LIQUIDOS Y NEUROANESTESIA

Jorge Alfredo Dumar BulaResidente Anestesiología y Medicina PerioperatoriaFundación Universitaria Sanitas – Clínicas Colsanitas

Número de partículas osmóticamente activas en una solución.

Independiente de las estructura química del soluto, de la ionización y del tamaño molecular.

Osmolalidad: Miliosmoles/Kilogramo. Osmolaridad: Milosmoles/Litro

Importante para determinar el movimiento de líquidos entre varios compartimentos fisiológicos.◦ Segunda ley de la termodinámica: El agua se mueve del compartimento

más diluido al más concentrado.

Por cada milimol de diferencia a ambos lados de una membrana semipermeable, se genera una presión superior a 19mmHg.

OSMOLARIDAD Y OSMOLALIDAD

OSMOLARIDAD Y OSMOLALIDADSolución Osmolaridad (mosm/L)Lactato de Ringer 273

Solución Salina 0,9% 308

Solución Salina 0,45 154

Solución Salina 3% 1.026

Solución salina 7,5% 2.565

Solución Salina 10% 3.424

Solución Salina 23,4% 8.008

DAD 5% 525

DAD 10% 505

Manitol 20% 1.098

Presión osmótica generada por solutos con peso molecular mayor de 30.000 moles.

La presión oncótica generada por las proteínas plasmáticas es menor del 0,5% de la presión osmótica plasmática total.

PRESIÓN ONCÓTICA

Solución Osmolaridad (mosm/L) P. Oncótica (mmHg)

Plasma 295 21Albúmina al 0,5% 290 19Hidroxietilalmidon al 6% 302 31²Dextrano 40 al 10% 300 169³Dextrano 70 al 6% 300 19³

Determinantes del movimiento de líquidos

Ecuación de starling Q= KS[(Pc – Pt) - (c - t)]

Q: Flujo neto K: Coeficiente de filtración de la membranaS: Superficie de la membrana Pc: Presión hidrostatica capilarPt: Presión Oncótica tisular : Coeficiente de reflexiónc: Presión oncótica capilar t: Presión Oncótica tisular.

Tejidos periféricos◦ Importante la presión oncótica plasmáica.◦ Poros de 65 A o más.

Tejido cerebral◦ Determinado por gradiente osmolar.◦ BHE: Poros de 9 A.

VOLUMEN INTRAVASCULAR

Determinantes del movimiento de líquidos

BHE intacta◦ Administración de agua libre: Aumento de PIC y cerebro edematoso.◦ Administración de cristaloides Isoosmolares: No cambios en la PIC ni

el contenido de agua cerebral.◦ Administración Cristaloides hiperosmolares: disminuye la PIC y agua

del cerebro.

BHE lesionada◦ Grave: Extravasación de proteínas. La p no tiene efecto sobre el

movimiento de agua.◦ Cristaloides isoosmolares: No recomendados (no hay evidencia).◦ Coloides: Recomendados (sin evidencia).◦ Cristaloides hiperosmolares: No recomendados.

VOLUMEN INTRAVASCULAR

Garantizar el FSC.

Minimizar la PIC

Evitar y disminuir el edema cerebral.

OBJETIVOS

Categorizar según su osmolaridad, presión oncótica y el contenido o no de glucosa.

Soluciones hiperosmolares

En hipovolemia hemorrágica: Reposición más rápida con menos volumen, menor RVP, menor PIC y mejor GC.

Menor producción de LCR. Efecto a largo plazo desconocido. Hipernatremia perjudicial.

Efecto benéfico en pacientes con HEC.◦ Disminución de la PIC.◦ Aumento de la PPC.

SOLUCIONES INTRAVENSAS

Soluciones de dextrosa e hiperglicemia

Hiperglicemia empeora la evolución neurológica en isquemia cerebral y espinal.

Parece ser por aumento del lactato intracelular.

No usar soluciones con dextrosa en pacientes neuroquirurgicos.◦ Excepto en condiciones para evitar hipoglicemia.

