Liquen plano oral. Naturaleza, aspectos clínicos y …scielo.isciii.es/pdf/rcoe/v9n4/puesta1.pdf · Introducción El liquen plano se define, según Shklar y Mc Carthy, como una enfer-medad

Liquen plano oral.Naturaleza, aspectos clínicos y tratamiento

Oral lichen planus. Character, clinical aspects and treatment

RCOE, 2004, Vol 9, Nº4, 395-408

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Bermejo-Fenoll, Ambrosio* López-Jornet, Pía**

Resumen: El liquen plano oral es una enfermedad mucocutánea inflamatoria crónica, de piel,faneras y mucosas que evoluciona a brotes. Afecta al 0,2-1,9% de la población. De etiología des-conocida, en su patogénesis existe un desorden inmunológico con ataque al epitelio por partede linfocitos CD8 citotóxicos. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes y a hepatitisC. Clínicamente se distinguen lesiones papulares y reticulares que suelen alternar con áreas deeritema y atrofia y que poseen un cierto dinamismo.

Pueden distinguirse las «formas de predominio blanco» (papula/reticulo) asintomáticas y las«formas de predominio rojo» (eritema/atrofia) que cursan con escozor. No es infrecuente queambas se den en el curso evolutivo de la enfermedad en un mismo enfermo. Pueden presen-tarse las siguientes complicaciones: erosiones por agentes externos a la propia mucosa, sobrein-fecciones, crisis erosivas por fármacos, mucoceles superficiales, sinequias y cicatrices así comoleucoplasias y carcinoma oral de células escamosas.

El diagnóstico es clínico-patológico y el tratamiento se basa en la terapia antiinflamatoriacon corticoides tópicos y/o sistémicos en los momentos de actividad. Son preceptivos la pre-vención de las complicaciones, la información al paciente y el seguimiento periódico de laenfermedad.

Palabras clave: Liquen plano oral, Etiopatogenia, Clínica, Tratamiento.

Abstract: Oral lichen planus is a chronic inflammatory mucocutaneous disease, of the skin, hairand nails and mucous tissue that develops with periodic outbreaks. It affects 0,2-1,9% of thepopulation. Although of unknown aetiology, its pathogenesisi ncludes an immune disorder, withthe epithelial tissue being attacked by lymphocytes CDB. It can be associated with otherautoimmune diseases and hepatitis C. From a clinical aspect, papular and reticular lesions arenoticeably dynamic and usually alternate with areas of eritema and atrophy.

The asymptomatic lesions which are predominantly white can be distinguished from thepredominantly red lesions that cause a stinging sensation: It is not uncommon to find bothforms in the same patient during the evolution of the disease

The following complications can arise during the illness: erosions by agents external to themucous tissue, drug-induced erosive crises, superficial mucoceles, additional infections, syne-chiae and scars, leukoplakias and squamous cell carcinoma. The diagnosis is clinical and patho-logical and the treatment based on antiinflammatory therapy with topical corticoids and/or sys-temic corticoids during active phases, preventive action against complications and patientinformation with periodical follow-up of the disease.

Key words: Oral lichen planus, Etiopathogenesis, Clinical features, Treatment.

*Catedrático de Medicina Bucal.**Profesora Titular de Medicina Bucal.Unidad de Medicina Bucal de la Facul-tad de Medicina y Odontología de laUniversidad de Murcia.

Correspondencia Ambrosio Bermejo FenollClínica Odontológica. 2ª planta Hospital Morales Meseguer.C/ Marqués de los Vélez s/n30008 Murcia.E-mail: [email protected]

Bermejo-Fenol,Ambrosio

Bermejo-Fenoll A, López-Jornet P. Liquen plano oral. Naturaleza, aspectos clí-nicos y tratamiento. RCOE 2004;9(3):395-408.

BIBLID [1138-123X (2004)9:4; julio-agosto 361-476]

IntroducciónEl liquen plano se define, según

Shklar y Mc Carthy, como una enfer-medad inflamatoria de la piel y mem-branas mucosas siendo necesario parael diagnóstico el estudio clínico-pato-lógico1*. El carácter crónico a brotes yla pápula blanquecina de la piel y de lamucosa oral, como lesión elemental,ya fueron descritos por Erasmus Wil-son en 18692. El desorden inmunoló-gico que subyace en esta enfermedadasí como su inclusión dentro de lostrastornos autoinmunes han sido des-critos más recientemente3,4. Desde losaños 50 se vienen describiendo seriesde casos de liquen plano oral (LPO)relacionados con cáncer5*; sin embar-go esta relación ha sido cuestionada6.

EpidemiologíaEl liquen plano es probablemente

la enfermedad no infecciosa más fre-cuente de la mucosa oral. La preva-lencia del liquen plano en la poblacióngeneral se estima entre un 0,2 y un1,9% según estudios epidemiológicosrealizados en distintos países desde1966 a 19957. Sin embargo estascifras han de tomarse con precauciónya que los estudios epidemiológicosde grandes grupos de población enmuchas ocasiones no han sido realiza-dos por expertos y los supuestoscasos hallados de LPO han recibidocon frecuencia un diagnóstico clínicosin confirmación histopatológica.

