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Es de gran importancia en la práctica médica reconocer los procesos patológicos que
involucran los compartimentos internos del cuerpo humano, tales como los líquidos
corporales, ya que son el sitio de incubación, invasión y diseminación de múltiples
enfermedades.
En ciertos casos, el diagnóstico depende única y exclusivamente del análisis celular,
bioquímico v microbiológico del líquido cefalorraquídeo, como sucede en la meningitis
infecciosa. Históricamente, en 1902 el Dr. Heinrich Quincke describió por primera vez la
técnica de la punción lumbar y posteriormente condujo investigaciones del líquido
obtenido para el diagnóstico de la meningitis. Otro ejemplo es el del reciente
descubrimiento del virus de varicela-zóster en la patogénesis de la esclerosis múltiple
estudiando el líquido cefalorraquídeo, descrito por los doctores Sotelo Martínez y
Martínez Palomo en México.
Dada la importancia del análisis de los líquidos corporales, en este capítulo se describen
los exámenes de laboratorio comúnmente usados y su Interpretación clínica en líquidos:
cefalorraquídeo, sinovial, peritoneal, sinovial, pleural, pericárdico, seminal y amniótico.
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR)
El LCR es producido por las células ependimales de los plexos coroideos del tercer y cuarto
ventrículo cerebral por filtración capilar y transporte activo.
La conformación capilar de los plexos posee la característica de formar una barrera
intercelular dada por el epitelio ependimario, la cual impide el paso del flujo sanguíneo al
sistema nervioso central, conocida como la "barrera hematoencefálica". Su estructura
vellosa la hace funcionar en forma de válvula creando un flujo unidireccional. La barrera
hematocefalorraquídea está formada por uniones estrechas intercelulares entre las células
de la membrana aracnoidea y las células endoteliales de los capilares del plexo coroideo.
En la piamadre, esta barrera se forma por uniones separadas intercelulares en los
astrocitos que recubren la piamadre.
La barrera hematocefalorraguídea controla la composición del LCR. El volumen del adulto
normal se estima que es de 20 mL por hora, con una cantidad total circulante de 125 a 150
mL. El 80% se distribuye en el espacio subaracnoideo y la médula espinal y el 20% restante
está contenido dentro de los ventrículos. El balance entre secreción y reabsorción de LCR
genera una presión de 150 mmH2O, variando de 6 a 200 mmH2O en la posición de decúbito
lateral. En obesos, puede aumentar a más de 250 mm H20, lo cual sería considerado
elevado en condiciones normales.
OBTENCIÓN DEL LCR
Para su análisis debe realizarse la punción lumbar, cuyo procedimiento debe practicarse
por personal médico profesional ampliamente entrenado, ya qua amerita gran
conocimiento de la anatomía de la columna lumbar, además de las indicaciones,
contraindicaciones y posibles complicaciones graves relacionadas al procedimiento
(Cuadro 5-1).
Debe establecerse la evidencia de aumento de la presión intracraneal previa a la punción,
ya que ésta puede provocar herniación de estructuras del sistema nervioso central.
También debe realizarse una tomografía computada de cerebro siempre que exista la
sospecha de hemorragia subaracnoideo, y en los casos donde los resultados sean dudosos
o negativos deberá efectuarse la punción lumbar.
La punción lumbar debe ser realizada por personas exper-tas, ya que se pueden
presentar complicaciones.
ASPECTO Y COLOR
El aspecto del LCR es claro e incoloro, descrito en la literatura como “agua de roca”. Los
cambios en su aspecto son dados por procesos infecciosos y no infecciosos.
El LCR puede verse turbio aun y con aumentos en el número de leucocitos (≥200
leucocitos/ mm3 o uL) o sanguinolento con cantidades mayores a 6,000 eritrocitos/uL, Las
dificultades en la punción pueden enturbiar el LCR cuando se mezcla tejido celular
subcutáneo aspirado durante el procedimiento. Otras causas de enturbiamiento del LCR
son la presencia de bacterias, hongos o parásitos y la contaminación por medios
radiológicos de contraste.
El color amarillento o xantocrómico se observa cuando existe bilirrubina en el LCR, lo cual
puede ser a consecuencia de hiperbilirrubinemia (bilirrubina sérica de 10 a 15 mg/dL),
aumento de la concentración de proteínas en LCR mayor a 150 mg/dL, punciones
traumáticas con más de 100,000 eritrocitos/uL o en la hemorragia subaracnoidea, donde
ocurre paso de eritrocitos al LCR que a su vez son usados rápidamente liberando
inicialmente oxihemoglobina, responsable del aspecto rojizo pálido que posteriormente se
reduce a bilirrubina, confiriendo un aspecto final xantocrómico. Estos cambios de aspecto
se observan de dos a cuatro horas (90% hasta las 12 horas) después del paso de eritrocitos
al espacio subaracnoideo, mismos que pueden persistir hasta dos a cuatro semanas más.
