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Lista de medicamentos seleccionados Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de cuatro niveles
Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos, que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.
Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista:
o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tuplan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra.
o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo cual significa que hay ciertas reglas sobre lo que cubre tuplan y lo que no cubre. Para obtener más información, mira tu Certificado/Evidencia de cobertura o tuDescripción resumida del plan al iniciar sesión en anthem.com y acceder a My Plan ->Benefits-> PlanDocuments (Mi plan ->Beneficios-> Documentos de plan).
o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos,hemos incluido algunas preguntas frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés) sobre cómo está hechala lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella.
o Este folleto se actualiza trimestralmente. Para ver la lista más actualizada de medicamentos de su plan (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y más), visite anthem.com y elija "Prescription Benefits" (Beneficios de medicamentos recetados).
Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios de Farmacia para Miembros que aparece en tu tarjeta de identificación.
IND
Lista de medicamentos seleccionados
¿Qué es una lista de medicamentos? La lista de medicamentos (también llamada formulario) es una lista de los medicamentos recetados que cubre tu plan. Incluye cientos de medicamentos de marca y genéricos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.
¿Es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos? Sí, es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Sin embargo, es posible que haya medicamentos en esta lista que no estén cubiertos por tu plan. Esto depende del diseño del plan. Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas condiciones que determinan qué cubre tu plan y qué no. Para saber más, lee tu Certificado/Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan, que recibiste cuando te inscribiste en el plan.
¿Cómo busco un medicamento en la lista? Los medicamentos se encuentran en orden alfabético según el nombre de la clase de medicamento, también llamada clase terapéutica. Puedes buscar en la lista de medicamentos en PDF por:
o Nombre del medicamento: presiona las teclas Ctrl + F; luego, escribe el nombre del medicamento que estás buscando. o Clase de medicamento, mirando las categorías que aparecen en orden alfabético.
La columna de notas indica si necesitas aprobación para tomar el medicamento (llamada autorización previa o PA), o si necesitas probar primero otros medicamentos para tu tratamiento (lo que se llama terapia escalonada o ST).
Cuando busco en la lista, veo que cada medicamento se encuentra en un nivel. ¿Para qué son estos niveles? La lista de medicamentos está preparada en niveles. Asignamos los medicamentos a diferentes niveles según su eficacia para mejorar la salud, si existen opciones de venta libre (OTC) y sus costos en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. La distribución de costos depende del nivel en que se encuentre ese medicamento. Cuanto más bajo sea el nivel, más baja será la distribución de costos (la parte que debes pagar del costo de un medicamento). Esta es una explicación de los niveles de tu plan:
o Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor precio
en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones. Algunos planes dividen el nivel 1 en nivel 1a y nivel 1b:
- Los medicamentos del nivel 1a tienen la distribución de costos más baja. Suelen ser medicamentos genéricos con el mejor precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones. - Los medicamentos del nivel 1b tienen una distribución de costos baja. Suelen ser medicamentos genéricos con el mejor precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.
o Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marca
preferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado.
o Los medicamentos de nivel 3 tienen un costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marca que pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 3 también puede incluir medicamentos que la FDA aprobó recientemente.
o Los medicamentos del nivel 4 tienen la distribución de costos más alta y suelen incluir medicamentos especializados, genéricos y de
marca. Pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para el tratamiento de las mismas afecciones. El nivel 4 también puede incluir medicamentos recién aprobados por la FDA o medicamentos especializados que se utilizan para tratar afecciones graves a largo plazo y pueden requerir una administración especial.
¿Cómo sé cuánto costará mi medicamento? Puedes acceder en línea y, con la herramienta de precios de medicamentos (Price a Medication Tool), obtener los precios específicos de varias farmacias minoristas locales con tu código postal.
Si mi medicamento no se encuentra en la lista, ¿qué opciones tengo?
Estas son algunas cosas que debes tener en cuenta:
o Si deseas tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, es posible que debas pagar su costo total.
o También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para saber si existe otro medicamento cubierto por tu plan que produzca los mismos resultados, o si existen medicamentos genéricos u OTC alternativos. Solo tú y tu médico pueden decidir cuáles son los medicamentos adecuados para ti.
o Puedes buscar medicamentos genéricos en anthem.com. La lista no incluye medicamentos OTC. o Si un medicamento que estás tomando no está cubierto, tu médico puede pedirnos que modifiquemos la cobertura. Este proceso
se denomina aprobación o autorización previa. Tu médico puede iniciar el proceso; para eso, se debe llamar al número de Servicios para miembros que se encuentra en el dorso de tu tarjeta de identificación, o descargar un formulario de autorización previa de nuestro sitio web y enviarlo. Si se aprueba tu solicitud, la cantidad que pagues por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.
¿Quién decide qué medicamentos incluirá la lista? Los medicamentos que se encuentran en la lista son producto de nuestro proceso de revisión de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales independientes del cuidado de la salud decide qué medicamentos incluirán las listas. Este grupo se reúne con frecuencia para considerar medicamentos nuevos y existentes, y recomienda los medicamentos basándose en su seguridad, eficacia y conveniencia en términos económicos para los miembros.
¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos? Los medicamentos de marca están aprobados por la FDA y suelen estar disponibles a través de un solo fabricante. Pueden estar protegidos por una patente, lo que significa que solo la empresa propietaria de esa patente puede producirlos o venderlos.
Los medicamentos genéricos también están aprobados por la FDA y contienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos suelen estar disponibles solo después de que caduca la patente del medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente, pero los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera que el medicamento de marca.
Recursos de farmacia en línea
Obtén la información de cobertura más actualizada sobre tu lista de medicamentos, incluidos los detalles sobre los precios de tus medicamentos de marca y genéricos, opciones de dosis/potencia y mucho más, al iniciar sesión en anthem.com.
¿La lista de medicamentos cambia? ¿Cómo me entero si es así? Los medicamentos de la lista se revisan con frecuencia. En ocasiones, se agregan o eliminan medicamentos, o se modifica el nivel al que pertenecen. Te avisaremos si un medicamento que tomas se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas se mueve a un nivel más alto. Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para verificar que la lista aún incluye los medicamentos que tomas. Encontrarás la lista de medicamentos más actualizada tras iniciar sesión en anthem.com.
¿Mi plan cubre medicamentos preventivos? Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo sin costo compartido en cumplimiento con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA). .
Una nota sobre analgésicos opioides. La distribución de costos para ciertos analgésicos opioides que previenen el abuso puede ser más baja en algunos estados debido a ciertas leyes vigentes en ellos. Los analgésicos opioides son medicamentos para disminuir el dolor. En respuesta a la crisis global relativa a los opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. alienta a los fabricantes a desarrollar opioides con propiedades que apunten a prevenir su abuso o uso indebido. Se pueden excluir medicamentos de la lista según cuál sea el diseño del beneficio del plan.
REFERENCIAS Estos son algunos términos y notas que encontrarás en la lista de medicamentos.
Los nombres de los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita.
Los medicamentos genéricos están en minúsculas, sin formato.
$0 = medicamentos preventivos. Para algunos miembros, este producto podría cubrirse al 100 % sin distribución de costos, con una receta de tu proveedor, en caso de que se cumplan criterios especificados.
DO = optimización de dosis. En general, esto significa que quizás se deba pasar de tomar un medicamento dos veces por día a una vez por día, pero con una concentración mayor.
LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles solo en ciertas farmacias o distribuidores mayoristas, según qué decida el fabricante.
PA = autorización previa. Es posible que debas obtener una aprobación de los beneficios para poder recibir los medicamentos de ciertas recetas.
QL = límites de cantidad. Existen límites para la cantidad que se puede recibir del medicamento cubierto dentro de cierto periodo.
SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones de salud complejas a largo plazo. Es posible que estos medicamentos solo estén disponibles en farmacias especializadas.
ST = terapia escalonada. Es posible que debas tomar otro medicamento recomendado antes de que se cubra un medicamento.