Por cada hombre afectado hayaproximadamente 3-4 mujeres quepadecen la enfermedad8. Nos pregun-tamos si los factores hormonales,determinantes en la mujer de mayor

número de formas eritematosas sin-tomáticas y por lo tanto de mayordemanda de consulta, no enmascaranlas proporciones en relación a la inci-dencia de la enfermedad en la pobla-ción general.

El rango de edad en que se mani-fiesta la enfermedad se halla entre los30 y los 70 años, aunque han sidodescritos casos en niños y ancianos.

Etiopatogénesis La etiología de esta enfermedad es

desconocida, mientras que en lapatogénesis parecen hallarse implica-dos fenómenos de carácter inmuno-lógico.

Probablemente en personas gené-ticamente predispuestas9 y como con-secuencia de la acción de factoresendógenos o exógenos se desenca-denaría una reacción de hipersensibi-lidad retardada mediada por células(reacción de citotoxicidad) con dosfases10. En primer lugar se produciríauna fase de inducción y proliferación:los queratinocitos quedarían marca-dos por sensibilización de contacto,drogas o microorganismos, como elvirus del papiloma humano11 o el virusdel herpes humano, actuando comotransductores de señal e induciendo ala producción de citoquinas, molécu-las de adhesión y factores quimiotác-ticos responsables de iniciar el proce-so inflamatorio, con participación de

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Tabla 1: Resumen de la patogénesis del liquen plano oral

células de Langerhans (presentadorasde antígenos), mastocitos, linfocitos TCD4 y linfocitos T CD8 citotóxicos. Noha quedado aclarado si antígenosespecíficos expresados por los quera-tinocitos podrían hallarse involucra-dos en esta fase de inducción.

En segundo lugar se produciría unafase de retención y efectora, en laque se perpetúa el cuadro, al retener-se y activarse los linfocitos CD8 citotó-xicos unidos a los queratinocitos basa-les (que expresan moléculas HLA-I),con producción de factor de necrosistumoral alfa (TN Fα), interferón γ,citoquinas promotoras de la prolifera-ción de células T, factores quimiotác-ticos (IL 6, IL 8), prostaglandina E2,incremento de expresión de HLA DRen la superficie del queratinocito eincremento de expresión de molécu-las de adhesión tanto en las célulasendoteliales como en la propia super-

ficie del queratinocito. Finalmente elqueratinocito, dañado (apoptosis,degeneración hidrópica y formaciónde cuerpos de Civatte), liberará facto-res de crecimiento y citoquinas, esti-muladoras de células de Langerhans,que perpetúan el cuadro.

Los efectos secundarios de estedrama desarrollado a nivel del querati-nocito basal, serían los fenómenos dehiperqueratosis (con orto o paraque-ratosis) y/o atrofia del epitelio (fig.1).

Todos estos fenómenos, que indi-can una alteración inmunológica local,no tienen repercusión sobre la inmu-nidad sistémica de estos enfermos12.Se han descrito, en cambio, otrasenfermedades de base autoinmunecon repercusión sistémica, en enfer-mos con LPO, como el lupus eritema-toso sistémico, la miastenia gravis, laesclerodermia o el síndrome de Sjö-gren13.

En algunos países se ha encontra-do un mayor porcentaje de hepatitis Cen los enfermos con LPO comparadoscon la población sana, sin que seaconocido el sentido patogenético detal relación14.

Finalmente diremos que se handescrito como factores que podríaninfluir en el inicio, perpetuación oempeoramiento de las lesiones oralesde liquen plano los siguientes7:

A. Factores locales: mecánicos(prótesis, aristas, metales), químicos(alcohol y tabaco) o biológicos (placabacteriana).

B. Fármacos, entre los que pode-mos encontrar como más frecuentes:

-Antimaláricos: cloroquina.-Antihipertensivos: metildopa, cap-

topril, enalapril, propanolol.-Compuestos de metales: sales de

oro, sales de bismuto.-Antiinflamatorios no esteroideos:

fenilbutazona, ibuprofeno.-Diuréticos: furosemida, espirono-

lactona.C. Enfermedades sistémicas: ansie-

dad, diabetes, hipertensión arterial.

