Repblica Bolivariana De Venezuela

Ministerio Para El Poder Popular De Educacin Superior

Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos

Centro De Rotacin Hospitalaria I.V.S.S. J.M. Carabao Tosta

Noviembre de 2014

Lquidos y electrolitosEl liquido que hay dentro de las clulas corporales, llamado liquido intracelular, es muy diferente del que hay fuera de ellas, llamado liquido extracelular; este incluye liquido intersticial que circula en los espacios entre las clulas y tambin el liquido de plasma sanguneo que se mezclan libremente con el liquido intersticial a travs de las paredes de los capilares.

El agua es el constituyente ms abundante del cuerpo humano. El agua corporal total (ACT) como porcentaje del peso corporal vara en funcin de la edad. El feto tiene un ACT muy elevada, que disminuye de manera gradual hasta aproximadamente el 75% del peso en el momento del nacimiento a trmino de un beb.

Los nios prematuros tienen un contenido de ACT mayor que el de los nacidos a trmino.El LEC se divide, a su vez, en el agua del plasma y el lquido intersticial. El agua plasmtica supone aproximadamente el 5% del peso corporal. El volumen sanguneo, para un hematocrito del 40%, supone alrededor del 8% del peso corporal, aunque es ms alto en recin nacidos y lactantes pequeos. En los recin nacidos prematuros constituye aproximadamente el 10% del peso corporal.

Composicin de los lquidos corporales

El ACT se distribuye en 2 compartimentos principales: el lquido intracelular (LIC) y el lquido extracelular (LEC). En el feto y el recin nacido, el volumen del LEC es mayor que el del LIC. La diuresis posnatal da lugar a un descenso inmediato del volumen del LEC. Ello va seguido de una expansin continua del volumen del LIC, que es resultado del crecimiento celular. Hacia el ao de vida, el cociente entre el volumen del LIC y el del LEC se aproxima a los niveles del adulto. El volumen del LEC es aproximadamente el 20-25% del peso corporal y el del LIC es alrededor del 30-40% del peso corporal, cerca del doble del volumen del LEC. Con la pubertad, el aumento de la masa muscular en los chicos hace que stos tengan un volumen de LIC mayor que el de las chicas. No hay diferencia significativa en el volumen del LEC entre chicas y chicos tras la pubertad.Constituyentes del lquido intracelular y extracelular

La composicin de los solutos del LIC y LEC es muy diferente. El sodio y el cloruro son los cationes y aniones predominantes, respectivamente, en el LEC. Las concentraciones de sodio y cloruro en el LIC son mucho ms bajas. El potasio es el catin ms abundante en el LIC y su concentracin intracelular es aproximadamente 30 veces mayor que en el LEC. Las protenas, los aniones orgnicos y los fosfatos son los aniones ms abundantes del LIC. Esta disparidad entre los aniones del LIC y el LEC est determinada en gran parte por la presencia de molculas intracelulares que no atraviesan la membrana celular, la barrera que separa el LEC del LIC. Por el contrario, la diferencia en la distribucin de los cationes sodio y potasio se debe a la actividad de la bomba Na+, K+-ATPasa, que utiliza energa de la clula para extraer sodio de las clulas e introducir potasio en las mismas. El gradiente qumico entre la concentracin de potasio intracelular y la extracelular crea un gradiente elctrico a travs de la membrana celular. La salida de potasio de la clula dependiente de concentracin hace que el espacio intracelular sea elctricamente negativo en relacin con el espacio extracelular.Movimiento de lquidos

