LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

DR. RONALD LUJAN ACEVEDOMEDICO PEDIATRA

FLUIDOS:

Agua corporal total:Hombre: 60% peso corporalMujer: 50% peso corporal

Es dividido en 2 compartimientos : intracelular (IC) extracelular (EC) esta se divide en agua plasmatica e intersticial.

Distribucin del agua corporal total:Compartimiento intracelular: 40%Compartimiento extracelular: 20%1/5 es intravascular

Ej. Hombre de 70 kg: Agua corporal total: 42 LIntracelular: 25 LExtracelular: 17 L (Intravascular: 3 L)

Agua y peso corporal

Compartimientos % Peso CorporalAgua plasmatica4 %Agua intersticial16 %Agua extracelular total20 %Agua intracelular40 %Promedio total de AguaHombre60 %Mujer50 %

DISTRIBUCION DE LIQUIDOS CORPORALES

Fuerzas osmticas determinan la distribucin de agua entre estos compartimientos. Existe un osmol efectivo predominante en cada compartimiento:Osmoles Intracelular: K , fostatos orgnicos: ATP, fosfato de creatina, fosfolpidos Osmoles Extracelular: Na+, Cl- , HCO3-

Intravascular: Protenas plasmticas

Generalidades

Posm = 2 x [Na+]pl + glucosa + BUN 18 2,8

Efectiva Posm = 2 x [Na+]pl + glucosa 18Valores normales:Posm: 275-290 mosmol/kgEfectiva Posm: 270-285 mosmol/kg

Regulacion de la osmolaridad plasmatica

Balance entre el agua ingerida y el agua excretadaingerida: agua de bebida, alimentos y metablicaExcrecin: orina, heces, piel, tracto respiratorioEsta respuesta regulatoria es por osmorreceptores hipotalmicos:Sensan cambios de osmolaridad de 1%Afectan el ingreso por la sedAfectan la excrecin a travs de ADH

Regulacin de volumenImportante para mantener la perfusin tisular (volumen circulante efectivo)Sensores:Seno carotideoArteriola aferenteAurculaEfectores:Sistema renina-angiotensina-aldosteronaSistema nervioso simpticoPptido natriurtico auricularADHLa respuesta a la hipovolemia es la retencin de sodio, y secundariamente de agua

Factores fisiopatolgicos que disminuyen la excrecin de agua renalDisminucin de la VFG Disminucin de la generacin de agua libre en tubo proximal y asa de Henle1.- Aumento de la reabsorcin proximal por Disminucin del volumen circulante efectivo

Aumento de la permeabilidad al agua en tbulo colector por aumento de la ADHSndrome de secrecin inapropiada de ADHDisminucin del volumen circulante efectivoInsuficiencia suprarrenal

BALANCE DEL AGUA

BALANCE HIDROELECTROLITICOEGRESOSPrdidas insensibles ( piel y pulmones ): 15 ml/kg/24 h Condiciones anormales:a) Hiperventilacin: incrementa 100 ml. Por c/5 resp./24 h b) Fiebre: incrementa en 150 ml./grado temp./24 h c) Sudor: ( 24/h ) vol. Sodio cloro potasio * Moderado e intermitente 500 ml 25 mEq 25 mEq 7 mEq * Moderado continuo 1000 50 50 14 * Profuso 2000 100 100 28 * Paciente operado : Microlaparatomia 50 ml/hora Abdomen abierto 100 ml/hora Torax abierto 150 ml/hora

Prdidas urinarias * volumen: 0.5 1.0 ml/kg/hora . En adulto 70 kg.: 1000 a 1500 ml/24 horas. * Contenido de electrolitos: Sodio: 40 80 mEq/L Potasio: 40 80 mEq/L Cloro : 60 120 mEq/L Prdidas en heces * Volumen : 200 ml * Contenido electrolitos: Sodio : 20 mEq Potasio : 45 mEq Cloro : 15 mEq

REQUERIMIENTO BASALES DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS ( INGRESOS )Volumen 30 ml /kg/ 24 horas o 1800 a 2500 ml/ 24 hElectrolitos: Sodio Potasio Magnesio 40 - 150 40 - 80 8 - 12 mEq ( 5 - 9 ) ( 4 - 5 ) ( 1- 3 ) gr. Agua metablica, produce en: * Paciente 70 kg. no hipercatablico : 300 ml * Paciente 70 kg. hipercatablico : 600 1000 ml

Electrolitos en los compartimientos (mEq/L)