Aspectos clínicos

1. Clasificación clínicaEn la mucosa de la boca, el liquen

plano puede adoptar formas clínicasmuy variadas. Se ha descrito comolesión elemental la pápula mixta2 for-mada por un infiltrado coriónico enbanda e hiperqueratosis epitelial. Clí-nicamente aparece como una lesiónblanquecina, circunscrita, de pequeñotamaño y ligeramente elevada. Varias

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Figura 1. Imagen histopatológica de una lesión de liquen plano en la mucosa yugaldonde se aprecia infiltrado inflamatorio en banda, yuxtaepitelial, de células redondas,degeneración vacuolizante de las células del estrato basal y desaparición de la red de

papilas.

de ellas se agrupan en racimos, estríaso placas. Sin embargo ésta no es laúnica lesión elemental. Dependiendoprobablemente del grado de lesiónepitelial producido por el ataque delos linfocitos T, el epitelio puede llegara atrofiarse hasta grados extremosperdiendo la queratina y haciéndosesusceptible a la luxación por roces otraumatismo, originando clínicamenteáreas de eritema y erosiones. Entreestos dos extremos encontramossituaciones intermedias, siempre cam-biantes, incluyendo áreas de curacióncon mayores o menores signos decicatrización y, como consecuencia,de atrofia. Todos estos signos puedenencontrarse en un mismo enfermo ono, en una localización o en otra, mul-

ticéntricas, bilaterales, en un momen-to de la evolución o en otro, siemprea brotes. Este curioso dinamismoproducto de las interacciones epite-lio/infiltrado, confieren a esta enfer-medad un carácter multifacético queha hecho que en algunas ocasiones sedenomine al liquen enfermedad car-navalesca, simuladora o enfermedadde las mil caras. El clínico tiene quefamiliarizarse con ello. Si a ésto añadi-mos las posibles complicaciones quepueden aparecer, las posibilidades depresentación clínica son infinitas.

Por todo lo anterior se han propues-to multitud de clasificaciones según elaspecto de las lesiones. Shklar y McCarthy1* ante la amplia variedad de for-mas de presentación, decidieron hacer

una clasificación dependiendo de la loca-lización topográfica de las lesiones. Enconjunto en sus 100 casos descritosencuentran lesiones papulares, reticula-res, en placas, erosivas y atróficas, des-cribiendo ocasionalmente vesículas.Andreasen15 describe lesiones reticula-res, papulares y en placas, así comolesiones atróficas y erosivas/ulcerativas;este autor solamente en dos casos des-cribe ampollas de 1 a 2 mm de diáme-tro que, a juzgar por las imágenes delartículo original, no son si no, probable-mente, mas que mucoceles superficia-les, una complicación que puede apa-recer en el curso de la evolución de unliquen y que fue descrita muchos añosdespués pero que nada tiene que vercon las lesiones características del pro-

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Tabla 2: Resumen de la clínica del liquen plano oral

pio liquen plano16. Nosotros nuncahemos visto una ampolla como lesiónelemental macroscópica de LPO.

Teniendo en cuenta que es infre-cuente encontrar en un mismoenfermo, bien en un momento dado,bien a lo largo de la evolución de laenfermedad, un solo tipo de lesiones,podríamos dividir las formas clínicasde liquen plano en dos grandes gru-pos:A. Formas de liquen plano de pre-dominio blanco, donde quedaríanenglobadas las lesiones blanquecinaspapulares y reticulares (estrías deWickham), alternando generalmente

con leves eritemas. No suelen ocasio-nar sintomatología (fig. 2 A y B).B. Formas de liquen plano de predo-minio rojo, donde quedarían engloba-das las lesiones eritematosas (atrófi-cas) y erosivas-descamativas. Estasformas dan síntomas como escozor oardor y precisan tratamiento. Cuandolas lesiones se localizan en la encíaaparecen como una gingivitis erite-mato-descamativa (fig. 3 A y B). Estasformas casi siempre cursan con estríaso pápulas blancas, más o menosmanifiestas, en alguna localización.

Escovich et al17, siguiendo a DavidGrinspan, describen diversas formas de

presentación clínica de LPO que orde-nan en dos grandes grupos: las formastípicas, equivalentes a nuestras formasde predominio blanco y las formas atípi-cas sintomáticas, que corresponderían anuestras formas de predominio rojo.

Igualmente Bagán y Cerero18* divi-den clínicamente al liquen en formasreticulares, correspondientes a las depredominio blanco y formas atrófico-erosivas, correspondientes a las depredominio rojo. Bagán et al8 encuen-tran que las formas atrófico-erosivaspredominan sobre las reticulares enuna proporción de 3 a 1 aproximada-mente, confirmando los resultados de

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Figura 2. Liquen plano de predominio blanco. A. Podemos observar características lesiones papulares en mucosa yugal.B. Característico retículo en mucosa yugal.

A B

Figura 3. Liquen plano de predominio rojo. A. Observamos lesiones eritematosas (atróficas) en mucosa yugal, que alternan conestrías blancas. B. Característica gingivitis eritemato-descamativa en un enfermo con LPO.

A B

otros investigadores19. Pensamos queestos datos, basados en pacientes queacuden en demanda de tratamiento,tal vez no correspondan a la distribu-ción de estos grupos en la poblacióngeneral. Las formas atrófico-erosivasson precisamente las sintomáticas ypor lo tanto los pacientes que laspadecen serían los que más buscaríanconsulta. En cualquier caso no suelendarse «formas puras» o blancas o rojasexclusivamente. Ya hemos indicadoque un mismo paciente puede mos-trar un predominio u otro dependien-do del momento evolutivo.

