LÍQUIDO PLEURAL

LÍQUIDO PLEURAL• Concepto En condiciones fisiológicas el espacio pleural contiene de 1 a

10 ml de líquido, un volumen mayor o el detectado por Rx es patológico siendo la principal causa ICC y neoplasias. Otras etiologías predominantes son la neumonía, tuberculosis, TEP.

Obtención: mediante punción por toracocentesis con jeringa heparinizada y separación inmediata en varios envases, estudio de rcto celular microbiológico bioquímico y anatomopatológico.

Tiempo de estudio: preferencial antes de las 2 primeras horas o excepcionalmente a 4°C antes de 24hrs.

LÍQUIDO PLEURAL• Muchas son las patologías que pueden causar derrame

pleural; sin embargo, insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía, TBC y neoplasias son las causas más frecuentes.

• Para comenzar su estudio es fundamental –previos historia clínica y examen físico–, conocer si estamos frente a un exudado o trasudado pleural, basados en criterios de Light, ya que la aproximación diagnóstica y conducta terapéutica son diferentes.

LÍQUIDO PLEURAL• Anatomia Pleura visceral – cubre superfície externa de pulmones Pleura parietal – reviste pared interna da caja torácica. Líquido Pleural – Forma uma película lubrificante que

posibilita el deslizamento de una pleura sobre la otra durante los movimentos respiratorios.

Su volumen se estima en 0,1 a 0,2 ml/Kg de peso.

• Fisiología del Espacio Pleural Debido a la diferencia de presión hidrostática entre los vasos

de las dos capas, 700 ml diarios de líquido que circula en el espacio pleural y son absorbidos por los capilares linfáticos y la hoja visceral.

DERRAME PLEURAL• Cualquier cambio en las presiones que controlan la dinámica del

líquido pleural, la permeabilidad capilar pleural o la integridad de los vasos linfáticos, puede dar lugar a la formación de exceso o déficit de la reabsorción y causar acumulación anormal de líquido, que caracteriza la formación de un derrame pleural.

• Mecanismosa) Aumento de la presión hidrostática; b) Disminución de la presión oncótica en la circulación microvascular; c) Aumento de la permeabilidad de la circulación microvascular; d) Aumento del líquido pulmonar intersticial; e) Disminución del drenaje linfático pleural; f ) Movimiento de líq desde otras cavidades, peritoneal, retroperitoneal; g) Disminución de la presión negativa del espacio pleural; h) Ruptura vascular; i) Ruptura de conducto torácico.

Características de los Derrames Pleurales

• Trasudados: sin compromiso inflamatorio de la pleura, y acumulación de líquido es el resultado de aumento de la presión hidrostática sistémica o pulmonar o disminución de la presión osmótica coloidal plasmática.

Exudados: resultado de las condiciones que determinan la reacción inflamatoria local, que conduce a aumento de la permeabilidad capilar y la pérdida de proteínas en el espacio pleural.

Los exudados también puede estar formado por prevenir o reducir el drenaje linfático

Características Físicas del Líquido Pleural

COLOR•Los derrames amarillentos obedecen a trasudados por congestión pasivao por disminución de la presión oncótica del plasma o a exudados serofibrinosos.•Los derrames rosados son hemorrágicos tienen origen neoplásico o traumático vascular, TBC o paraneumónico. •Los turbios por suipuraciones purulentas (pleuritis)•Los blanquecinos por derrames quilosos (triglicéridos obstrucción linfática por neoplasia, traumatismo, filariasis) o quiliformes (colesterol, son crónicos diversa etiologia, Ca TBC) DENSIDADTrasudados (Derrame hidrostático o hipoproteinémico) < 1,014Exudados (Derrame inflamatorio, Ca obstrucción linf.) > 1,016

Características Químicas del Líquido Pleural

PROTEÍNAS•Contenido bajp de proteínas .•Criterio para distinguir exudados de trasudados es el cociente de proteínas en líquido /proteínas en suero: mayor o menor a 0,5 • Concentración menor a 3 g/dL es característico de trasudado•Fibronectina aumenta en derrames por TBC•B2 microglobulina aumenta en derrames por hemopatíasENZIMASColinesterasa se eleva en derrames por TBC y en neoplasiasLDH p / LDH s >0,6 ó LDH > 200 U/L son exudados, se eleva en derrames neoplásicos e inflamatorios. Amilasa se encuentra en derrames de ciertos procesos >500 U/L tienen valor diagnóstico em derrame secundario a pancratitis o rotura esofágica, Ca ovario, páncreas, pulmón y gastro IntestinalesADA, valores por encima de 40 U/L alta especificidad y sensibilidad para TBC. Puede haber falsos positivos en empiemas, artritis reumatoide, LES, linfomas etc.