La difusin simple y facilitada

La difusin a travs de la membrana celular se divide en dos subprocesos separados, llamados difusin simple y difusin facilitada. El termino difusin simple significa movimiento cintico de las molculas o iones a travs de las aberturas de la membrana sin necesidad de fijacin con protenas portadoras de la misma. La magnitud de la difusin depender de la cantidad de sustancia disponible, la velocidad del movimiento cintico y el nmero de aberturas de las membranas celulares por las cuales pueden pasar molculas o iones. Por otra parte la difusin facilitada requiere interaccin de molculas o iones con una protena portadora que ayuda a su paso por la membrana, probablemente mediante fijacin qumica con ella y transporte a travs de la membrana en esta forma.En ocasiones es necesario una gran concentracin de una sustancia en el lquido extracelular aun cuando el lquido extracelular contenga solo una pequea concentracin. Esto es cierto, por ejemplo, para los iones de potasio. Por el contrario, es muy importante mantener las concentraciones de otros iones bajas en el interior de la clula aunque su concentracin en el lquido extracelular sea elevada. Esto es especialmente para los iones de sodio. Ninguno de estos dos efectos podra producirse por difusin simple, por lo que la difusin simple finalmente equilibra las concentraciones a ambos lados de la membrana. Por el contrario, alguna fuente de energa debe producir un movimiento excesivo de iones potasio hacia el interior de las clulas y un movimiento excesivo de iones sodio hacia el exterior de las clulas. Cuando una membrana celular transporta molculas o iones contra corriente contra un gradiente elctrico o de depresin, el proceso se denomina transporte activo.ContratransporteLa glucosa y muchos aminocidos se transportan hacia el interior de la mayor parte de las clulas contra grandes gradientes de contraccin; el mecanismo es totalmente mediante contransporte. Se debe observa que la protena transportadora tiene dos puntos de unin en su cara externa, uno para el sodio y otro para la glucosaOsmosisLa sustancia mas abundante que difunde a travs de la membrana celular es el agua. Cada segundo difunde normalmente una cantidad es el agua. Cada segundo difunde normalmente una cantidad suficiente de agua en ambas direcciones a travs de la membrana del eritrocito igual a aproximadamente 100 veces el volumen celular permanece constante.Sin embargo, en ciertas condiciones esta equilibrada de manera tan precisa que se produce un movimiento neto cero agua. Por tanto, el volumen celular permanece constante. Ingesta y prdidaIngestin diaria de agua

El agua ingresa en el cuerpo a travs de dos fuentes principales: Se ingiere en forma de lquidos o agua del alimento, que juntos suponen alrededor de 2100 ml/da de lquidos corporales y 2) se sintetiza en el cuerpo como resultado de la oxidacin de los hidratos de carbono, en una cantidad de unos 200ml/da. Pero la ingesta de agua es muy variable entre las diferentes personas y grupo etario en diferentes das en funcin del clima y actividades fsicas.

Necesidades hdricas en el lactante: 150ml/kg/da

Pre-escolar y escolar: 50-60ml/kg/da

Adulto: 35/kg/da Perdida de agua diaria

Parte de las perdidas de agua no puede regularse de manera precisa. Perdida insensible de agua es aquella que se producen constantemente pero no somos conscientes de ella y la perdida sensible de agua a travs de la piel es independiente de la sudoracin la perdida media de agua por difusin a travs de la piel es de unos 300-400 ml/da.La ingestin y la prdida de lquido estn equilibradas durante las situaciones establesResulta llamativa la relativa constancia de los lquidos corporales ya que hay un intercambio continuo de lquido y solutos con el ambiente externo, as como dentro de los diferentes compartimientos del cuerpo.Funcin de los riones

Los riones tienen funcin primordial en el manejo del medio interno. Si no funcionan de manera adecuada, el organismo puede tener grandes dificultades para controlar el balance hdrico. El manejo del agua est relacionado con la filtracin glomerular (FG) y la funcin tubular, procesos que maduran con la edad. La FG del nio de trmino es 25% de la del adulto; alcanza los valores de este a los dos aos de edad.Excrecin mnima de orina vara con la edad. Los nios lactantes excretan orina en mayor volumen que los adultos por su alto consumo metablico. Los riones responden a los estados hipovolmicos con disminucin del gasto urinario y al exceso de lquidos excretando orina muy diluida.

