Líquidos en cirugía y trauma

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HOSPITAL GENERAL BALBUENAHOSPITAL GENERAL BALBUENA

MANEJO DE LIQUIDOS MANEJO DE LIQUIDOS EN CIRUGIA y TRAUMAEN CIRUGIA y TRAUMA

Dr. Noe Arellano HernandezDr. Noe Arellano HernandezMedicina de UrgenciasMedicina de Urgencias

PACEPACE--MD; MD; www.pacemd.orgwww.pacemd.orgSan Miguel de Allende, MSan Miguel de Allende, Mééxicoxico


IntroducciIntroduccióónn

Es sumamente importante el Es sumamente importante el conocer el metabolismo y las conocer el metabolismo y las alteraciones de los lalteraciones de los lííquidos y quidos y electrolitos tanto en el paciente electrolitos tanto en el paciente normal como en el paciente con normal como en el paciente con trauma y el paciente quirtrauma y el paciente quirúúrgico.rgico.


COMPOSICION QUIMICA DE LOS COMPARTIMIENTOS DE LOS COMPOSICION QUIMICA DE LOS COMPARTIMIENTOS DE LOS LIQUIDOS CORPORALESLIQUIDOS CORPORALES

200mEq/L 200mEq/L 200mEq/L200mEq/L

154 mEq/L 154mEq/L 154 mEq/L 154mEq/L 153mEq/L 153mEq/L 153mEq/L 153mEq/L Cationes Cationes Aniones Aniones KK HPO4HPO4

CationesCationes Aniones Aniones Cationes Cationes AnionesAniones (150)(150) (150)(150)Na Na Cl Cl NaNa Cl Cl

(142)(142) (103)(103) (144)(144) (114)(114)Ma Ma ProteProteíínasnas(40) (40) (40)(40)

HCO3 HCO3 HCO3HCO3(27)(27) (30)(30)

Plasma Plasma Liquido Intersticial Liquido Intersticial Liquido intracelularLiquido intracelular


FUENTES Y CONSUMO DE LIQUIDOSFUENTES Y CONSUMO DE LIQUIDOS

Fuente: EndFuente: Endóógenagena ExExóógenagena

Consumo: Diario = 2500 mls Consumo: Diario = 2500 mls PPéérdidas diariasrdidas diariasOrina: 1500 Orina: 1500

mlsmlsLLííquidos ingeridos 1500 mls quidos ingeridos 1500 mls Heces: 250 Heces: 250

mls mls Prod. de oxidaciProd. de oxidacióón 1000 mls Pn 1000 mls Péérdidas insensibles 750 rdidas insensibles 750

mls mls 2500 mls2500 mls 2500 2500

mlsmls


INTERCAMBIO DE AGUA ENTRE LOS COMPARTIMIENTOSINTERCAMBIO DE AGUA ENTRE LOS COMPARTIMIENTOS

Intracel Extracel

K+ K+ Na+ Na+K+ K+ Na+ Na+

ProteínasOsmolaridad 290-310

H2OH2O

Intracel Extracel

Edema Celular

Na+ Na+

Na+ Na+ Na+

H2OH2O

Intracel Extracel

Deshidratación Celular

P.Osmótica

Na+ Na+ Na+

Na+ Na+

H2OH2O


RESPUESTA NEUROENDOCRINARESPUESTA NEUROENDOCRINA

PERDIDA DE SANGRE SECUESTRO DE LIQUIDOSPERDIDA DE SANGRE SECUESTRO DE LIQUIDOS

HIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA

CAMBIOS HEMODINAMICOS ALTERACIOCAMBIOS HEMODINAMICOS ALTERACION DE LA N DE LA PERFUSION TISULAR PERFUSION TISULAR


FISIOPATOLOGIA

• RESPUESTA NEUROENDOCRINA

– SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

• SIMPATICO• PARASIMPATICO

» BARORECEPTORES» QUIMIORCEPTORES» RECEPTORES alfa y beta ADRENERGICOS


PERDIDA DE VOLUMEN

Liberación catecolaminas

RVP

Vasoconstricción

visceral músculo piel

Taquicardia

Retorno venoso

Precarga

Volumen sistólico

GC

HIPOPERFUSION

Metabolismo anaeróbico

Poscarga


Se Se inicainica el el metabolismo metabolismo anaeranaeróóbico para la bico para la sintesissintesis de alta de alta energenergíía (ATP).a (ATP).

AcumulaciAcumulacióón de n de piruvatopiruvato, que , que se convierte en LACTATO en se convierte en LACTATO en el el citosolcitosol..

La hidrLa hidróólisis del ATP lisis del ATP junto con la junto con la producciproduccióón de n de lactato conduce a lactato conduce a ACIDOSIS ACIDOSIS LACTICA.LACTICA.

