LISTA DE MEDICAMENTOS PREFERIDOS 2018 - … · PharmPix, 2018. Todos los derechos reservados. Lista de Medicamentos Preferidos – QLEfectivo 1 de septiembre de 2018.PA=Requiere Pre

LISTA DE MEDICAMENTOS

PREFERIDOS 2018

Formulario Nacional Lista de Medicamentos Preferidos

- Octubre 2018 - La Lista de Medicamentos Preferidos es una guía que identifica medicamentos de marca preferidos dentro de categorías terapéuticas. La Lista de Medicamentos Preferidos no incluye todos los medicamentos cubiertos por el beneficio de medicamentos con receta. Los medicamentos genéricos estándisponibles en muchas de las categorías terapéuticas mencionadas, además de categorías no mencionadas, y debe ser considerada como la primera línea de la prescripción. Para la cubierta de beneficios o restricciones por favor revise su plan de beneficios. Esta lista se revisa periódicamente a medida que los nuevos medicamentos y nueva información de prescripción están disponibles. Se recomienda traer esta lista de medicamentos cuando usted o un miembro de su familia bajo la cubierta visite a un médico o profesional de la salud. Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden ser: • Pre Autorizaciones: MCS Life requiere que usted o su

médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará aprobación del plan antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene aprobación, su plan puede no cubrir el medicamento.

• Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, MCS Life limita la cantidad de medicamento que cubre. Por ejemplo, MCS Life proveerá cantidad de medicamento máxima según la aprobación de la FDA. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o tres meses. Favor referirse a su póliza para más información sobre despachos de tres meses.

ADHD / ANTI-NARCOLEPSIA / ANTI-OBESIDAD / ANORÉXICOS AMFETAMINAS MARCA PREFERIDO Vyvanse Oral Cap 10 Mg QL Vyvanse Oral Cap 20 Mg QL Vyvanse Oral Cap 30 Mg QL Vyvanse Oral Cap 40 Mg QL Vyvanse Oral Cap 50 Mg QL Vyvanse Oral Cap 60 Mg QL Vyvanse Oral Cap 70 Mg QL Vyvanse Oral Tab Chewable 10 Mg QL Vyvanse Oral Tab Chewable 20 Mg QL Vyvanse Oral Tab Chewable 30 Mg QL Vyvanse Oral Tab Chewable 40 Mg QL

Vyvanse Oral Tab Chewable 50 Mg QL Vyvanse Oral Tab Chewable 60 Mg QL ESTIMULANTES - MISC. MARCA PREFERIDO Daytrana Transdermal Patch 10 Mg/9hr QL Daytrana Transdermal Patch 15 Mg/9hr QL Daytrana Transdermal Patch 20 Mg/9hr QL Daytrana Transdermal Patch 30 Mg/9hr QL Quillivant Xr Oral Susp Reconst. 25 Mg/5ml QL AGENTES ANTIANGINALES ANTIANGINALES-OTROS MARCA PREFERIDO Ranexa Tab 1000mg Ranexa Tab 500mg NITRATOS GENERICO PREFERIDO Isosorbide Dinitrate Er Oral Tab ER 40 Mg Isosorbide Dinitrate Oral Tab 10 Mg Isosorbide Dinitrate Oral Tab 20 Mg Isosorbide Dinitrate Oral Tab 30 Mg Isosorbide Dinitrate Oral Tab 5 Mg Isosorbide Mononitrate Er Oral Tab ER 24Hr 120 Mg Isosorbide Mononitrate Er Oral Tab ER 24Hr 30 Mg Isosorbide Mononitrate Er Oral Tab ER 24Hr 60 Mg Isosorbide Mononitrate Oral Tab 10 Mg Isosorbide Mononitrate Oral Tab 20 Mg MARCA PREFERIDO Dilatrate-sr Oral Cap ER 40 Mg AGENTES ANTIASMATICOS Y BRONCODILATADORES BRONCODILATADORES - ANTICOLINERGICOS GENERICO PREFERIDO Ipratropium Bromide Inhal Sol 0.02 % MARCA PREFERIDO Atrovent Hfa Inhal Aerosol Sol 17 Mcg/act QL Spiriva Handihaler Inhal Cap 18 Mcg QL Tudorza Pressair Inhal Aero Pwdr Breath Act 400 Mcg/act INHALANTES ESTEROIDALES MARCA PREFERIDO Arnuity Ellipta Inhal Aero Pwdr Breath Act 100 Mcg/act QL Arnuity Ellipta Inhal Aero Pwdr Breath Act 200 Mcg/act QL Arnuity Ellipta Inhal Aero Pwdr Breath Act 50 Mcg/act QL Asmanex 120 Mtrd Doses Inhal Aero Pwdr Breath Act 220 Mc QL Asmanex 14 Mtrd Doses Inhal Aero Pwdr Breath Act 220 Mcg QL Asmanex 30 Mtrd Doses Inhal Aero Pwdr Breath Act 110 Mcg QL Asmanex 30 Mtrd Doses Inhal Aero Pwdr Breath Act 220 Mcg QL Asmanex 60 Mtrd Doses Inhal Aero Pwdr Breath Act 220 Mcg QL Asmanex 7 Mtrd Doses Inhal Aero Pwdr Breath Act 110 Mcg/ QL Asmanex Hfa Inhal Aerosol 100 Mcg/act QL Asmanex Hfa Inhal Aerosol 200 Mcg/act QL Flovent Diskus Inhal Aero Pwdr Breath Act 100 Mcg/blist QL Flovent Diskus Inhal Aero Pwdr Breath Act 250 Mcg/blist QL Flovent Diskus Inhal Aero Pwdr Breath Act 50 Mcg/blist QL Flovent Hfa Inhal Aerosol 110 Mcg/act QL Flovent Hfa Inhal Aerosol 220 Mcg/act QL

PharmPix, 2018. Todos los derechos reservados. Lista de Medicamentos Preferidos – Efectivo 1 de octubre de 2018.PA=Requiere Pre Autorización, QL=Límite de Cantidad. * Estos medicamentos estarán cubiertos como Preventivos a cero ($0) copago si cumple con los criterios descritos en la sección de Servicios Preventivos en su póliza.

Flovent Hfa Inhal Aerosol 44 Mcg/act QL Pulmicort Flexhaler Inhal Aero Pwdr Breath Act 180 Mcg/a QL Pulmicort Flexhaler Inhal Aero Pwdr Breath Act 90 Mcg/ac QL Qvar_Inhal Aerosol Sol 40 Mcg/act QL Qvar_Inhal Aerosol Sol 80 Mcg/act QL INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA FOSFODIESTERASA (PDE4) MARCA PREFERIDO Daliresp Tab 250mcg PA Daliresp Tab 500mcg PA MODULADORES LEUCOTRIENOS GENERICO PREFERIDO Montelukast Sodium Oral Packet 4 Mg Montelukast Sodium Oral Tab 10 Mg Montelukast Sodium Oral Tab Chewable 4 Mg Montelukast Sodium Oral Tab Chewable 5 Mg Zafirlukast Oral Tab 10 Mg Zafirlukast Oral Tab 20 Mg SIMPATOMIMETICOS GENERICO PREFERIDO Albuterol Sulfate Er Oral Tab ER 12Hr 4 Mg Albuterol Sulfate Er Oral Tab ER 12Hr 8 Mg Albuterol Sulfate Inhal Nebulization Sol (2.5 Mg/3ml) 0.083% Albuterol Sulfate Inhal Nebulization Sol (5 Mg/ml) 0.5% Albuterol Sulfate Inhal Nebulization Sol 0.63 Mg/3ml Albuterol Sulfate Inhal Nebulization Sol 1.25 Mg/3ml Albuterol Sulfate Oral Syrup 2 Mg/5ml Albuterol Sulfate Oral Tab 2 Mg Albuterol Sulfate Oral Tab 4 Mg Terbutaline Sulfate Inj Sol 1 Mg/ml Terbutaline Sulfate Oral Tab 2.5 Mg Terbutaline Sulfate Oral Tab 5 Mg MARCA PREFERIDO Advair Diskus Inhal Aero Pwdr Breath Act 100-50 Mcg/dose QL Advair Diskus Inhal Aero Pwdr Breath Act 250-50 Mcg/dose QL Advair Diskus Inhal Aero Pwdr Breath Act 500-50 Mcg/dose QL Advair Hfa Inhal Aerosol 115-21 Mcg/act QL Advair Hfa Inhal Aerosol 230-21 Mcg/act QL Advair Hfa Inhal Aerosol 45-21 Mcg/act QL Anoro Ellipta Inhal Aero Pwdr Breath Act 62.5-25 Mcg/inh QL Arcapta Neohaler Inhal Cap 75 Mcg Breo_Ellipta Inhal Aero Pwdr Breath Act 100-25 Mcg QL Breo_Ellipta Inhal Aero Pwdr Breath Act 200-25 Mcg QL Combivent Respimat Inhal Aerosol Sol 20-100 Mcg/act Dulera Inhal Aerosol 100-5 Mcg/act QL Dulera Inhal Aerosol 200-5 Mcg/act QL Perforomist Inhal Nebulization Sol 20 Mcg/2ml QL Serevent Diskus Inhal Aero Pwdr Breath Act 50 Mcg/dose QL Striverdi Respimat Inhal Aerosol Sol 2.5 Mcg/act QL Symbicort Inhal Aerosol 160-4.5 Mcg/act QL Symbicort Inhal Aerosol 80-4.5 Mcg/act QL Ventolin Hfa Inhal Aerosol Sol 108 (90 Base) Mcg/act XANTINAS GENERICO PREFERIDO Theophylline Er Oral Tab ER 12Hr 100 Mg

Theophylline Er Oral Tab ER 12Hr 200 Mg Theophylline Er Oral Tab ER 12Hr 300 Mg Theophylline Er Oral Tab ER 12Hr 450 Mg Theophylline Er Oral Tab ER 24Hr 400 Mg Theophylline Er Oral Tab ER 24Hr 600 Mg Theophylline Oral Sol 80 Mg/15ml AGENTES ANTIINFECTIVOS - MISC. AGENTES ANTIINFECTIVOS - MISC. GENERICO PREFERIDO Metronidazole Oral Cap 375 Mg Metronidazole Oral Tab 250 Mg Metronidazole Oral Tab 500 Mg Trimethoprim Oral Tab 100 Mg MARCA PREFERIDO Xifaxan Tab 200mg Xifaxan Tab 550mg ESPECIALIZADO PREFERIDO Cayston Inhal Sol Reconst. 75 Mg Colistimethate Sodium Inj Sol Reconst. 150 Mg AGENTES ANTIPROTOZOARIOS MARCA PREFERIDO Alinia Sus 100/5ml Alinia Tab 500mg ANTIINFECTIVOS MISC. - COMBINACIONES GENERICO PREFERIDO Sulfamethoxazole-trimethoprim Oral Susp 200-40 Mg/5ml Sulfamethoxazole-trimethoprim Oral Tab 400-80 Mg Sulfamethoxazole-trimethoprim Oral Tab 800-160 Mg LINCOSAMIDAS GENERICO PREFERIDO Clindamycin Hcl Oral Cap 150 Mg Clindamycin Hcl Oral Cap 300 Mg Clindamycin Hcl Oral Cap 75 Mg Clindamycin Palmitate Hcl Oral Sol Reconst. 75 Mg/5ml AGENTES ANTIMIASTENIA/COLINERGICOS AGENTES ANTIMIASTENIA/COLINERGICOS MARCA PREFERIDO Mestinon Syp 60mg/5ml AGENTES ANTIMICOBACTERIALES AGENTES ANTIMICOBACTERIALES GENERICO PREFERIDO Rifampin IV Sol Reconst. 600 Mg Rifampin Oral Cap 150 Mg Rifampin Oral Cap 300 Mg MARCA PREFERIDO Priftin Tab 150mg AGENTES ANTIPARKINSON ANTICOLINERGICOS ANTIPARKINSON GENERICO PREFERIDO Benztropine Mesylate Inj Sol 1 Mg/ml Benztropine Mesylate Oral Tab 0.5 Mg Benztropine Mesylate Oral Tab 1 Mg Benztropine Mesylate Oral Tab 2 Mg DOPAMINERGICOS ANTIPARKINSON


GENERICO PREFERIDO Amantadine Hcl Oral Cap 100 Mg Amantadine Hcl Oral Syrup 50 Mg/5ml Carbidopa-levodopa Er Oral Tab ER 25-100 Mg Carbidopa-levodopa Er Oral Tab ER 50-200 Mg Carbidopa-levodopa Oral Tab 10-100 Mg Carbidopa-levodopa Oral Tab 25-100 Mg Carbidopa-levodopa Oral Tab 25-250 Mg Carbidopa-levodopa Oral Tab Dispersible 10-100 Mg Carbidopa-levodopa Oral Tab Dispersible 25-100 Mg Carbidopa-levodopa Oral Tab Dispersible 25-250 Mg Ropinirole Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 12 Mg Ropinirole Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 2 Mg Ropinirole Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 4 Mg Ropinirole Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 6 Mg Ropinirole Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 8 Mg Ropinirole Hcl Oral Tab 0.25 Mg Ropinirole Hcl Oral Tab 0.5 Mg Ropinirole Hcl Oral Tab 1 Mg Ropinirole Hcl Oral Tab 2 Mg Ropinirole Hcl Oral Tab 3 Mg Ropinirole Hcl Oral Tab 4 Mg Ropinirole Hcl Oral Tab 5 Mg ESPECIALIZADO PREFERIDO Apokyn Subcut. Sol 10 Mg/ml INHIBIDORES DE MONOAMINO-OXIDASA - ANTIPARKINSON GENERICO PREFERIDO Rasagiline Mesylate Oral Tab 0.5 Mg Rasagiline Mesylate Oral Tab 1 Mg AGENTES ANTIPSICOTICOS/ANTIMANIATICOS AGENTES ANTIMANIACOS GENERICO PREFERIDO Lithium Carbonate Er Oral Tab ER 300 Mg Lithium Carbonate Er Oral Tab ER 450 Mg Lithium Carbonate Oral Cap 150 Mg Lithium Carbonate Oral Cap 300 Mg Lithium Carbonate Oral Cap 600 Mg Lithium Carbonate Oral Tab 300 Mg ANTIPSICOTICOS - MISC. MARCA PREFERIDO Latuda Oral Tab 120 Mg QL Latuda Oral Tab 20 Mg QL Latuda Oral Tab 40 Mg QL Latuda Oral Tab 60 Mg QL Latuda Oral Tab 80 Mg QL BENZOISOXAZOLES GENERICO PREFERIDO Risperidone Oral Sol 1 Mg/ml QL Risperidone Oral Tab 0.25 Mg Risperidone Oral Tab 0.5 Mg QL Risperidone Oral Tab 1 Mg QL Risperidone Oral Tab 2 Mg QL Risperidone Oral Tab 3 Mg QL Risperidone Oral Tab 4 Mg QL