Lista de medicamentos selectos de Colorado 2020
Table of Contents
ADYUVANTES FARMACÉUTICOS .........................................................................................................................................7AGENTES ANORRECTALES ..................................................................................................................................................7AGENTES ANSIOLÍTICOS ...................................................................................................................................................... 7AGENTES ANTIANGINOSOS ................................................................................................................................................. 7AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES ................................................................................. 8AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS ................................................................................................................................9AGENTES ANTIMIASTÉNICOS .............................................................................................................................................. 9AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS ..................................................................................................................9AGENTES ANTIMICOBACTERIALES ...................................................................................................................................10AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS .................................................................................................................. 10AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS ........................................................................................................................ 11AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES .............................................................................................11AGENTES DERMATOLÓGICOS ........................................................................................................................................... 11AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS ........................................................................................................16AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS ......................................................................................................................17AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS ............................................................................................................................. 17AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS ...............................................................................................................................18AGENTES HEMATOPOYÉTICOS ......................................................................................................................................... 18AGENTES HEMOSTÁTICOS .................................................................................................................................................19AGENTES LIBERADORES DE POTASIO .............................................................................................................................19AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS ...............................................................................................................19AGENTES OFTÁLMICOS ...................................................................................................................................................... 20AGENTES ÓTICOS ................................................................................................................................................................ 21AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES .................................................................................... 22AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR .................................................................................................22AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA .................................................................23AGENTES PARA LA GOTA .................................................................................................................................................. 23AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES .................................................................................................... 23AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS ......................................................................................23AGENTES TIROIDEOS .......................................................................................................................................................... 24AMINOGLUCÓSIDOS ............................................................................................................................................................ 24ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS ............................................................................................................................ 25ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS .................................................................................................................................... 26ANALGÉSICOS - OPIOIDES ................................................................................................................................................. 26ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS .............................................................................................................................................27ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1) ................................................ 28ANTIARRÍTMICOS ................................................................................................................................................................. 28ANTICOAGULANTES ............................................................................................................................................................ 28ANTICONCEPTIVOS ..............................................................................................................................................................28ANTICONVULSIVOS ..............................................................................................................................................................33ANTIDEPRESIVOS ................................................................................................................................................................ 34ANTIDIABÉTICOS ..................................................................................................................................................................35ANTIDIARRÉICOS ................................................................................................................................................................. 37ANTÍDOTOS ........................................................................................................................................................................... 37ANTIEMÉTICOS ..................................................................................................................................................................... 37ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS ..................................................................................................................................... 37ANTIHELMÍNTICOS ............................................................................................................................................................... 37ANTIHIPERLIPIDÉMICOS ..................................................................................................................................................... 38ANTIHIPERTENSIVOS ...........................................................................................................................................................38ANTIHISTAMÍNICOS ..............................................................................................................................................................40ANTIINFECCIOSOS URINARIOS ..........................................................................................................................................40ANTIMICÓTICOS ................................................................................................................................................................... 40ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS ................................................................................................. 40ANTIPALÚDICOS ...................................................................................................................................................................42ANTIPARKINSONIANOS .......................................................................................................................................................43ANTIVIRALES ........................................................................................................................................................................ 43BETABLOQUEADORES ........................................................................................................................................................45