En el caso de una punción traumática, el aspecto rosado o sanguinolento desaparece al
centrifugar la muestra o al observar disminución en el número de eritrocitos en las últimas
muestras de LCR, cuando se recogen en tubos separados (entre el primero y cuarto)
durante la misma punción. Otra manera de determinar si una punción ha sido o no
traumática es la siguiente:
Cuenta estimada de leucocitos en LCR/uL = cantidad de eritrocitos en LCR (leucocitos tota-
les en sangre / eritrocitos totales en sangre).
Al contar los leucocitos en el LCR, se puede establecer con seguridad si la punción fue
traumática, ya que siempre se obtiene un número de leucocitos menor al estimado
calculado con esta fórmula.
Otros cambios en el color del LCR se observan cuando existen melanocitos en el LCR
característicos del melanoma maligno, que confieren un tinte café parduzco o negruzco a
la muestra. El color naranja se aprecia en ocasiones después de la ingestión abundante de
caroteno y verde-amarillento cuando el líquido es purulento o en las hiperbilirrubinemias.
RECUENTO CELULAR
El LCR normalmente carece de células, en los adultos se ha establecido el criterio normal
de celularidad con 0 a 5 eritrocitos/uL y 0 a 5 leucocitos/uL, observados por microscopía
de luz en una cámara de Fuchs-Rosenthal o de Neubauer con un volumen de 1uL, Los
recién nacidos pueden tener hasta 80 leucocitos/uL. Es importante realizar la cuenta
dentro de los primeros 60 minutos de la punción y nunca después de dos horas, ya que los
eritrocitos pueden adherirse a las paredes de los tubos de plástico, como también los
leucocitos, dando cifras; falsamente más bajas. En la cuenta diferencial de leucocitos
predominan los linfocitos con 100% del total. Un número de neutrófilos de 3/uL o más es
anormal en adultos.
Es importante efectuar el recuento celular del LCR lo antes posible después de obtención,
pues los leucocitos pueden lisarse en un lapso de dos horas a temperatura de ambiente.
ANÁLISIS BIOQUÍMICO
PROTEÍNAS: Las proteínas son excluidas del LCR por la barrera hematoencefálica y
adentradas selectivamente en vesículas por un proceso de pinocitosis de las células
endoteliales.
La concentración normal de proteína en LCR oscila de 23 a 38 mg/dL (9 a 58 mg/dL como
valores máximos) y se compone de albúmina, prealbúmina y transferrina. En prematuros y
recién nacidos a término puede variar en un intervalo de 20 a 170 mg/dL, hasta
normalizarse en la etapa de lactante. En pacientes con diabetes mellitus, las cifras
normales pueden ser un poco más elevadas. En la punción traumática y en la hemorragia
subaracnoidea pueden aumentarse las proteínas de manera falsa en relación con a la
cantidad de eritrocitos (aumento de 1 mg de proteína/dL por 1,000 eritrocitos/uL). En
estos casos, es importante realizarla cuenta de eritrocitos y determinar la concentración
de proteínas en la misma muestra de LCR.
Las inmunoglobulinas son casi totalmente excluidas del LCR. La relación normal de IgG
sérica y en LCR es igual o mayor de 500:1 respectivamente.
Como las proteínas son moléculas grandes que no cruzan la barrera hematoencefálica, su
concentración normal en el LCR es inferior a 1 % de las proteínas contenidas en el plasma y
oscilan entre 15 y 45 mg/dL. Sin embargo, estos datos varían con el método utilizado en el
análisis y la edad. Los recién nacidos tienen valores de proteínas en el LCR relativamente
elevados y adquieren los del adulto después de tres a seis meses. Después de los 40 años,
las proteínas totales se incrementan lentamente y sus valores oscilan entre 30 y 60 mg/dL.
Existen enfermedades que cursan con aumento de las proteínas del LCR, entre éstas la
mayoría son meningitis infecciosas de tipo bacteriano, micobacterianas y por hongos,
como también en el síndrome de Guillain-Barré, donde el nivel de proteínas se observa en
un intervalo de 60 a 100 mg/dL sin aumento de la celularidad, comúnmente una semana
después del inicio de los síntomas. Este evento, llamado "disociación albúmino-citológica",
es característico de la enfermedad.
GLUCOSA. La concentración de glucosa en el LCR depende del transporte a través de los
capilares hasta las vellosidades aracnoideas por mecanismo de transporte facilitado y
difusión simple.
La relación de la concentración de glucosa en LCR con respecto a la del suero es
aproximadamente de 0.6 en adultos normales.