Una de las funciones ms fascinante del rin es la que tiene que ver con la regulacin electroltica. Un rin que conserva su capacidad funcional mantiene al organismo en un estado de balance hidroelectroltico.Sistema de renina-angiotensina-aldosteronaPara ayudar a mantener el balance de sodio y agua en el organismo, lo mismo que para mantener el volumen sanguneo y la presin arterial, las clulas yuxtaglomerulares renales secretan una enzima denominada renina como respuesta a la disminucin de la FG. La cantidad de renina secretada depende del flujo sanguneo y de la cantidad de sodio sanguneo.

La renina acta sobre el angiotensingeno en el hgado y lo convierte en angiotensina I. Esta, a su vez, circula hacia los pulmones, donde se convierte en angiotensina II, unos de los vasos constrictores ms potentes del organismoEsta sustancia provoca vasoconstriccin y eleva la presin arterial en un intento por mejorar el flujo sanguneo renal.

La aldosterona tiene funcin determinante en el mantenimiento de la presin sangunea y el balance hidroelectroltico. La secrecin de aldosterona es estimulada por angiotensina II, el descenso en las concentraciones extracelulares de sodio y el incremento en la concentracin extracelulares de potasio. La aldosterona acta en los tbulos distales incrementando la reabsorcin de sodio. Cuando el sodio es absorbido, se reabsorbe simultneamente agua (el agua sigue a la sal).

Hormona antidiurtica La hormona antidiurtica (ADH) es la sustancia retenedora de agua por excelencia. Se produce en el hipotlamo y es almacenada y liberada por la hipfisis. Su funcin es restaurar el volumen sanguneo, disminuye la diuresis y aumentando la retencin hdrica. Se libera en respuesta al estrs, al aumento de las concentraciones sricas de sodio y a la hipotensin.

Pptido natriurtico auricular

Esta hormona es liberada cuando el exceso de volumen sanguneo produce sobre distensin auricular. Acta suprimiendo los niveles de renina por incremento de la eliminacin de agua y sodio al aumentar la FG; adems, disminuye la liberacin de ADH y la resistencia vascular, as como la presin sangunea y el volumen sanguneo intravascular.

El mecanismo de sed (osmorreceptores) Probablemente es el mecanismo ms simple para mantener el balance hdrico osmoceptores situados en el hipotlamo modulan la liberacin de ADH; cuando esta disminuye, los osmorreceptores reciben estmulos negativos que impiden su liberacin.A medida que aumenta la osmolaridad srica los osmorreceptores del hipotlamo reciben estmulos para la liberacin de ADH; cuando esta disminuye, los osmorreceptores reciben estmulos negativos que impiden su liberacin.Regulacin del balance electroltico

Los electrolitos son sustancias, que cuando se encuentran en solucin, se disocian en part-culas elctricas denominadas iones. Los pares de iones con cargas opuestas estn tan ntimas mentes relacionadas que un problema con un ion causa un problema con el otro: los pares de sodio y cloro o calcio y fsforo.

El balance de electrolitos puede ser alterado por una gran variedad de estados patolgicos. El entendimiento de los electrolitos y reconocimiento de sus alteraciones permiten que la evaluacin del paciente sea ms exacta.Balance de lquidos

Los lquidos son vitales para todas las formas de vida: transportan nutrientes, elementos gaseosos, productos de desecho y ayudan a mantener la temperatura corporal y la forma celular.Toda la economa corporal participa en el balance de lquidos pero de manera principal piel, pulmn y rin. Normalmente, el nivel de ACT es mantenido por el equilibrio entre los ingresos (ingesta) y las prdidas (excrecin).

En condiciones normales se puede ingerir una cantidad de volumen como la composicin corporal total permanecern constantes. Los mecanismos de entrada y salida de lquidos se pueden definir en trminos de balance que trata de conservar la exacta proporcin de LIC y LEC. Uno de los principios fundamentales del manejo de lquidos y electrolitos es que la ganancia debe ser igual a las prdidas. En resumen, al paciente hay que darle lo que necesita y necesita lo que est perdiendo en condiciones normales o anormales.ElectrolitosSodio

Hiponatremia

La hiponatremia Na< 135 mEq/l) es una situacin relativamente frecuente en pacientes hospitalizados, con una incidencia y una prevalencia en adultos del 1 y 2,5%, respectivamente, siendo algo menor en nios. Su aparicin implica que existe una ganancia de agua libre en la mayora de los casos, bien por una ganancia excesiva de agua o por dificultad para excretarla.Etiologa y fisiopatologa

Las causas de la hiponatremia La seudohiponatremia es un artefacto de laboratorio que est presente cuando el plasma contiene concentraciones muy altas de protenas (mieloma mltiple, infusin intravenosa de inmunoglobulina) o de lpidos (hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia).