2. Características generalesEl estado general del paciente de

LPO suele ser bueno si no presentauna enfermedad sistémica concomi-tante y no aparecen las complicacio-nes que luego comentaremos.

Las formas de predominio blanco(papulo-reticulares), no suelen darsintomatología y a menudo pasandesapercibidas. A lo sumo el pacientenota con la lengua una rugosidad silas lesiones reticulares se establecende forma manifiesta en las mucosayugales. Las formas de predominiorojo (eritemato-descamativas) suelenser sintomáticas, produciendo esco-

zor o ardor especialmente al contactocon alimentos ácidos o salados. Estossíntomas harán que el pacientedemande consulta, lo que explicaríaque en Medicina Bucal veamos másenfermos de LPO de predominio rojo.La enfermedad cursa a brotes demayor actividad inflamatoria. El núme-ro de brotes al año y las característicasde los mismos así como los periodosinterbrotes, varían en cada paciente.La cronicidad es característica y casisiempre existe algún tipo de lesión.Son raros los casos en los que los sig-nos clínicos desaparecen por comple-to, sin que sepamos por qué. Laslesiones de liquen suelen ser multi-céntricas y bilaterales8,15,19. Esto noquiere decir que no existan lesionesúnicas de LPO, tal vez en el inicio de laenfermedad, pero no solemos obser-

varlas. Ante una lesión blanca de loca-lización única debemos plantearnosotros diagnósticos como luegocomentaremos. En este último caso,un seguimiento meticuloso y unabiopsia, si la lesión permanece una vezeliminados los factores fisico-quími-cos o biológicos, son preceptivos.

3. Características particu-lares

Al intentar explorar con una erina(«maniobra de la erina») la superficiede la mucosa lesionada, por reglageneral el epitelio no se desprenderáen las áreas papulo-reticulares mien-tras que en lesiones eritemato-desca-mativas el epitelio atrófico quedaráluxado del corion con exposición debocas vasculares y por lo tanto sangra-do. Es lo que denominamos «desca-

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Figura 4. A. Luxaciónepitelial provocada

con una erina (fenó-meno de la erina) en

una forma de LPO depredominio rojo (eri-temato-descamativa).

B. Erosión traumáticade la mucosa con

exposición del corionen una enferma de

LPO.

A

B

mación en piel de plátano» (el corionrepresentaría la pulpa de la fruta) paradiferenciarla de la «descamación enhoja de alcachofa» característica delpénfigo vulgar (al desprender el epite-lio todavía queda otra capa de célulasdel estrato basal sobre el corion, queevita el sangrado) (fig. 4 A).

En estos casos sintomáticos de for-mas de liquen plano de predominiorojo (eritemato-descamativo) cual-quier traumatismo provoca una ero-sión, o el simple roce de la mucosacontra una arista dentaria o contrauna prótesis desajustada o simple-mente contra la mucosa queratiniza-da del paladar (fig. 4 B).

Como en las lesiones discoides delupus eritematoso, existe un «carácterdinámico» en las lesiones orales deliquen plano. Casi de una semana paraotra, de un mes para otro, las lesionescambian, en razón de dependencia dela relación linfocitos T- células epitelia-les del estrato basal (fig. 5 A y B).Incluso en algunas zonas las lesionespueden llegar a desaparecer o curarcon microcicatrices que condicionanun cierto grado de atrofia epitelial ydonde ya no es posible hallar activi-dad inflamatoria en el corion (típico

infiltrado en banda) excepto tal vezmoderada fibrosis. Esto explica ladesaparición del vestíbulo y de laencía insertada en algunos enfermoscon liquen plano de larga evolución.En el dorso de la lengua estas lesionesresiduales determinarán áreas de

depapilación por la atrofia del epitelio.En el 50% de los casos de LPO se afec-ta el dorso lingual de una forma carac-terística. Aparece la que hemos dadoen llamar «lesión en alas de mariposa»,no siempre con un aspecto tan defini-damente peculiar. Estas áreas depapi-ladas a derecha e izquierda del surcomediano del dorso lingual (con fre-cuencia unidas por un istmo) y conuna cierta simetría (fig. 6), adoptancon frecuencia el aspecto de unas alasde mariposa que se conforman pordos tipos de lesiones: zonas de activi-dad inflamatoria y por lo tanto diná-micas con estrías y/o atrofias, y zonasde cicatriz residual sin actividad infla-matoria y por lo tanto estáticas. Enocasiones los dos tipos de zonas sondifíciles de distinguir, ya que enambas se va a producir la desapariciónde las papilas filiformes. Por estemotivo, la biopsia del dorso lingual hade ser especialmente cuidadosa yaque la hemos de obtener de áreasactivas, para que histológicamentesean significativas.