Risperidone Oral Tab Dispersible 0.25 Mg Risperidone Oral Tab Dispersible 0.5 Mg QL Risperidone Oral Tab Dispersible 1 Mg QL Risperidone Oral Tab Dispersible 2 Mg QL Risperidone Oral Tab Dispersible 3 Mg QL Risperidone Oral Tab Dispersible 4 Mg QL ESPECIALIZADO PREFERIDO Risperdal Consta Intramuscular Susp Reconst. 12.5 Mg Risperdal Consta Intramuscular Susp Reconst. 25 Mg Risperdal Consta Intramuscular Susp Reconst. 37.5 Mg Risperdal Consta Intramuscular Susp Reconst. 50 Mg BUTIROFERONAS GENERICO PREFERIDO Haloperidol Oral Tab 0.5 Mg Haloperidol Oral Tab 1 Mg Haloperidol Oral Tab 10 Mg Haloperidol Oral Tab 2 Mg Haloperidol Oral Tab 20 Mg Haloperidol Oral Tab 5 Mg FENOTIAZINAS GENERICO PREFERIDO Chlorpromazine Hcl Oral Tab 10 Mg Chlorpromazine Hcl Oral Tab 100 Mg Chlorpromazine Hcl Oral Tab 200 Mg Chlorpromazine Hcl Oral Tab 25 Mg Chlorpromazine Hcl Oral Tab 50 Mg Fluphenazine Hcl Oral Tab 1 Mg Fluphenazine Hcl Oral Tab 10 Mg Fluphenazine Hcl Oral Tab 2.5 Mg Fluphenazine Hcl Oral Tab 5 Mg Perphenazine Oral Tab 16 Mg Perphenazine Oral Tab 2 Mg Perphenazine Oral Tab 4 Mg Perphenazine Oral Tab 8 Mg Prochlorperazine Maleate Oral Tab 10 Mg Prochlorperazine Maleate Oral Tab 5 Mg Thioridazine Hcl Oral Tab 10 Mg Thioridazine Hcl Oral Tab 100 Mg Thioridazine Hcl Oral Tab 25 Mg Thioridazine Hcl Oral Tab 50 Mg Trifluoperazine Hcl Oral Tab 1 Mg Trifluoperazine Hcl Oral Tab 10 Mg Trifluoperazine Hcl Oral Tab 2 Mg Trifluoperazine Hcl Oral Tab 5 Mg AGENTES CARDIOVASCULARES - MISC. HIPERTENSION PULMONAR - ESTIMULADOR DE CICLASA SOL GUANYLATE ESPECIALIZADO PREFERIDO Adempas Oral Tab 0.5 Mg PA Adempas Oral Tab 1 Mg PA Adempas Oral Tab 1.5 Mg PA Adempas Oral Tab 2 Mg PA Adempas Oral Tab 2.5 Mg PA


HIPERTENSION PULMONAR - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA ESPECIALIZADO PREFERIDO Adcirca Oral Tab 20 Mg PA Sildenafil Citrate Oral Tab 20 Mg PA AGENTES CONTRA LA ANSIEDAD AGENTES CONTRA LA ANSIEDAD - MISC. GENERICO PREFERIDO Buspirone Hcl Oral Tab 10 Mg Buspirone Hcl Oral Tab 15 Mg Buspirone Hcl Oral Tab 30 Mg Buspirone Hcl Oral Tab 5 Mg Buspirone Hcl Oral Tab 7.5 Mg Hydroxyzine Hcl Intramuscular Sol 50 Mg/ml Hydroxyzine Hcl Oral Syrup 10 Mg/5ml Hydroxyzine Hcl Oral Tab 10 Mg Hydroxyzine Hcl Oral Tab 25 Mg Hydroxyzine Hcl Oral Tab 50 Mg Hydroxyzine Pamoate Oral Cap 25 Mg Hydroxyzine Pamoate Oral Cap 50 Mg BENZODIAZEPINAS GENERICO PREFERIDO Alprazolam Oral Tab 0.25 Mg Alprazolam Oral Tab 0.5 Mg Alprazolam Oral Tab 1 Mg Alprazolam Oral Tab Dispersible 0.25 Mg Alprazolam Oral Tab Dispersible 0.5 Mg Alprazolam Oral Tab Dispersible 1 Mg Alprazolam Oral Tab Dispersible 2 Mg Clorazepate Dipotassium Oral Tab 15 Mg Clorazepate Dipotassium Oral Tab 3.75 Mg Clorazepate Dipotassium Oral Tab 7.5 Mg Diazepam Oral Tab 10 Mg Diazepam Oral Tab 2 Mg Diazepam Oral Tab 5 Mg Lorazepam Inj Sol 2 Mg/ml Lorazepam Inj Sol 4 Mg/ml Lorazepam Oral Concentrate 2 Mg/ml Lorazepam Oral Tab 0.5 Mg Lorazepam Oral Tab 1 Mg Lorazepam Oral Tab 2 Mg Oxazepam Oral Cap 10 Mg Oxazepam Oral Cap 15 Mg Oxazepam Oral Cap 30 Mg AGENTES ENDOCRINOS Y METABOLICOS - MISC. AGENTES SOMATOSTATICOS ESPECIALIZADO PREFERIDO Octreotide Acetate Inj Sol 100 Mcg/ml PA Octreotide Acetate Inj Sol 1000 Mcg/ml PA Octreotide Acetate Inj Sol 200 Mcg/ml PA Octreotide Acetate Inj Sol 50 Mcg/ml PA Octreotide Acetate Inj Sol 500 Mcg/ml PA Somatuline Depot Subcut. Sol 120 Mg/0.5ml Somatuline Depot Subcut. Sol 60 Mg/0.2ml

Somatuline Depot Subcut. Sol 90 Mg/0.3ml HORMONAS DE LA PITUITARIA POSTERIOR GENERICO PREFERIDO Desmopressin Acetate Spray Nasal Sol 0.01 % INHIBIDORES DE PROLACTINA GENERICO PREFERIDO Cabergoline Oral Tab 0.5 Mg MODIFICADORES METABOLICOS GENERICO PREFERIDO Calcitriol IV Sol 1 Mcg/ml Calcitriol Oral Cap 0.25 Mcg Calcitriol Oral Cap 0.5 Mcg Calcitriol Oral Sol 1 Mcg/ml MARCA PREFERIDO Sensipar Tab 30mg Sensipar Tab 60mg Sensipar Tab 90mg ESPECIALIZADO PREFERIDO Buphenyl Oral Tab 500 Mg REGULADORES DE LA DENSIDAD OSEA GENERICO PREFERIDO Alendronate Sodium Oral Tab 10 Mg Alendronate Sodium Oral Tab 35 Mg Alendronate Sodium Oral Tab 5 Mg Alendronate Sodium Oral Tab 70 Mg MARCA PREFERIDO Miacalcin Inj 200/ml ESPECIALIZADO PREFERIDO Forteo Subcut. Sol 600 Mcg/2.4ml PA AGENTES GASTROINTESTINALES - MISC. ACIDIFICADORES INTESTINALES GENERICO PREFERIDO Lactulose Encephalopathy Oral Sol 10 Gm/15ml ACTIVADORES DEL CANAL DE CLORO GASTROINTESTINAL MARCA PREFERIDO Amitiza Cap 24mcg Amitiza Cap 8mcg AGENTES PARA EL SINDROME DE INTESTINO INFLAMADO GENERICO PREFERIDO Sulfasalazine Oral Tab 500 Mg Sulfasalazine Oral Tab Delayed Rel 500 Mg MARCA PREFERIDO Asacol Hd Tab 800mg Delzicol Cap 400mg Pentasa Cap 250mg Er Pentasa Cap 500mg Er AGENTES PARA EL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE MARCA PREFERIDO Linzess Cap 145mcg Linzess Cap 290mcg ESTIMULANTES GASTROINTESTINALES GENERICO PREFERIDO Metoclopramide Hcl Inj Sol 5 Mg/ml Metoclopramide Hcl Oral Sol 10 Mg/10ml


Metoclopramide Hcl Oral Sol 5 Mg/5ml Metoclopramide Hcl Oral Tab 10 Mg Metoclopramide Hcl Oral Tab 5 Mg Metoclopramide Hcl Oral Tab Dispersible 5 Mg IANTAGONISTAS DE RECEPTORES OPIODES PERIFERALES MARCA PREFERIDO Relistor Inj 12/0.6ml Relistor Inj 8/0.4ml AGENTES GENITOURINARIOS - MISC. AGENTES PARA LA HIPERTROFIA PROSTATICA GENERICO PREFERIDO Alfuzosin Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 10 Mg Dutasteride Oral Cap 0.5 Mg Finasteride Oral Tab 5 Mg Tamsulosin Hcl Oral Cap 0.4 Mg MARCA PREFERIDO Cialis Oral Tab 2.5 Mg PA QL Cialis Oral Tab 5 Mg PA QL Rapaflo Oral Cap 4 Mg Rapaflo Oral Cap 8 Mg AGENTES PARA LA CISTITIS INTERSTICIAL MARCA PREFERIDO Elmiron Cap 100mg ALKALINIZADORES GENERICO PREFERIDO Citric Acid-sodium Citrate Oral Sol 334-500 Mg/5ml ANALGESICOS URINARIOS GENERICO PREFERIDO Phenazopyridine Hcl Oral Tab 100 Mg Phenazopyridine Hcl Oral Tab 200 Mg AGENTES HEMATOLOGICOS - MISC. AGENTES HEMATOREOLÓGICOS GENERICO PREFERIDO Pentoxifylline Er Oral Tab ER 400 Mg INHIBIDORES DE AGREGACION DE PLAQUETAS GENERICO PREFERIDO Cilostazol Oral Tab 100 Mg Cilostazol Oral Tab 50 Mg Clopidogrel Bisulfate Oral Tab 300 Mg Clopidogrel Bisulfate Oral Tab 75 Mg Dipyridamole Oral Tab 25 Mg Dipyridamole Oral Tab 50 Mg Dipyridamole Oral Tab 75 Mg MARCA PREFERIDO Brilinta Oral Tab 60 Mg Brilinta Oral Tab 90 Mg AGENTES HEMATOPOYETICOS ACIDO FOLICO / FOLATOS GENERICO PREFERIDO Folic Acid Oral Tab 1 Mg AGENTES PARA LA ANEMIA FALCIFORME MARCA PREFERIDO Droxia Cap 200mg Droxia Cap 300mg

Droxia Cap 400mg AGENTES PARA LA ENFERMEDAD DE GAUCHER ESPECIALIZADO PREFERIDO Cerdelga Oral Cap 84 Mg FACTORES HEMATOPOYETICOS DE CRECIMIENTO ESPECIALIZADO PREFERIDO Procrit Inj Sol 10000 Unit/ml PA Procrit Inj Sol 2000 Unit/ml PA Procrit Inj Sol 20000 Unit/ml PA Procrit Inj Sol 3000 Unit/ml PA Procrit Inj Sol 4000 Unit/ml PA Procrit Inj Sol 40000 Unit/ml PA Zarxio Inj Sol Prefilled Syringe 300 Mcg/0.5ml PA Zarxio Inj Sol Prefilled Syringe 480 Mcg/0.8ml PA AGENTES NASALES - SISTEMICOS Y TOPICOS ANTIALERGICOS NASALES GENERICO PREFERIDO Azelastine Hcl Nasal Sol 0.1 % Azelastine Hcl Nasal Sol 0.15 % ANTICOLINERGICOS NASALES GENERICO PREFERIDO Ipratropium Bromide Nasal Sol 0.03 % Ipratropium Bromide Nasal Sol 0.06 % ESTEROIDES NASALES GENERICO PREFERIDO Fluticasone Propionate Nasal Susp 50 Mcg/act QL AGENTES OFTALMICOS AGENTES ADRENERGICOS OFTALMICOS GENERICO PREFERIDO Brimonidine Tartrate Ophthalmic Sol 0.15 % Brimonidine Tartrate Ophthalmic Sol 0.2 % ANESTESIA LOCAL OFTALMICA GENERICO PREFERIDO Tetracaine Hcl Ophthalmic Sol 0.5 % ANTIINFECTIVOS OFTALMICOS GENERICO PREFERIDO Bacitracin-polymyxin B Ophthalmic Oint 500-10000 Unit/gm Ciprofloxacin Hcl Ophthalmic Sol 0.3 % Erythromycin Ophthalmic Oint 5 Mg/gm Gentamicin Sulfate Ophthalmic Sol 0.3 % Ofloxacin Ophthalmic Sol 0.3 % Polymyxin B-trimethoprim Ophthalmic Sol 10000-0.1 Unit/ml-% Tobramycin Ophthalmic Sol 0.3 % Trifluridine Ophthalmic Sol 1 % MARCA PREFERIDO Besivance Ophthalmic Susp 0.6 % Moxeza Ophthalmic Sol 0.5 % BLOQUEADORES BETA - OFTALMICOS GENERICO PREFERIDO Dorzolamide Hcl-timolol Mal Ophthalmic Sol 22.3-6.8 Mg/ml Levobunolol Hcl Ophthalmic Sol 0.5 % Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming Sol 0.25 % Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming Sol 0.5 % Timolol Maleate Ophthalmic Sol 0.25 %


Timolol Maleate Ophthalmic Sol 0.5 % MARCA PREFERIDO Combigan Ophthalmic Sol 0.2-0.5 % ESTEROIDES OFTALMICOS GENERICO PREFERIDO Dexamethasone Sodium Phosphate Ophthalmic Sol 0.1 % Tobramycin-dexamethasone Ophthalmic Susp 0.3-0.1 % MARCA PREFERIDO Zylet Ophthalmic Susp 0.5-0.3 % INMUNOMODULADORES OFTALMICOS MARCA PREFERIDO Restasis Multidose Ophthalmic Emulsion 0.05 % Restasis Ophthalmic Emulsion 0.05 % MIDRIÁTICOS CICLOPLÉJICOS GENERICO PREFERIDO Atropine Sulfate Ophthalmic Sol 1 % OFTALMICOS - MISC. GENERICO PREFERIDO Cromolyn Sodium Ophthalmic Sol 4 % Diclofenac Sodium Ophthalmic Sol 0.1 % Dorzolamide Hcl Ophthalmic Sol 2 % Ketotifen Fumarate Ophthalmic Sol 0.025 % MARCA PREFERIDO Bepreve Ophthalmic Sol 1.5 % Prolensa Ophthalmic Sol 0.07 % ESPECIALIZADO PREFERIDO Cystaran Ophthalmic Sol 0.44 % PROSTAGLANDINAS OFTALMICAS GENERICO PREFERIDO Latanoprost Ophthalmic Sol 0.005 % AGENTES OTICOS AGENTES OTICOS - MISC. GENERICO PREFERIDO Acetic Acid Otic Sol 2 % ANTIINFECTIVOS OTICOS GENERICO PREFERIDO Ofloxacin Otic Sol 0.3 % ESTEROIDES OTICOS GENERICO PREFERIDO Hydrocortisone-acetic Acid Otic Sol 1-2 % AGENTES PARA LA BOCA/GARGANTA/DENTALES ANESTESICOS ORALES TOPICOS GENERICO PREFERIDO Lidocaine Viscous Mouth/throat Sol 2 % ANTIINFECTIVOS GARGANTA GENERICO PREFERIDO Clotrimazole Mouth/throat Lozenge 10 Mg Clotrimazole Mouth/throat Troche 10 Mg Nystatin Mouth/throat Susp 100000 Unit/ml ANTISEPTICOS - BOCA Y GARGANTA GENERICO PREFERIDO Chlorhexidine Gluconate Mouth/throat Sol 0.12 % AGENTES PARA LA TIROIDES AGENTES ANTITIROIDEO