5
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO .................................................................................................................... 46CARDIOTÓNICOS ..................................................................................................................................................................47CEFALOSPORINAS ...............................................................................................................................................................47CLASES VARIADAS ..............................................................................................................................................................48COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH) ................................................................................................................................................................................... 48CORTICOESTEROIDES ........................................................................................................................................................ 49DISPOSITIVOS MÉDICOS ..................................................................................................................................................... 49DIURÉTICOS .......................................................................................................................................................................... 53ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL ......................................................................................................................53ESTRÓGENOS .......................................................................................................................................................................53FLUOROQUINOLONAS .........................................................................................................................................................54GLUCOPÉPTIDOS ................................................................................................................................................................. 54HIPNÓTICOS ..........................................................................................................................................................................54INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA ..................... 54INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA ...........................................................................................................................54INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K) ...........................................................................................54INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP) ...................................................................................54INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK) ................................................................................55LAXANTES .............................................................................................................................................................................55MACRÓLIDOS ........................................................................................................................................................................55MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA ............................................................................................56MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS ..................................................................................................................................... 56MEDICINAS ALTERNATIVAS ............................................................................................................................................... 57MINERALES Y ELECTROLITOS ...........................................................................................................................................57MODULADORES DE SEROTONINA .....................................................................................................................................58MONOBACTÁMICOS .............................................................................................................................................................58MULTIVITAMINAS ................................................................................................................................................................. 58NUTRIENTES ......................................................................................................................................................................... 60OXITÓCICOS ..........................................................................................................................................................................60PENICILINAS ......................................................................................................................................................................... 61PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO .........................................................................................................................................61PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO ..................................................................................61PRODUCTOS DIGESTIVOS .................................................................................................................................................. 62PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS ..................................................................................................................62PRODUCTOS VAGINALES ................................................................................................................................................... 63PROGESTINAS ...................................................................................................................................................................... 63TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS ........................................................................................63TETRACICLINAS ................................................................................................................................................................... 64TOXOIDES ..............................................................................................................................................................................64VACUNAS .............................................................................................................................................................................. 64VASOPRESORES .................................................................................................................................................................. 67VITAMINAS ............................................................................................................................................................................ 67
6
CURRENT AS OF 4/1/2020
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ADYUVANTES FARMACÉUTICOS
VEHÍCULOS ORALES
SOLVATECH PLUS ORAL SUSPENSION
Nivel 2
SOLVATECH SWEET SF ORAL SYRUP
Nivel 2
SUSPENDRX W/BITTERBLOC SWEET ORAL SUSPENSION
Nivel 2
SUSPENDRX W/BITTERBLOC UNSWEET ORAL SUSPENSION
Nivel 2
SYRPALTA ORAL SYRUP
Nivel 2
SYRUP VEHICLE ORAL SYRUP
Nivel 2
AGENTES ANORRECTALES
ANESTÉSICOS/ESTEROIDES RECTALES
hydrocortisone ace-pramoxine rectal cream 1-1 %
Nivel 1b
pramcort rectal cream 1-1 %
Nivel 1b
ESTEROIDES INTRARRECTALES
COLOCORT RECTAL ENEMA
Nivel 1b
hydrocortisone rectal enema
Nivel 1b
ESTEROIDES RECTALES
hydrocortisone rectal cream 1 %, 2.5 %
Nivel 1b
PROCTO-MED HC RECTAL CREAM 2.5 %