Cuando el nivel de lactato se eleva Cuando el nivel de lactato se eleva por encima de 2 mmol/l constituye por encima de 2 mmol/l constituye una medida una medida úútil de severidad y til de severidad y duraciduracióón de la falta de oxigeno en n de la falta de oxigeno en los tejidos.los tejidos.

RESPUESTA AL OXIGENO


RESPUESTA CELULARRESPUESTA CELULARDisminuciDisminucióón en la concentracin en la concentracióón n de fosfatos de alta energde fosfatos de alta energíía.a.

InhibiciInhibicióón de la bomba n de la bomba NaNa--K K ATPasaATPasa..

Aumento de la permeabilidad Aumento de la permeabilidad de la membrana para los de la membrana para los inonesinones, con:, con:

Entrada de Entrada de NaNaSalida de KSalida de KEntrada de Entrada de CaCa

Na

K

Ca

ATPasa


RESPUESTA HORMONAL

• Aumento de los niveles plasmáticos de :

– Cortisol– ACTH– H. Crecimiento– Glucagón

– GLUCOGENOLISIS– GLUCONEOGENESIS– LIPOLISIS.


RESPUESTA INMUNOLOGICARESPUESTA INMUNOLOGICA

AlteracionAlteracion de la respuesta de la respuesta inmune celular y humoral e inmune celular y humoral e incrementando la incrementando la suceptibilidadsuceptibilidad a la SEPSIS.a la SEPSIS.

SupresiSupresióón de la funcin de la funcióón de:n de:

NeutrNeutróófilosfilosMacrMacróófagosfagosLinfocitosLinfocitos


RESPUESTA DE MEDIADORESRESPUESTA DE MEDIADORESPROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS

PGI con acciPGI con accióón n vasodilatadoravasodilatadora..TromboxanoA2TromboxanoA2 potente potente vasoconstrictor y vasoconstrictor y agreganteagregante plaquetarioplaquetario y y leucocitarioleucocitario..

LEUCOTRIENOSLEUCOTRIENOS

LTB4 potente LTB4 potente quimiotquimiotáácticocticoy y etimulaetimula la produccila produccióón de n de CITOQUINAS en CITOQUINAS en monocitosmonocitosLTD4 y LTC4 LTD4 y LTC4 vasoconstriccivasoconstriccióón en n en musculomusculoliso que acentliso que acentúúa la a la hipoperfusihipoperfusióónn tisular.tisular.


RESPUESTA DE MEDIADORESRESPUESTA DE MEDIADORES

Factor activador de Factor activador de plaquetas.plaquetas.

EndotelinasEndotelinas..

Complemento.Complemento.

Factor de necrosis tumoralFactor de necrosis tumoral

InterferInterferóón gaman gama

CitoquinasCitoquinas::

IlIl--11ILIL--22ILIL--66


Manejo de LManejo de Lííquidos en pacientes quidos en pacientes quirquirúúrgicosrgicos

Aumento de secreciAumento de secrecióón de hipn de hipóófisis posteriorfisis posterior

SecrecionSecrecion de ADHde ADHRetencionRetencion de agua.de agua.Gasto urinario flujo de 500ml/Gasto urinario flujo de 500ml/diadiaDisminucionDisminucion de niveles de sodio de niveles de sodio sericoserico por por diluciondilucion..DuracionDuracion de 2 a 4 de 2 a 4



Respuesta metabRespuesta metabóólica al traumalica al traumaIncremento de secreciIncremento de secrecióón de catecolaminan de catecolamina

Taquicardia, vasoconstricciTaquicardia, vasoconstriccióón e n e hiperglucemiahiperglucemia..

Incremento de secreciIncremento de secrecióón de la apn de la apóófisis fisis anterioranterior

Incremento de ACTHIncremento de ACTHDuraciDuracióón de 1 a 2 n de 1 a 2 diasdias



AldosteronaAldosteronaOcurre cuando disminuye el volumen Ocurre cuando disminuye el volumen circulatorio o el liquido extracelular, circulatorio o el liquido extracelular, comuncomun en en pacientes pacientes postoperadospostoperados..La secreciLa secrecióón origina incremento en la n origina incremento en la secrecisecrecióón de potasio por orina pero produce n de potasio por orina pero produce retenciretencióón de sodion de sodioA pesar de ello la concentraciA pesar de ello la concentracióón de sodio se n de sodio se mantiene baja. mantiene baja. DuraciDuracióón 2 a 4 dn 2 a 4 dííasas


PRESION ONCOTICAPRESION ONCOTICA

Ejercida por las proteEjercida por las proteíínas plasmnas plasmááticasticasFunciFuncióón retener ln retener lííquido quido intravascularintravascular