No está claro la normalización de la glicemia con insulina de pacientes que entran al quirofano con hiperglicemia.

SOLUCIONES INTRAVENSAS

Déficit preoperatorio.

Cálculo del deficit igual que en el resto de pacientes.◦ Perdidas insensibles, orina, sudor, heces.

Reposición del déficit igual qu en otros pacientes.

LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA

Líquidos Intraoperatorios: Cristaloides

Líquidos isoosmolares: SSN ó LR.◦ Reponer pérdidas insensibles y orina del paciente.◦ Perdidas sanguíneas 3:1 hasta un hematocrito de 25-

30%.

Evitar hipoosmolares y Dextrosa.

No se recomienda la restricción de líquidos en edema cerebral.

LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA

Líquidos Intraoperatorios: Cristaloides

Manitol:◦ Azúcar de 6 carbonos con 186 moles de peso.

◦ Soluciones del 20% (1.098 mosm/L) y 25% (1.372 mosm/L).

◦ Útil para reducir volumen cerebral y en el manejo del edema cerebral.

◦ Recomendado en infusión rápida de 0,25 a 1 gr/Kg.

◦ A dósis mayores: disminuye Na+ y HCO3-, aumenta K+.

◦ Efecto bifásico sobre la PIC: Inicialmente aumento y posteriormente disminución.

LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA

Líquidos Intraoperatorios: Coloides

Hidroxietilalmidon◦ Amilopectina 6% + Solución Salina 0,9%.

◦ Moléculas no uniformes.

◦ El 30% se excretan por el riñón en las primeras 24 horas.

◦ Baja incidencia de reacciones anafilácticas.

◦ Prolonga el PT y el PTT: contraindicado en coagulopatías.

◦ Uso limitado en neurocirugía por sangrados.

LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA

Líquidos Intraoperatorios: Coloides

Pentalmidón◦ Amilopectina de menor peso molecular.

◦ El 70% se excretan por riñón en las primeras 24 horas.

◦ En estudio sus efectos sobre la hemostasia y el contenido de agua cerebral.

LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA

Líquidos Intraoperatorios: Coloides

Dextranos

◦ Polímeros de glucosa con predominio de enlaces glucosídicos 1-6.

◦ Dextrano 70: Presión oncótica similar a la del plasma, expansión de volúmen de 6-8 horas.

◦ Dextrano 40: Presión oncótica significativamente mayor. expansión de volúmen aproximadamente de 3-4 horas.

◦ Aclaración renal del 60% de dextrano 40 y 35% de dextrano 70 en las primeras 24 horas.

◦ No más de 2g/kg.

◦ Prolongan tiempos de coagulación, anafilaxis, alteran tificación ABO, RH y otras pruebas de laboratorio como glicemia, bilirrubinemia, proteinemia.

LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA

Líquidos Intraoperatorios: Coloides

Albúmina

◦ Disponible al 5% y al 25%.

◦ Puede administrarse independientemente del GS.

◦ Expansión del volúmen por 16 horas.

◦ Problema: Costo.

LIQUIDOS EN CRANEOTOMÍA

Aneurismas Cerebrales

Manejo del vasoespasmo.

◦ Hipervolemia e hiperdinamia.

◦ Cristaloides isoosmolares, coloides, GR.

◦ Control de función pulmonar.

LIQUIDOS EN SITUACIONES ESPECÍFICAS

Diabetes insípida

Solución salina 0,45% hasta la euvolemia y/o isoosmolaridad.

Posteriormente liquidos isoosmolares.

LIQUIDOS EN SITUACIONES ESPECÍFICAS

Trauma craneoencefálico

Pacientes en shock emorrágico

◦ Reestablecer volemia y minimizar el edema cerebral.

◦ Ideal sangre completa.

◦ Los coloides no están indicados.

◦ La albúmina es cara y no reduce la PIC.

◦ Evitar soluciones hipotónicas y con dextrosa.

◦ Se recomienda la SSN.

◦ Las soluciones hipertónicas están aún en estudios.

LIQUIDOS EN SITUACIONES ESPECÍFICAS