4. LocalizaciónYa hemos señalado que las lesiones

generalmente son multicéntricas y

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Figura 5. A y B. Imágenes de la mucosa vestibular de un mismo paciente con LPO de predominio blanco tomadas con un mes dediferencia. Puede observarse el "carácter dinámico" de la lesión.

A B

Figura 6. Dorso lingual en una pacienteafectada por LPO, con atrofia de las

papilas linguales, formando una imagenen «alas de mariposa».

bilaterales y por lo tanto lo frecuentees hallarlas en distintas localizacionesde la mucosa oral. En realidad puedenhallarse lesiones en cualquier localiza-ción, ya sea mucosa de revestimientocomo masticatoria, dorso lingual oborde rojo del labio.

Bagán et al8 encontraron en 205pacientes que la localización máshabitual es la mucosa yugal (90%)seguida por la lengua (50%), y las encí-as (27%). En menor proporción el bor-de rojo (17%), el paladar (8%) y el sue-lo de la boca (3%).

En todas las localizaciones es posi-ble encontrar formas de predominiorojo, formas de predominio blancoasintomáticas y formas intermedias.

Extraoralmente podemos encon-trar lesiones cutáneas, genitales, en elcuero cabelludo, las uñas, el esófago ylos ojos20*. La lesión elemental de lapiel es una pequeña pápula, con fre-cuencia pruriginosa, poligonal y púr-pura que platea a la luz tangencial porla hiperqueratosis superficial. Estaslesiones suelen localizarse en lasmuñecas (fig. 7A), los tobillos y lospies, así como en los antebrazos y enla región lumbosacra. Las lesiones der-matológicas con frecuencia se asociana lesiones orales1* pero las lesionesorales, en cambio, tienen un porcen-taje de asociación del 14% con lesio-nes de la piel, faneras u otras muco-sas20*. Las lesiones cicatriciales en el

cuero cabelludo o los dedos puedenproducir áreas de alopecia o pérdidade las uñas. Así mismo han sido des-critas lesiones esofágicas o genitales(fig. 7B).

5. ComplicacionesYa hemos señalado que el liquen

plano oral es una enfermedad crónicade curso a brotes, en muchas ocasio-nes para toda la vida. Con frecuencia,formas de LPO de predominio blanco,pasan a convertirse en formas de pre-dominio rojo y a la inversa. Los epite-lios agredidos por los linfocitos T sue-len terminar por atrofiarse y conse-cuentemente al perder queratina enla superficie se hacen más vulnerables

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Figura 7. Lesiones extraorales asociadas a LPO: A. Pápulas en piel de la muñeca. B. Sinequia vulvar en una mujer de 50 años conLPO y borramiento de labios menores y mayores.

A B

a los agentes mecánicos, físicos, quí-micos y microbianos. Podemos encon-trar a lo largo de la evolución de estaenfermedad, en principio benigna, lassiguientes complicaciones:

a) Erosiones mecánicas, físicas oquímicas por roce de aristas dentariaso prótesis mal ajustadas, cepillado, etc.Este capítulo es fundamental a la horade establecer un tratamiento indivi-dualizado para eliminar estos factores.

b) Sobreinfección. La sobreinfec-ción de los epitelios alterados por laactividad inflamatoria crónica estábien documentada. Así la candidiasisse asocia en un buen porcentaje decasos al liquen plano17 como conse-cuencia de la vulnerabilidad del epite-lio atrófico y/o como resultado deltratamiento tópico con esteroides, alargo plazo. La relación del LPO con lainfección por VPH también se halla enun determinado número de casos10,11.

c) Crisis erosivas por fármacos (verapartado de etiopatogénesis). Todavíano está aclarado si las reacciones lique-noides a fármacos constituyen unaentidad diferente al LPO pues los resul-tados de distintos autores llegan a sercontradictorios. Una hipótesis es quedeterminados fármacos incorporadosa un paciente con LPO asintomáticopodrían añadir una nueva reacción dehipersensibilidad iniciándose una crisiserosiva sintomática. Eliminando el fár-maco y tratada la crisis, el liquen planoseguiría su curso natural. Lo mismopodría suceder con una enfermedadsistémica de nueva aparición, inclu-yendo la enfermedad cancerosa. Tam-bién es necesario descartar, en algu-nos casos un eritema polimorfo sobre-puesto a un liquen plano.

d) Mucoceles superficiales. Losfenómenos descamativos de las for-

mas de predominio rojo obligarían alepitelio a rápidos episodios de rege-neración que serían la supuesta causa,por obliteración de conductos excre-tores de glándulas salivares menores,de la aparición ocasional de mucoce-les superficiales16.

Estos mucoceles, descritos por pri-mera vez por Eveson en 1988, y quese asocian con relativa frecuencia alLPO, probablemente indujeron a algu-nos autores a describir la formaampollar de LPO15 (fig. 8).

e) Sinequias y cicatrices. Todofenómeno inflamatorio conduce ensu curación a fibrosis que se traducemacroscópicamente en cicatrices osinequias. Así podemos observar poreste proceso, en pacientes con LPOde larga evolución, pérdida en encíainsertada y borramiento del vestíbuloespecialmente a nivel de molares. Hansido descritas sinequias esofágicas ygenitales21 que comprometen la fun-ción (fig. 7B).

f) Leucoplasias y carcinomas decélulas escamosas.