IonPlasmaintersticiointracelularNa140143.010.0K4.54.0135.0Ca5.03.010.0Mg2.52.025.0Cationes152.0152.0180.0Cl101.0113.05.0HCO324.027.010.0HPO42.02.0100.0SO41.01.05.0Ac. Organicos6.07.010.0Proteinas18.02.050.0Aniones152.0152.0180.0

Soluciones de electrolitos

solucinAmp(ml)miliequivalentesgluconatoNaKMgCaClHCO3ClNa 11.7%204040ClNa 20%206868ClK 14.9%102020ClK 20%102626SPEFco902080GlCa 10%104.54.5So4Mg 1010HCO3Na 8.5202020HCO3Na 5201212

OSMOSIS

SOLUCIONES ELECTROLITICASPREPARACIONES ELECTROLITICASLa concentracin electroltica puede expresarse en mg/dL o mEq/LFrmulas: mg/dl x Valencia x 10 mEq/L = ----------------------------- Peso molecular

mEq/L x Peso molecularmg/dl = -------------------------------- Valencia x 10

BALANCE DEL AGUA

Regulacin del balance del AguaSe relaciona con la regulacin de la osmolaridad serica.Depende de una funcin integrada de la SED, secrecin de ADH por la neurohipofisis y de la funcin renal.Una norma en el organismo es mantener el volumen circulante independientemente de los cambios de osmolaridad.

GENERALIDADESEl mantenimiento de la tonicidad de los fluidos, es posible por mecanismos homeostticos que controlan el ingreso y egreso del agua. El punto crtico de este proceso son los osmorreceptores del hipotlamo que controlan la secrecin de ADH en respuesta a cambios en la tonicidad.La ADH controla la excrecin de agua por su efecto sobre diferentes segmentos del sistema colector renal.Desrdenes en la homeostasis del agua resultan en hipo o hipernatremia.

BALANCE DEL AGUAINGESTA DEL AGUAEl estmulo primario es la sed, mediado por incremento de la osmolaridad o la disminucin de la volemia o presin arterial que estimulan los osmorreceptores.EXCRECION DEL AGUAEs regulada estrictamente por factores fisiolgicos. El mayor estmulo es la hiperosmolaridad. Factores no osmticos que regulan son: volumen circulante efectivo, stress, nauseas, dolor, hipoglicemia, , embarazo y diversas drogas

CONTROL DEL BALANCE DEL AGUA Y LA CONCENTRACION DEL SODIO SERICO

BALANCE DEL SODIO

BALANCE DEL SODIOEl sodio es activamente bombeado fuera de las clulas por la bomba Na,K,ATPasa. Como resultado 85- 90 % del sodio es extracelular, y el volumen del ECF es un reflejo del sodio total del cuerpo. Los mecanismos que regulan el volumen de los lquidos corporales mantienen el equilibrio entre la prdida y ganancia de sodio. Si esto no ocurre, condiciones de exceso o dficit de sodio se manifestar por edema o hipovolemia respectivamente.Cambios en la concentracin srica del sodio generalmente reflejan disturbios de la homeostasis del agua.

BALANCE DEL SODIOLa ingesta diaria de sodio produce un incremento del volumen extracelular y esto a su vez estimula la liberacin renal de sodio para mantener el equilibrio.Un dficit o exceso de Na se manifiesta como una disminucin o incremento del volumen efectivo circulante Cambios en el volumen efectivo circulante tiende a conducir a cambios paralelos en GFR; sin embargo la reabsorcin tubular del Na y no GFR es el mayor mecanismo regulatorio que controla la excrecin de sodio

REABSORCION TUBULAR DEL SODIOCasi 2/3 del sodio que se filtra en los glomrulos se reabsorbe en el TCP fenmeno que es isosmtico.En la porcin gruesa del asa ascendente de Henle se absorben entre el 25 30 % del Na+.En el TCD se reabsorbe el 5 % del Na+ La reabsorcin final del Na+ tiene lugar en los conductos colectores, y se elimina una cantidad que equivale aproximadamente a la cantidad que se ingiere cada da.

MECANISMOS DE CONTROL DEL FLUIDO EXTRACELULARERSNA = Actividad Nervio Simptico EferenteFF = Fraccin de FiltracinRIHP = Presin Hidrosttica Renal IntersticialANP = Pptido Atrial Natriurtico

Causas de hiponatremia 1.- Volumen extracelular aumentadoInsuficiencia cardiaca - cirrosis hepticaSndrome nefrotico - Insuficiencia renal2.- Volumen extracelular normalHipotiroidismo -Insuficiencia suprarrenalSndrome de secrecin inapropiada de ADH3.- Volumen extracelular disminuidoPerdida de sodio renal (diurticos, diuresis osmtica, insuficiencia suprarrenal, neufropatia perdedora de sal, bicarbonaturia, ketonuria)Perdida de sodio extrarrenal (Diarrea, vmitos, hemorragia, sudoracin excesiva, secuestros en tercer espacio)