Nivel 1b
PROCTO-PAK RECTAL CREAM 1 %
Nivel 1b
PROCTOSOL HC RECTAL CREAM 2.5 %
Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PROCTOZONE-HC RECTAL CREAM 2.5 %
Nivel 1b
AGENTES ANSIOLÍTICOS
AGENTES ANSIOLÍTICOS VARIOS
buspirone hcl oral tablet Nivel 1b
hydroxyzine hcl oral syrup Nivel 1b
hydroxyzine hcl oral tablet Nivel 1b
hydroxyzine pamoate oral capsule
Nivel 1a
meprobamate oral tablet Nivel 1b
BENZODIAZEPINAS
alprazolam oral tablet Nivel 1b
DIAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE
Nivel 1a
diazepam oral concentrate Nivel 1a
diazepam oral solution Nivel 1a
diazepam oral tablet Nivel 1a
lorazepam oral tablet Nivel 1b
AGENTES ANTIANGINOSOS
NITRATOS
ISOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 40 MG
Nivel 1b
isosorbide dinitrate er oral tablet extended release 40 mg
Nivel 1b
isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg
Nivel 1b
isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1b
isosorbide mononitrate oral tablet
Nivel 1b
NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT
Nivel 2
nitroglycerin er oral capsule extended release
Nivel 1b
nitroglycerin sublingual tablet sublingual
Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
7
Nombre del medicamento
Nivel Notas
nitroglycerin translingual aerosol solution 400 mcg/spray
Nivel 2
nitroglycerin translingual solution
Nivel 2
NITRO-TIME ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE
Nivel 1b
AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS
cromolyn sodium inhalation nebulization solution
Nivel 2
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO
montelukast sodium oral packet
Nivel 1b QL
montelukast sodium oral tablet
Nivel 1b QL
montelukast sodium oral tablet chewable
Nivel 1b QL
BETA AGONISTAS
ALBUTEROL SULFATE HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION
Nivel 1b QL
albuterol sulfate inhalation nebulization solution
Nivel 1b
albuterol sulfate oral syrup Nivel 1b
levalbuterol hcl inhalation nebulization solution
Nivel 2
levalbuterol tartrate inhalation aerosol
Nivel 1b QL
metaproterenol sulfate oral syrup
Nivel 1a
metaproterenol sulfate oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 1a
SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
terbutaline sulfate oral tablet
Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS
ipratropium bromide inhalation solution
Nivel 1b QL
SPIRIVA HANDIHALER INHALATION CAPSULE
Nivel 3 QL
SPIRIVA RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION
Nivel 3 QL
COMBINACIÓN DE ADRENÉRGICOS
ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL
Nivel 2 QL
budesonide-formoterol fumarate inhalation aerosol
Nivel 2 QL
DULERA INHALATION AEROSOL
Nivel 2 QL
fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/dose, 500-50 mcg/dose
Nivel 1b QL
ipratropium-albuterol inhalation solution
Nivel 2
SYMBICORT INHALATION AEROSOL
Nivel 2 QL
wixela inhub inhalation aerosol powder breath activated
Nivel 1b QL
INHALANTES DE ESTEROIDES
ASMANEX (120 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (14 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (30 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
En vigencia desde el 04/01/2020
8
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ASMANEX (60 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (7 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
budesonide inhalation suspension
Nivel 1b QL
FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL
Nivel 2 QL
PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
QVAR INHALATION AEROSOL SOLUTION 40 MCG/ACT, 80 MCG/ACT
Nivel 2 QL
XANTINAS
THEOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 100 MG, 200 MG, 300 MG
Nivel 1b
theophylline er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1b
theophylline er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1b
theophylline oral solution Nivel 1b
AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS
AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS - COMBINACIONES
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension
Nivel 1a
sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet
Nivel 1a
SULFATRIM PEDIATRIC ORAL SUSPENSION
Nivel 1a
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS
metronidazole oral capsule
Nivel 1a
metronidazole oral tablet Nivel 1a
trimethoprim oral tablet Nivel 1a
AGENTES ANTIPROTOZOARIOS
ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED
Nivel 3
ALINIA ORAL TABLET Nivel 3
CARBAPENEMAS
ertapenem sodium injection solution reconstituted
Nivel 2
INVANZ INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM
Nivel 3
LINCOSAMIDAS
clindamycin hcl oral capsule
Nivel 1b
clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted
Nivel 1b
OXAZOLIDONAS
linezolid oral suspension reconstituted
Nivel 2 PA; QL
linezolid oral tablet Nivel 2 PA; QL
AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS
AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS
guanidine hcl oral tablet Nivel 2
pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg
Nivel 2
AGENTES ANTIMIASTÉNICOS
guanidine hcl oral tablet Nivel 2
pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg
Nivel 2
En vigencia desde el 04/01/2020
9
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES ANTIMIASTÉNICOS
guanidine hcl oral tablet Nivel 2
pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg
Nivel 2
AGENTES ANTIMICOBACTERIALES
AGENTES ANTIMICOBACTERIALES
cycloserine oral capsule Nivel 2
ethambutol hcl oral tablet Nivel 2
isoniazid oral syrup Nivel 1a
isoniazid oral tablet Nivel 1a
pyrazinamide oral tablet Nivel 2
rifabutin oral capsule Nivel 2
rifampin oral capsule Nivel 2
AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS
AGENTES ANTIMANÍACOS
lithium carbonate er oral tablet extended release
Nivel 1a
lithium carbonate oral capsule
Nivel 1a
lithium carbonate oral tablet
Nivel 1a
lithium oral solution Nivel 2
ANTIPSORIÁSICOS - VARIOS
ziprasidone hcl oral capsule
Nivel 2
BENZISOXAZOLES
risperidone m-tab oral tablet dispersible 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
Nivel 2
RISPERIDONE M-TAB ORAL TABLET DISPERSIBLE 3 MG, 4 MG
Nivel 2
risperidone oral solution Nivel 1b
risperidone oral tablet Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
risperidone oral tablet dispersible
Nivel 2
BENZODIACEPINAS
olanzapine oral tablet Nivel 2
olanzapine oral tablet dispersible
Nivel 2
BUTIROFENONAS
haloperidol oral tablet Nivel 1b
DERIVADOS DE LAS QUINOLEÍNAS
aripiprazole oral solution Nivel 2
aripiprazole oral tablet Nivel 2
DIBENZODIACEPÍNICOS
quetiapine fumarate oral tablet
Nivel 2
DIBENZODIAZEPINAS
clozapine oral tablet Nivel 2
clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 12.5 mg, 25 mg
Nivel 2
DIBENZOXAZEPINAS
loxapine succinate oral capsule
Nivel 1b
FENOTIAZINAS
chlorpromazine hcl oral tablet
Nivel 2
fluphenazine hcl oral concentrate
Nivel 1b
fluphenazine hcl oral elixir Nivel 1b
fluphenazine hcl oral tablet Nivel 1b
perphenazine oral tablet Nivel 1b
prochlorperazine maleate oral tablet
Nivel 1a
thioridazine hcl oral tablet Nivel 1b
trifluoperazine hcl oral tablet
Nivel 1b
TIOXANTENOS
thiothixene oral capsule Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
10
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS
COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg
Nivel 1b QL
amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg
Nivel 1b DO
HIPERTENSIÓN PULMONAR - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA
ambrisentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL
HIPERTENSIÓN PULMONAR - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
alyq oral tablet Nivel 3 PA; SP; QL
sildenafil citrate oral tablet 20 mg
Nivel 4 PA; SP; QL
tadalafil (pah) oral tablet Nivel 3 PA; SP; QL
VASODILATADORES DE LA PROSTAGLANDINA
treprostinil injection solution
Nivel 3 PA; SP; LD
treprostinil sodium injection solution 1 mg/ml, 10 mg/ml, 2.5 mg/ml, 5 mg/ml
Nivel 3 PA
VENTAVIS INHALATION SOLUTION
Nivel 3 PA; SP; QL
AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES
AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES
HYQVIA SUBCUTANEOUS KIT
Nivel 3 PA; SP
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES DERMATOLÓGICOS
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - TÓPICOS
diclofenac sodium transdermal gel 1 %
Nivel 2 QL
AGENTES PARA ARRUGAS FACIALES - RETINOIDES
tretinoin (emollient) external cream
Nivel 1b PA
AGENTES PARA ROSÁCEA
azelaic acid external gel Nivel 2
doxycycline oral capsule delayed release
Nivel 2
metronidazole external cream
Nivel 1b
metronidazole external gel Nivel 1b
metronidazole external lotion
Nivel 1b
ROSADAN EXTERNAL CREAM
Nivel 1b
ROSADAN EXTERNAL GEL
Nivel 1b
AGENTES PARA VERRUGAS GENITALES EXTERNAS Y ANALES
VEREGEN EXTERNAL OINTMENT
Nivel 3
AGENTES QUEROTOLÍTICOS/ANTIMICÓTICOS
podofilox external solution Nivel 1b
SALACYN EXTERNAL CREAM 6 %
Nivel 1b