Esto no ocurre si la concentracin de sodio se determina con un electrodo directo con selectividad inica, una tcnica que se usa de forma creciente en los laboratorios clnicos. En la hiponatremia verdadera, la osmolaridad medida es baja, mientras que en la seudohiponatremia es normal.

Clasificacin de la hiponatremiaSegn natremia

Leve: > 120

Moderada: 120-110 Severa: 145 mEq/l) es menos frecuente que la hiponatremia, aunque su incidencia es mayor en nios y en pacientes de edad avanzada.

Puede ser el resultado de una prdida de agua (lo ms frecuente) o de un mayor aporte de sodio.

Etiologa y fisiopatologa

Hay tres mecanismos bsicos de hipernatremia. La intoxicacin por sodio es con frecuencia iatrognica en el mbito hospitalario como resultado de la correccin de acidosis metablica con bicarbonato sdico. El bicarbonato de soda, un supuesto remedio casero para la dispepsia, es otra fuente de bicarbonato sdico. La hipernatremia se acompaa de una intensa alcalosis metablica. En el hiperaldosteronismo hay una excesiva retencin renal de sodio, con la consiguiente hipertensin; la hipernatremia suele ser moderada.

Clasificacin

Hipernatremia hipovolemica (Dficit de agua > dficit de sodio)

Disminucin de ingesta Perdida extrarenales

Perdida de cualquiera de los lquidos corporales

Hipernatremia hipervolemica (ganancia de sodio > ganancia de agua)

Uso de soluciones hipertnicas

Infusin de bicarbonato de sodio

Sndrome de cushing

Clnica

La sintomatologa se presenta por encima de 160 mEq/L

Taquipnea Debilidad muscular

Fatiga

Insomnio

Letargo

Coma

Tratamiento

Determinar la causa de hipernatremia. Hipernatremia aguda se disminuye a razn de 1mEq/L En la crnica debe ser de 0.5mEq/L para prevenir el edema cerebral y convulsiones. Administrar agua va oral.

IV administrar sol. Dextrosa 5%

PotasioLa concentracin intracelular del potasio, aproximadamente 150 mEq/l, es mucho mayor a la concentracin plasmtica. 98% espacio intracelular y 2% extracelular. La ingesta diaria vara entre 50-150 meq/l.Balance externo del potasio

La regulacin del balance externo se realizara principalmente a nivel renal.

Tbulo proximal reabsorbe de 30-50%

Tbulos proximales Secretado a cambio de sodio regulan la cantidad de potasio que aparecen en orina.

Hiperpotasemia

La Hiperpotasemia es una de las alteraciones electrolticas ms preocupantes, debido a su capacidad de inducir arritmias mortales.

Clnica Paresias Debilidad muscular

Parlisis facial

Espasmos intestinales

Tratamiento

Monitorizar al paciente

Si el paciente presenta Hiperpotasemia sintomtica, tratar con calcio, glucosa, insulina

Hipopotasemia

La hipopotasemia es comn en nios y la mayora de los casos estn relacionados con gastroenteritis. Disminucin de la concentracin plasmtica de potasio de 3,5 meq/l.

Clnica

Debilidad muscular Fatiga Ileoparalitico Insuficiencia respiratorio

Tratamiento

La reposicin debe iniciarse por va oral (sales de potasio). Si la situacin no permite esta va se utilizara IV (cloruro de potasio) 0,5-1 meq/kg y se administra habitualmente en mas de 1 hora.

Debe administrarse siempre diluido.