GENERICO PREFERIDO Methimazole Oral Tab 10 Mg Methimazole Oral Tab 5 Mg HORMONAS PARA LA TIROIDES GENERICO PREFERIDO Levothyroxine Sodium Oral Tab 100 Mcg Levothyroxine Sodium Oral Tab 112 Mcg Levothyroxine Sodium Oral Tab 125 Mcg Levothyroxine Sodium Oral Tab 137 Mcg Levothyroxine Sodium Oral Tab 150 Mcg Levothyroxine Sodium Oral Tab 175 Mcg Levothyroxine Sodium Oral Tab 200 Mcg Levothyroxine Sodium Oral Tab 25 Mcg Levothyroxine Sodium Oral Tab 300 Mcg Levothyroxine Sodium Oral Tab 50 Mcg Levothyroxine Sodium Oral Tab 75 Mcg Levothyroxine Sodium Oral Tab 88 Mcg Liothyronine Sodium IV Sol 10 Mcg/ml PA Liothyronine Sodium Oral Tab 25 Mcg PA Liothyronine Sodium Oral Tab 5 Mcg PA Liothyronine Sodium Oral Tab 50 Mcg PA MARCA PREFERIDO Synthroid Oral Tab 100 Mcg Synthroid Oral Tab 112 Mcg Synthroid Oral Tab 125 Mcg Synthroid Oral Tab 137 Mcg Synthroid Oral Tab 150 Mcg Synthroid Oral Tab 175 Mcg Synthroid Oral Tab 200 Mcg Synthroid Oral Tab 25 Mcg Synthroid Oral Tab 300 Mcg Synthroid Oral Tab 50 Mcg Synthroid Oral Tab 75 Mcg Synthroid Oral Tab 88 Mcg AGENTES PARA TERAPIA MUSCULOESQUELETAL RELAJANTES DEL SISTEMA MUSCULAR GENERICO PREFERIDO Baclofen Oral Tab 10 Mg Baclofen Oral Tab 20 Mg Baclofen Oral Tab 5 Mg Carisoprodol Oral Tab 350 Mg Chlorzoxazone Oral Tab 500 Mg Cyclobenzaprine Hcl Oral Tab 10 Mg Cyclobenzaprine Hcl Oral Tab 5 Mg Cyclobenzaprine Hcl Oral Tab 7.5 Mg Methocarbamol Inj Sol 1000 Mg/10ml Methocarbamol Oral Tab 500 Mg Methocarbamol Oral Tab 750 Mg Orphenadrine Citrate Er Oral Tab ER 12Hr 100 Mg Orphenadrine Citrate Inj Sol 30 Mg/ml Tizanidine Hcl Oral Cap 2 Mg Tizanidine Hcl Oral Cap 4 Mg Tizanidine Hcl Oral Cap 6 Mg Tizanidine Hcl Oral Tab 2 Mg


Tizanidine Hcl Oral Tab 4 Mg AGENTES PSICOTERAPEUTICOS Y NEUROLOGICOS - MISC. AGENTES CONTRA LA DEMENCIA GENERICO PREFERIDO Galantamine Hydrobromide Er Oral Cap ER 24Hr 16 Mg Galantamine Hydrobromide Er Oral Cap ER 24Hr 24 Mg Galantamine Hydrobromide Er Oral Cap ER 24Hr 8 Mg Galantamine Hydrobromide Oral Tab 12 Mg Galantamine Hydrobromide Oral Tab 4 Mg Galantamine Hydrobromide Oral Tab 8 Mg MARCA PREFERIDO Namenda Xr Titration Pack Oral Cap ER 24Hr 7 & 14 & 21 &28 Mg AGENTES PARA FIBROMIALGIA MARCA PREFERIDO Savella Tab 100mg Savella Tab 12.5mg Savella Tab 25mg Savella Tab 50mg AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MULTIPLE ESPECIALIZADO PREFERIDO Ampyra Oral Tab ER 12Hr 10 Mg PA Avonex Intramuscular Kit 30 Mcg PA Avonex Pen Intramuscular Auto-inj Kit 30 Mcg/0.5ml PA Avonex Prefilled Intramuscular Prefilled Syringe Kit 30 Mcg/0 PA Betaseron Subcut. Kit 0.3 Mg PA Glatiramer Acetate Subcut. Sol Prefilled Syringe 20 Mg/ml PA Glatiramer Acetate Subcut. Sol Prefilled Syringe 40 Mg/ml PA Glatopa Subcut. Sol Prefilled Syringe 20 Mg/ml PA Glatopa Subcut. Sol Prefilled Syringe 40 Mg/ml PA AGENTES PSICOTERAPEUTICOS Y NEUROLOGICOS - MISC. GENERICO PREFERIDO Pimozide Oral Tab 1 Mg Pimozide Oral Tab 2 Mg AGENTES PARA LA NEURALGIA POST-HERPÉTICA (PHN) MARCA PREFERIDO Gralise Star Mis 300/600 Gralise Tab 300mg Gralise Tab 600mg TERAPIA PARA DESÓRDENES DEL MOVIMIENTO ESPECIALIZADO PREFERIDO Tetrabenazine Oral Tab 12.5 Mg Tetrabenazine Oral Tab 25 Mg AGENTES RESPIRATORIOS - MISC. AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR ESPECIALIZADO PREFERIDO Ofev_Oral Cap 100 Mg Ofev_Oral Cap 150 Mg AGENTES PARA LA GOTA AGENTES PARA LA GOTA GENERICO PREFERIDO Allopurinol Oral Tab 100 Mg Allopurinol Oral Tab 300 Mg MARCA PREFERIDO Uloric Tab 40mg

Uloric Tab 80mg AMINOGLICOSIDOS AMINOGLICOSIDOS ESPECIALIZADO PREFERIDO Bethkis Inhal Nebulization Sol 300 Mg/4ml Kitabis Pak Inhal Nebulization Sol 300 Mg/5ml Tobramycin Inhal Nebulization Sol 300 Mg/5ml ANALGESICOS - ANTIINFLAMATORIOS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES GENERICO PREFERIDO Celecoxib Oral Cap 100 Mg QL Celecoxib Oral Cap 200 Mg QL Celecoxib Oral Cap 400 Mg QL Celecoxib Oral Cap 50 Mg QL Diclofenac Potassium Oral Tab 50 Mg Diclofenac Sodium Er Oral Tab ER 24Hr 100 Mg Diclofenac Sodium Oral Tab Delayed Rel 25 Mg Diclofenac Sodium Oral Tab Delayed Rel 50 Mg Diclofenac Sodium Oral Tab Delayed Rel 75 Mg Etodolac Er Oral Tab ER 24Hr 400 Mg Etodolac Er Oral Tab ER 24Hr 500 Mg Etodolac Er Oral Tab ER 24Hr 600 Mg Etodolac Oral Cap 200 Mg Etodolac Oral Cap 300 Mg Etodolac Oral Tab 400 Mg Etodolac Oral Tab 500 Mg Flurbiprofen Oral Tab 100 Mg Flurbiprofen Oral Tab 50 Mg Ibuprofen Oral Susp 100 Mg/5ml Ibuprofen Oral Tab 400 Mg Ibuprofen Oral Tab 600 Mg Ibuprofen Oral Tab 800 Mg Indomethacin Er Oral Cap ER 75 Mg Indomethacin Oral Cap 25 Mg Indomethacin Oral Cap 50 Mg Meloxicam Oral Tab 15 Mg Meloxicam Oral Tab 7.5 Mg Nabumetone Oral Tab 500 Mg Nabumetone Oral Tab 750 Mg Naproxen Oral Susp 125 Mg/5ml Naproxen Oral Tab 250 Mg Naproxen Oral Tab 375 Mg Naproxen Oral Tab 500 Mg Naproxen Sodium Er Oral Tab ER 24Hr 375 Mg Naproxen Sodium Er Oral Tab ER 24Hr 500 Mg Naproxen Sodium Oral Tab 275 Mg Naproxen Sodium Oral Tab 550 Mg Oxaprozin Oral Tab 600 Mg Piroxicam Oral Cap 10 Mg Piroxicam Oral Cap 20 Mg Sulindac Oral Tab 150 Mg Sulindac Oral Tab 200 Mg MARCA PREFERIDO Zorvolex Oral Cap 18 Mg


Zorvolex Oral Cap 35 Mg ANTIMETABOLITOS ANTIREUMATICOS ESPECIALIZADO PREFERIDO Otrexup Subcut. Sol Auto-inj 10 Mg/0.4ml Otrexup Subcut. Sol Auto-inj 12.5 Mg/0.4ml Otrexup Subcut. Sol Auto-inj 15 Mg/0.4ml Otrexup Subcut. Sol Auto-inj 17.5 Mg/0.4ml Otrexup Subcut. Sol Auto-inj 20 Mg/0.4ml Otrexup Subcut. Sol Auto-inj 22.5 Mg/0.4ml Otrexup Subcut. Sol Auto-inj 25 Mg/0.4ml Rasuvo Subcut. Sol Auto-inj 10 Mg/0.2ml Rasuvo Subcut. Sol Auto-inj 12.5 Mg/0.25ml Rasuvo Subcut. Sol Auto-inj 15 Mg/0.3ml Rasuvo Subcut. Sol Auto-inj 17.5 Mg/0.35ml Rasuvo Subcut. Sol Auto-inj 20 Mg/0.4ml Rasuvo Subcut. Sol Auto-inj 22.5 Mg/0.45ml Rasuvo Subcut. Sol Auto-inj 25 Mg/0.5ml Rasuvo Subcut. Sol Auto-inj 30 Mg/0.6ml Rasuvo Subcut. Sol Auto-inj 7.5 Mg/0.15ml ANTIREUMATICOS - INHIBIDORES DE ENZIMAS ESPECIALIZADO PREFERIDO Xeljanz Oral Tab 10 Mg PA Xeljanz Oral Tab 5 Mg PA Xeljanz Xr Oral Tab ER 24Hr 11 Mg PA COMPUESTOS DE ORO MARCA PREFERIDO Ridaura Cap 3mg INHIBIDORES DE RECEPTORS INTERLEUKINA 6 ESPECIALIZADO PREFERIDO Actemra Subcut. Sol Prefilled Syringe 162 Mg/0.9ml PA ANALGESICOS - NO NARCOTICOS SALICILATOS GENERICO PREFERIDO Diflunisal Oral Tab 500 Mg Salsalate Oral Tab 500 Mg Salsalate Oral Tab 750 Mg ANALGESICOS - OPIOIDES AGONISTAS OPIOIDES GENERICO PREFERIDO Fentanyl Citrate (pf) Inj Sol 100 Mcg/2ml Fentanyl Citrate (pf) Inj Sol 1000 Mcg/20ml Fentanyl Citrate (pf) Inj Sol 250 Mcg/5ml Fentanyl Citrate (pf) Inj Sol 2500 Mcg/50ml Fentanyl Citrate (pf) Inj Sol 500 Mcg/10ml Fentanyl Citrate (pf) Inj Sol Cartridge 100 Mcg/2ml Fentanyl Citrate Buccal Lozenge On A Handle 1200 Mcg QL Fentanyl Citrate Buccal Lozenge On A Handle 1600 Mcg QL Fentanyl Citrate Buccal Lozenge On A Handle 200 Mcg QL Fentanyl Citrate Buccal Lozenge On A Handle 400 Mcg QL Fentanyl Citrate Buccal Lozenge On A Handle 600 Mcg QL Fentanyl Citrate Buccal Lozenge On A Handle 800 Mcg QL Meperidine Hcl Inj Sol 100 Mg/ml Meperidine Hcl Inj Sol 25 Mg/ml Meperidine Hcl Inj Sol 50 Mg/ml

Meperidine Hcl Oral Tab 100 Mg Meperidine Hcl Oral Tab 50 Mg Morphine Sulfate (concentrate) Oral Sol 100 Mg/5ml Morphine Sulfate (concentrate) Oral Sol 20 Mg/ml Morphine Sulfate (pf) Inj Sol 0.5 Mg/ml Morphine Sulfate (pf) Inj Sol 1 Mg/ml Morphine Sulfate (pf) Inj Sol 10 Mg/ml Morphine Sulfate (pf) Inj Sol 2 Mg/ml Morphine Sulfate (pf) Inj Sol 4 Mg/ml Morphine Sulfate (pf) Inj Sol 5 Mg/ml Morphine Sulfate (pf) Inj Sol 8 Mg/ml Morphine Sulfate Er Oral Cap ER 24Hr 10 Mg QL Morphine Sulfate Er Oral Cap ER 24Hr 100 Mg QL Morphine Sulfate Er Oral Cap ER 24Hr 20 Mg QL Morphine Sulfate Er Oral Cap ER 24Hr 30 Mg QL Morphine Sulfate Er Oral Cap ER 24Hr 50 Mg QL Morphine Sulfate Er Oral Cap ER 24Hr 60 Mg QL Morphine Sulfate Er Oral Cap ER 24Hr 80 Mg QL Morphine Sulfate Er Oral Tab ER 100 Mg QL Morphine Sulfate Er Oral Tab ER 15 Mg QL Morphine Sulfate Er Oral Tab ER 200 Mg QL Morphine Sulfate Er Oral Tab ER 30 Mg QL Morphine Sulfate Er Oral Tab ER 60 Mg QL Morphine Sulfate IV Sol 1 Mg/ml Morphine Sulfate Inj Sol 10 Mg/ml Morphine Sulfate Inj Sol 8 Mg/ml Morphine Sulfate Oral Sol 10 Mg/5ml Morphine Sulfate Oral Sol 20 Mg/5ml Tramadol Hcl Er (biphasic) Oral Tab ER 24Hr 100 Mg Tramadol Hcl Er (biphasic) Oral Tab ER 24Hr 200 Mg Tramadol Hcl Er (biphasic) Oral Tab ER 24Hr 300 Mg Tramadol Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 100 Mg Tramadol Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 200 Mg Tramadol Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 300 Mg Tramadol Hcl Oral Tab 50 Mg MARCA PREFERIDO Lazanda Nasal Sol 100 Mcg/act Lazanda Nasal Sol 300 Mcg/act Lazanda Nasal Sol 400 Mcg/act Oxycontin Oral Tab Er 12Hr Abuse-deterrent 10 Mg QL Oxycontin Oral Tab Er 12Hr Abuse-deterrent 15 Mg QL Oxycontin Oral Tab Er 12Hr Abuse-deterrent 20 Mg QL Oxycontin Oral Tab Er 12Hr Abuse-deterrent 30 Mg QL Oxycontin Oral Tab Er 12Hr Abuse-deterrent 40 Mg QL Oxycontin Oral Tab Er 12Hr Abuse-deterrent 60 Mg QL Oxycontin Oral Tab Er 12Hr Abuse-deterrent 80 Mg QL AGONISTAS PARCIALES DE OPIOIDES GENERICO PREFERIDO Nalbuphine Hcl Inj Sol 10 Mg/ml Nalbuphine Hcl Inj Sol 20 Mg/ml COMBINACIONES DE OPIOIDES GENERICO PREFERIDO Acetaminophen-codeine #2 Oral Tab 300-15 Mg Acetaminophen-codeine #4 Oral Tab 300-60 Mg


Acetaminophen-codeine Oral Sol 120-12 Mg/5ml Acetaminophen-codeine Oral Tab 300-15 Mg Acetaminophen-codeine Oral Tab 300-30 Mg Acetaminophen-codeine Oral Tab 300-60 Mg Hydrocodone-acetaminophen Oral Sol 2.5-108 Mg/5ml Hydrocodone-acetaminophen Oral Sol 5-217 Mg/10ml Hydrocodone-acetaminophen Oral Sol 7.5-325 Mg/15ml Hydrocodone-acetaminophen Oral Tab 10-300 Mg Hydrocodone-acetaminophen Oral Tab 10-325 Mg Hydrocodone-acetaminophen Oral Tab 2.5-325 Mg Hydrocodone-acetaminophen Oral Tab 5-300 Mg Hydrocodone-acetaminophen Oral Tab 5-325 Mg Hydrocodone-acetaminophen Oral Tab 7.5-300 Mg Hydrocodone-acetaminophen Oral Tab 7.5-325 Mg Hydrocodone-ibuprofen Oral Tab 10-200 Mg Hydrocodone-ibuprofen Oral Tab 5-200 Mg Hydrocodone-ibuprofen Oral Tab 7.5-200 Mg Oxycodone-acetaminophen Oral Sol 5-325 Mg/5ml Oxycodone-acetaminophen Oral Tab 10-325 Mg Oxycodone-acetaminophen Oral Tab 2.5-325 Mg Oxycodone-acetaminophen Oral Tab 5-325 Mg Oxycodone-acetaminophen Oral Tab 7.5-325 Mg Tramadol-acetaminophen Oral Tab 37.5-325 Mg ANESTESIA LOCAL - PARENTERAL ANESTESIA LOCAL - AMIDAS GENERICO PREFERIDO Lidocaine Hcl (pf) Inj Sol 0.5 % Lidocaine Hcl (pf) Inj Sol 1 % Lidocaine Hcl (pf) Inj Sol 2 % Lidocaine Hcl (pf) Inj Sol 4 % Lidocaine Hcl Inj Sol 0.5 % Lidocaine Hcl Inj Sol 1 % Lidocaine Hcl Inj Sol 2 % ANTIARRITMICOS ANTIARRITMICOS TIPO I-C GENERICO PREFERIDO Flecainide Acetate Oral Tab 100 Mg Flecainide Acetate Oral Tab 150 Mg Flecainide Acetate Oral Tab 50 Mg ANTICOAGULANTES ANTICOAGULANTES DE CUMARINA GENERICO PREFERIDO Warfarin Sodium Oral Tab 1 Mg Warfarin Sodium Oral Tab 10 Mg Warfarin Sodium Oral Tab 2 Mg Warfarin Sodium Oral Tab 2.5 Mg Warfarin Sodium Oral Tab 3 Mg Warfarin Sodium Oral Tab 4 Mg Warfarin Sodium Oral Tab 5 Mg Warfarin Sodium Oral Tab 6 Mg Warfarin Sodium Oral Tab 7.5 Mg HEPARINAS Y AGENTES SIMILARES A HEPARINOIDES ESPECIALIZADO PREFERIDO Enoxaparin Sodium Inj Sol 300 Mg/3ml PA