Características Químicas del Líquido Pleural

LÍPIDOS•Quilotórax > 150 mg/dL de triglicéridos y pobre en colesterol•Microscopía: gotas de grasa, se comporta como exudado•Al añadir alcohol etílico la tubidez no desaparece.•Derrames quiliformes son crónicos TBC, neoplasia o autoinmune. Contienen cristales de colesterol, con alcohol etílico se reduce turbidezGLUCOSAConcentraciones mayores al 50 % del suero corresponden a Trasudado mientras que valores inferiores a 60 Mg/dL a exudados.Valores inferiores corresponden a empiemas TBC o neoplasias Valores menores a 15 mg/dL son característicos de serositis (AR) pH•En trasudados es similar o mayor al sanguíneo•En exudados y derrames neoplásicos es inferior al sanguíneo

DERRAME PLEURAL

Causas de Derrame Pleural

DERRAME PLEURAL Quilosos (quilotórax): se produce por la acumulación de quilo y

los resultados de la obstrucción del conducto torácico o de la vena subclavia izquierda, ruptura de la fístula linfática congénita o traumática del conducto torácico o de los vasos linfáticos.

Es el tipo más común de accidente cerebrovascular en el período neonatal. El líquido de aspecto lechoso es debido a su alto contenido en grasas.

Hemorrágicos – puede ocurrir debido a un traumatismo torácico, la erosión, los tumores vasculares, la ruptura espontánea de los vasos subpleurales o vasos grandes o hernia diafragmática estrangulada o por lesión iatrogénica vascular durante la toracocentesis o drenaje pleural.

DERRAME PLEURALTrasudadosTrasudados ExudadosExudados

ProteínaProteína < 3 g/100 ml< 3 g/100 ml > 3 g/ 100 ml> 3 g/ 100 ml

Rel. prot. Pleural/ Rel. prot. Pleural/ plasm.plasm.

< 0,5< 0,5 > 0,5> 0,5

DHLDHL < 200 UI< 200 UI > 200 UI> 200 UI

Rel. DHL pleural/ Rel. DHL pleural/ plasm.plasm.

< 0,6< 0,6 > 0,6> 0,6

DERRAME PLEURAL La LDH es una enzima que participa en el metabolismo de los

hidratos de carbono y es alta en enfermedades con inflamación de serosa.

Determinación de la proteína total aislado o en el líquido pleural de LDH conduce a un alto porcentaje de falsos diagnósticos, pero la relación con el nivel plasmático reduce esta posibilidad considerablemente.

• Derrames pleurales paraneumónicos que tienen líquido purulento en la cavidad pleural con un gran número de leucocitos polimorfonucleares y fibrina que se conoce como empiema.

• El DPP son siempre exudados resultantes del proceso pleural inflamatoria causada por la neumonía.

DERRAME PLEURAL• Clasificación de la reacción con el proceso infeccioso de

la pleura:• 1 - fase inicial o exudativa: caracterizada por la formación de

fluido seroso rico en proteína y bajo contenido de la celda. En esta fase, la fuga no puede sin embargo estar contaminada y tiene una duración promedio de 48 horas.

• 2- Etapa Fibrinopurulenta: esta etapa se acumulan las células PMN, bacterias proliferantes, depósitos de fibrina y se produce en grandes cantidades en las dos superficies pleurales, existe una fuerte tendencia a loculación y por lo tanto, los pulmones tienden a disminuir su expansión. Duración 5-7 días.

• 3- Fase de Organización: proliferación de fibroblastos se produce en las superficies pleurales, que están implicadas en la formación y resorción de una membrana gruesa, inelástica. La evolución de esta etapa es lento, llegando a 6 meses.

EVALUACIÓN INICIAL Y DIAGNÓSTICO

• Los signos y síntomas varían dependiendo de la causa subyacente, pero disnea, tos y dolor pleurítico son los más comunes. Semiológicamente se halla matidez a la percusión, disminución o ausencia de vibraciones vocales e hipoventilación.

• La radiografía de tórax posteroanterior y perfil, generalmente confirman la presencia de derrame pleural de más de 75 ml. El derrame puede borrar el ángulo costofrénico, formando el signo del menisco, presentar una localización subpulmonar simulando elevación diafragmática, o ubicarse entre la cisura o a nivel mediastinal

• Así, los derrames loculados ocurren más comúnmente en asociación con condiciones que causan intensa inflamación pleural como el empiema, el hemotórax o la tuberculosis.