Diurticos ahorradores de potasio.Soluciones cristaloidesSon soluciones electrolticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio hidroelectroltico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azcares aportar energa. Pueden ser hipo, iso o hipertnica respecto del plasma. Su capacidad de expandir volumen esta relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El 50% del volumen infundido de una solucin cristaloide tarda como promedio unos 15 min en abandonar el espacio intravascular.

A- CRISTALOIDES HIPOTNICAS

1- HIPOSALINO AL 0,45%

Aporta la mitad del contenido de Cl, Na que la solucin fisiolgica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa.

B- CRISTALOIDES ISOOSMTICAS

Se distribuyen fundamentalmente en el lquido extracelular, permaneciendo a la hora slo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular.

Se distinguen varios tipos

1- SOLUCIN FISIOLGICA AL 0,9%.

Indicada para reponer lquidos y electrolitos especialmente en situaciones de prdidas importantes de cloro (ej.: estados hiperemticos) ya que en la solucin fisiolgica la proporcin cloro: sodio es 1:1 mientras que en el lquido extracelular es de 2:3. Se requiere infundir de 3-4 veces el volumen de prdidas calculado para normalizar parmetros hemodinmicos. Debido a su elevado contenido en sodio y en cloro, su administracin en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclormica por lo que no se indica de entrada en cardipatas ni hipertensos.

2- SOLUCIN DE RINGER.

Solucin electroltica balanceada en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es sustituida por calcio y potasio. Su indicacin principal radica en la reposicin de perdidas hidroelectrolticas con deplecin del espacio extravascular.

3- SOLUCIN DE RINGER LACTATO

Similar a la solucin anterior, contiene adems lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo de Cori. La vida media del lactato plasmtico es de 20 min aproximadamente y puede llegar a 4-6 horas en pacientes en estado de shock. En condiciones fisiolgicas existe en plasma una concentracin de D-lactato inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones superiores a 3 mmol/l pueden dar lugar a encefalopata. La presencia de hepatopatas o bien una disminucin de la perfusin heptica disminuira el aclaramiento de lactato y por tanto aumentara el riesgo de dao cerebral, por lo que se debe usar con precaucin en estos casos.

4- SOLUCIN GLUCOSADA AL 5%.

Sus indicaciones principales son como solucin para mantener va, en las deshidrataciones hipertnicas (por falta de ingesta de lquidos, intensa sudoracin etc.) y para proporcionar energa durante un periodo corto de tiempo. Se contraindica en la enfermedad de Adisson ya que pueden provocar crisis adissonianas.

5- SOLUCION GLUCOSALINA ISOTNICA.

Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos.

C- CRISTALOIDES HIPERTNICAS1- SOLUCION SALINA HIPERTNICA.

Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio plasmtico y la osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y de 350 mOsm/L respectivamente.

2- SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10%, 20% Y 40%.

Aportan energa y movilizan sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa producira una deshidratacin celular, atrapando agua en el espacio intravascular.

D- SOLUCIONES ALCALINIZANTES

Indicadas en caso de acidosis metablica.

1- BICARBONATO SODICO 1/6M (1,4%).

Solucin ligeramente hipertnica. Es la ms usada habitualmente para corregir la acidosis metablica. Supone un aporte de 166mEq/L de bicarbonato sdico.2- BICARBONATO SODICO 1M (8,4%).

Solucin hipertnica (2000 mOsm/L) de eleccin para la correccin de acidosis metablicas agudas severas. Eleva de forma considerable la produccin de CO2.

E- SOLUCIONES ACIDIFICANTES

SOLUCIONES COLOIDES

Son soluciones que contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por lo que actan como expansoras plasmticos. Estas partculas aumentan la osmolaridad plasmtica por lo que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansin del volumen plasmtico y al mismo tiempo una hemodilucin, favorecindose la perfusin tisular. Los efectos hemodinmicos son ms duraderos y rpidos que los de las soluciones cristaloides. Estn indicadas en caso de sangrado activo, prdidas proticas importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansin plasmtica adecuada.