Enoxaparin Sodium Subcut. Sol 100 Mg/ml PA Enoxaparin Sodium Subcut. Sol 120 Mg/0.8ml PA Enoxaparin Sodium Subcut. Sol 150 Mg/ml PA Enoxaparin Sodium Subcut. Sol 30 Mg/0.3ml PA Enoxaparin Sodium Subcut. Sol 40 Mg/0.4ml PA Enoxaparin Sodium Subcut. Sol 60 Mg/0.6ml PA Enoxaparin Sodium Subcut. Sol 80 Mg/0.8ml PA Fondaparinux Sodium Subcut. Sol 10 Mg/0.8ml Fondaparinux Sodium Subcut. Sol 2.5 Mg/0.5ml Fondaparinux Sodium Subcut. Sol 5 Mg/0.4ml Fondaparinux Sodium Subcut. Sol 7.5 Mg/0.6ml Fragmin Subcut. Sol 7500 Unit/0.3ml Fragmin Subcut. Sol 95000 Unit/3.8ml INHIBIDORES DE FACTOR DIRECTO XA MARCA PREFERIDO Eliquis Oral Tab 2.5 Mg QL Eliquis Oral Tab 5 Mg QL Xarelto Oral Tab 10 Mg QL Xarelto Oral Tab 15 Mg Xarelto Oral Tab 20 Mg QL Xarelto Starter Pack Oral Tab Therapy Pack 15 & 20 Mg QL INHIBIDORES DE TROMBINA MARCA PREFERIDO Pradaxa Oral Cap 110 Mg QL Pradaxa Oral Cap 150 Mg QL Pradaxa Oral Cap 75 Mg QL ANTICONVULSIVOS ACIDO VALPROICO GENERICO PREFERIDO Divalproex Sodium Er Oral Tab ER 24Hr 250 Mg Divalproex Sodium Er Oral Tab ER 24Hr 500 Mg Divalproex Sodium Oral Cap Delayed Rel Sprinkle 125 Mg Divalproex Sodium Oral Tab Delayed Rel 125 Mg Divalproex Sodium Oral Tab Delayed Rel 250 Mg Divalproex Sodium Oral Tab Delayed Rel 500 Mg Valproate Sodium IV Sol 100 Mg/ml Valproate Sodium IV Sol 500 Mg/5ml Valproic Acid Oral Cap 250 Mg Valproic Acid Oral Sol 250 Mg/5ml ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR AMPA GLUTAMATO MARCA PREFERIDO Fycompa Oral Susp 0.5 Mg/ml Fycompa Oral Tab 10 Mg Fycompa Oral Tab 12 Mg Fycompa Oral Tab 2 Mg Fycompa Oral Tab 4 Mg Fycompa Oral Tab 6 Mg Fycompa Oral Tab 8 Mg ANTICONVULSIVOS - BENZODIACEPINAS GENERICO PREFERIDO Clonazepam Oral Tab 0.5 Mg Clonazepam Oral Tab 1 Mg Clonazepam Oral Tab 2 Mg Clonazepam Oral Tab Dispersible 0.125 Mg


Clonazepam Oral Tab Dispersible 0.25 Mg Clonazepam Oral Tab Dispersible 0.5 Mg Clonazepam Oral Tab Dispersible 1 Mg Clonazepam Oral Tab Dispersible 2 Mg MARCA PREFERIDO Onfi_Oral Susp 2.5 Mg/ml Onfi_Oral Tab 10 Mg Onfi_Oral Tab 20 Mg ANTICONVULSIVOS - MISC. GENERICO PREFERIDO Gabapentin Oral Cap 100 Mg Gabapentin Oral Cap 300 Mg Gabapentin Oral Cap 400 Mg Gabapentin Oral Sol 250 Mg/5ml Gabapentin Oral Tab 600 Mg Gabapentin Oral Tab 800 Mg Primidone Oral Tab 250 Mg Primidone Oral Tab 50 Mg Topiramate Oral Cap Sprinkle 15 Mg Topiramate Oral Cap Sprinkle 25 Mg Topiramate Oral Tab 100 Mg Topiramate Oral Tab 200 Mg Topiramate Oral Tab 25 Mg Topiramate Oral Tab 50 Mg Zonisamide Oral Cap 100 Mg Zonisamide Oral Cap 25 Mg Zonisamide Oral Cap 50 Mg MARCA PREFERIDO Banzel Oral Susp 40 Mg/ml Banzel Oral Tab 200 Mg Banzel Oral Tab 400 Mg Lyrica Oral Cap 100 Mg Lyrica Oral Cap 150 Mg Lyrica Oral Cap 200 Mg Lyrica Oral Cap 225 Mg Lyrica Oral Cap 25 Mg Lyrica Oral Cap 300 Mg Lyrica Oral Cap 50 Mg Lyrica Oral Cap 75 Mg Lyrica Oral Sol 20 Mg/ml Vimpat Oral Sol 10 Mg/ml Vimpat Oral Tab 100 Mg Vimpat Oral Tab 150 Mg Vimpat Oral Tab 200 Mg Vimpat Oral Tab 50 Mg HIDANTOINAS GENERICO PREFERIDO Phenytoin Oral Susp 125 Mg/5ml Phenytoin Oral Tab Chewable 50 Mg Phenytoin Sodium Ext Oral Cap 100 Mg MARCA PREFERIDO Dilantin Oral Cap 100 Mg Dilantin Oral Cap 30 Mg Dilantin Oral Susp 125 Mg/5ml

Peganone Oral Tab 250 Mg MODULADORES GABA ESPECIALIZADO PREFERIDO Vigadrone Oral Packet 500 Mg SUCCINIMIDAS MARCA PREFERIDO Celontin Oral Cap 300 Mg ANTIDEPRESIVOS AGENTES TRICICLICOS GENERICO PREFERIDO Amitriptyline Hcl Oral Tab 10 Mg Amitriptyline Hcl Oral Tab 100 Mg Amitriptyline Hcl Oral Tab 150 Mg Amitriptyline Hcl Oral Tab 25 Mg Amitriptyline Hcl Oral Tab 50 Mg Amitriptyline Hcl Oral Tab 75 Mg Doxepin Hcl Oral Cap 10 Mg Doxepin Hcl Oral Cap 100 Mg Doxepin Hcl Oral Cap 150 Mg Doxepin Hcl Oral Cap 25 Mg Doxepin Hcl Oral Cap 50 Mg Doxepin Hcl Oral Concentrate 10 Mg/ml Imipramine Hcl Oral Tab 10 Mg Imipramine Hcl Oral Tab 25 Mg Imipramine Hcl Oral Tab 50 Mg Nortriptyline Hcl Oral Cap 10 Mg Nortriptyline Hcl Oral Cap 25 Mg Nortriptyline Hcl Oral Cap 50 Mg Nortriptyline Hcl Oral Cap 75 Mg ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ALFA-2 (TETRACICLICOS) GENERICO PREFERIDO Mirtazapine Oral Tab 15 Mg Mirtazapine Oral Tab 30 Mg Mirtazapine Oral Tab 45 Mg Mirtazapine Oral Tab 7.5 Mg Mirtazapine Oral Tab Dispersible 15 Mg Mirtazapine Oral Tab Dispersible 30 Mg Mirtazapine Oral Tab Dispersible 45 Mg ANTIDEPRESIVOS - MISC. GENERICO PREFERIDO Bupropion Hcl Er (sr) Oral Tab ER 12Hr 100 Mg QL Bupropion Hcl Er (sr) Oral Tab ER 12Hr 150 Mg QL Bupropion Hcl Er (sr) Oral Tab ER 12Hr 200 Mg QL Bupropion Hcl Er (xl) Oral Tab ER 24Hr 150 Mg QL Bupropion Hcl Er (xl) Oral Tab ER 24Hr 300 Mg QL Bupropion Hcl Oral Tab 100 Mg Bupropion Hcl Oral Tab 75 Mg INHIBIDORES DE MONOAMINA OXIDASA (IMAO) ESPECIALIZADO PREFERIDO Emsam Transdermal Patch 24Hr 12 Mg/24hr Emsam Transdermal Patch 24Hr 6 Mg/24hr Emsam Transdermal Patch 24Hr 9 Mg/24hr


INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA Y NOREPINEFRINA (SNRIS) GENERICO PREFERIDO Duloxetine Hcl Oral Cap Delayed Rel Particles 20 Mg QL Duloxetine Hcl Oral Cap Delayed Rel Particles 30 Mg QL Duloxetine Hcl Oral Cap Delayed Rel Particles 60 Mg QL Venlafaxine Hcl Er Oral Cap ER 24Hr 150 Mg QL Venlafaxine Hcl Er Oral Cap ER 24Hr 37.5 Mg QL Venlafaxine Hcl Er Oral Cap ER 24Hr 75 Mg QL Venlafaxine Hcl Oral Tab 100 Mg QL Venlafaxine Hcl Oral Tab 25 Mg QL Venlafaxine Hcl Oral Tab 37.5 Mg QL Venlafaxine Hcl Oral Tab 50 Mg QL Venlafaxine Hcl Oral Tab 75 Mg QL INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (SSRIS ) GENERICO PREFERIDO Citalopram Hydrobromide Oral Sol 10 Mg/5ml QL Citalopram Hydrobromide Oral Tab 10 Mg QL Citalopram Hydrobromide Oral Tab 20 Mg QL Citalopram Hydrobromide Oral Tab 40 Mg QL Escitalopram Oxalate Oral Sol 5 Mg/5ml QL Escitalopram Oxalate Oral Tab 10 Mg QL Escitalopram Oxalate Oral Tab 20 Mg QL Escitalopram Oxalate Oral Tab 5 Mg QL Fluoxetine Hcl Oral Cap 10 Mg QL Fluoxetine Hcl Oral Cap 20 Mg QL Fluoxetine Hcl Oral Cap 40 Mg QL Fluoxetine Hcl Oral Cap Delayed Rel 90 Mg QL Fluoxetine Hcl Oral Sol 20 Mg/5ml QL Fluoxetine Hcl Oral Tab 10 Mg QL Fluoxetine Hcl Oral Tab 20 Mg QL Fluvoxamine Maleate Er Oral Cap ER 24Hr 100 Mg QL Fluvoxamine Maleate Er Oral Cap ER 24Hr 150 Mg QL Fluvoxamine Maleate Oral Tab 100 Mg QL Fluvoxamine Maleate Oral Tab 25 Mg QL Fluvoxamine Maleate Oral Tab 50 Mg QL Paroxetine Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 12.5 Mg QL Paroxetine Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 25 Mg QL Paroxetine Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 37.5 Mg QL Paroxetine Hcl Oral Tab 10 Mg QL Paroxetine Hcl Oral Tab 20 Mg QL Paroxetine Hcl Oral Tab 30 Mg QL Paroxetine Hcl Oral Tab 40 Mg QL Sertraline Hcl Oral Concentrate 20 Mg/ml Sertraline Hcl Oral Tab 100 Mg QL Sertraline Hcl Oral Tab 25 Mg QL Sertraline Hcl Oral Tab 50 Mg QL MODULADORES DE SEROTONINA GENERICO PREFERIDO Trazodone Hcl Oral Tab 100 Mg Trazodone Hcl Oral Tab 150 Mg Trazodone Hcl Oral Tab 300 Mg Trazodone Hcl Oral Tab 50 Mg

ANTIDIABETICOS AGENTES MIMÉTICOS DE INCRETINA (AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1) MARCA PREFERIDO Bydureon Bcise Subcut. Auto-inj 2 Mg/0.85ml Bydureon Subcut. Pen-inj 2 Mg Bydureon Subcut. Susp Reconst. Er 2 Mg Byetta 10 Mcg Pen Subcut. Sol Pen-inj 10 Mcg/0.04ml Byetta 5 Mcg Pen Subcut. Sol Pen-inj 5 Mcg/0.02ml Victoza Inj 18mg/3ml QL AGENTES SENSIBILIZADORES DE INSULINA GENERICO PREFERIDO Pioglitazone Hcl Oral Tab 15 Mg Pioglitazone Hcl Oral Tab 30 Mg Pioglitazone Hcl Oral Tab 45 Mg ANTIDIABETICOS - ANALOGOS DE AMILINA MARCA PREFERIDO Symlinpen 120 Subcut. Sol Pen-inj 2700 Mcg/2.7ml Symlinpen 60 Subcut. Sol Pen-inj 1500 Mcg/1.5ml BIGUANIDAS GENERICO PREFERIDO Metformin Hcl Er (mod) Oral Tab ER 24Hr 1000 Mg Metformin Hcl Er (mod) Oral Tab ER 24Hr 500 Mg Metformin Hcl Er (osm) Oral Tab ER 24Hr 1000 Mg Metformin Hcl Er (osm) Oral Tab ER 24Hr 500 Mg Metformin Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 500 Mg Metformin Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 750 Mg Metformin Hcl Oral Tab 1000 Mg Metformin Hcl Oral Tab 500 Mg Metformin Hcl Oral Tab 850 Mg COMBINACIONES CONTRA LA DIABETES GENERICO PREFERIDO Glipizide-metformin Hcl Oral Tab 2.5-250 Mg Glipizide-metformin Hcl Oral Tab 2.5-500 Mg Glipizide-metformin Hcl Oral Tab 5-500 Mg Glyburide-metformin Oral Tab 1.25-250 Mg Glyburide-metformin Oral Tab 2.5-500 Mg Glyburide-metformin Oral Tab 5-500 Mg MARCA PREFERIDO Actoplus Met Xr Oral Tab ER 24Hr 15-1000 Mg Actoplus Met Xr Oral Tab ER 24Hr 30-1000 Mg Invokamet Oral Tab 150-1000 Mg PA QL Invokamet Oral Tab 150-500 Mg PA QL Invokamet Oral Tab 50-1000 Mg PA QL Invokamet Oral Tab 50-500 Mg PA QL Invokamet Xr Oral Tab ER 24Hr 150-1000 Mg PA QL Invokamet Xr Oral Tab ER 24Hr 150-500 Mg PA QL Invokamet Xr Oral Tab ER 24Hr 50-1000 Mg PA QL Invokamet Xr Oral Tab ER 24Hr 50-500 Mg PA QL Janumet Oral Tab 50-1000 Mg Janumet Oral Tab 50-500 Mg Janumet Xr Oral Tab ER 24Hr 100-1000 Mg Janumet Xr Oral Tab ER 24Hr 50-1000 Mg Janumet Xr Oral Tab ER 24Hr 50-500 Mg