SALACYN EXTERNAL LOTION 6 %
Nivel 1b
salicylic acid external cream
Nivel 1b
salicylic acid external foam Nivel 1b
salicylic acid external gel Nivel 1b
salicylic acid external lotion
Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
11
Nombre del medicamento
Nivel Notas
salicylic acid external shampoo
Nivel 1b
salicylic acid external solution 26 %
Nivel 1b
salitech forte external lotion 6 %
Nivel 1b
ANTIBIÓTICOS PARA EL ACNÉ
CLINDACIN ETZ EXTERNAL SWAB
Nivel 1b
CLINDACIN-P EXTERNAL SWAB
Nivel 1b
clindamycin phosphate external foam
Nivel 1b
clindamycin phosphate external gel
Nivel 1b
clindamycin phosphate external lotion
Nivel 1b
clindamycin phosphate external solution
Nivel 1b
clindamycin phosphate external swab
Nivel 1b
dapsone external gel 5 % Nivel 2
ery external pad Nivel 1b
erythromycin external gel Nivel 1b
erythromycin external pad 2 %
Nivel 1b
erythromycin external solution
Nivel 1b
sulfacetamide sodium (acne) external lotion
Nivel 1b
ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
mupirocin external ointment
Nivel 1b
ANTIMETABOLITOS ANTINEOPLÁSICOS TÓPICOS
fluorouracil external cream 5 %
Nivel 1b QL
fluorouracil external solution
Nivel 1b QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTIMICÓTICOS - COMBINACIONES TÓPICAS
clotrimazole-betamethasone external cream
Nivel 1b
clotrimazole-betamethasone external lotion
Nivel 1b
nystatin-triamcinolone external cream
Nivel 1b
nystatin-triamcinolone external ointment
Nivel 1b
ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL TÓPICOS
clotrimazole external cream
Nivel 1b
clotrimazole external solution
Nivel 1b
econazole nitrate external cream
Nivel 1b
ERTACZO EXTERNAL CREAM
Nivel 3
ketoconazole external cream
Nivel 1b
ketoconazole external foam
Nivel 1b
ketoconazole external shampoo
Nivel 1b
KETODAN EXTERNAL FOAM
Nivel 1b
ANTIMICÓTICOS TÓPICOS
ciclopirox external gel Nivel 1b
ciclopirox external shampoo
Nivel 1b
ciclopirox external solution Nivel 1b
ciclopirox olamine external cream
Nivel 1b
ciclopirox olamine external suspension
Nivel 1b
NYAMYC EXTERNAL POWDER
Nivel 1b
nystatin external cream Nivel 1b
nystatin external ointment Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
12
Nombre del medicamento
Nivel Notas
nystatin external powder Nivel 1b
NYSTOP EXTERNAL POWDER
Nivel 1b
ANTIPSORIÁSICOS
calcipotriene external cream
Nivel 1b
calcipotriene external ointment
Nivel 1b
calcipotriene external solution
Nivel 1b
CALCITRENE EXTERNAL OINTMENT
Nivel 2
COMBINACIONES ANESTÉSICAS TÓPICAS
lidocaine-prilocaine external cream
Nivel 1b QL
lidocaine-prilocaine external kit
Nivel 1b
COMBINACIONES DE ANTISEBORREICOS
sodium sulfacetamide wash external liquid
Nivel 2
COMBINACIONES PARA EL ACNÉ
adapalene-benzoyl peroxide external gel
Nivel 2
benzoyl peroxide-erythromycin external gel
Nivel 1b
bp 10-1 external emulsion Nivel 1b
bp cleansing wash external emulsion
Nivel 1b
CERISA WASH EXTERNAL EMULSION10-1 %
Nivel 1b
clindamycin phos-benzoyl perox external gel 1-5 %, 1.2-5 %
Nivel 1b
sss 10-5 external cream Nivel 1b
sss 10-5 external foam Nivel 1b
sulfacetamide sodium-sulfur external cream 10-2 %, 10-5 %
Nivel 1b
sulfacetamide sodium-sulfur external emulsion
Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
sulfacetamide sodium-sulfur external liquid 9-4 %, 9-4.5 %
Nivel 1b
sulfacetamide sodium-sulfur external lotion 10-5 %
Nivel 1b
sulfacetamide sodium-sulfur external pad
Nivel 1b
sulfacetamide sodium-sulfur external suspension
Nivel 1b
sulfacetamide sod-sulfur wash external kit
Nivel 1b
sulfacetamide-sulfur in urea external emulsion
Nivel 2
sulfacetamide-sulfur in urea external gel 10-5 %
Nivel 1b
sulfamez wash external emulsion
Nivel 1b
CORTICOESTEROIDES - TÓPICOS
alclometasone dipropionate external cream
Nivel 1b
alclometasone dipropionate external ointment
Nivel 1b
amcinonide external cream
Nivel 1b
amcinonide external lotion Nivel 1b
amcinonide external ointment
Nivel 2
BESER EXTERNAL LOTION
Nivel 1b
betamethasone dipropionate aug external cream
Nivel 1b
betamethasone dipropionate aug external gel
Nivel 1b
betamethasone dipropionate aug external lotion
Nivel 1b
betamethasone dipropionate aug external ointment
Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
13
Nombre del medicamento
Nivel Notas
betamethasone dipropionate external cream
Nivel 1b
betamethasone dipropionate external lotion
Nivel 1b
betamethasone dipropionate external ointment
Nivel 1b
betamethasone valerate external cream
Nivel 1b
betamethasone valerate external foam
Nivel 1b
betamethasone valerate external lotion
Nivel 1b
betamethasone valerate external ointment
Nivel 1b
clobetasol prop emollient base external cream
Nivel 1b
clobetasol propionate e external cream
Nivel 1b
clobetasol propionate emulsion external foam
Nivel 1b
clobetasol propionate external cream
Nivel 1b
clobetasol propionate external foam
Nivel 1b
clobetasol propionate external gel
Nivel 1b
clobetasol propionate external lotion
Nivel 1b
clobetasol propionate external ointment
Nivel 1b
clobetasol propionate external shampoo
Nivel 1b
clobetasol propionate external solution
Nivel 1b
CLODAN EXTERNAL SHAMPOO
Nivel 1b
CORMAX SCALP APPLICATION EXTERNAL SOLUTION0.05 %
Nivel 1b
desonide external cream Nivel 1b
desonide external lotion Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
desonide external ointment
Nivel 1b
desoximetasone external cream
Nivel 1b
desoximetasone external gel
Nivel 1b
desoximetasone external ointment
Nivel 1b
diflorasone diacetate external cream
Nivel 1b
diflorasone diacetate external ointment
Nivel 1b
fluocinolone acetonide body external oil
Nivel 1b
fluocinolone acetonide external cream
Nivel 1b
fluocinolone acetonide external ointment
Nivel 1b
fluocinolone acetonide external solution
Nivel 1b
fluocinolone acetonide scalp external oil
Nivel 1b
fluocinonide emulsified base external cream
Nivel 1b
fluocinonide external cream
Nivel 1b
fluocinonide external gel Nivel 1b
fluocinonide external ointment
Nivel 1b
fluocinonide external solution
Nivel 1b
fluticasone propionate external cream
Nivel 1b
fluticasone propionate external lotion
Nivel 1b
fluticasone propionate external ointment
Nivel 1b
halobetasol propionate external cream
Nivel 1b
halobetasol propionate external ointment
Nivel 1b
hydrocortisone butyr lipo base external cream
Nivel 1b
hydrocortisone butyrate external cream
Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
14
Nombre del medicamento
Nivel Notas
hydrocortisone butyrate external lotion
Nivel 1b
hydrocortisone butyrate external ointment
Nivel 1b
hydrocortisone butyrate external solution
Nivel 1b
hydrocortisone external cream 2.5 %
Nivel 1a
hydrocortisone external lotion 2.5 %
Nivel 1a
hydrocortisone external ointment 2.5 %
Nivel 1a
hydrocortisone valerate external cream
Nivel 1b
hydrocortisone valerate external ointment
Nivel 1b
mometasone furoate external cream
Nivel 1b
mometasone furoate external ointment
Nivel 1b
mometasone furoate external solution
Nivel 1b
prednicarbate external cream
Nivel 1b
prednicarbate external ointment
Nivel 1b
TOVET EXTERNAL FOAM
Nivel 1b
triamcinolone acetonide external cream
Nivel 1a
triamcinolone acetonide external lotion
Nivel 1a
triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %
Nivel 1a
triamcinolone acetonide external ointment 0.05 %
Nivel 2
TRIANEX EXTERNAL OINTMENT
Nivel 2
TRIDERM EXTERNAL CREAM
Nivel 1a
EMOLIENTES
ammonium lactate external cream
Nivel 1b
ammonium lactate external lotion
Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS
lindane external shampoo Nivel 1b
malathion external lotion Nivel 1b
permethrin external cream Nivel 1b
spinosad external suspension
Nivel 1b
IMIDAZOQUINOLINAMINAS INMUNOMODULADORAS TÓPICAS
imiquimod external cream Nivel 1b PA; QL
INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS - TÓPICOS
pimecrolimus external cream
Nivel 1b PA
tacrolimus external ointment
Nivel 1b PA
LIMPIADORES PARA LA PIEL
ESSENTRA WIPES 9X9" EXTERNAL
Nivel 3
PRODUCTOS ANTISEBORREICOS
SEB-PREV WASH EXTERNAL LIQUID 10 %
Nivel 1b
selenium sulfide external lotion
Nivel 1a
selenium sulfide external shampoo 2.25 %
Nivel 1a
sodium sulfacetamide external shampoo
Nivel 1b
sulfacetamide sodium external gel
Nivel 1b
sulfacetamide sodium external liquid
Nivel 1b
PRODUCTOS DE QUEMA
silver sulfadiazine external cream
Nivel 1a
SSD EXTERNAL CREAM Nivel 1a
thermazene external cream
Nivel 1a
En vigencia desde el 04/01/2020
15
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PRODUCTOS PARA EL ACNÉ
adapalene external cream Nivel 1b
adapalene external gel Nivel 1b
AMNESTEEM ORAL CAPSULE
Nivel 2 PA
AVITA EXTERNAL CREAM
Nivel 1b PA
benzoyl peroxide cleanser external lotion 6 %
Nivel 1b
benzoyl peroxide external foam 5.3 %
Nivel 1b
benzoyl peroxide external gel 8 %
Nivel 1b
bp foaming wash external liquid 10 %
Nivel 1b
bpo foaming cloths external
Nivel 1b
CLARAVIS ORAL CAPSULE
Nivel 2 PA
CLEARPLEX X EXTERNAL GEL 10 %