Son éstas las más discutidas, con-trovertidas y temidas de todas lasposibles complicaciones que puedenocurrir a lo largo de la vida de unenfermo con liquen plano oral.

Son numerosas las series de casosde LPO relacionados con cáncer que,desde los años 50, se vienen descri-biendo5*,19,22-24. Los porcentajes detransformación se hallan, segúnseries, entre el 0% y el 12,5%7. Sinembargo se ha cuestionado la mane-ra de incluir determinados casos enestas series, que no reunirían los crite-rios que debe tener una lesión paraser considerada como lesión precan-cerosa6 (por ejemplo hacer el segui-miento clinicopatológico, del áreadeterminada de una lesión, para quepueda demostrarse que, un tiempodespués, en aquel lugar se desarrollóun cáncer). Al margen de discutir si esético o no (no nos lo parece) perma-

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Figura 8. Característicos mucoceles superficiales en la mucosa oral de una mujer conLPO.

necer expectantes ante una lesiónprecancerosa para poder calcular elporcentaje de transformación, consi-

deramos, con la OMS que el liquenplano es en realidad una condiciónprecancerosa, es decir, el sujeto que

padece esta enfermedad tiene másriesgo de padecer un cáncer, sin con-cretar que suceda sobre una lesiónespecífica en un lugar determinado.Probablemente muchos de los casosde cáncer descritos en enfermos conLPO se hayan desarrollado sobre ver-daderas lesiones precancerosas comoleucoplasias o eritroplasias. Y aquíentramos en el segundo tema de lapolémica ¿existe en realidad el liquenplano en placas o muchos casos,dados como tales, son leucoplasiasdesarrolladas sobre líquenes, es decirya constituyen epitelios mutados poruno o varios factores carcinogenéti-cos? Parece lógico pensar que si variaspápulas reunidas pueden originar unaestría, también puedan dar lugar auna placa. Sin embargo estas placas,verdaderos líquenes en placas, posee-rían también el «carácter dinámico» dela lesión propia del liquen. Hasta quese popularicen las técnicas molecula-res que permitan conocer el tipo ynúmero de mutaciones que definanuna leucoplasia, es prudente conside-rar a una placa blanca, que no salta alraspado, que no cambia de forma yde aspecto en unas semanas o queincluso aumenta en extensión, comouna leucoplasia y como tal tratadamediante extirpación quirúrgica, lásero crioterapia (fig. 9).

DiagnósticoAunque todavía no existen unos

criterios diagnósticos de LPO univer-salmente aceptados, hasta ahoraseguimos los criterios clinicopatológi-cos de la OMS25, aunque algunos auto-res los cuestionan. Los criterios clíni-cos darían lugar a un juicio clínico pre-

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Figura 9. Paciente con LPO y lesiones características en lengua, que además presen-ta una placa blanca en el dorso lingual. La lesión evolucionó estática durante mesesy terminó siendo tratada como una leucoplasia (se eliminó por criocirugía después de

biopsiada).

Figura 10. Histopatología de lesión de LPO en la mucosa yugal donde podemosobservar: En el corion: infiltrado en banda yuxtaepitelial. En el epitelio: signos de

degeneración de las células del estrato basal.

suntivo que tendría que ser corrobo-rado por la histopatología.

1. Criterios clínicos1.1. Presencia de lesiones bilatera-

les y mayormente simétricas.1.2. Presencia de estriado blanco

reticulo-papular.1.3. Lesiones erosivas, atróficas,

ampollares y en placas (siempre enpresencia en otro lugar de la mucosaoral de estrías blancas).

2. Criterios histopatológicos (fig. 10)2.1. Presencia de infiltrado infla-

matorio yuxtaepitelial en banda.2.2. Signos de degeneración hidró-

pica del estrato basal.2.3. Ausencia de displasia epitelial.

El diagnóstico diferencial de laslesiones de liquen plano debe realizar-se, en las formas de predominio blan-co, con otras lesiones blancas26 entrelas que destacamos:

a) Lesiones por agentes mecánicos,físicos o químicos; lesión facticia auto-provocada, radiaciones, otros agentesfísicos o químicos.

b) Lesiones por agentes microbia-nos: sífilis, hongos.

c) Desórdenes inmunológicos: pen-figoide cicatricial, lupus, morfea.

d) Anormogénesis, hiperplasias ytumores benignos: nevo blanco, dis-queratosis, psoriasis.

e) Precáncer y cáncer: leucoplasias.Cuando nos hallamos ante una for-

ma de liquen plano de predominio

rojo con lesiones eritemato-descama-tivas, el diagnóstico diferencial deberealizarse principalmente con otraslesiones vesiculo-erosivas27 como eleritema multiforme, el pénfigo vulgaro el penfigoide.