Jentadueto Oral Tab 2.5-1000 Mg Jentadueto Oral Tab 2.5-500 Mg Jentadueto Oral Tab 2.5-850 Mg Xigduo Xr Oral Tab ER 24Hr 10-1000 Mg QL Xigduo Xr Oral Tab ER 24Hr 10-500 Mg QL Xigduo Xr Oral Tab ER 24Hr 2.5-1000 Mg QL Xigduo Xr Oral Tab ER 24Hr 5-1000 Mg QL Xigduo Xr Oral Tab ER 24Hr 5-500 Mg QL DIABETES - OTROS MARCA PREFERIDO Glucagen Hypokit Inj Sol Reconst. 1 Mg Glucagon Emergency Inj Kit 1 Mg Proglycem Oral Susp 50 Mg/ml INHIBIDORES DE DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 (DPP-4) MARCA PREFERIDO Januvia Oral Tab 100 Mg Januvia Oral Tab 25 Mg Januvia Oral Tab 50 Mg Tradjenta Oral Tab 5 Mg INHIBIDORES DE SGLT2 MARCA PREFERIDO Farxiga Oral Tab 10 Mg QL Farxiga Oral Tab 5 Mg QL Invokana Oral Tab 100 Mg PA QL Invokana Oral Tab 300 Mg PA QL Jardiance Oral Tab 10 Mg QL Jardiance Oral Tab 25 Mg QL INSULINA MARCA PREFERIDO Humulin 70/30 Subcut. Susp (70-30) 100 Unit/ml Humulin N Subcut. Susp 100 Unit/ml Humulin R Inj Sol 100 Unit/ml Lantus Subcut. Sol 100 Unit/ml Levemir Subcut. Sol 100 Unit/ml Novolin 70/30 Subcut. Susp (70-30) 100 Unit/ml Novolin N Subcut. Susp 100 Unit/ml Novolin R Inj Sol 100 Unit/ml Novolog Mix 70/30 Subcut. Susp (70-30) 100 Unit/ml Novolog Subcut. Sol 100 Unit/ml SULFONILUREAS GENERICO PREFERIDO Glimepiride Oral Tab 1 Mg Glimepiride Oral Tab 2 Mg Glimepiride Oral Tab 4 Mg Glipizide Er Oral Tab ER 24Hr 10 Mg Glipizide Er Oral Tab ER 24Hr 2.5 Mg Glipizide Er Oral Tab ER 24Hr 5 Mg Glipizide Oral Tab 10 Mg Glipizide Oral Tab 5 Mg Glyburide Micronized Oral Tab 1.5 Mg Glyburide Micronized Oral Tab 3 Mg Glyburide Micronized Oral Tab 6 Mg Glyburide Oral Tab 1.25 Mg Glyburide Oral Tab 2.5 Mg

Glyburide Oral Tab 5 Mg ANTIDIARREICOS AGENTES ANTIPERISTALTICOS GENERICO PREFERIDO Diphenoxylate-atropine Oral Tab 2.5-0.025 Mg Loperamide Hcl Oral Cap 2 Mg ANTIDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECIFICOS ANTAGONISTAS DE BENZODIAZEPINA GENERICO PREFERIDO Flumazenil IV Sol 0.5 Mg/5ml Flumazenil IV Sol 1 Mg/10ml ANTAGONISTAS OPIOIDES GENERICO PREFERIDO Naltrexone Hcl Oral Tab 50 Mg ANTIDOTOS - AGENTES QUELANTES MARCA PREFERIDO Chemet Cap 100mg ANTIEMETICOS ANTAGONISTAS DE RECEPTORES 5-HT3 GENERICO PREFERIDO Ondansetron Oral Tab Dispersible 4 Mg QL Ondansetron Oral Tab Dispersible 8 Mg QL ESPECIALIZADO PREFERIDO Granisetron Hcl IV Sol 0.1 Mg/ml Granisetron Hcl IV Sol 1 Mg/ml Granisetron Hcl IV Sol 4 Mg/4ml Ondansetron Hcl Inj Sol 4 Mg/2ml Ondansetron Hcl Inj Sol 40 Mg/20ml ANTIEMETICOS - ANTICOLINERGICOS GENERICO PREFERIDO Meclizine Hcl Oral Tab 12.5 Mg Meclizine Hcl Oral Tab 25 Mg Trimethobenzamide Hcl Oral Cap 300 Mg ANTIEMETICOS - MISCELANEOS ESPECIALIZADO PREFERIDO Akynzeo Oral Cap 300-0.5 Mg ANTIESPASMODICOS URINARIOS ANTIESPASMODICOS URINARIOS - AGONISTAS ADRENERGICOS BETA-3 MARCA PREFERIDO Myrbetriq Oral Tab ER 24Hr 25 Mg Myrbetriq Oral Tab ER 24Hr 50 Mg ANTIESPASMODICOS URINARIOS AGONISTAS COLINERGICOS GENERICO PREFERIDO Bethanechol Chloride Oral Tab 10 Mg Bethanechol Chloride Oral Tab 25 Mg Bethanechol Chloride Oral Tab 5 Mg Bethanechol Chloride Oral Tab 50 Mg ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - ANTIMUSCARINICOS (ANTICOLINERGICOS) GENERICO PREFERIDO Oxybutynin Chloride Er Oral Tab ER 24Hr 10 Mg Oxybutynin Chloride Er Oral Tab ER 24Hr 15 Mg Oxybutynin Chloride Er Oral Tab ER 24Hr 5 Mg


Oxybutynin Chloride Oral Syrup 5 Mg/5ml Oxybutynin Chloride Oral Tab 5 Mg MARCA PREFERIDO Toviaz Oral Tab ER 24Hr 4 Mg Toviaz Oral Tab ER 24Hr 8 Mg Vesicare Oral Tab 10 Mg Vesicare Oral Tab 5 Mg ANTIFUNGALES ANTIFUNGALES GENERICO PREFERIDO Griseofulvin Microsize Oral Susp 125 Mg/5ml Griseofulvin Microsize Oral Tab 500 Mg Terbinafine Hcl Oral Tab 250 Mg ANTIFUNGALES RELACIONADOS AL IMIDAZOLE GENERICO PREFERIDO Fluconazole Oral Susp Reconst. 10 Mg/ml Fluconazole Oral Susp Reconst. 40 Mg/ml Fluconazole Oral Tab 100 Mg Fluconazole Oral Tab 150 Mg Fluconazole Oral Tab 200 Mg Fluconazole Oral Tab 50 Mg Ketoconazole Oral Tab 200 Mg PA MARCA PREFERIDO Noxafil Oral Susp 40 Mg/ml Noxafil Oral Tab Delayed Rel 100 Mg Sporanox Oral Sol 10 Mg/ml ANTIHELMINTICOS ANTIHELMINTICOS GENERICO PREFERIDO Ivermectin Oral Tab 3 Mg MARCA PREFERIDO Albenza Tab 200mg ANTIHIPERLIPIDEMICOS ANTIHIPERLIPIDEMICOS - MISC. MARCA PREFERIDO Vascepa Oral Cap 1 Gm DERIVADOS DE ACIDO FIBRICO GENERICO PREFERIDO Gemfibrozil Oral Tab 600 Mg INHIBIDORES DE LA ABSORCION INTESTINAL DEL COLESTEROL GENERICO PREFERIDO Ezetimibe Oral Tab 10 Mg QL INHIBIDORES DE LA REDUCTASA HNG COA GENERICO PREFERIDO Atorvastatin Calcium Oral Tab 10 Mg QL * Atorvastatin Calcium Oral Tab 20 Mg QL * Atorvastatin Calcium Oral Tab 40 Mg QL Atorvastatin Calcium Oral Tab 80 Mg QL Lovastatin Oral Tab 10 Mg QL * Lovastatin Oral Tab 20 Mg QL * Lovastatin Oral Tab 40 Mg QL * Pravastatin Sodium Oral Tab 10 Mg QL * Pravastatin Sodium Oral Tab 20 Mg QL * Pravastatin Sodium Oral Tab 40 Mg QL *

Pravastatin Sodium Oral Tab 80 Mg QL * Simvastatin Oral Tab 10 Mg QL * Simvastatin Oral Tab 20 Mg QL * Simvastatin Oral Tab 40 Mg QL * Simvastatin Oral Tab 5 Mg QL * Simvastatin Oral Tab 80 Mg QL MARCA PREFERIDO Livalo Oral Tab 1 Mg QL * Livalo Oral Tab 2 Mg QL * Livalo Oral Tab 4 Mg QL * SECUESTRANTES DEL ACIDO BILIAR GENERICO PREFERIDO Cholestyramine Light Oral Packet 4 Gm Cholestyramine Light Oral Powder 4 Gm/dose Cholestyramine Oral Packet 4 Gm Cholestyramine Oral Powder 4 Gm/dose Colestipol Hcl Oral Granules 5 Gm Colestipol Hcl Oral Packet 5 Gm Colestipol Hcl Oral Tab 1 Gm ANTIHIPERTENSIVOS ANTAGONISTAS PARA RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II GENERICO PREFERIDO Irbesartan Oral Tab 150 Mg QL Irbesartan Oral Tab 300 Mg QL Irbesartan Oral Tab 75 Mg QL Losartan Potassium Oral Tab 100 Mg QL Losartan Potassium Oral Tab 25 Mg QL Losartan Potassium Oral Tab 50 Mg QL Telmisartan Oral Tab 20 Mg QL Telmisartan Oral Tab 40 Mg QL Telmisartan Oral Tab 80 Mg QL Valsartan Oral Tab 160 Mg QL Valsartan Oral Tab 320 Mg QL Valsartan Oral Tab 40 Mg QL Valsartan Oral Tab 80 Mg QL ANTIHIPERTENSIVOS ANTIADRENERGICOS GENERICO PREFERIDO Clonidine Hcl Oral Tab 0.1 Mg Clonidine Hcl Oral Tab 0.2 Mg Clonidine Hcl Oral Tab 0.3 Mg Clonidine Hcl Transdermal Patch Weekly 0.1 Mg/24hr Clonidine Hcl Transdermal Patch Weekly 0.2 Mg/24hr Clonidine Hcl Transdermal Patch Weekly 0.3 Mg/24hr Doxazosin Mesylate Oral Tab 1 Mg Doxazosin Mesylate Oral Tab 2 Mg Doxazosin Mesylate Oral Tab 4 Mg Doxazosin Mesylate Oral Tab 8 Mg Guanfacine Hcl Oral Tab 1 Mg Guanfacine Hcl Oral Tab 2 Mg Methyldopa Oral Tab 250 Mg Methyldopa Oral Tab 500 Mg Prazosin Hcl Oral Cap 1 Mg Prazosin Hcl Oral Cap 2 Mg Prazosin Hcl Oral Cap 5 Mg


Terazosin Hcl Oral Cap 1 Mg Terazosin Hcl Oral Cap 10 Mg Terazosin Hcl Oral Cap 2 Mg Terazosin Hcl Oral Cap 5 Mg COMBINACIONES DE ANTIHIPERTENSIVOS GENERICO PREFERIDO Amlodipine Besy-benazepril Hcl Oral Cap 10-20 Mg Amlodipine Besy-benazepril Hcl Oral Cap 10-40 Mg Amlodipine Besy-benazepril Hcl Oral Cap 2.5-10 Mg Amlodipine Besy-benazepril Hcl Oral Cap 5-10 Mg Amlodipine Besy-benazepril Hcl Oral Cap 5-20 Mg Amlodipine Besy-benazepril Hcl Oral Cap 5-40 Mg Amlodipine-olmesartan Oral Tab 10-20 Mg QL Amlodipine-olmesartan Oral Tab 10-40 Mg QL Amlodipine-olmesartan Oral Tab 5-20 Mg QL Amlodipine-olmesartan Oral Tab 5-40 Mg QL Atenolol-chlorthalidone Oral Tab 100-25 Mg Atenolol-chlorthalidone Oral Tab 50-25 Mg Benazepril-hydrochlorothiazide Oral Tab 10-12.5 Mg Benazepril-hydrochlorothiazide Oral Tab 20-12.5 Mg Benazepril-hydrochlorothiazide Oral Tab 20-25 Mg Benazepril-hydrochlorothiazide Oral Tab 5-6.25 Mg Bisoprolol-hydrochlorothiazide Oral Tab 10-6.25 Mg Bisoprolol-hydrochlorothiazide Oral Tab 2.5-6.25 Mg Bisoprolol-hydrochlorothiazide Oral Tab 5-6.25 Mg Enalapril-hydrochlorothiazide Oral Tab 10-25 Mg Enalapril-hydrochlorothiazide Oral Tab 5-12.5 Mg Irbesartan-hydrochlorothiazide Oral Tab 150-12.5 Mg QL Irbesartan-hydrochlorothiazide Oral Tab 300-12.5 Mg QL Lisinopril-hydrochlorothiazide Oral Tab 10-12.5 Mg Lisinopril-hydrochlorothiazide Oral Tab 20-12.5 Mg Lisinopril-hydrochlorothiazide Oral Tab 20-25 Mg Losartan Potassium-hctz Oral Tab 100-12.5 Mg QL Losartan Potassium-hctz Oral Tab 100-25 Mg QL Losartan Potassium-hctz Oral Tab 50-12.5 Mg QL Quinapril-hydrochlorothiazide Oral Tab 10-12.5 Mg Quinapril-hydrochlorothiazide Oral Tab 20-12.5 Mg Quinapril-hydrochlorothiazide Oral Tab 20-25 Mg Valsartan-hydrochlorothiazide Oral Tab 160-12.5 Mg QL Valsartan-hydrochlorothiazide Oral Tab 160-25 Mg QL Valsartan-hydrochlorothiazide Oral Tab 320-12.5 Mg QL Valsartan-hydrochlorothiazide Oral Tab 320-25 Mg QL Valsartan-hydrochlorothiazide Oral Tab 80-12.5 Mg QL MARCA PREFERIDO Tekturna Hct Oral Tab 150-12.5 Mg Tekturna Hct Oral Tab 150-25 Mg Tekturna Hct Oral Tab 300-12.5 Mg Tekturna Hct Oral Tab 300-25 Mg INHIBIDORES ACE GENERICO PREFERIDO Benazepril Hcl Oral Tab 10 Mg Benazepril Hcl Oral Tab 20 Mg Benazepril Hcl Oral Tab 40 Mg Benazepril Hcl Oral Tab 5 Mg

Captopril Oral Tab 100 Mg Captopril Oral Tab 12.5 Mg Captopril Oral Tab 25 Mg Captopril Oral Tab 50 Mg Enalapril Maleate Oral Tab 10 Mg Enalapril Maleate Oral Tab 2.5 Mg Enalapril Maleate Oral Tab 20 Mg Enalapril Maleate Oral Tab 5 Mg Fosinopril Sodium Oral Tab 10 Mg Fosinopril Sodium Oral Tab 20 Mg Fosinopril Sodium Oral Tab 40 Mg Lisinopril Oral Tab 10 Mg Lisinopril Oral Tab 2.5 Mg Lisinopril Oral Tab 20 Mg Lisinopril Oral Tab 30 Mg Lisinopril Oral Tab 40 Mg Lisinopril Oral Tab 5 Mg Perindopril Erbumine Oral Tab 2 Mg Perindopril Erbumine Oral Tab 4 Mg Perindopril Erbumine Oral Tab 8 Mg Quinapril Hcl Oral Tab 10 Mg Quinapril Hcl Oral Tab 20 Mg Quinapril Hcl Oral Tab 40 Mg Quinapril Hcl Oral Tab 5 Mg Ramipril Oral Cap 1.25 Mg Ramipril Oral Cap 10 Mg Ramipril Oral Cap 2.5 Mg Ramipril Oral Cap 5 Mg Trandolapril Oral Tab 1 Mg Trandolapril Oral Tab 2 Mg Trandolapril Oral Tab 4 Mg INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA MARCA PREFERIDO Tekturna Oral Tab 150 Mg Tekturna Oral Tab 300 Mg VASODILATADORES GENERICO PREFERIDO Hydralazine Hcl Inj Sol 20 Mg/ml Hydralazine Hcl Oral Tab 10 Mg Hydralazine Hcl Oral Tab 100 Mg Hydralazine Hcl Oral Tab 25 Mg Hydralazine Hcl Oral Tab 50 Mg Minoxidil Oral Tab 10 Mg Minoxidil Oral Tab 2.5 Mg ANTIHISTAMINICOS ANTIHISTAMINICOS - ETANOLAMINAS GENERICO PREFERIDO Diphenhydramine Hcl Inj Sol 50 Mg/ml Diphenhydramine Hcl Oral Elixir 12.5 Mg/5ml ANTIHISTAMINICOS - FENOTIAZINAS GENERICO PREFERIDO Promethazine Hcl Inj Sol 25 Mg/ml Promethazine Hcl Inj Sol 50 Mg/ml Promethazine Hcl Oral Sol 6.25 Mg/5ml