Nivel 1b
tretinoin external cream Nivel 1b PA
tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 %
Nivel 1b PA
ZENATANE ORAL CAPSULE
Nivel 2 PA
AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS
AGENTES CALCIOMIMÉTICOS
cinacalcet hcl oral tablet Nivel 4 PA; QL
AGENTES DE SOMATOSTATINA
SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA
cabergoline oral tablet Nivel 1b
BISFOSFONATOS
alendronate sodium oral solution
Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
alendronate sodium oral tablet
Nivel 1b QL
FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70-2800 MG-UNIT
Nivel 3 ST; QL
FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70-5600 MG-UNIT
Nivel 3 ST
ibandronate sodium oral tablet
Nivel 1b QL
risedronate sodium oral tablet
Nivel 1b QL
CALCITONINAS
calcitonin (salmon) nasal solution
Nivel 2 QL
FORTICAL NASAL SOLUTION 200 UNIT/ACT
Nivel 2 QL
ESTIMULANTES DE OVULACIÓN - GONADOTROPINAS
chorionic gonadotropin intramuscular solution reconstituted
Nivel 4 PA; SP
HORMONAS DEL CRECIMIENTO
NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERM)
raloxifene hcl oral tablet Nivel 1b $0
REFORZADOR DE LA CARNITINA - AGENTES
levocarnitine oral solution Nivel 1b
levocarnitine oral tablet Nivel 2
levocarnitine sf oral solution
Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
16
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TRATAMIENTO CON FENILBUTAZONAS - AGENTES
KUVAN ORAL TABLET SOLUBLE
Nivel 4 PA; SP
TRATAMIENTO DE LA HOMOCISTINURIA - AGENTES
CYSTADANE ORAL POWDER
Nivel 3
TRATAMIENTO DE LA TIROSINEMIA TIPO 1 (HT-1) HEREDITARIA - AGENTES
nitisinone oral capsule Nivel 4 PA; LD
ORFADIN ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA
VASOPRESINA
desmopressin ace spray refrig nasal solution
Nivel 2
desmopressin acetate oral tablet
Nivel 1b
desmopressin acetate spray nasal solution
Nivel 2
AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS
ACIDULANTES INTESTINALES
enulose oral solution Nivel 1b
generlac oral solution Nivel 1b
lactulose encephalopathy oral solution
Nivel 1b
ACTIVADORES DE CANALES DE CLORURO GASTROINTESTINALES
AMITIZA ORAL CAPSULE
Nivel 3
AGENTES AGLUTINANTES DEL FOSFATO
calcium acetate (phos binder) oral tablet
Nivel 2
calcium acetate oral tablet 667 mg
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
sevelamer carbonate oral packet
Nivel 1b
sevelamer carbonate oral tablet
Nivel 1b
AGENTES PARA LA INFLAMACIÓN INTESTINAL
APRISO ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR
Nivel 3 QL
balsalazide disodium oral capsule
Nivel 1b QL
mesalamine er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 2 QL
mesalamine-cleanser rectal kit
Nivel 2 QL
sulfasalazine oral tablet Nivel 1b QL
sulfasalazine oral tablet delayed release
Nivel 1b QL
BLOQUEADORES ALFA DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
CIMZIA PREFILLED SUBCUTANEOUS KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
CIMZIA STARTER KIT SUBCUTANEOUS KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
CIMZIA SUBCUTANEOUS KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
ESTIMULANTES GASTROINTESTINALES
metoclopramide hcl oral solution
Nivel 1a
metoclopramide hcl oral tablet
Nivel 1a
metoclopramide hcl oral tablet dispersible 10 mg
Nivel 2
metoclopramide hcl oral tablet dispersible 5 mg
Nivel 1a
AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS
AGENTES PARA LA CISTITIS INTERSTICIAL
ELMIRON ORAL CAPSULE
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
17
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANALGÉSICOS URINARIOS
phenazo oral tablet 200 mg
Nivel 1a
phenazopyridine hcl oral tablet 100 mg, 200 mg
Nivel 1a
ANTAGONISTAS DE ADRENORECEPTORES ALFA 1
alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1b
tamsulosin hcl oral capsule
Nivel 1b
CITRATOS
potassium citrate er oral tablet extended release
Nivel 2
potassium citrate-citric acid oral packet 3300-1002 mg
Nivel 1b
taron-crystals oral packet Nivel 1b
virtrate-k oral solution 1100-334 mg/5ml
Nivel 1b
INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA
finasteride oral tablet 5 mg Nivel 1b
IRRIGANTES GENITOURINARIOS
curity sterile saline irrigation solution
Nivel 1b
sodium chloride irrigation solution
Nivel 1b
AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS
AGENTES HEMORREOLÓGICOS
pentoxifylline er oral tablet extended release
Nivel 1b
COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA
aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour
Nivel 2 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
DERIVADOS DE LA TIENOPIRIDINA
clopidogrel bisulfate oral tablet 300 mg
Nivel 2
clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg
Nivel 2 QL
prasugrel hcl oral tablet 10 mg
Nivel 2 QL
prasugrel hcl oral tablet 5 mg
Nivel 2 DO
ticlopidine hcl oral tablet 250 mg
Nivel 1b
INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA
dipyridamole oral tablet Nivel 2
INHIBIDORES DE C1
BERINERT INTRAVENOUS KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III
cilostazol oral tablet Nivel 2
AGENTES HEMATOPOYÉTICOS
ÁCIDO FÓLICO/FOLATO
folic acid oral tablet 1 mg Nivel 1a
kp folic acid oral tablet 1 mg
Nivel 1a
AGENTES CITOTÓXICOS
DROXIA ORAL CAPSULE
Nivel 4
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (ESA)
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 25 MCG/ML, 300 MCG/ML, 40 MCG/ML, 60 MCG/ML
Nivel 3 PA; SP
aranesp (albumin free) injection solution 150 mcg/0.75ml
Nivel 3 PA
En vigencia desde el 04/01/2020
18
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 3 PA; SP
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA TROMBOPOYETINA (TPO)
PROMACTA ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; LD
COBALAMINAS
cyanocobalamin injection solution 1000 mcg/ml
Nivel 1a
COMBINACIONES DE HIERRO
fe c tab plus oral tablet Nivel 1a
ICAR-C PLUS ORAL TABLET
Nivel 1a
ERITROPOYETINA
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 25 MCG/ML, 300 MCG/ML, 40 MCG/ML, 60 MCG/ML
Nivel 3 PA; SP
aranesp (albumin free) injection solution 150 mcg/0.75ml
Nivel 3 PA
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 3 PA; SP
FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS (G-CSF)
NEULASTA ONPRO SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES HEMOSTÁTICOS
AGENTES HEMOSTÁTICOS SISTÉMICOS
tranexamic acid oral tablet Nivel 1b
AGENTES LIBERADORES DE POTASIO
AGENTES LIBERADORES DE POTASIO
KIONEX ORAL POWDERNivel 2
KIONEX ORAL SUSPENSION
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate oral powder
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate oral suspension
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate rectal suspension
Nivel 2
SPS ORAL SUSPENSION
Nivel 2
AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS
ANTIHISTAMÍNICOS NASALES
azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 137 mcg/spray
Nivel 1b QL
olopatadine hcl nasal solution
Nivel 1b QL
ESTEROIDES NASALES
flunisolide nasal solution Nivel 1b ST; QL
fluticasone propionate nasal suspension
Nivel 1b QL
triamcinolone acetonide nasal aerosol
Nivel 1b QL
En vigencia desde el 04/01/2020
19
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES OFTÁLMICOS
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES OFTÁLMICOS
diclofenac sodium ophthalmic solution
Nivel 1b
ketorolac tromethamine ophthalmic solution
Nivel 1b
AGONISTAS ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS OFTÁLMICOS
apraclonidine hcl ophthalmic solution
Nivel 1b
ANTIALÉRGICOS OFTÁLMICOS
ALOCRIL OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 ST; QL
ALOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 ST; QL
azelastine hcl ophthalmic solution
Nivel 1b QL
cromolyn sodium ophthalmic solution
Nivel 1a QL
epinastine hcl ophthalmic solution
Nivel 1b QL
olopatadine hcl ophthalmic solution
Nivel 2 ST; QL
ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS
bacitracin ophthalmic ointment
Nivel 1b
BESIVANCE OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 3
ciprofloxacin hcl ophthalmic solution
Nivel 1a
erythromycin ophthalmic ointment
Nivel 1a
GENTAK OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 1a
gentamicin sulfate ophthalmic ointment 0.3 %
Nivel 1a
gentamicin sulfate ophthalmic solution
Nivel 1a
Nombre del medicamento
Nivel Notas
moxifloxacin hcl ophthalmic solution
Nivel 1b
ofloxacin ophthalmic solution
Nivel 1a
tobramycin ophthalmic solution
Nivel 1a
ANTIVIRALES OFTÁLMICOS
ZIRGAN OPHTHALMIC GEL
Nivel 3
BETABLOQUEADORES - COMBINACIONES OFTÁLMICAS
dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution
Nivel 1b
BETABLOQUEADORES - OFTÁLMICOS
betaxolol hcl ophthalmic solution
Nivel 1b
carteolol hcl ophthalmic solution
Nivel 1a
metipranolol ophthalmic solution 0.3 %
Nivel 1b
timolol maleate ophthalmic gel forming solution
Nivel 1b
timolol maleate ophthalmic solution 0.25 %, 0.5 %
Nivel 1b
COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS OFTÁLMICAS