Tratamiento Los objetivos principales de la tera-

pia actual del liquen plano oral son elcontrol de los síntomas dolorosos y laresolución de las lesiones mucosas, asícomo la reducción del riesgo de trans-formación maligna y el mantenimien-to de una buena higiene oral.

En pacientes con sintomatologíadolorosa recurrente, otra meta es laprolongación de los intervalos sin sín-tomas.

Los problemas principales, con lasterapias actuales, son los efectossecundarios y la repetición de laslesiones después de que se retire eltratamiento. No hay un tratamientode LPO curativo.

Inicialmente debemos comenzaridentificando y controlando los facto-res coadyuvantes28:A. Eliminar los factores locales, fac-tores mecánicos, físicos, químicos ybiológicos, que puedan estar implica-dos. Esta es una fase preceptiva pre-via al tratamiento farmacológico delLPO. Con ella podemos controlar unaparte importante de los síntomas y lossignos de la enfermedad. Se debenpulir las aristas dentarias, eliminar losbordes cortantes y cualquier trauma-tismo sobre las lesiones (si es preciso,realizar extracciones dentarias). Lasprótesis deben quedar bien ajustadas.Es importante eliminar la placa dentalperfeccionando la higiene oral pues

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Tabla 3: Algoritmo de tratamiento

solo con ello mejorarán las lesioneseritematosas gingivales. Como contodos los pacientes, es aconsejable laeliminación del consumo de tabaco ydel alcohol y el establecimiento deuna dieta adecuada.

Si el paciente tiene una lesión ero-siva de LPO en la mucosa yugal o labialadyacente a una restauración dentalmetálica o si una alergia es detectada,se debe eliminar la restauración y sus-tituirla por otro material. B. Ingesta de fármacos que puedanproducir reacción liquenoide. Si sesospecha como la causa de las lesionesorales liquenoides, el fármaco respon-sable debe suprimirse o cambiarse. C. Controlar la enfermedad sistémi-ca subyacente. Investigar enferme-dades hepáticas (hepatitis C), diabe-tes y controlar el estrés y la ansiedadasí como la hipertensión si la hubiere.

El tratamiento convencional delliquen plano oral se fundamenta en laaplicación de corticoides como medi-cación básica para controlar la activi-dad inflamatoria:

a) Los corticoides tópicos más utili-zados son (de menor a mayor poten-cia antiinflamatoria):

• Acetónido de triamcinolona al0,1-0,3%

• Acetónido de fluocinolona al0,05%-0,1%

• Propionato de clobetasol al0,025-0,05%

Se pueden aplicar en suspensiónacuosa, para las lesiones extensas o engel de orabase, para las más localiza-das. La elección del corticoide tópico yla pauta de administración se realiza-rán según la severidad de las lesiones yla extensión de las mismas. En loscasos de gingivitis descamativa cróni-ca se puede mejorar la aplicación de

esta medicación por medio de unaférula.

Algunas de estas terapias tópicasde corticoides pueden predisponer alpaciente a la candidiasis, por lo que sesuelen prescribir antimicóticos tópi-cos como tratamiento preventivo ocuando la infección se ha establecido.

Los corticoides tópicos son un pilaren el tratamiento, pero si estamosante un LPO erosivo que no responde,algunos autores aconsejan la utiliza-ción de tacrolimus tópico o ciclospori-na tópica; sin embargo esta ultima haproducido resultados contradictorios,debido a su falta de penetraciónmucosa.

b) Corticoides sistémicos. Están indi-cados principalmente en las siguientessituaciones:

• Si existen lesiones en otras locali-zaciones mucosas (genitales, esófago).

• Si la vía tópica no ha sido efectiva.• Si no existen contraindicaciones

para su uso. Se recomienda la utilización de

prednisona a dosis de 1-1,5 mg/kg depeso diariamente en dosis única a pri-mera hora de la mañana. Se utilizaesta dosis durante 2-3 semanas y des-pués con igual dosis a días alternos odisminuyendo paulatinamente.

c) Corticoides intralesionales. Suuso se limita a tratar lesiones muylocalizadas y/o resistentes a otros tra-tamientos. Se utilizan preparadosdepot de acetónido de triamcinolona(30 mg) o de acetato de betametaso-na (6 mg), que se inyectan perilesio-nalmente una vez por semana duran-te 2-4 semanas.

En pacientes que no han mejoradosus lesiones con corticoides, los trata-mientos alternativos deben ser tenidosen cuenta como hidroxicloroquina, aza-

tioprina, micofenolato, dapsona o reti-noides29. Las terapias inmunosupresorasactuales controlan generalmente eleritema, la ulceración, y los síntomasorales en pacientes con LPO presen-tándose efectos indeseados mínimos.

En general, las lesiones reticularesasintomáticas, si no son muy extendi-das, no requieren terapéutica, solo laobservación por si existen cambios.