Promethazine Hcl Oral Syrup 6.25 Mg/5ml Promethazine Hcl Oral Tab 12.5 Mg Promethazine Hcl Oral Tab 25 Mg Promethazine Hcl Oral Tab 50 Mg Promethazine Hcl Rectal Suppository 12.5 Mg Promethazine Hcl Rectal Suppository 25 Mg Promethazine Hcl Rectal Suppository 50 Mg ANTIHISTAMINICOS - NO SEDANTES GENERICO PREFERIDO Cetirizine Hcl Oral Sol 1 Mg/ml Cetirizine Hcl Oral Syrup 1 Mg/ml Desloratadine Oral Tab 5 Mg Levocetirizine Dihydrochloride Oral Sol 2.5 Mg/5ml Levocetirizine Dihydrochloride Oral Tab 5 Mg ANTIHISTAMINICOS - PIPERIDINAS GENERICO PREFERIDO Cyproheptadine Hcl Oral Syrup 2 Mg/5ml Cyproheptadine Hcl Oral Tab 4 Mg ANTIMALARIALES ANTIMALARIALES GENERICO PREFERIDO Hydroxychloroquine Sulfate Oral Tab 200 Mg Mefloquine Hcl Oral Tab 250 Mg ANTINEOPLASICOS Y TERAPIAS ADYUVANTES AGENTES ALQUILANTES MARCA PREFERIDO Leukeran Tab 2mg ESPECIALIZADO PREFERIDO Temozolomide Oral Cap 100 Mg PA Temozolomide Oral Cap 140 Mg PA Temozolomide Oral Cap 180 Mg PA Temozolomide Oral Cap 20 Mg PA Temozolomide Oral Cap 250 Mg PA Temozolomide Oral Cap 5 Mg PA Thiotepa Inj Sol Reconst. 15 Mg AGENTES PARA EL RESCATE/ANTÍDOTO DE QUIMIOTERAPIA GENERICO PREFERIDO Leucovorin Calcium Oral Tab 25 Mg Leucovorin Calcium Oral Tab 5 Mg ANTIMETABOLITOS GENERICO PREFERIDO Mercaptopurine Oral Tab 50 Mg Methotrexate Oral Tab 2.5 Mg Methotrexate Sodium (pf) Inj Sol 1 Gm/40ml Methotrexate Sodium (pf) Inj Sol 250 Mg/10ml Methotrexate Sodium (pf) Inj Sol 50 Mg/2ml Methotrexate Sodium Inj Sol 250 Mg/10ml Methotrexate Sodium Inj Sol 50 Mg/2ml Methotrexate Sodium Inj Sol Reconst. 1 Gm Methotrexate Sodium Oral Tab 2.5 Mg ESPECIALIZADO PREFERIDO Capecitabine Oral Tab 150 Mg PA Capecitabine Oral Tab 500 Mg PA ANTINEOPLASICOS MISC.

GENERICO PREFERIDO Hydroxyurea Oral Cap 500 Mg ESPECIALIZADO PREFERIDO Bexarotene Oral Cap 75 Mg Tretinoin Oral Cap 10 Mg ANTINEOPLASTICOS - AGENTES HORMONALES Y RELACIONADOS GENERICO PREFERIDO Megestrol Acetate Oral Susp 40 Mg/ml Megestrol Acetate Oral Susp 400 Mg/10ml Megestrol Acetate Oral Tab 20 Mg Megestrol Acetate Oral Tab 40 Mg Tamoxifen Citrate Oral Tab 10 Mg Tamoxifen Citrate Oral Tab 20 Mg MARCA PREFERIDO Depo-provera Inj 400/ml PA Emcyt Cap 140mg ESPECIALIZADO PREFERIDO Eligard Subcut. Kit 22.5 Mg PA Eligard Subcut. Kit 30 Mg PA Eligard Subcut. Kit 45 Mg PA Eligard Subcut. Kit 7.5 Mg PA Hydroxyprogesterone Caproate Intramuscular Sol 1.25 Gm/5ml Leuprolide Acetate Inj Kit 1 Mg/0.2ml PA Zoladex Subcut. Implant 10.8 Mg Zoladex Subcut. Implant 3.6 Mg ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DEL TRAYECTO DE "HEDGEHOG" ESPECIALIZADO PREFERIDO Erivedge Oral Cap 150 Mg INHIBIDORES DE LAS ENZIMAS ANTINEOPLASTICAS ESPECIALIZADO PREFERIDO Afinitor Disperz Oral Tab Soluble 2 Mg Afinitor Disperz Oral Tab Soluble 3 Mg Afinitor Disperz Oral Tab Soluble 5 Mg Afinitor Oral Tab 10 Mg PA Afinitor Oral Tab 2.5 Mg PA Afinitor Oral Tab 5 Mg PA Afinitor Oral Tab 7.5 Mg PA Bosulif Oral Tab 100 Mg PA Bosulif Oral Tab 400 Mg PA Bosulif Oral Tab 500 Mg PA Imatinib Mesylate Oral Tab 100 Mg PA Imatinib Mesylate Oral Tab 400 Mg PA Sprycel Oral Tab 100 Mg PA Sprycel Oral Tab 140 Mg PA Sprycel Oral Tab 20 Mg PA Sprycel Oral Tab 50 Mg PA Sprycel Oral Tab 70 Mg PA Sprycel Oral Tab 80 Mg PA INHIBIDORES MITOTICOS ESPECIALIZADO PREFERIDO Teniposide IV Sol 10 Mg/ml ANTINFECTIVOS URINARIOS


ANTINFECTIVOS URINARIOS GENERICO PREFERIDO Nitrofurantoin Macrocrystal Oral Cap 100 Mg Nitrofurantoin Macrocrystal Oral Cap 25 Mg Nitrofurantoin Macrocrystal Oral Cap 50 Mg Nitrofurantoin Monohyd Macro Oral Cap 100 Mg ANTIVIRALES AGENTES CMV ESPECIALIZADO PREFERIDO Valganciclovir Hcl Oral Tab 450 Mg AGENTES PARA EL HERPES GENERICO PREFERIDO Acyclovir Oral Cap 200 Mg Acyclovir Oral Susp 200 Mg/5ml Acyclovir Oral Tab 400 Mg Acyclovir Oral Tab 800 Mg Famciclovir Oral Tab 125 Mg Famciclovir Oral Tab 250 Mg Famciclovir Oral Tab 500 Mg AGENTES PARA LA HEPATITIS ESPECIALIZADO PREFERIDO Adefovir Dipivoxil Oral Tab 10 Mg Baraclude Oral Sol 0.05 Mg/ml Baraclude Oral Tab 0.5 Mg Baraclude Oral Tab 1 Mg Daklinza Oral Tab 30 Mg PA Daklinza Oral Tab 60 Mg PA Daklinza Oral Tab 90 Mg PA Entecavir Oral Tab 0.5 Mg Entecavir Oral Tab 1 Mg Epivir Hbv Oral Sol 5 Mg/ml Lamivudine Oral Tab 100 Mg Moderiba 1200 Dose Pack Oral Tab 600 Mg Moderiba 800 Dose Pack Oral Tab 400 Mg Moderiba Oral Misc. 200 & 400 Mg Moderiba Oral Misc. 400 & 600 Mg Moderiba Oral Tab 200 Mg Olysio Oral Cap 150 Mg PA Ribasphere Oral Cap 200 Mg Ribasphere Oral Tab 200 Mg Ribavirin Oral Cap 200 Mg Ribavirin Oral Tab 200 Mg AGENTES PARA LA INFLUENZA GENERICO PREFERIDO Rimantadine Hcl Oral Tab 100 Mg MARCA PREFERIDO Relenza Mis Diskhale QL ANTIRETROVIRALES ESPECIALIZADO PREFERIDO Abacavir Sulfate Oral Tab 300 Mg Abacavir Sulfate-lamivudine Oral Tab 600-300 Mg Abacavir-lamivudine-zidovudine Oral Tab 300-150-300 Mg Aptivus Oral Cap 250 Mg Aptivus Oral Sol 100 Mg/ml

Atripla Oral Tab 600-200-300 Mg Complera Oral Tab 200-25-300 Mg Crixivan Oral Cap 200 Mg Crixivan Oral Cap 400 Mg Didanosine Oral Cap Delayed Rel 200 Mg Didanosine Oral Cap Delayed Rel 250 Mg Didanosine Oral Cap Delayed Rel 400 Mg Edurant Oral Tab 25 Mg Emtriva Oral Cap 200 Mg Emtriva Oral Sol 10 Mg/ml Isentress Oral Packet 100 Mg Isentress Oral Tab 400 Mg Isentress Oral Tab Chewable 100 Mg Isentress Oral Tab Chewable 25 Mg Kaletra Oral Tab 100-25 Mg Kaletra Oral Tab 200-50 Mg Lamivudine Oral Sol 10 Mg/ml Lamivudine Oral Tab 150 Mg Lamivudine Oral Tab 300 Mg Lamivudine-zidovudine Oral Tab 150-300 Mg Lexiva Oral Susp 50 Mg/ml Lexiva Oral Tab 700 Mg Lopinavir-ritonavir Oral Sol 400-100 Mg/ml Nevirapine Er Oral Tab ER 24Hr 100 Mg Nevirapine Er Oral Tab ER 24Hr 400 Mg Nevirapine Oral Tab 200 Mg Norvir Oral Cap 100 Mg Norvir Oral Packet 100 Mg Norvir Oral Sol 80 Mg/ml Prezista Oral Susp 100 Mg/ml Prezista Oral Tab 150 Mg Prezista Oral Tab 600 Mg Prezista Oral Tab 75 Mg Prezista Oral Tab 800 Mg Reyataz Oral Packet 50 Mg Stavudine Oral Cap 15 Mg Stavudine Oral Cap 20 Mg Stavudine Oral Cap 30 Mg Stavudine Oral Cap 40 Mg Viread Oral Powder 40 Mg/gm Viread Oral Tab 150 Mg Viread Oral Tab 200 Mg Viread Oral Tab 250 Mg Zidovudine Oral Cap 100 Mg Zidovudine Oral Syrup 50 Mg/5ml Zidovudine Oral Tab 300 Mg BLOQUEADORES BETA BLOQUEADORES ALFA-BETA GENERICO PREFERIDO Carvedilol Oral Tab 12.5 Mg Carvedilol Oral Tab 25 Mg Carvedilol Oral Tab 3.125 Mg Carvedilol Oral Tab 6.25 Mg Labetalol Hcl IV Sol 5 Mg/ml


Labetalol Hcl Oral Tab 100 Mg Labetalol Hcl Oral Tab 200 Mg Labetalol Hcl Oral Tab 300 Mg BLOQUEADORES BETA CARDIOSELECTIVOS GENERICO PREFERIDO Acebutolol Hcl Oral Cap 200 Mg Acebutolol Hcl Oral Cap 400 Mg Atenolol Oral Tab 100 Mg Atenolol Oral Tab 25 Mg Atenolol Oral Tab 50 Mg Betaxolol Hcl Oral Tab 10 Mg Betaxolol Hcl Oral Tab 20 Mg Bisoprolol Fumarate Oral Tab 10 Mg Bisoprolol Fumarate Oral Tab 5 Mg Metoprolol Succinate Er Oral Tab ER 24Hr 100 Mg Metoprolol Succinate Er Oral Tab ER 24Hr 200 Mg Metoprolol Succinate Er Oral Tab ER 24Hr 25 Mg Metoprolol Succinate Er Oral Tab ER 24Hr 50 Mg Metoprolol Tartrate IV Sol 5 Mg/5ml Metoprolol Tartrate Oral Tab 100 Mg Metoprolol Tartrate Oral Tab 25 Mg Metoprolol Tartrate Oral Tab 50 Mg MARCA PREFERIDO Bystolic Oral Tab 10 Mg Bystolic Oral Tab 2.5 Mg Bystolic Oral Tab 20 Mg Bystolic Oral Tab 5 Mg BLOQUEADORES BETA NO SELECTIVOS GENERICO PREFERIDO Pindolol Oral Tab 10 Mg Pindolol Oral Tab 5 Mg Sotalol Hcl Oral Tab 120 Mg Sotalol Hcl Oral Tab 160 Mg Sotalol Hcl Oral Tab 240 Mg Sotalol Hcl Oral Tab 80 Mg BLOQUEADORES DE CANAL DE CALCIO BLOQUEADORES DE CANAL DE CALCIO GENERICO PREFERIDO Amlodipine Besylate Oral Tab 10 Mg Amlodipine Besylate Oral Tab 2.5 Mg Amlodipine Besylate Oral Tab 5 Mg Diltiazem Hcl Er Beads Oral Cap ER 24Hr 120 Mg Diltiazem Hcl Er Beads Oral Cap ER 24Hr 180 Mg Diltiazem Hcl Er Beads Oral Cap ER 24Hr 240 Mg Diltiazem Hcl Er Beads Oral Cap ER 24Hr 300 Mg Diltiazem Hcl Er Beads Oral Cap ER 24Hr 360 Mg Diltiazem Hcl Er Beads Oral Cap ER 24Hr 420 Mg Diltiazem Hcl Er Coated Beads Oral Cap ER 24Hr 120 Mg Diltiazem Hcl Er Coated Beads Oral Cap ER 24Hr 180 Mg Diltiazem Hcl Er Coated Beads Oral Cap ER 24Hr 240 Mg Diltiazem Hcl Er Coated Beads Oral Cap ER 24Hr 300 Mg Diltiazem Hcl Er Coated Beads Oral Cap ER 24Hr 360 Mg Diltiazem Hcl Er Coated Beads Oral Tab ER 24Hr 180 Mg Diltiazem Hcl Er Coated Beads Oral Tab ER 24Hr 240 Mg

Diltiazem Hcl Er Coated Beads Oral Tab ER 24Hr 300 Mg Diltiazem Hcl Er Coated Beads Oral Tab ER 24Hr 360 Mg Diltiazem Hcl Er Coated Beads Oral Tab ER 24Hr 420 Mg Diltiazem Hcl Er Oral Cap ER 12Hr 120 Mg Diltiazem Hcl Er Oral Cap ER 12Hr 60 Mg Diltiazem Hcl Er Oral Cap ER 12Hr 90 Mg Diltiazem Hcl Er Oral Cap ER 24Hr 120 Mg Diltiazem Hcl Er Oral Cap ER 24Hr 180 Mg Diltiazem Hcl Er Oral Cap ER 24Hr 240 Mg Diltiazem Hcl IV Sol 125 Mg/25ml Diltiazem Hcl IV Sol 25 Mg/5ml Diltiazem Hcl IV Sol 50 Mg/10ml Diltiazem Hcl Oral Tab 120 Mg Diltiazem Hcl Oral Tab 30 Mg Diltiazem Hcl Oral Tab 60 Mg Diltiazem Hcl Oral Tab 90 Mg Felodipine Er Oral Tab ER 24Hr 10 Mg Felodipine Er Oral Tab ER 24Hr 2.5 Mg Felodipine Er Oral Tab ER 24Hr 5 Mg Nifedipine Er Oral Tab ER 24Hr 30 Mg Nifedipine Er Oral Tab ER 24Hr 60 Mg Nifedipine Er Oral Tab ER 24Hr 90 Mg Nifedipine Er Osmotic Rel Oral Tab ER 24Hr 30 Mg Nifedipine Er Osmotic Rel Oral Tab ER 24Hr 60 Mg Nifedipine Er Osmotic Rel Oral Tab ER 24Hr 90 Mg Nifedipine Oral Cap 10 Mg Nifedipine Oral Cap 20 Mg Verapamil Hcl Er Oral Cap ER 24Hr 100 Mg Verapamil Hcl Er Oral Cap ER 24Hr 120 Mg Verapamil Hcl Er Oral Cap ER 24Hr 180 Mg Verapamil Hcl Er Oral Cap ER 24Hr 200 Mg Verapamil Hcl Er Oral Cap ER 24Hr 240 Mg Verapamil Hcl Er Oral Cap ER 24Hr 300 Mg Verapamil Hcl Er Oral Cap ER 24Hr 360 Mg Verapamil Hcl Er Oral Tab ER 120 Mg Verapamil Hcl Er Oral Tab ER 180 Mg Verapamil Hcl Er Oral Tab ER 240 Mg Verapamil Hcl IV Sol 2.5 Mg/ml Verapamil Hcl Oral Tab 120 Mg Verapamil Hcl Oral Tab 80 Mg CARDIOTONICOS GLUCOSIDOS CARDIACOS GENERICO PREFERIDO Digoxin Inj Sol 0.25 Mg/ml Digoxin Oral Tab 125 Mcg Digoxin Oral Tab 250 Mcg CEFALOSPORINAS CEFALOSPORINAS DE 1RA GENERACION GENERICO PREFERIDO Cefadroxil Oral Cap 500 Mg Cefadroxil Oral Susp Reconst. 250 Mg/5ml Cefadroxil Oral Susp Reconst. 500 Mg/5ml Cefadroxil Oral Tab 1 Gm Cephalexin Oral Cap 250 Mg