Hiponatremia- SntomasSntomas neurolgicos:Cefaleanauseas y vmitoscalambrescompromiso de conciencia, hasta el comaconvulsionesParo repiratorioHerniacin cerebralMuerteLos sntomas se asocian a hiponatremia severa (< 125 - 128 meq/L).Hiponatremias agudas (< de 48 hrs) son mas sintomticas, ya que no se ha producido adaptacin cerebral

Hiponatremia: Terapia

ASINTOMATICA HIPOVOLEMICASol fisiolgicaHIPERVOLEMICARestriccin de aguaFurosemidaNORMOVOLEMICARestriccin de aguaEn estudio: Antagonistas orales del receptor V2 de vasopresina

SINTOMATICA ( o 115 meq/L) NaCl al 3%Furosemida

Na mximo 12 meq/daSuspender con Na+ 125 a 130Riesgo de mielinolisis

Mielinolisis pontina

Sntomas aparecen 2 a 6 das luego de correccin de la hiponatremiaClnica:DisartriaDisfagiaParaparesia o cuadriparesiaCompromiso de concienciaConvulsiones Imgenes pueden ser tardas (TC o RNM) Sin terapia especfica Anecdticas respuestas a plasmafresis

Mielinolisis pontinaFactores de riesgo

Postoperatorio Mujeres en edad frtil Nios Correccin rpida 12 meq en 24 hrs Correccin a lo normal Alcoholismo e insuficiencia hepticaDesnutricin

HIPERNATREMIA

HipernatremiaRepresenta un dficit de agua en relacin al sodio corporal, que puede resultar de:Perdida de agua neta (perdida de agua pura o de soluciones hipotonicas)Ganancia de sodio hipertnicoSiempre se acompaa de hipertonicidad y causa deshidratacin celular, al menos transitoriamenteFrecuentemente se desarrolla en pacientes hospitalizadosGrupos de mayor riesgo: Pacientes con alteraciones de conciencia, intubados, lactantes y ancianos

HipernatremiaSntomas dependen de la cuanta y de la velocidad de instalacinSntomas ms prominentes en lactantes:Polipnea- taquipneaDebilidad muscularAgitacinLlantoCompromiso de concienciaConvulsionesSntomas en ancianos se ven con Na+ sobre 160 meq/LSed intensa (desaparece posteriormente)Debilidad muscularCompromiso de conciencia

HipernatremiaLa Hipernatremia lleva a una disminucin del volumen cerebral Puede producir hemorragia cerebral subaracnoidea y dao neurolgico permanente o muerte

Se produce una adaptacin cerebral a la hipernatremia, con ganancia de solutos (electrolitos y osmolitos) riesgo de dao con la correccin rpida (por edema cerebral)

Causas de hipernatremiaPERDIDA DE AGUA NETA1.- Agua pura:Perdidas insensibles no reemplazadasHipodipsiaDiabetes Inspida central ( idioptica, post traumtica, tumores, quistes, enf. infiltrativas, etc)Diabetes inspida nefrognica (enf. Renales, hipercalcemia, hipokalemia, drogas)2.- Lquidos hipotnicosRenales (diurticos de asa, diuresis osmtica, poliuria postobstructiva, NTA, etc)Gastrointestinales (Vmitos, succin nasogstrica, fstulas, diarrea, etc)Cutneas (quemaduras, sudoracin excesiva)

Manejo de la hipernatremia1.- Diagnosticar y corregir la causa 2.- Corregir la hipernatremia:Usar soluciones hipotnicas (Agua o soluciones salinas hipotnicas)Velocidad de correccin: Bajar mximo 0,5 meq/L/horaLa meta es reducir a 145 meq/LDe preferencia usar la ruta oral o enteral. Puede usarse ruta parenteralNo olvidar reponer perdidas hipotnicas persistentes (Ej. Perdidas insensibles)

FORMULA PARA CALCULAR DEFICIT DE AGUA LIBRE.

DEFICIT DE AGUA= AGUA CORPORAL ACTUAL * ( Natremia actual - 1) 140 El agua corporal actual es = peso del paciente * 0.5

Ejemplo: Hombre 60 kg con natremia de 160

Deficit de agua = 0.5*60 * ( 160 - 1) 140 = 30 *0.1428 = 4.28 Lts

HIPOVOLEMIA

HIPOVOLEMIALa verdadera deplecin del volumen o hipovolemia, generalmente se refiere a un estado de prdida de sal y agua que excede la ingesta, conduciendo a una contraccin del ECF. Dos factores tienden a proteger contra el desarrollo de la hipovolemia: * El sodio de la dieta y la ingesta de agua deben estar por encima de las necesidades basales. * El rin minimiza posterior prdidas urinarias incrementando la reabsorcin de sodio y agua.