El hecho de encontrar niveles elevados de glucosa en el LCR no siempre es sugestivo de
patología del SNC. Cabe la sospecha de haber ocurrido un incremento de glucosa en
sangre horas anteriores a la punción lumbar.
Los valores de glucosa en el LCR tienden a ser más elevados en los ventrículos y espacios
subaracnoideos que en la región lumbar, a consecuencia del aumento de los
requerimientos de las células de revestimiento. Puede establecerse un criterio de
normalidad en los valores de glucosa en LCR al compararla con la sérica; la primera es 60%
de la última (36 - 60 mg/dL), Tomando en cuenta este intervalo, es posible que las
variaciones séricas de glucosa repercutan en la concentración de glucosa en LCR desde 30
minutos hasta dos o más horas después y rara vez excediendo los 300 mg/dL en pacientes
con hiperglicemia severa. La glucosa en LCR es un estudio muy útil en el diagnóstico de la
meningitis infecciosa.
LACTATO. La determinación de lactato actualmente se emplea como apoyo para el
diagnóstico de meningitis bacteriana, ya que las bacterias, micobacterias y hongos
consumen carbohidratos en presencia de un ambiente anaerobio, produciendo lactato
como metabolito final de la vía de glucólisis anaerobia. Se ha postulado este mecanismo
para distinguir las meningitis virales de las bacterianas, pero ello aún es motivo de
discrepancia.
CLORO. Este electrolito se ha investigado en LCR como auxiliar en el diagnóstico de
meningitis. La gran variabilidad en su concentración en las distintas etiologías de la
meningitis lo hace poco útil para precisar el origen infeccioso, y por ello la determinación
de su concentración no siempre se emplea en el protocolo de estudio del LCR.
DESHIDROGENASA LÁCTICA. La deshidrogenan láctica (DHL) tiene presencia en el LCR en
condiciones intracelulares, ya que el consumo de glucosa mediado por las células de
revestimiento es mediado por glucólisis anaerobia, utilizando la enzima DHL para la
conversión de piruvato a lactato. Cuando existe hemolisis o destrucción celular, la DHL
aumenta su concentración considerablemente en el LCR (mayor a 35 UI), lo que se observa
en la hemorragia subaracnoidea, la punción traumática y en otros procesos de upo
maligno, inflamatorio o infeccioso, como en la meningitis bacteriana.
OTRAS PRUEBAS BIOQUÍMICAS
Se ha investigado la utilidad de la determinación en LCR de la enzima creatina ciñasa y su
fracción BB.
El fundamento de la determinación de este marcador bioquímico se basa en que el
sistema nervioso central es rico en esta enzima, la cual no debe encontrarse en LCR a
menos que exista daño neurona. Su aumento se ha visto relacionado con la hemorragia
subaracnoidea, así como en la meningitis bacteriana.
La presencia de otras enzimas como la aspartato amino transferasa (AST) y gama glutamil
transpeptidasa (GGT) en el LCR se han utilizado como marcadores bioquímicos de daño
neuronal, sin embargo, no suelen ser utilizadas en forma frecuente, ya que son poco
específicas en el diagnóstico de enfermedades del sistema nervioso central.
MARCADORES TUMORALES Y OTROS ESTUDIOS ESPECIALES
Se ha utilizado la determinación en el LCR de alfa-feto proteína y gonadotropina coriónica
humana en pacientes con tumores germinales y la determinación en LCR del antígeno CA
15-3 en mujeres con cáncer de mama cuando existe la presencia de células metastásicas
lepto-meníngeas en el examen otológico del LCR.
En el caso de leucemias y linfomas que afectan al SNC, la determinación en LCR de beta-2
microglobulina (marcador de activación y recambio de células inmunológicas) ha sido un
estudio útil que sugiere la infiltración de células malignas. Cuando esto existe, es posible
encontrar niveles en LCR mayores a la cifra de beta-2 microglobulina encontrada en suero.
El estudio de bandas oligocionales de tipo IgG (con predominio de sus cadenas ligeras
kappa y lambda) es considerado pieza clave en el diagnóstico de esclerosis múltiple. Su
determinación requiere el análisis de las proteínas en LCR, lo que amerita el uso de
estudios inmuno-electroforéticos. Se han descrito diversos patrones de bandas
oligocionales al compararse éstas en el LCR y suero.
Recientemente se han descrito diversos marcadores para el diagnóstico de la demencia
senil y la enfermedad de Alzheimer. De éstos, la enolasa específica de neurona, cuya
actividad enzimática en forma dimérica gama ocurre en neuronas, participa en la vía
glucolítica al convertir 2-fosfoglicerato a fosfoenolpiruvato. El aumento de esta enzima en
LCR se ha relacionado con eventos hipóxico-isquémicos y tromboembólicos del SNC, así
como en el "estatus epiléptico": Se ha investigado en la degeneración neuronal y sus
niveles en LCR se asocian a estados demenciales crónicos y deterioro cognoscitivo. Otros
marcadores, como la proteína beta amiloide y la proteína tau (total y fosforilada), se han
investigado en la enfermedad neurológica degenerativa por depósito de proteína amiloide
en el sistema nervioso central.