Cephalexin Oral Cap 500 Mg Cephalexin Oral Cap 750 Mg Cephalexin Oral Susp Reconst. 125 Mg/5ml Cephalexin Oral Susp Reconst. 250 Mg/5ml CEFALOSPORINAS DE 2DA GENERACION GENERICO PREFERIDO Cefprozil Oral Susp Reconst. 125 Mg/5ml Cefprozil Oral Susp Reconst. 250 Mg/5ml Cefprozil Oral Tab 250 Mg Cefprozil Oral Tab 500 Mg Cefuroxime Axetil Oral Tab 250 Mg Cefuroxime Axetil Oral Tab 500 Mg CEFALOSPORINAS DE 3RA GENERACION GENERICO PREFERIDO Cefdinir Oral Cap 300 Mg Cefdinir Oral Susp Reconst. 125 Mg/5ml Cefdinir Oral Susp Reconst. 250 Mg/5ml Ceftriaxone Sodium Inj Sol Reconst. 1 Gm Ceftriaxone Sodium Inj Sol Reconst. 2 Gm Ceftriaxone Sodium Inj Sol Reconst. 250 Mg Ceftriaxone Sodium Inj Sol Reconst. 500 Mg CLASES DIVERSAS AGENTES INMUNOSUPRESORES GENERICO PREFERIDO Azathioprine Oral Tab 50 Mg ESPECIALIZADO PREFERIDO Astagraf Xl Oral Cap ER 24Hr 0.5 Mg Astagraf Xl Oral Cap ER 24Hr 1 Mg Astagraf Xl Oral Cap ER 24Hr 5 Mg Azasan Oral Tab 100 Mg Azasan Oral Tab 75 Mg Cyclosporine IV Sol 50 Mg/ml Cyclosporine Modified Oral Cap 100 Mg Cyclosporine Modified Oral Cap 25 Mg Cyclosporine Modified Oral Cap 50 Mg Cyclosporine Modified Oral Sol 100 Mg/ml Cyclosporine Oral Cap 100 Mg Cyclosporine Oral Cap 25 Mg Gengraf Oral Cap 100 Mg Gengraf Oral Cap 25 Mg Gengraf Oral Sol 100 Mg/ml Mycophenolate Mofetil Oral Susp Reconst. 200 Mg/ml Mycophenolate Mofetil Oral Tab 500 Mg Mycophenolate Sodium Oral Tab Delayed Rel 180 Mg Mycophenolate Sodium Oral Tab Delayed Rel 360 Mg Prograf IV Sol 5 Mg/ml Sirolimus Oral Tab 0.5 Mg Sirolimus Oral Tab 1 Mg Sirolimus Oral Tab 2 Mg Tacrolimus Oral Cap 0.5 Mg Tacrolimus Oral Cap 1 Mg Tacrolimus Oral Cap 5 Mg CORTICOSTEROIDES GLUCOCORTICOSTEROIDES

GENERICO PREFERIDO Dexamethasone Oral Elixir 0.5 Mg/5ml Dexamethasone Oral Tab 0.5 Mg Dexamethasone Oral Tab 0.75 Mg Dexamethasone Oral Tab 1.5 Mg Dexamethasone Oral Tab 4 Mg Dexamethasone Oral Tab 6 Mg Dexamethasone Sodium Phosphate Inj Sol 10 Mg/ml Dexamethasone Sodium Phosphate Inj Sol 100 Mg/10ml Dexamethasone Sodium Phosphate Inj Sol 120 Mg/30ml Dexamethasone Sodium Phosphate Inj Sol 20 Mg/5ml Dexamethasone Sodium Phosphate Inj Sol 4 Mg/ml Hydrocortisone Oral Tab 10 Mg Hydrocortisone Oral Tab 20 Mg Hydrocortisone Oral Tab 5 Mg Methylprednisolone Acetate Inj Susp 40 Mg/ml Methylprednisolone Acetate Inj Susp 80 Mg/ml Methylprednisolone Oral Tab 16 Mg Methylprednisolone Oral Tab 32 Mg Methylprednisolone Oral Tab 4 Mg Methylprednisolone Oral Tab 8 Mg Methylprednisolone Oral Tab Therapy Pack 4 Mg Methylprednisolone Sodium Succ Inj Sol Reconst. 1000 Mg Methylprednisolone Sodium Succ Inj Sol Reconst. 125 Mg Methylprednisolone Sodium Succ Inj Sol Reconst. 40 Mg Prednisolone Oral Sol 15 Mg/5ml Prednisolone Oral Syrup 15 Mg/5ml Prednisone Oral Tab 1 Mg Prednisone Oral Tab 10 Mg Prednisone Oral Tab 2.5 Mg Prednisone Oral Tab 20 Mg Prednisone Oral Tab 5 Mg MARCA PREFERIDO Solu-cortef Inj 1000mg Solu-cortef Inj Sol Reconst. 100 Mg Solu-cortef Inj Sol Reconst. 250 Mg Solu-cortef Inj Sol Reconst. 500 Mg MINERALOCORTICOIDES GENERICO PREFERIDO Fludrocortisone Acetate Oral Tab 0.1 Mg DERMATOLOGICOS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - TOPICOS GENERICO PREFERIDO Diclofenac Sodium Transdermal Gel 1 % Diclofenac Sodium Transdermal Sol 1.5 % AGENTES INMUNOMODULARES - TOPICOS GENERICO PREFERIDO Imiquimod External Cream 5 % AGENTES INMUNOSUPRESORES - TOPICOS MARCA PREFERIDO Elidel Cre 1% AGENTES KERATOLITICOS / ANTIMITOTICOS GENERICO PREFERIDO Salicylic Acid Er External Sol 28.5 %


Salicylic Acid External Cream 6 % Salicylic Acid External Foam 6 % Salicylic Acid External Gel 6 % Salicylic Acid External Lotion 6 % Salicylic Acid External Shampoo 6 % MARCA PREFERIDO Condylox Gel 0.5% AGENTES ROSACEA MARCA PREFERIDO Finacea External Foam 15 % Finacea External Gel 15 % Mirvaso External Gel 0.33 % Soolantra External Cream 1 % AGENTES TÓPICOS - ANTINEOPLÁSICOS O LESIONES PRE-MALIGNAS MARCA PREFERIDO Picato Gel 0.015% PA Picato Gel 0.05% PA ANESTESIA LOCAL - TOPICA GENERICO PREFERIDO Lidocaine Hcl External Cream 3 % Lidocaine Hcl External Gel 2 % Lidocaine Hcl External Sol 4 % Lidocaine-prilocaine External Cream 2.5-2.5 % Lidocaine-prilocaine External Kit 2.5-2.5 % ANTIBIOTICOS TOPICOS GENERICO PREFERIDO Mupirocin External Oint 2 % ANTIFUNGALES - TOPICOS GENERICO PREFERIDO Ciclopirox External Gel 0.77 % Ciclopirox External Shampoo 1 % Ciclopirox External Sol 8 % Ciclopirox Olamine External Cream 0.77 % Ciclopirox Olamine External Susp 0.77 % Clotrimazole External Cream 1 % Clotrimazole External Sol 1 % Econazole Nitrate External Cream 1 % Nystatin External Cream 100000 Unit/gm Nystatin External Oint 100000 Unit/gm Nystatin External Powder 100000 Unit/gm Nystatin-triamcinolone External Cream 100000-0.1 Unit/gm-% Nystatin-triamcinolone External Oint 100000-0.1 Unit/gm-% ANTISORIASICOS ESPECIALIZADO PREFERIDO Cosentyx 300 Dose Subcut. Sol Prefilled Syringe 150 Mg/ml PA Cosentyx Sensoready 300 Dose Subcut. Sol Auto-inj 150 Mg/ml PA Cosentyx Sensoready Pen Subcut. Sol Auto-inj 150 Mg/ml PA Cosentyx Subcut. Sol Prefilled Syringe 150 Mg/ml PA ANTIVIRALES - TOPICOS MARCA PREFERIDO Zovirax Cre 5% CORTICOSTEROIDES TOPICOS GENERICO PREFERIDO

Fluticasone Propionate External Cream 0.05 % Fluticasone Propionate External Lotion 0.05 % Fluticasone Propionate External Oint 0.005 % Halobetasol Propionate External Cream 0.05 % Halobetasol Propionate External Oint 0.05 % Hydrocortisone External Cream 1 % Hydrocortisone External Cream 2.5 % Hydrocortisone External Lotion 2.5 % Hydrocortisone External Oint 1 % Hydrocortisone External Oint 2.5 % Hydrocortisone Valerate External Cream 0.2 % Hydrocortisone Valerate External Oint 0.2 % Mometasone Furoate External Cream 0.1 % Mometasone Furoate External Oint 0.1 % Mometasone Furoate External Sol 0.1 % Triamcinolone Acetonide External Aerosol Sol 0.147 Mg/gm Triamcinolone Acetonide External Cream 0.025 % Triamcinolone Acetonide External Cream 0.1 % Triamcinolone Acetonide External Cream 0.5 % Triamcinolone Acetonide External Lotion 0.025 % Triamcinolone Acetonide External Lotion 0.1 % Triamcinolone Acetonide External Oint 0.025 % Triamcinolone Acetonide External Oint 0.1 % MARCA PREFERIDO Taclonex Sus EMOLIENTES GENERICO PREFERIDO Ammonium Lactate External Cream 12 % Ammonium Lactate External Lotion 12 % Lactic Acid External Lotion 10 % PRODUCTOS ANTISEBORREICOS GENERICO PREFERIDO Selenium Sulfide External Lotion 2.5 % PRODUCTOS PARA CURAR HERIDAS MARCA PREFERIDO Regranex Gel 0.01% PRODUCTOS PARA QUEMADAS GENERICO PREFERIDO Silver Sulfadiazine External Cream 1 % PRODUCTOS PARA EL ACNE MARCA PREFERIDO Epiduo External Gel 0.1-2.5 % Epiduo Forte External Gel 0.3-2.5 % DIGESTIVOS ENZIMAS DIGESTIVAS MARCA PREFERIDO Creon Cap 12000unt Creon Cap 24000unt Creon Cap 3000unit Creon Cap 36000unt Creon Cap 6000unit Zenpep Oral Cap Delayed Rel Particles 10000-32000 Unit Zenpep Oral Cap Delayed Rel Particles 15000-47000 Unit Zenpep Oral Cap Delayed Rel Particles 20000-63000 Unit


Zenpep Oral Cap Delayed Rel Particles 25000-79000 Unit Zenpep Oral Cap Delayed Rel Particles 3000-14000 Unit Zenpep Oral Cap Delayed Rel Particles 40000-126000 Unit Zenpep Oral Cap Delayed Rel Particles 5000-24000 Unit DIURETICOS COMBINACIONES DIURETICAS GENERICO PREFERIDO Amiloride-hydrochlorothiazide Oral Tab 5-50 Mg Spironolactone-hctz Oral Tab 25-25 Mg Triamterene-hctz Oral Cap 37.5-25 Mg Triamterene-hctz Oral Tab 37.5-25 Mg Triamterene-hctz Oral Tab 75-50 Mg DIURETICOS DE ASA GENERICO PREFERIDO Bumetanide Inj Sol 0.25 Mg/ml Bumetanide Oral Tab 0.5 Mg Bumetanide Oral Tab 1 Mg Bumetanide Oral Tab 2 Mg Furosemide Inj Sol 10 Mg/ml Furosemide Oral Sol 10 Mg/ml Furosemide Oral Tab 20 Mg Furosemide Oral Tab 40 Mg Furosemide Oral Tab 80 Mg Torsemide Oral Tab 10 Mg Torsemide Oral Tab 100 Mg Torsemide Oral Tab 20 Mg Torsemide Oral Tab 5 Mg DIURETICOS DE TIAZIDAS/PARECIDOS A TIAZIDAS GENERICO PREFERIDO Chlorothiazide Oral Tab 250 Mg Chlorothiazide Oral Tab 500 Mg Hydrochlorothiazide Oral Cap 12.5 Mg Hydrochlorothiazide Oral Tab 12.5 Mg Hydrochlorothiazide Oral Tab 25 Mg Hydrochlorothiazide Oral Tab 50 Mg Indapamide Oral Tab 1.25 Mg Indapamide Oral Tab 2.5 Mg Metolazone Oral Tab 10 Mg Metolazone Oral Tab 2.5 Mg Metolazone Oral Tab 5 Mg DIURÉTICOS CONSERVADORES DE POTASIO GENERICO PREFERIDO Amiloride Hcl Oral Tab 5 Mg Spironolactone Oral Tab 100 Mg Spironolactone Oral Tab 25 Mg Spironolactone Oral Tab 50 Mg INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA GENERICO PREFERIDO Acetazolamide Er Oral Cap ER 12Hr 500 Mg Acetazolamide Oral Tab 250 Mg EQUIPO MEDICO Y SUPLIDOS SUPLIDOS PARA TERAPIA PARENTERAL MARCA PREFERIDO Freestyle Precision Ins Syr Misc. 30g X 5/16" 0.5 Ml