ak-poly-bac ophthalmic ointment
Nivel 1a
bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment
Nivel 1a
neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment
Nivel 1b
neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution
Nivel 1b
NEO-POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 1b
POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 1a
polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution
Nivel 1a
En vigencia desde el 04/01/2020
20
Nombre del medicamento
Nivel Notas
COMBINACIONES DE ESTEROIDES OFTÁLMICOS
bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment
Nivel 1b
neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment
Nivel 1a
neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1
Nivel 1a
neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension
Nivel 1b
NEO-POLYCIN HC OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 1b
sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution
Nivel 1a
tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension
Nivel 1b
DESCONGESTIVOS OFTÁLMICOS
naphazoline hcl ophthalmic solution 0.1 %
Nivel 1a
ESTEROIDES OFTÁLMICOS
dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution
Nivel 1b
fluorometholone ophthalmic suspension
Nivel 1b
LOTEMAX OPHTHALMIC GEL
Nivel 3
LOTEMAX OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 3
loteprednol etabonate ophthalmic suspension
Nivel 2
prednisolone acetate ophthalmic suspension
Nivel 1b
prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution
Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA OFTÁLMICOS
dorzolamide hcl ophthalmic solution
Nivel 1b
MIÓTICOS - INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3
PROSTAGLANDINAS - OFTÁLMICAS
bimatoprost ophthalmic solution
Nivel 2
latanoprost ophthalmic solution
Nivel 1b
LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3
TRAVATAN Z OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3
travoprost (bak free) ophthalmic solution
Nivel 2
SULFONAMIDAS OFTÁLMICAS
sulfacetamide sodium ophthalmic ointment
Nivel 1b
sulfacetamide sodium ophthalmic solution
Nivel 1b
AGENTES ÓTICOS
AGENTES ÓTICOS VARIOS
acetic acid otic solution Nivel 1b
ANTIINFECCIOSOS ÓTICOS
ciprofloxacin hcl otic solution
Nivel 1b
ofloxacin otic solution Nivel 1b
COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS ESTEROIDES ÓTICAS
CIPRODEX OTIC SUSPENSION
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
21
Nombre del medicamento
Nivel Notas
neomycin-polymyxin-hc otic solution
Nivel 1b
neomycin-polymyxin-hc otic suspension
Nivel 1b
COMBINACIONES DE ANALGÉSICOS ÓTICOS
CORTANE-B AQUEOUS OTIC SOLUTION 10-10-1 MG/ML
Nivel 1a
cortic-nd otic solution Nivel 1b
exotic-hc otic solution Nivel 1b
ESTEROIDES ÓTICOS
acetasol hc otic solution Nivel 2
fluocinolone acetonide otic oil
Nivel 1b
hydrocortisone-acetic acid otic solution
Nivel 2
AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES
AGENTES ANTIINFECCIOSOS - GARGANTA
clotrimazole mouth/throat lozenge
Nivel 2 QL
clotrimazole mouth/throat troche
Nivel 2 QL
nystatin mouth/throat suspension
Nivel 1b
ANESTÉSICOS TÓPICOS ORALES
lidocaine viscous hcl mouth/throat solution
Nivel 1a QL
lidocaine viscous mouth/throat solution 2 %
Nivel 1a QL
ANTISÉPTICOS - BOCA/GARGANTA
chlorhexidine gluconate mouth/throat solution
Nivel 1a
PAROEX MOUTH/THROAT SOLUTION
Nivel 1a
PERIOGARD MOUTH/THROAT SOLUTION
Nivel 1a
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA
ORALONE MOUTH/THROAT PASTE
Nivel 1b
triamcinolone acetonide mouth/throat paste
Nivel 1b
PRODUCTOS DENTALES CON FLUORURO
cavarest dental gel Nivel 1a
CLINPRO 5000 DENTAL PASTE
Nivel 1b
DENTAGEL DENTAL GEL
Nivel 1a
KARIGEL DENTAL GEL1.1 %
Nivel 1a
KARIGEL-N DENTAL GEL 1.1 %
Nivel 1a
NEUTRAGARD ADVANCED DENTAL GEL 1.1 %
Nivel 1a
neutral sodium fluoride mouth/throat solution
Nivel 1a
sf dental gel Nivel 1a
sodium fluoride 5000 ppm dental cream
Nivel 1b
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR
RELAJANTES MUSCULARES CENTRALES
baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 2 QL
chlorzoxazone oral tablet 250 mg, 500 mg
Nivel 1b
cyclobenzaprine hcl oral tablet
Nivel 1b
tizanidine hcl oral capsule Nivel 1b
tizanidine hcl oral tablet Nivel 1b
RELAJANTES MUSCULARES DIRECTOS
dantrolene sodium oral capsule
Nivel 2
En vigencia desde el 04/01/2020
22
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA
AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA
OFEV ORAL CAPSULE Nivel 3 PA; SP; QL
AGENTES PARA LA GOTA
AGENTES PARA LA GOTA
allopurinol oral tablet Nivel 1a
colchicine oral capsule Nivel 2 QL
colchicine oral tablet Nivel 2 QL
COMBINACIONES DE AGENTES PARA LA GOTA
colchicine-probenecid oral tablet
Nivel 1b
URICOSÚRICO
probenecid oral tablet Nivel 1b
AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES
AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES
SOFOSBUVIR-VELPATASVIR ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; QL
AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS
AGENTE PARA LA FIBROMALGIA - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (IRSN)
SAVELLA ORAL TABLET
Nivel 3 QL
SAVELLA TITRATION PACK ORAL
Nivel 3 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES PARA EL TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL (TDPM) - ISRS
fluoxetine hcl (pmdd) oral capsule 10 mg, 20 mg
Nivel 1b DO
fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 10 mg
Nivel 1b DO
fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 20 mg
Nivel 1b QL
AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE - INTERFERONES
EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT
Nivel 3 PA; SP
PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 3 PA; SP; LD
PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 3 PA; SP; LD
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 3 PA; SP; LD
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 3 PA; SP; LD
REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP
REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP
REBIF SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP
REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP
En vigencia desde el 04/01/2020
23
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS
ergoloid mesylates oral tablet
Nivel 2
pimozide oral tablet Nivel 2
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR NMDA
memantine hcl oral solution
Nivel 2
memantine hcl oral tablet Nivel 2
COLINOMIMÉTICOS - INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (ACHE)
galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 2
galantamine hydrobromide oral solution
Nivel 2
galantamine hydrobromide oral tablet
Nivel 2
rivastigmine tartrate oral capsule
Nivel 2
PRODUCTOS PARA DEJAR DE BEBER ALCOHOL
acamprosate calcium oral tablet delayed release
Nivel 2 QL
disulfiram oral tablet Nivel 1b
PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR
bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1b $0; QL
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET
Nivel 3 $0; QL
CHANTIX ORAL TABLET Nivel 3 $0; QL
CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET
Nivel 3 $0; QL
NICOTROL INHALATION INHALER
Nivel 3 $0
NICOTROL NS NASAL SOLUTION
Nivel 3 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ZYBAN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 150 MG
Nivel 3 $0; QL
AGENTES TIROIDEOS
AGENTES ANTITIROIDEOS
methimazole oral tablet Nivel 1a
propylthiouracil oral tablet Nivel 1b
HORMONAS TIROIDEAS
EUTHYROX ORAL TABLET
Nivel 1a
LEVO-T ORAL TABLET Nivel 1a
levothyroxine sodium oral tablet
Nivel 1a
levothyroxine-liothyronine oral tablet 120 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg
Nivel 1a
LEVOXYL ORAL TABLET
Nivel 1a
liothyronine sodium oral tablet
Nivel 1b
NATURE-THROID ORAL TABLET
Nivel 1b
np thyroid oral tablet Nivel 1a
SYNTHROID ORAL TABLET
Nivel 1b
thyroid oral tablet 120 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg
Nivel 1a
UNITHROID ORAL TABLET
Nivel 1a
WESTHROID ORAL TABLET
Nivel 1b
AMINOGLUCÓSIDOS
AMINOGLUCÓSIDOS
neomycin sulfate oral tablet
Nivel 1a
paromomycin sulfate oral capsule
Nivel 1b
tobramycin inhalation nebulization solution
Nivel 4 SP
En vigencia desde el 04/01/2020
24
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE)
diclofenac potassium oral tablet
Nivel 1b
diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1b
diclofenac sodium oral tablet delayed release
Nivel 1b
IBU ORAL TABLET Nivel 1a
ibuprofen oral suspension Nivel 1a QL
ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg
Nivel 1a
indomethacin er oral capsule extended release
Nivel 1b QL
indomethacin oral capsule 25 mg, 50 mg
Nivel 1b QL
ketorolac tromethamine oral tablet
Nivel 1a QL
meclofenamate sodium oral capsule
Nivel 1b
meloxicam oral suspension 7.5 mg/5ml
Nivel 1b
meloxicam oral tablet Nivel 1b QL
naproxen dr oral tablet delayed release
Nivel 1b