COLOIDES NATURALES

Caractersticas generales del bicarbonato

1.- CARACTERSTICAS

- Solucin Alcalinizante

- Presentaciones 1 M y 1/6 M

1 amp. 1 M = 10 ml = 10 mEq

1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq (1 ml = 1 mEq)

1 Frasco 1/6 M = 250 ml = 41,5 mEq (6 ml = 1 mEq)

2.- INDICACIONES

2.1- ACIDOSIS METABOLICA SEVERA

- Si pH < co3h =" 0,3"> 7,5 mEq /l)

- Ritmo de Perfusin: 50 100 mEq IV en 30` - 60` (1 M)

2.3- PCR

- No indicado de inicio en maniobras de RCP avanzada

- Considerar tras 3 ciclos de RCP en FV / TVSP y DEM

ALBUMINA

1- Protena oncticamente activa, cada gramo de albmina es capaz de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones de salino a diferentes concentraciones (5, 20y 25 %). Las soluciones de albmina contienen citrato, que tiene la capacidad de captar calcio srico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteracin de la funcin cardiaca y renal. La alteracin de la agregabilidad plaquetaria y la dilucin de los factores de la coagulacin aumentan el riesgo de sangrado.

2- DEXTRANOS.

So Tanto el Macrodex deben ser administrados junto a soluciones cristaloides. A los dextranos se les adjudica un efecto antitrombtico; debido a esto y a la hemodilucin que producen parecen mejorar el flujo sanguneo a nivel de la microcirculacin, esto hace que estn indicados en estados de hiperviscosidad para prevenir fenmenos trombticos y tromboemblicos as como en estados de shock.

Caractersticas generales de la albmina

1.- CARACTERSTICAS

- Solucin Coloide natural

- Gran expansin volumen plasmtico

- (25 gr: Volemia 400 cc)

- A los 2` alcanza espacio intravascular

- Vida media 4 - 16 horas

- Carece de factores de coagulacin

- Presentacin: Albmina 20 % 50 cc. 200 mg / ml

2.- INDICACIONES

- Situaciones de Hipovolemia: Shock, quemaduras, etc.

- Situaciones de Hipoproteinemia: ascitis, malnutricin, etc.

* Protocolo de Paracentesis: 50 cc Albmina 20 % por cada 1.000 2.000 cc evacuados.B- COLOIDES ARTIFICIALES

1- HIDROXIETILALMIDN (HEA).

Las propiedades expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de albmina al 5%.

2- DERIVADOS DE LA GELATINA.

Son soluciones de polipptidos de mayor poder expansor que la albmina y con una eficiencia volmica sostenida de 1-2 h aproximadamente. Las ms usadas son la gelatina modificadas, obtenidas a partir de colgeno bovino como Hemoc al 3,5% que supone una fuente de nitrgeno a tener en cuenta en pacientes con alteracin severa de la funcin renal. Tiene un alto contenido en sodio y calcio por lo que no se puede infundir con sangre. A dosis habituales no altera la hemostasia siendo el efecto adverso ms importante el fenmeno de anafilaxia.

3- MANITOL1.- CARACTERSTICAS

- Diurtico Osmtico

- Favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular

- Efectos aparecen en 15` y duran varias horas

- Presentacin:

Manitol 20 % Solucin 250 ml

2.- INDICACIONES

- H.I.C. (Hipertensin Intracraneal). TCE Pauta: 0,5 1,5 gr / Kg IV en 30`(250 ml Manitol 20 % en 30`)Mantenimiento: 0,25 0,50 gr / Kg / 6 horas

3 - PRECAUCIONES:

- Vigilar Na, K, Glucemia y TA.

- Vigilar Osmolaridad

- Vigilar Fc y diuresis

- Puede producir HIC por Volemia, flujo cerebral y efecto rebote.

4.- CONTRAINDICACIONES:

- Shock Hipovolmico

Lquidos y electrolitos

Bachiller:

Prez G. Diandra

C.I 21.426.638

Facilitadoras:

Dra. Albornoz Reyna

Dra. Gonzales Haydee