Freestyle Precision Ins Syr Misc. 30g X 5/16" 1 Ml Freestyle Precision Ins Syr Misc. 31g X 5/16" 0.5 Ml Freestyle Precision Ins Syr Misc. 31g X 5/16" 1 Ml ESTROGENOS COMBINACIONES DE ESTROGENOS MARCA PREFERIDO Duavee Oral Tab 0.45-20 Mg Premphase Oral Tab 0.625-5 Mg Prempro Oral Tab 0.3-1.5 Mg Prempro Oral Tab 0.45-1.5 Mg Prempro Oral Tab 0.625-2.5 Mg Prempro Oral Tab 0.625-5 Mg ESTROGENOS GENERICO PREFERIDO Estradiol Oral Tab 0.5 Mg Estradiol Oral Tab 1 Mg Estradiol Oral Tab 2 Mg Estradiol Transdermal Patch Twice Weekly 0.025 Mg/24hr Estradiol Transdermal Patch Twice Weekly 0.0375 Mg/24hr Estradiol Transdermal Patch Twice Weekly 0.05 Mg/24hr Estradiol Transdermal Patch Twice Weekly 0.075 Mg/24hr Estradiol Transdermal Patch Twice Weekly 0.1 Mg/24hr Estradiol Transdermal Patch Weekly 0.025 Mg/24hr Estradiol Transdermal Patch Weekly 0.0375 Mg/24hr Estradiol Transdermal Patch Weekly 0.05 Mg/24hr Estradiol Transdermal Patch Weekly 0.06 Mg/24hr Estradiol Transdermal Patch Weekly 0.075 Mg/24hr Estradiol Transdermal Patch Weekly 0.1 Mg/24hr Estropipate Oral Tab 0.75 Mg Estropipate Oral Tab 1.5 Mg MARCA PREFERIDO Premarin Oral Tab 0.3 Mg Premarin Oral Tab 0.45 Mg Premarin Oral Tab 0.625 Mg Premarin Oral Tab 0.9 Mg Premarin Oral Tab 1.25 Mg FLUOROQUINOLONAS FLUOROQUINOLONAS GENERICO PREFERIDO Ciprofloxacin Hcl Oral Tab 100 Mg Ciprofloxacin Hcl Oral Tab 250 Mg Ciprofloxacin Hcl Oral Tab 500 Mg Ciprofloxacin Hcl Oral Tab 750 Mg Ciprofloxacin-ciproflox Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 1000 Mg Ciprofloxacin-ciproflox Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 500 Mg Levofloxacin Oral Sol 25 Mg/ml Levofloxacin Oral Tab 250 Mg Levofloxacin Oral Tab 500 Mg Levofloxacin Oral Tab 750 Mg Moxifloxacin Hcl Oral Tab 400 Mg HIPNOTICOS/SENDATES/AGENTES PARA PROBLEMAS DE SUEÑO AGONISTAS SELECTIVOS DE RECEPTORES DE MELATONINA MARCA PREFERIDO


Rozerem Tab 8mg QL HIPNOTICOS BARBITURICOS GENERICO PREFERIDO Phenobarbital Oral Elixir 20 Mg/5ml Phenobarbital Oral Sol 20 Mg/5ml Phenobarbital Oral Tab 100 Mg Phenobarbital Oral Tab 15 Mg Phenobarbital Oral Tab 16.2 Mg Phenobarbital Oral Tab 30 Mg Phenobarbital Oral Tab 32.4 Mg Phenobarbital Oral Tab 60 Mg Phenobarbital Oral Tab 64.8 Mg Phenobarbital Oral Tab 97.2 Mg HIPNOTICOS NO BARBITURICOS GENERICO PREFERIDO Estazolam Oral Tab 1 Mg Estazolam Oral Tab 2 Mg Eszopiclone Oral Tab 1 Mg QL Eszopiclone Oral Tab 2 Mg QL Eszopiclone Oral Tab 3 Mg QL Flurazepam Hcl Oral Cap 15 Mg Flurazepam Hcl Oral Cap 30 Mg Midazolam Hcl Inj Sol 10 Mg/10ml Midazolam Hcl Inj Sol 10 Mg/2ml Midazolam Hcl Inj Sol 2 Mg/2ml Midazolam Hcl Inj Sol 25 Mg/5ml Midazolam Hcl Inj Sol 5 Mg/5ml Midazolam Hcl Inj Sol 5 Mg/ml Midazolam Hcl Inj Sol 50 Mg/10ml Midazolam Hcl Oral Syrup 2 Mg/ml Temazepam Oral Cap 15 Mg Temazepam Oral Cap 22.5 Mg Temazepam Oral Cap 30 Mg Temazepam Oral Cap 7.5 Mg Triazolam Oral Tab 0.125 Mg Triazolam Oral Tab 0.25 Mg Zaleplon Oral Cap 10 Mg QL Zaleplon Oral Cap 5 Mg QL Zolpidem Tartrate Oral Tab 10 Mg QL Zolpidem Tartrate Oral Tab 5 Mg LAXANTES COMBINACIONES LAXANTES GENERICO PREFERIDO Peg_3350-kcl-na Bicarb-nacl Oral Sol Reconst. 420 Gm Peg_3350/electrolytes Oral Sol Reconst. 240 Gm Peg-3350/electrolytes Oral Sol Reconst. 236 Gm MARCA PREFERIDO Prepopik Oral Packet 10-3.5-12 Mg-gm-gm Suprep Bowel Sol Prep LAXANTES - MISCELANEOS GENERICO PREFERIDO Lactulose Oral Sol 10 Gm/15ml Lactulose Oral Sol 20 Gm/30ml Polyethylene Glycol 3350 Oral Packet

Polyethylene Glycol 3350 Oral Powder MACROLIDOS ACITROMICINA GENERICO PREFERIDO Azithromycin Oral Susp Reconst. 100 Mg/5ml Azithromycin Oral Susp Reconst. 200 Mg/5ml Azithromycin Oral Tab 250 Mg Azithromycin Oral Tab 500 Mg Azithromycin Oral Tab 600 Mg CLARITROMICINA GENERICO PREFERIDO Clarithromycin Er Oral Tab ER 24Hr 500 Mg Clarithromycin Oral Susp Reconst. 125 Mg/5ml Clarithromycin Oral Susp Reconst. 250 Mg/5ml Clarithromycin Oral Tab 250 Mg Clarithromycin Oral Tab 500 Mg MEDICAMENTOS PARA LA ULCERA ANTAGONISTAS H-2 GENERICO PREFERIDO Cimetidine Hcl Oral Sol 300 Mg/5ml Cimetidine Oral Tab 200 Mg Cimetidine Oral Tab 300 Mg Cimetidine Oral Tab 400 Mg Cimetidine Oral Tab 800 Mg Famotidine IV Sol 20 Mg/2ml Famotidine IV Sol 200 Mg/20ml Famotidine IV Sol 40 Mg/4ml Famotidine Oral Susp Reconst. 40 Mg/5ml Famotidine Oral Tab 20 Mg Famotidine Oral Tab 40 Mg Nizatidine Oral Cap 150 Mg Nizatidine Oral Cap 300 Mg Nizatidine Oral Sol 15 Mg/ml Ranitidine Hcl Oral Cap 150 Mg Ranitidine Hcl Oral Cap 300 Mg Ranitidine Hcl Oral Syrup 15 Mg/ml Ranitidine Hcl Oral Syrup 150 Mg/10ml Ranitidine Hcl Oral Syrup 75 Mg/5ml Ranitidine Hcl Oral Tab 150 Mg Ranitidine Hcl Oral Tab 300 Mg ANTIESPASMODICOS GENERICO PREFERIDO Dicyclomine Hcl Intramuscular Sol 10 Mg/ml Dicyclomine Hcl Oral Cap 10 Mg Dicyclomine Hcl Oral Sol 10 Mg/5ml Dicyclomine Hcl Oral Tab 20 Mg Hyoscyamine Sulfate Er Oral Tab ER 12Hr 0.375 Mg Hyoscyamine Sulfate Oral Elixir 0.125 Mg/5ml Hyoscyamine Sulfate Oral Sol 0.125 Mg/ml Hyoscyamine Sulfate Oral Tab 0.125 Mg Hyoscyamine Sulfate Oral Tab Dispersible 0.125 Mg Hyoscyamine Sulfate Sl Sublingual Tab Sublingual 0.125 Mg Hyoscyamine Sulfate Sublingual Tab Sublingual 0.125 Mg COMBINACIONES PARA TERAPIA DE ULCERA


MARCA PREFERIDO Pylera Cap INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES GENERICO PREFERIDO Lansoprazole Oral Cap Delayed Rel 15 Mg QL Lansoprazole Oral Cap Delayed Rel 30 Mg QL Omeprazole Oral Cap Delayed Rel 10 Mg QL Omeprazole Oral Cap Delayed Rel 20 Mg QL Omeprazole Oral Cap Delayed Rel 40 Mg QL Pantoprazole Sodium Oral Tab Delayed Rel 20 Mg QL Pantoprazole Sodium Oral Tab Delayed Rel 40 Mg QL Rabeprazole Sodium Oral Tab Delayed Rel 20 Mg QL MEDICAMENTOS PARA LA ULCERA - MISC. GENERICO PREFERIDO Sucralfate Oral Tab 1 Gm MARCA PREFERIDO Carafate Sus 1gm/10ml MEDICAMENTOS PARA LA ULCERA - PROTAGLANDINAS GENERICO PREFERIDO Misoprostol Oral Tab 100 Mcg Misoprostol Oral Tab 200 Mcg MEDICAMENTOS PREVENTIVOS ACA CONTRACEPTIVOS Contraceptivos Ella_Oral Tab 30 Mg Gianvi Tab 3-0.02 Mg Jolivette Oral Tab 0.35 Mg Junel Fe 24 Tab 1-20 Mg-mcg(24) Larin 24 Fe Tab 1-20 Mg-mcg(24) Levonorg-eth Estrad Triphasic Tab Lutera Tab 0.1-20 Mg-mcg Next_Choice One Dose Oral Tab 1.5 Mg Norethin Ace-eth Estrad-fe Tab 1-20 Mg-mcg(24) Nuvaring Vaginal Ring 0.12-0.015 Mg/24hr Sprintec 28 Tab 0.25-35 Mg-mcg Trinessa (28)tab 0.18/0.215/0.25 Mg-35 Mcg Trivora (28) Tab Vienva Tab 0.1-20 Mg-mcg Xulane Transdermal Patch Weekly 150-35 Mcg/24hr OXITÓCICOS OXITÓCICOS GENERICO PREFERIDO Methylergonovine Maleate Inj Sol 0.2 Mg/ml PENICILINAS AMINOPENICILINAS GENERICO PREFERIDO Amoxicillin Oral Cap 250 Mg Amoxicillin Oral Cap 500 Mg Amoxicillin Oral Susp Reconst. 125 Mg/5ml Amoxicillin Oral Susp Reconst. 200 Mg/5ml Amoxicillin Oral Susp Reconst. 250 Mg/5ml Amoxicillin Oral Susp Reconst. 400 Mg/5ml Amoxicillin Oral Tab 500 Mg Amoxicillin Oral Tab 875 Mg

Ampicillin Oral Cap 500 Mg COMBINACIONES DE PENICILINA GENERICO PREFERIDO Amoxicillin-pot Clavulanate Er Oral Tab ER 12Hr 1000-62.5 Mg Amoxicillin-pot Clavulanate Oral Susp Reconst. 200-28.5 Mg/5m Amoxicillin-pot Clavulanate Oral Susp Reconst. 250-62.5 Mg/5m Amoxicillin-pot Clavulanate Oral Susp Reconst. 400-57 Mg/5ml Amoxicillin-pot Clavulanate Oral Susp Reconst. 600-42.9 Mg/5m Amoxicillin-pot Clavulanate Oral Tab 250-125 Mg Amoxicillin-pot Clavulanate Oral Tab 500-125 Mg Amoxicillin-pot Clavulanate Oral Tab 875-125 Mg Amoxicillin-pot Clavulanate Oral Tab Chewable 200-28.5 Mg Amoxicillin-pot Clavulanate Oral Tab Chewable 400-57 Mg MARCA PREFERIDO Augmentin Sus 125/5ml Bicillin C-r Inj 1200000 PENICILINAS NATURALES GENERICO PREFERIDO Penicillin V Potassium Oral Sol Reconst. 125 Mg/5ml Penicillin V Potassium Oral Sol Reconst. 250 Mg/5ml Penicillin V Potassium Oral Tab 250 Mg Penicillin V Potassium Oral Tab 500 Mg MARCA PREFERIDO Bicillin L-a Inj 1200000 Bicillin L-a Inj 2400000 Bicillin L-a Inj 600000 PRODUCTOS PARA LA MIGRAÑA AGONISTAS DE SEROTONINA GENERICO PREFERIDO Naratriptan Hcl Oral Tab 1 Mg QL Naratriptan Hcl Oral Tab 2.5 Mg QL Rizatriptan Benzoate Oral Tab 10 Mg QL Rizatriptan Benzoate Oral Tab 5 Mg QL Rizatriptan Benzoate Oral Tab Dispersible 10 Mg QL Rizatriptan Benzoate Oral Tab Dispersible 5 Mg QL Sumatriptan Succinate Oral Tab 100 Mg QL Sumatriptan Succinate Oral Tab 25 Mg QL Sumatriptan Succinate Oral Tab 50 Mg QL Sumatriptan Succinate Refill Subcut. Sol Cartridge 4 Mg/0.5ml QL Sumatriptan Succinate Refill Subcut. Sol Cartridge 6 Mg/0.5ml QL Sumatriptan Succinate Subcut. Sol 6 Mg/0.5ml QL Sumatriptan Succinate Subcut. Sol Auto-inj 4 Mg/0.5ml QL Sumatriptan Succinate Subcut. Sol Auto-inj 6 Mg/0.5ml QL PRODUCTOS VAGINALES ANTIINFECTIVOS VAGINALES GENERICO PREFERIDO Metronidazole Vaginal Gel 0.75 % Terconazole Vaginal Cream 0.4 % Terconazole Vaginal Cream 0.8 % Terconazole Vaginal Suppository 80 Mg ESTROGENOS VAGINALES GENERICO PREFERIDO Yuvafem Vaginal Tab 10 Mcg MARCA PREFERIDO


Premarin Vaginal Cream 0.625 Mg/gm PROGESTINAS VAGINALES ESPECIALIZADO PREFERIDO Crinone Vaginal Gel 4 % PA Crinone Vaginal Gel 8 % PA PROGESTINAS PROGESTINAS GENERICO PREFERIDO Medroxyprogesterone Acetate Oral Tab 10 Mg Medroxyprogesterone Acetate Oral Tab 2.5 Mg Medroxyprogesterone Acetate Oral Tab 5 Mg Norethindrone Acetate Oral Tab 5 Mg TETRACICLINAS TETRACICLINAS GENERICO PREFERIDO Minocycline Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 115 Mg Minocycline Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 135 Mg Minocycline Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 45 Mg Minocycline Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 65 Mg Minocycline Hcl Er Oral Tab ER 24Hr 90 Mg Minocycline Hcl Oral Cap 100 Mg Minocycline Hcl Oral Cap 50 Mg Minocycline Hcl Oral Cap 75 Mg Minocycline Hcl Oral Tab 100 Mg Minocycline Hcl Oral Tab 50 Mg Minocycline Hcl Oral Tab 75 Mg TOS/CATARRO/ALERGIA ANTITUSIVOS GENERICO PREFERIDO Benzonatate Oral Cap 100 Mg Benzonatate Oral Cap 200 Mg COMBINACIONES PARA TOS/CATARRO/ALERGIA GENERICO PREFERIDO Hydrocod Polst-cpm Polst Er Oral Susp ER 10-8 Mg/5ml Promethazine-codeine Oral Syrup 6.25-10 Mg/5ml Promethazine-dm Oral Syrup 6.25-15 Mg/5ml Promethazine-phenylephrine Oral Syrup 6.25-5 Mg/5ml INHALANTES RESPIRATORIOS - MISC. GENERICO PREFERIDO Sodium Chloride Inhal Nebulization Sol 0.9 % Sodium Chloride Inhal Nebulization Sol 10 % Sodium Chloride Inhal Nebulization Sol 3 % Sodium Chloride Inhal Nebulization Sol 7 % VASOPRESORES AGENTES PARA TERAPIA DE ANAFILAXIS MARCA PREFERIDO Epipen 2-pak Inj Sol Auto-inj 0.3 Mg/0.3ml Epipen Jr 2-pak Inj Sol Auto-inj 0.15 Mg/0.3ml VASOPRESORES GENERICO PREFERIDO Midodrine Hcl Oral Tab 10 Mg Midodrine Hcl Oral Tab 2.5 Mg Midodrine Hcl Oral Tab 5 Mg

Relevo de Responsabilidad de Formulario: La cubierta de algunos medicamentos puede estar limitada a las formas de dosis específicas y / o fortalezas. El diseño del plan, determinando lo que está cubierto y el copago aplicable. Los medicamentos que aparecen en este formulario están sujetos a cambios de acuerdo con las actividades de gestión del formulario. La presencia de un medicamento en la lista del formulario no garantiza la cubierta. Para determinar el estatus más actualizado de su medicamento, porfavor visite la página web para los asegurados, o llame al número de servicio al cliente que aparece en su tarjeta del plan.


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