ProteProteíínas plasmnas plasmááticasticas

Fuga de lFuga de lííquido quido intravascularintravascular

EdemaEdema


CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Pérdida sanguínea (ml) 750 750 - 1500 1500 - 2000 + 2000

Pérdida sanguínea (%) 15% 15 - 30% 30 - 40% + 40 %

F.C. - 100 + 100 + 120 + 140

T/A Normal normal Disminuida Disminuida

Presión de pulso Nl ó Disminuida Disminuida Disminuida

F.R. 14 a 20 20 a 30 30 a 40 + 40

Diuresis (ml/h) + 30 20 a 30 5 a 15 0Edo. Mental Ansiedad L. Ansiedad M. Confusión LetargoRestitución liquida Cristaloides Cristaloides Crs.+Sangre Crs. + Sangre


CLASIFICACION DE LAS ALTERACIONES CLASIFICACION DE LAS ALTERACIONES DE LOS LIQUIDOS CORPORALESDE LOS LIQUIDOS CORPORALES

Alt. en el volumen:Alt. en el volumen:-- DDééficit de volumenficit de volumen-- Exceso de volumenExceso de volumen

Alt. en la concentraciAlt. en la concentracióón:n:-- HiponatremiaHiponatremia ( 135 ( 135 mEqmEq//LtLt))-- HipernatremiaHipernatremia ( 145 ( 145 mEqmEq//LtLt))-- HiperpotasemiaHiperpotasemia ( 5.5 ( 5.5 mEqmEq//LtLt))-- HipopotasemiaHipopotasemia ( 3.5 ( 3.5 mEqmEq//LtLt))

Alt. en la composiciAlt. en la composicióón:n:-- Cambios en el Cambios en el pHpH (7.38 a 7.42)(7.38 a 7.42)


Manejo de LManejo de Lííquidosquidos

Objetivos:Objetivos:Tratamiento del estado de choqueTratamiento del estado de choqueReestablecer el dReestablecer el dééficit de lficit de lííquidos y quidos y electrolitoselectrolitosMejorar agua, electrolitos y nutrimentos Mejorar agua, electrolitos y nutrimentos para mantener los requerimientos para mantener los requerimientos basalesbasalesEvitar crear nuevas alteraciones como Evitar crear nuevas alteraciones como resultado de la terapresultado de la terapééuticautica



RUTA DE ADMINISTRACION:RUTA DE ADMINISTRACION:

DietaDietaPor vPor víía orala oralPor sonda Por sonda nasogastricanasogastrica

Terapia intravenosaTerapia intravenosa



FRECUENCIA DE ADMINISTRACIONFRECUENCIA DE ADMINISTRACION

DependerDependeráá de la necesidadde la necesidadEs importante que el medico prescriba la Es importante que el medico prescriba la velocidad de la administracivelocidad de la administracióón n Requerimientos Requerimientos basalesbasales 30 ml por kilo 30 ml por kilo



Requerimientos de electrolitos.Requerimientos de electrolitos.Sodio: 100 Sodio: 100 meqmeqPotasio :60 Potasio :60 meqmeqMagnesio: 8 a 20Magnesio: 8 a 20Los requerimientos Los requerimientos basalesbasales aumentaran aumentaran de acuerdo al incremento de las perdidas de acuerdo al incremento de las perdidas


CRISTALOIDES

• Sol. Salina al 0.9%., Sol. Ringer lactato.

• Imitan el efecto corporal.

• 20% del vol. Infundido permanece en el espacio intravascular.

• Reposición del volumen perdido tres veces.

• Complicaciones: Acidosis hiperclorémica, edema periférico, disminución de la COP.


CRISTALOIDESSOLUCIONES SALINAS HIPERTONICAS

•Redistribuyen el flujo intracelular hacía el LEC.•Aumentan la precarga.•Disminuyen el edema y la viscosidad sanguinea.•Aumentan el sangrado, acidosis metabólica, hemólisis, hipernatremia, hiperosmolaridad.


COLOIDESALBUMINA Y PLASMA

• Poseen macromoléculas relativamente impermeables.

• Propiedad oncótica que resulta en expansión del volumen efectivo.

• Se requiere menor volumen a perfundir.• Se relacionan a reacciones anafilácticas y mayor

mortalidad.• Alto costo


COLOIDES SINTETICOSDEXTRANOS

• Polisacárido de cadena simple de origen bacterial.• Dextran 60, Dextran 70 y Dextran 40.• Tienen un alto poder coloidoncótico.• Ruta de eliminación: riñón, intestino y torrente

sanguíneo vía linfática.• Efecto reológico, disminuye la viscosidad de la

sangre y adhesión de plaquetas.