Hoy en día el análisis del LCR por citometría de flujo es una gran herramienta diagnóstica
para establecer el fenotipo de la población celular ante la sospecha de enfermedades
malignas que infiltran el SNC, como son las leucemias y los linfomas.
ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO
El estudio microbiológico del LCR es indispensable para el diagnóstico de meningitis
infecciosa. Es sin duda la indicación más frecuente de punción lumbar y análisis de LCR.
Dentro de los estudios que se realizan en el LCR para determinar la etiología infecciosa de
la meningitis, los más importantes son: la presión de apertura, aspecto, color, celularidad,
cuantificación de glucosa, cuantificación de proteínas, tinción de Gram, cultivo y
determinación de antígenos bacterianos en LCR (Cuadro 5-2). Otros estudios como la
tinción de Ziehl-Neelsen o de tinta china y la investigación de neurosífilis son utilizados
preferentemente ante la sospecha diagnóstica y no son empicados rutinariamente en el
análisis del LCR.
La tinción de Gram es de gran utilidad en el diagnóstico de meningitis bacteriana, ya que
permite clasificar las bacterias microscópicamente en cocos y bacilos grampositivos o
negativos en 60 a 90% de los casos. Esto permite iniciar un esquema terapéutico, mientras
los cultivos y las pruebas bioquímicas identifican el germen causal. La tinción de Ziehl-
Neelsen permite identificar a los bacilos ácido-alcohol resistentes, orientando el
diagnóstico de meningitis micobacteriana; posteriormente se emplea el cultivo para
clasificar y determinar el agente causal La tinta china es una técnica cuya utilidad se
fundamenta en la investigación del Cryptococcus neoformans al evidenciar la estructura
de su cápsula por microscopía de luz. Su uso en manos expertas puede arrojar resultados
positivos con alta especificidad, incluso mayores que la prueba de aglutinación en látex.
Para el diagnóstico de neurosífilis es posible realizar la prueba de VDRL (Veneral Disease
Research Laboratories) en LCR. Sin embargo, existe la posibilidad de que sea negativa en
30 a 70% de los casos. La prueba treponémica de fluorescencia FTA-ABS no es
recomendada en LCR, ya que tiene gran número de resultados falsos positivos en ausencia
de neurosífilis, dada su alca sensibilidad. Otra prueba que se emplea en el LCR es la
investigación de antígenos bacterianos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae tipo B, Streptococcus del grupo B y Neisseria meningitidis) por reacción de
aglutinación en látex.
Actualmente, ha aumentado el número de casos de meningoencefalitis relacionados con
amibas de vida libre (Naegieria spt Acantamoeba sp), y considerando su baja incidencia no
siempre se dispone de los medios de cultivo específicos para estos agentes, por lo que es
necesaria su investigación morfológica por microscopía de luz en LCR para realizar el
diagnóstico.
El uso de técnicas moleculares por reacción en cadena de la polimerasa se han empleado
en el diagnóstico de meningitis infecciosa. Esta prueba se utiliza hoy en día con frecuencia
para el diagnóstico de Mycobacterium tuberculosis en LCR, contando con una sensibilidad
mayor a 95%. Aún se encuentran en investigación otros patógenos como el virus del
herpes simplex, varicela-zóster, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, entre otros, debido
a que su diagnóstico suele ser difícil por no disponer de otros medios para aislarlos,
ingresando esos casos a la categoría de meningitis aséptica o viral.
CULTIVO DEL LCR. El cultivo representa el "estándar de oro" para el diagnóstico de la
meningitis bacteriana, fímica y fungica. Para bacterias, su sensibilidad se estima de 80 a
90% y su especificidad de 90 a 100%, siendo menor para micobacterias y hongos, lo que
amerita en ocasiones múltiples resiembras. Existen medios selectivos para micobacterias
(Lowenstein-Jensen), así como para hongos (Brain-Heart Infusión, Sabouraud y Micosel).
Es posible emplear medios semisólidos como el medio de infusión para aislar Listeria
monocytogenes.
En la investigación de meningitis bacteriana, los métodos de cultivo son sensibles en 80 a
90% de los casos, siempre y cuando no se hayan administrado antibióticos antes de
obtener la muestra del líquido, pues ello limita el aislamiento del germen causal.
La fracción beta de la gonadotrofina coriónica humana se observa elevada en el LCR de
los pacientes con coriocarcinoma, teratomas o carcinomas testiculares de células
germinales que han hecho metástasis al SNC.
