera, “glúteos tristes” en “glúteos alegres”.

■ Se han observado resultados preliminares prometedores alutilizar el procedimiento dentro del contexto de tratamiento dela hiperhidrosis axilar, por destruir de manera selectiva muchasde las glándulas sudoríparas.

■ A pesar de que el estándar de oro que postula “más vale loque queda, que lo que se extrae” debería cumplirse plenamen-te, en la actualidad no tiene las mismas implicaciones negati-vas, en caso de no cumplirse, gracias al recurso del trasplanteautólogo de tejido graso.

■ Las ventajas de un mayor efecto lifting, menor sangrado ymejor tratamiento de la grasa, atribuibles a la lipoesculturaultrasónica, son hechos incontestables que representan defini-tivamente un progreso importante con relación a la técnica ori-ginal, tal como lo han difundido exitosamente en el mundoautores como Zocchi y Ferreira. Sólo el elevado coste del equi-po y de su mantenimiento representarían las limitaciones de suempleo más generalizado.

Figura 4. ¿En busca de la perfección? Paciente que desea mayor defini-

ción de parilla costal, cintura y eliminación de pequeños depósitos de

grasa periumbilicales, abdominales superior e inferior, y ligera lipodistro-

fia trocantérica. A. Preoperatorio. B. Posoperatorio.

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■ La utilización de la vibrolipoescultura me parece un gasto inútile innecesario de dinero y esfuerzo, que no mejora en ningunamanera los resultados y que debería reservarse exclusivamente aaquellos que carecen de la fuerza muscular necesaria, para realizarexitosamente el procedimiento.

■ La incorporación del láser a la lipoescultura constituye unartificio de marketing que únicamente complica y encareceinnecesariamente el procedimiento, sin ofrecer ningún bene-ficio concluyente.

■ Por todo lo señalado anteriormente, la lipoescultura hasido y seguirá siendo el procedimiento de cirugía estética másrealizado en mi práctica privada y en el mundo en general.

La recomiendo, por su elevado perfil de seguridad, altos índi-ces de satisfacción del paciente (superiores al 90%), soluciónestética y terapéutica definitiva a muchas anomalías, y exce-lente relación coste-beneficio.

Y el futuro, ¿qué lugar le depara a esta técnica? Como todoexcelente procedimiento quirúrgico, seguramente se perpe-tuará en el tiempo y, de vez en cuando, aparecerá alguna inno-vación o contribución que permita mejorar aún más sus yaexcelentes resultados.

En la actualidad hay muchos equipos de investigadores en elmundo entero que están trabajando a nivel molecular, intentan-do descifrar los misterios y encontrar soluciones que permitanactuar, de manera selectiva, sobre los receptores adipocitariosperiféricos de tipo Beta1 (lipolíticos) y Alfa2 (antilipolíticos). Aeste nivel, seguramente podrán encontrarse respuestas a muchosinterrogantes y la clave a la solución de los fenómenos hiperplá-sicos observados en algunos casos de obesidad.

De igual manera, habrá que seguir de cerca los estudiosrelacionados con los factores de crecimiento plaquetarios, porsu contribución a la supervivencia de los lipoimplantes.

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Dirigir correspondencia a:

HUGO JÁTIVA NARANJO

EDIFICIO MEDICAL

Alemania 144 y Eloy Alfaro

Quito, Ecuador

E-mail: hugojativa@yahoo.com.mx