Toracocentesis. Diferenciación entre exudado y trasudado

• Inicialmente la toracocentesis se indica con un propósito diagnóstico para establecer la diferencia entre trasudados y exudados.

• Las indicaciones son derrames clínicamente significativos, con más de 10 mm de espesor por ecografía o en radiografía de tórax en decúbito lateral, sin causa conocida.

• Un recuento de plaquetas menor a 50.000/μl contraindica esta técnica.

• Las complicaciones más comunes son la reacción vagal (10- 14%) y el neumotoráx (3-8%).2,3

Causas más frecuentes de derrame pleural según exudado y trasudado

Si el derrame no se trata adecuadamente, se traduce en aumento de la fibrosis y el líquido espeso paquipleuritis puede drenar espontáneamente produciendo abombamiento de la pared torácica o resultar de Fístula broncopulmonar.

• Los exudados cumplen, al menos uno (y los trasudados ninguno) de los siguientes criterios:

• 1) Relación de proteínas entre el líquido pleural y el suero >0,5. • 2) Relación de LDH (lactato deshidrogenada) entre el líquido pleural

y el suero >0,6. • 3) LDH en líquido pleural mayor a las 2/3 partes del límite superior

de lo normal para LDH plasmática. ………Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo

exudado son: • 4) Colesterol >43 mg/dl; • 5) Relación séricopleural de albúmina menor a 1,2 g/dl. Algunas consideraciones a tener en cuenta: La debilidad de los

criterios de Light es que ocasionalmente identifica al derrame pleural de un paciente con insuficiencia cardíaca izquierda en tratamiento diurético como un exudado.

Otras determinaciones para el estudio de exudados

Recuento de glóbulos blancos. •La población predominante de glóbulos blancos está determinada por el mecanismo de injuria pleural y el tiempo transcurrido entre el comienzo de la misma y la realización de la toracocentesis. •Generalmente los PMN predominan en derrames recientes, en tanto que los linfocitos son propios de afecciones crónicas, entendiendo por “predominante” un valor mayor al 50% del recuento total de glóbulos blancos en el líquido pleural. •Las causas más frecuentes de linfocitosis pleural son la tuberculosis y neoplasias, siguiendo sarcoidosis, enfermedades reumáticas y quilotórax.

Recuento de glóbulos blancos. •El hallazgo de un recuento elevado de neutrófilos nos hará sospechar de un derrame paraneumónico, aunque también está vinculadoa pancreatitis, abscesos subfrénicos, TEP y estadios iniciales de TBC pleural. •La principal causa de eosinofilia pleural, denominándose así al recuento de eosinófilos mayor al 10%, es la presencia de aire o sangre en el espacio pleural, sin embargo también hay que recordar su presencia en derrames relacionados con la asbestosis, drogas, síndrome de Churg-Strauss, neumonía eosinofílica aguda o crónica, TEP, micosis y parásitos. •Las malignidades también son causa frecuente de aumento de eosinófilos. En una serie de 45 pacientes, 11 tuvieron derrame eosinofílico debido a cáncer.•Si los basófilos exceden el 10%, debe sospecharse el diagnóstico de leucemia.

Recuento de globulos rojos• En los derrames hemorragicos el recuento de globulos

rojos generalmente excede los 100.000/ƒÊL. Para diagnostico de hemotorax es necesario la presencia de un hematocrito en liquido pleural superior a la mitad del hematocrito de sangre periferica

Determinacióndel pH• La determinación del pH del líquido pleural, tiene especial

importancia en pacientes con derrames paraneumónicos y cáncer. En el primer caso, un valor de pH menor a 7,2 indica la necesidad de drenaje pleural, mientras que en el segundo un valor de pH menor a 7,3 está asociado a menor sobrevida y peor respuesta a pleurodesis química.

• También cobra importancia el hallazgo de un pH extremadamente bajo y el incremento de amilasa en el líquido pleural, que en el contexto de injuria esofágica confirmaría el diagnóstico de ruptura esofágica.

• En la artritis reumatoidea generalmente hallamos un pH menor a 7,3.

• Ante la presencia franca de pus hay que tener en cuenta que la determinación del pH se ve afectada. Cuando éste no se puede evaluar, una concentración de glucosa menor a 60 mg/dl puede usarse para detectar derrames complicados, ya que comparten las mismas causas.

Adenosín deaminasa (ADA)• Enzima producida por los linfocitos. Un valor mayor a 40 U/L tiene

una sensibilidad entre el 90 a 100% y una especificidad entre el 85 a 95% para el diagnóstico de pleuresía tuberculosa.