GELATINAS

HAEMACEL, GELOFUNDIOL, GELOFUSINE

• Peso molecular 35,000 Daltons• Son productos de origen bovino.• Farmacocinética no bien conocida.• Alta incidencia de reacción alérgica y poco

efecto hemostático• Alto contenido de calcio y potasio.


COLOIDES

ALMIDONES.

• Hetastarch: pm :450,000 Da.• Pentastarch: pm 12,000-40,000 Da.• Es hidrolizado por la alfa amilasa.• Su eliminación es renal.• Un gramo retiene 20 a 30 ml de agua.• De bajo costo, rara vez anafiláctico, poco

efecto hemostático.


COLOIDESCOLOIDES CRISTALOIDESCRISTALOIDES

VENTAJASVENTAJAS Menor volumen de Menor volumen de perfusiperfusióónnMenor tiempo de Menor tiempo de

perfusiperfusióónnMejoran el transporte Mejoran el transporte

de oxde oxíígeno.geno.Mejoran el gasto Mejoran el gasto

cardcardííaco y la aco y la contractibilidadcontractibilidad

Mejor expansiMejor expansióón del n del LEC.LEC.Mejores parMejores paráámetros metros

cardiacos, pulmonares, cardiacos, pulmonares, renales, coagulacirenales, coagulacióón e n e inmunolinmunolóógicos, gicos, MMíínimas reacciones nimas reacciones

anafilanafiláácticas.cticas.Menor costo.Menor costo.

DESVENTAJASDESVENTAJAS Costo mCosto máás elevados elevadoPredisponen a la Predisponen a la

acumulaciacumulacióón de ln de lííquido quido en el intersticio en el intersticio pulmonarpulmonarAlteraciones de la Alteraciones de la

coagulacicoagulacióón.n.Reacciones Reacciones

anafilanafiláácticascticas

Reduce presiReduce presióón n onconcóóticaticaPredisponPredispon el edema el edema

pulmonar y perifpulmonar y periféérico.rico.Interferencias en el Interferencias en el

intercambio de intercambio de oxoxíígeno.geno.Retrasa la Retrasa la

cicatrizacicicatrizacióón de n de heridas.heridas.


PRODUCTOS SANGUIEOS

• CONCENTRADOS ERITROCITARIOS

• PLASMA FRESCO CONGELADO

• CRIOPRECIPITADOS

• AUTOTRANSFUCION

• FLUROCARBONOS


TRANSFUSION EN CIRUGIATRANSFUSION EN CIRUGIA

IntroducciIntroduccióón n -- Sangre elemento vitalSangre elemento vital-- 7 7 –– 10 % del peso corporal total10 % del peso corporal total-- FunciFuncióón: n:

Paso controlado Paso controlado * * LLííquidosquidos* Gases * Gases * Elementos figurados* Elementos figurados



IntroducciIntroduccióón n -- Hemostasia Hemostasia

CoagulaciCoagulacióónnReparar daReparar dañño del vaso o del vaso

* Vasoconstricci* Vasoconstriccióónn* Plaquetas * Plaquetas –– TromboTrombo* Cascada de coagulaci* Cascada de coagulacióónn



IntroducciIntroduccióón n -- Fluidez de la sangreFluidez de la sangre

* Macr* Macróófagosfagos* * AntitrombinaAntitrombina* * PlasminaPlasmina



ObjetivoObjetivo-- Transporte de oxigenoTransporte de oxigeno-- Perdidas sanguPerdidas sanguííneas > 30 %neas > 30 %

* Actualmente por excepci* Actualmente por excepcióón se n se realizarealiza

hemotransfusihemotransfusióónn


SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIAHay factores que alteran Hay factores que alteran la dinla dináámica vascular, mica vascular, como:como:

Edad del pacienteEdad del paciente

Gravedad de la lesiGravedad de la lesióón, con n, con referencia al tipo y referencia al tipo y localizacilocalizacióón anatn anatóómicamica

Tiempo transcurrido entre el Tiempo transcurrido entre el traumatismo y la iniciacitraumatismo y la iniciacióón n del tratamientodel tratamiento

AdministraciAdministracióón n prehospitalaria de lprehospitalaria de lííquidos.quidos.


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

La resucitaciLa resucitacióón inicial n inicial urgente se dirige a urgente se dirige a evitar secuelas evitar secuelas posteriores e posteriores e hipoperfusihipoperfusióónn de de óórganos,rganos,

Es decir, tener un Es decir, tener un adecuado CONTROL adecuado CONTROL DE DADE DAÑÑOS.OS.


Se deben tomar medidas para tratar la causa Se deben tomar medidas para tratar la causa subyacente tanto msubyacente tanto méédicas como instrumentales, asdicas como instrumentales, asíícomo quircomo quirúúrgicas que garanticen la correccirgicas que garanticen la correccióón de la n de la

ppéérdida de sangre.rdida de sangre.

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