El liquen plano en placas debe serabordado con una conducta más radi-cal como sería reemplazar el trata-miento clásico fármaco-terapéuticopor un tratamiento quirúrgico conser-vador previniendo así la posible onco-conversión.

Es importante informar a los pacien-tes de que las lesiones de LPO puedenpersistir por muchos años con perío-dos de exacerbación y remisión. Elcontrol periódico debe realizarse porlo menos cada seis meses.

Es aconsejable evaluar a los pacien-tes con LPO cada mes durante el trata-miento activo, y supervisar las lesioneshasta la reducción del eritema y la ulce-ración. El tratamiento activo debe con-tinuar hasta que el eritema, la ulcera-ción, y los síntomas estén controlados.

Como resumen diremos que en lamayoría de los pacientes con LPO, seresuelven los síntomas únicamentecon corticosteroides tópicos o conotros agentes inmunomoduladorestópicos. Sólo, en casos infrecuentes,los pacientes requieren cortoidesintralesionales o sistémicos de maneraprolongada para controlar el progresode su proceso30.

Es preciso contar con la interven-ción de otros especialistas en caso deque el paciente presente lesiones enlocalizaciones extraorales como lapiel, el esófago o los genitales. Las

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complicaciones como sobreinfeccio-nes, sinequias o leucoplasias debenser tratadas específicamente.

Muchos pacientes con LPO deseanconocer las posibilidades de maligni-zación o contagio. La carencia deinformación produce incertidumbre yfrustración. La tabla 4 presenta unapropuesta de los autores acerca de lainformación que el paciente deberecibir sobre el liquen plano oral.

Conclusiones¿Queda todo dicho sobre el liquen

plano oral o está casi todo por decir?¿Por qué no sabemos curarlo?

Es ésta una enfermedad que nosuele comprometer demasiado la vidao la calidad de vida del enfermo y lospacientes la sufren habitualmentecon resignación. Tal vez debido a ellolos estamentos oficiales y las grandesmultinacionales farmacéuticas invier-ten poco o nada en su investigación.¿No resulta rentable?

Sabemos muy poco sobre su epi-demiología, algo sobre su patogénesisy desgraciadamente nada sobre suorigen.

No es poco lo que podemos hacerpor estos enfermos. Atajamos los bro-tes de actividad inflamatoria e inten-tamos evitar las complicaciones, perolos tratamientos son empíricos yconocemos poco sobre los efectos deotros fármacos, la dieta, el ejerciciofísico, las técnicas de relajación y los

nuevos medicamentos con actividadantiinflamatoria o inmunomodulado-ra. Desde luego no conocemos nadasobre su prevención.

La biología molecular, la genómicay la proteómica abren nuevos cami-

nos. Prestémosles atención sin olvidarla clínica del día a día que nos permi-te comprender mejor el comporta-miento de la enfermedad y sobretodo el modo de vivir esta dolenciapor parte del paciente.

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Esta es una información sobre aspectos clínicos del liquen plano oral queno tienen por qué presentarse del mismo modo en todos los pacientes. Si tie-ne alguna duda, por favor, pregunte al especialista.

• Es una enfermedad crónica relativamente frecuente. La padece más lamujer y es rara en el niño.

• Su causa es desconocida pero sabemos que no es infecciosa y por lo tantoque no se contagia. Se halla dentro del grupo de enfermedades por alte-ración inmunológica como el asma o la alergia y alguna vez se asocia aotras enfermedades autoinmunes o a la hepatitis C. El estrés y determina-dos medicamentos pueden empeorarla.

• Se presenta con pequeñas estrías blancas en la mucosa y con zonas rojasque escuecen a determinados alimentos. En la boca tiende a persistir yevoluciona a brotes de mayor actividad. A veces se asocian lesiones en lapiel, el pelo, las uñas o los genitales.

• Es aconsejable la realización de un análisis de sangre y una biopsia para con-firmar el diagnóstico.

• El liquen plano puede ser controlado pero rara vez curado. Deben evitarse:rozaduras con dientes o prótesis, tabaco, alcohol, alimentos muy ácidos,muy picantes o muy calientes, bebidas carbónicas y pastas o enjuaguesque produzcan ardor. La higiene dental debe ser rigurosa con limpiezasperiódicas y las enfermedades generales como diabetes deben quedarcontroladas. El tratamiento específico está basado en el control de los bro-tes de actividad inflamatoria.

• Raramente se producen complicaciones como erosiones y úlceras, infeccio-nes, adherencias genitales, leucoplasias o tumores que requieren un trata-miento específico.

• Por todo lo anterior le aconsejamos que siga las recomendaciones de suespecialista y realice una revisión al menos cada 6 meses.

Tabla 4: Hoja de información al paciente sobre: Iiquen plano oral

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Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

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Liquen plano oral. Naturaleza, aspectos clínicos y …scielo.isciii.es/pdf/rcoe/v9n4/puesta1.pdf · Introducción El liquen plano se define, según Shklar y Mc Carthy, como una enfer-medad