MANIFESTACIONES CLINICAS Tres grupos de sntomas pueden ocurrir en la hipovolemia:Aquellos debidos a la deplecin del volumen que se relacionan con hipoperfusin tisular. Aquellos relacionados con el tipo de fluido perdido, ms a menudo con deplecin isoosmtica de sodio y agua en que la mayora de las prdidas derivan del fluido extracelular. En aquellos pacientes con prdidas pura de agua, la elevada osmolaridad causa que el agua se desplace por gradiente osmtica de las clulas al extracelular Aquellos debidos a los desrdenes electrolticos y cido-bsicos acompaantes.

EXAMEN FISICOa. Alteraciones en la piel y membranas mucosas: sequedad, prdida de turgencia.Presin arterial: hipotensin postural, y segn la gravedad hipotensin independiente de la postura.Sistema renal: bajo volumen urinario con alta osmolaridad. Medida de la presin venosa. Mtodos: * Observacin de la vena yugular externa * Medicin directa de la presin venosa. Valor normal: 1- 8 cm.H2O o 1 6 mm. Hg. con catter yugular con la punta en aurcula derecha. * Medicin de la presin en cua: < 7 mm Hg ( N: 5-12 )

Evaluacin clnica del volumen extracelularDisminucin del volumen extracelular;Mucosas secasDisminucin de la tensin ocularYugulares planasDisminucin del turgor cutneoOliguriaTaquicardia de reposo u ortostticaHipotensin supina u ortosttica

Aumento del volumen extracelular:Edema perifrico

EXAMEN FISICOLos signos clnicos de deplecin de volumen llegarn aparecer cuando la deplecin de volumen ha progresado a un grado severo.El volumen de fluido extracelular debe disminuir a un 25 a 30 % por debajo del valor ptimo antes que los signos clnicos lleguen hacer evidentes.

ALTERACIONES LABORATORIALESConcentracin del Na urinario: < 20 mEq/L. Algunas veces valores > 20 mEq/L no excluye hipovolemia. El Cl urinario generalmente es similar a la del sodio, excepto cuando el sodio se excreta con otro anin ( bicarbonato en la alcalosis metablica ). En este caso el cloro es el mejor indicador de la hipovolemia. FENa < 1%Osmolalidad urinaria: > 450 mOsmol/kg o una gravedad especfica > 1.015Concentracin del BUN y creatinina plasmtica: en sujetos normales o enfermedad renal no complicada BUN/creatinina es > 10: 1. En hipovolemia puede ser mayor este valor ( 20: 1 ).

REEMPLAZO DE FLUIDOS EN LA DEPLECION DE VOLUMENConsideraciones a tener en cuenta: a) Tipo de fluido administrar b) Volumen y ritmo de infusinINDICACIONES PARA LEVE A MODERADO DFICIT DE FLUIDOSEl tipo de fluido a dar depende del tipo de fluido perdido y del desorden electroltico. As: a) En pacientes hipernatrmicos : Solucin hipotnica ( sol. medio salino ) cuando se pierde sodio y agua ( diarreas ) o dextrosa en agua en pacientes que han perdido solo agua ( diabetes inspida )

INDICACIONES PARA LEVE A MODERADO DFICIT DE FLUIDOSb) En pacientes hiponatrmicos: Solucin isotnica o aun hipertnica. c) Administrar potasio en pacientes con deplecin de Kd) Una solucin ms compleja puede requerir pacientes con acidosis metablica. En esta situacin puede ser necesario agregar bicarbonato de sodio, particularmente si la acidosis es severa o las prdidas de bicarbonato persisten como en diarreas severas.

Inhibidores y estimuladores de la SED y ADH

ESTIMULADORESINHIBIDORESOsmoticos- Hiperosmolaridad con un cambio en el 25 5Hiposmolaridad con un cambio en el 25 %No osmoticosDisminucion de la PAAumento de la PANauseas y vomitosDopaminaHistaminaOpiaceosHipoxiaHormona tiroideaDolorProstaglandinasestrogenosandrogenos

Regulacion de la liberacion de ADHEstimulo osmolaridad LECDel 10 % del vol circulanteSensoresosmoreceptoresCentro de la SedbarorreceptoresefectoresLiberacion ADHAngiotensina IIRespuesta Antidiuresis SED

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