• El rédito de los cultivos para gérmenes aerobios y anaerobios varía ampliamente según las diferentes series, desde un 6% a 40% en derrames paraneumónicos y 70% en casos de líquidos purulentos.3,10

• El rendimiento del cultivo aumenta si el líquido es inoculado en medios de hemocultivos.

• En casos de sospechar TBC realizar cultivo pleural para micobacterias y cultivo de esputo para aumentar la sensibilidad.

• La utilización de métodos de cultivos especiales como BACTEC dan altos rendimientos y resultados más rápidos. En caso de sospecha de etiología micológica tomar cultivos para hongos

Citología • Es positiva en aproximadamente el 60% de los derrames malignos.

Algunos reportes informan que cantidades de 10 ml son suficientes para su estudio, sin embargo está descripto en otros que un nuevo envío de material para estudio aumenta el rendimiento en un 30%.

• Se considera un valor elevado de amilasa en el líquido pleural cuando el mismo supera el límite superior del valor normal en plasma o si la relación amilasa pleural/sérica es mayor a 1.

• Esto sugiere pancreatitis aguda, pseudoquiste pancreático, ruptura de esófago, ruptura de embarazo ectópico o malignidad pleural. Aproximadamente un 10% de las malignidades pleurales tienen aumento de la amilasa.

• La detección de la isoenzima permite diferenciarlas.• En cuanto a los test inmunológicos, como la determinación de FAN

en líquido pleural, es controvertido, siendo de utilidad su determinación plasmática junto con la valoración clínica. La principal causa de falsos positivos a títulos elevados son las neoplasias primarias o secundarias

¿Cuándo realizar una segunda toracocentesis?

• Debería ser considerada ante la sospecha de derrame maligno con primer toracocentesis negativa, en derrames paraneumónicos con características bioquímicas límites para indicación de avenamiento pleural o en sospecha de pleuresía tuberculosa con niveles de ADA inicialmente no concluyentes

DERRAME PLEURAL• Etiologia Streptococcus pneumoniae 44 a 53% Staphyloccus aureus 18 a 39% Haemophilus influenzae 4 a 7% Se estima-se que 5 a 10 % das pneumonias por S.

pneumoniae e 75% das pneumonias por S. aureus causam derrame pleural durante sua evolución.

Cerca de 20% das crianças com pneumonia viral e por mycoplasma pneumoniae desarrollan derrame pleural.

DERRAME PLEURAL Empiema tuberculoso es rara en la infancia y se produce en

sólo el 2% de pleuresías con esta etiología. Estafilococos empiema debe ser considerada en niños

menores de 2 años de edad y pacientes con fibrosis quística, osteomielitis y / o lesiones en la piel.

El empiema por H. influenzae tipo B también se encuentra entre las más comunes en lactantes y preescolares de hasta cinco años. Beneficio en la reducción de la prevalencia de la vacunación.

DERRAME PLEURAL Y los pacientes debilitados sometidos a ventilación mecánica

prolongada puede empiema por Pseudomonas aeruginosa. Las bacterias anaerobias son raramente aislado. Se

encuentran en niños y adolescentes con derrames pleurales asociados con la neumonía por aspiración, absceso pulmonar, abscesos subdiafragmáticos y dental y la orofaringe.

DERRAME PLEURAL• Diagnóstico• Cuadro Clínico:1- Infeción2- Pneumonia3- Insuficiencia respiratoria.Los signos y síntomas son variados y dependen del agente

etiológico, el grado de desnutrición, en la medida de la DDP y de enfermedades concomitantes.

DERRAME PLEURAL Los signos y síntomas de infección: Fiebre alta, somnolencia, malestar general y anorexia,

distensión abdominal puede ocurrir debido a íleo infecciosa. Los bebés pueden presentar signos inespecíficos tales como, vómitos, diarrea, irritabilidad, deshidratación y convulsiones

El dolor se manifiesta en el proceso de pleurítico local o la irradiación puede ser referido al hombro o en el abdomen, y cuando es severa puede limitar los movimientos respiratorios.

Los signos y síntomas de insuficiencia respiratoria aguda: gruñidos, taquipnea, taquicardia, BAN, cianosis, respiración bucal, respiración rápida y superficial, retracciones intercostales y retracciones.

DERRAME PLEURAL Algunos autores afirman que 1/3 de DPP por el H. Este tipo

de meningitis se asocia con PL y sugiere empiema en pacientes con H. influenzae en la ausencia de signos de irritación meníngea.

La presencia de enfermedades crónicas (anemia, desnutrición ...) pueden influir en la evolución y la extensión del derrame.

DERRAME PLEURAL• PRUEBAS DE LABORATORIO• Radiografía de tórax• - A principios de signo radiológico de los pequeños

derrames es la obliteración del ángulo costofrénico.• - Derrames de cantidades moderadas a lo largo de la pared

torácica y diafragmática borrar la imagen, formando una imagen radiopaca triangular basado en el diafragma.

DERRAME PLEURAL Paciente en posición lateral, se puede mostrar el desplazamiento

gravitacional de fluido con la formación de la imagen radiopaca en el margen lateral del hemitórax enfermo. (En la ausencia de adhesión y loculaciones)

Derrame subpulmonar puede mostrar una elevación anormal de la membrana en el paciente (PA), y o eliminación de su imagen en la vista lateral y / o la distancia anormal entre el hemidiafragma izquierdo y la imagen del estómago.

En grandes derrames opacidad homogénea se observa en todo el hemitórax, el desplazamiento de la cardíaca y mediastino hacia el lado opuesto, llenar isolateral bajando el diafragma y los espacios intercostales.

Piopneumotórax é documentado quando existe imagem com nível de separação entre ar e líquido e que se estende na porção lateral do hemitórax.

DERRAME PLEURAL El ultrasonido de Tórax- Puede detectar derrames pequeños.- Es posible estimar el volumen de contenido líquido acumulado,

la apariencia y la fibra, determinar su localización y la presencia de septos con la formación de las tiendas, ideal para guiar la toracocentesis

- Proporciona información sobre los resultados clínicos, la eficacia, se evalúa el drenaje y engrosamiento de la pleura.

tomografía computarizada del tórax- Indicada en pacientes con cambios concomitantes de la pleura

y el parénquima, especialmente abscesos, atelectasia, neumatocele y las enfermedades del mediastino. Es muy útil en pacientes con opacificación de un hemitórax.

DERRAME PLEURAL Análisis del líquido pleural- Punción pleural debe realizarse después de la anestesia local, el

espacio intercostal quinto o sexto en la línea axilar media o posterior, el borde superior de la costilla inferior y que se elaborará tanto líquido como sea posible.

- Las muestras de los líquidos deben ser enviados para la citología, bioquímica (LDH, proteínas, glucosa), la determinación de pH, la tinción de Gram y cultivo. Contrainmunoelectroforesis se lleva a cabo en un laboratorio especializado.

- Al mismo tiempo, la muestra de sangre se recoge para el cultivo de bioquímica y sangre.

- Después de realizar el control radiológico toracocentesis con el fin de detectar posibles complicaciones (neumotórax, hemotórax).

DERRAME PLEURAL Análisis de PH: Es generalmente alcalino. Es necesario conocer el pH

sistémico. En ausencia de acidosis sistémica, se puede considerar los valores pleurales <7,2 son generalmente asociados con los derrames serosos o empiemas que evolucionan a la purulenta. Por encima de los valores> 7,3 por lo general indica una evolución clínica favorable.

Los valores de glucosa <50mg/dl se encuentran generalmente en los casos en que progresan a empiema. Los derrames secundarios a la tuberculosis y el colágeno también muestran bajos niveles de glucosa, mientras que valores por debajo de 20 mg / dl son sugestivos de artritis reumatoide juvenil.

DERRAME PLEURAL Proteínas 1,5 g / dl. Valores> 3,0 g / dl indican que es

exudado. Pero la relación es más fiable proteína pleural / proteína plasmática. (0,5)

DHL: valores> 200UI/dl o 2 3 / de la LDH sérica, sugieren que el derrame como un exudado. Sin embargo, la relación LDH pleural / LDH sérica. (> 0,6)

La celularidad: tiene poco valor en la diferenciación entre exudados y trasudados. Leucocitos y eritrocitos 10.000/mm3 por encima de 100.000 sugieren la presencia de exudado.

Bacterioscospia y cultivo: cultivos negativos en DPP puede ser debido al uso previo de antibióticos, la inadecuada recolección y la plantación, se vierte en la etiología inicial y no bacteriana.

La biopsia pleural: indicado cuando hay sospecha clínica de tuberculosis o la neoplasia.

DERRAME PLEURAL tratamiento - Medidas de apoyo: reposo en cama, analgésicos, mayor suministro de

oxígeno líquido son signos de hipoxemia y la fatiga muscular. - La terapia antibiótica empírica se guía por criterios clínicos, radiológicos y

los estudios epidemiológicos (en ausencia del agente etiológico) Drenaje Pleural - Objetivos:• Permitir a completa reexpansão pulmonar• Reducir disconfort respiratório• Prevenir a formación de derrame pleural que restringe la expansibilidad

pulmonar.