naproxen kit oral tablet 500 mg
Nivel 1b
naproxen oral suspension Nivel 1b
naproxen oral tablet Nivel 1b
naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg
Nivel 1b
sulindac oral tablet Nivel 1b
AGENTES DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL SOLUBLE
ENBREL MINI SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE
Nivel 3 PA; SP; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 3 PA; SP; QL
ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3 PA; SP; QL
ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 3 PA; SP; QL
ANTITNF ALFA - ANTICUERPOS MONOCLONALES
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA PEN-PS/UV/ADOL HS START SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
SIMPONI ARIA INTRAVENOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
SIMPONI SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
SIMPONI SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
En vigencia desde el 04/01/2020
25
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MODULADORES SELECTIVOS DE COESTIMULACIÓN
ORENCIA CLICKJECT SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
ORENCIA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 4 PA; SP; QL
ORENCIA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS
ANALGÉSICOS - SEDATIVOS
butalbital-acetaminophen oral tablet 50-300 mg, 50-325 mg
Nivel 1b
butalbital-apap oral tablet 50-325 mg
Nivel 1b
butalbital-apap-caffeine oral capsule
Nivel 1b
butalbital-apap-caffeine oral tablet
Nivel 1b
butalbital-asa-caffeine oral capsule
Nivel 1b
butalbital-aspirin-caffeine oral capsule
Nivel 1b
butalbital-aspirin-caffeine oral tablet
Nivel 2
CAPACET ORAL CAPSULE 50-325-40 MG
Nivel 1b
marten-tab oral tablet 50-325 mg
Nivel 1b
TENCON ORAL TABLET Nivel 1b
ZEBUTAL ORAL CAPSULE
Nivel 2
SALICILATOS
diflunisal oral tablet Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANALGÉSICOS - OPIOIDES
AGONISTAS OPIÁCEOS PARCIALES
buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual
Nivel 2 QL
buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual
Nivel 1b QL
butorphanol tartrate nasal solution
Nivel 1b QL
AGONISTAS OPIÁCEOS
codeine sulfate oral tablet Nivel 2 PA; QL
fentanyl transdermal patch 72 hour
Nivel 2 PA; QL
hydromorphone hcl oral liquid
Nivel 1b QL
hydromorphone hcl oral tablet
Nivel 1b QL
hydromorphone hcl rectal suppository
Nivel 2 QL
meperidine hcl injection solution 10 mg/ml
Nivel 1b
meperidine hcl oral solution
Nivel 1b QL
meperidine hcl oral tablet Nivel 1b QL
METHADONE HCL INTENSOL ORAL CONCENTRATE
Nivel 1b PA; QL
methadone hcl oral concentrate
Nivel 1b PA; QL
methadone hcl oral solution
Nivel 1b PA; QL
methadone hcl oral tablet Nivel 1b PA; QL
methadone hcl oral tablet soluble
Nivel 1b PA; QL
METHADOSE ORAL TABLET SOLUBLE
Nivel 1b PA; QL
morphine sulfate (concentrate) oral solution 100 mg/5ml, 20 mg/ml
Nivel 1b QL
morphine sulfate er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 2 PA; QL
En vigencia desde el 04/01/2020
26
Nombre del medicamento
Nivel Notas
morphine sulfate er oral tablet extended release
Nivel 2 PA; QL
morphine sulfate oral solution
Nivel 1b QL
morphine sulfate oral tablet
Nivel 1b QL
morphine sulfate rectal suppository
Nivel 1b QL
oxycodone hcl oral capsule
Nivel 2 QL
oxycodone hcl oral concentrate
Nivel 2 QL
oxycodone hcl oral solution
Nivel 2 QL
oxycodone hcl oral tablet Nivel 2 QL
oxymorphone hcl oral tablet
Nivel 2 QL
tramadol hcl oral tablet 50 mg
Nivel 1b QL
COMBINACIONES DE CODEÍNA
acetaminophen-codeine #2 oral tablet
Nivel 1a PA; QL
acetaminophen-codeine #3 oral tablet
Nivel 1a PA; QL
acetaminophen-codeine #4 oral tablet
Nivel 1a PA; QL
acetaminophen-codeine oral solution
Nivel 1a PA; QL
acetaminophen-codeine oral tablet
Nivel 1a PA; QL
ASCOMP-CODEINE ORAL CAPSULE
Nivel 1b PA; QL
butalbital-apap-caff-cod oral capsule
Nivel 1b PA; QL
butalbital-asa-caff-codeine oral capsule
Nivel 1b PA; QL
COMBINACIONES DE HIDROCODONA
hydrocodone-acetaminophen oral solution 2.5-108 mg/5ml, 5-217 mg/10ml, 7.5-325 mg/15ml
Nivel 1b QL
hydrocodone-acetaminophen oral tablet
Nivel 1b QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
LORCET HD ORAL TABLET
Nivel 1b QL
LORCET ORAL TABLET Nivel 1b QL
VICODIN ES ORAL TABLET 7.5-300 MG
Nivel 2 QL
VICODIN HP ORAL TABLET
Nivel 2 QL
VICODIN ORAL TABLET5-300 MG
Nivel 1b QL
ZAMICET ORAL SOLUTION 10-325 MG/15ML
Nivel 1b QL
COMBINACIONES DE OPIÁCEOS
ENDOCET ORAL TABLET
Nivel 2 QL
oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg
Nivel 1b QL
oxycodone-aspirin oral tablet
Nivel 1b QL
oxycodone-ibuprofen oral tablet
Nivel 1a QL
ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS
ANDRÓGENOS
ANDROXY ORAL TABLET 10 MG
Nivel 2
danazol oral capsule Nivel 2
testosterone cypionate injection solution
Nivel 1b
testosterone cypionate intramuscular solution
Nivel 1b PA
testosterone transdermal gel 1.62 %, 12.5 mg/act (1%), 20.25 mg/1.25gm (1.62%), 20.25 mg/act (1.62%), 25 mg/2.5gm (1%), 40.5 mg/2.5gm (1.62%), 50 mg/5gm (1%)
Nivel 2 PA; QL
ESTEROIDES ANABÓLICOS
oxandrolone oral tablet Nivel 2 PA
En vigencia desde el 04/01/2020
27
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1)
ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1)
XIIDRA OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 PA; QL
ANTIARRÍTMICOS
ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I-A
disopyramide phosphate oral capsule
Nivel 2
quinidine sulfate er oral tablet extended release 300 mg
Nivel 1a
quinidine sulfate oral tablet Nivel 1a
ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I-C
flecainide acetate oral tablet
Nivel 2
propafenone hcl er oral capsule extended release 12 hour
Nivel 2
propafenone hcl oral tablet Nivel 2
ANTIARRÍTMICOS DE CLASE III
dofetilide oral capsule Nivel 2
MULTAQ ORAL TABLET Nivel 3
ANTICOAGULANTES
AGENTES TIPO HEPARINA SINTÉTICOS
fondaparinux sodium subcutaneous solution
Nivel 4 QL
ANTICOAGULANTES DERIVADOS DE LA CUMARINA
JANTOVEN ORAL TABLET
Nivel 1a
warfarin sodium oral tablet Nivel 1a
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
enoxaparin sodium injection solution
Nivel 4 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
enoxaparin sodium subcutaneous solution
Nivel 4 QL
FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 QL
INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR XA
XARELTO ORAL TABLET
Nivel 3 QL
XARELTO STARTER PACK ORAL TABLET THERAPY PACK
Nivel 3 QL
ANTICONCEPTIVOS
ANTICONCEPTIVOS BIFÁSICOS ORALES
AZURETTE ORAL TABLET
Nivel 1b $0
BEKYREE ORAL TABLET
Nivel 1b $0
desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)
Nivel 1b $0
KARIVA ORAL TABLET Nivel 1b $0
KIMIDESS ORAL TABLET 0.15-0.02/0.01 MG (21/5)
Nivel 1b $0
LO LOESTRIN FE ORAL TABLET
Nivel 3 $0
PIMTREA ORAL TABLET Nivel 1b $0
SIMLIYA ORAL TABLET Nivel 1b $0
viorele oral tablet Nivel 1b $0
VOLNEA ORAL TABLET Nivel 1b $0
ANTICONCEPTIVOS CONTINUOS ORALES
AMETHYST ORAL TABLET
Nivel 1b $0
levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 90-20 mcg
Nivel 1b $0
ANTICONCEPTIVOS DE CICLO EXTENDIDO ORALES
AMETHIA LO ORAL TABLET
Nivel 1b $0
AMETHIA ORAL TABLET Nivel 1b $0
En vigencia desde el 04/01/2020
28
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ASHLYNA ORAL TABLET
Nivel 1b $0
CAMRESE LO ORAL TABLET
Nivel 1b $0
CAMRESE ORAL TABLET
Nivel 1b $0
DAYSEE ORAL TABLET Nivel 1b $0
FAYOSIM ORAL TABLET Nivel 1b $0
INTROVALE ORAL TABLET
Nivel 1b $0
JAIMIESS ORAL TABLET
Nivel 1b $0
JOLESSA ORAL TABLET
Nivel 1b $0
levonorgest-eth est & eth est oral tablet
Nivel 1b $0
levonorgest-eth estrad 91-day oral tablet
Nivel 1b $0
LOJAIMIESS ORAL TABLET
Nivel 1b $0
QUASENSE ORAL TABLET 0.15-0.03 MG
Nivel 1b $0
RIVELSA ORAL TABLET Nivel 1b $0
SETLAKIN ORAL TABLET
Nivel 1b $0
SIMPESSE ORAL TABLET
Nivel 1b $0
ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA
ECONTRA ONE-STEP ORAL TABLET
Nivel 1b $0; QL
ELLA ORAL TABLET Nivel 3 $0
levonorgestrel oral tablet Nivel 1b $0; QL
MY WAY ORAL TABLET Nivel 1b $0; QL
NEXT CHOICE ONE DOSE ORAL TABLET 1.5 MG
Nivel 1b $0; QL
OPTION 2 ORAL TABLET
Nivel 1b $0; QL
ANTICONCEPTIVOS DE FASE CUATRO ORALES
NATAZIA ORAL TABLET Nivel 3 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA - INYECTABLES
medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension
Nivel 1b $0
medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension prefilled syringe
Nivel 1b $0
ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA - ORALES
CAMILA ORAL TABLET Nivel 1b $0
DEBLITANE ORAL TABLET
Nivel 1b $0
ERRIN ORAL TABLET Nivel 1b $0
HEATHER ORAL TABLET
Nivel 1b $0
INCASSIA ORAL TABLET
Nivel 1b $0
JENCYCLA ORAL TABLET
Nivel 1b $0
JOLIVETTE ORAL TABLET 0.35 MG
Nivel 1b $0
LYZA ORAL TABLET Nivel 1b $0
NORA-BE ORAL TABLET
Nivel 1b $0
norethindrone oral tablet Nivel 1b $0
NORLYDA ORAL TABLET
Nivel 1b $0
NORLYROC ORAL TABLET
Nivel 1b $0
SHAROBEL ORAL TABLET
Nivel 1b $0
SLYND ORAL TABLET Nivel 3
TULANA ORAL TABLET Nivel 1b $0
ANTICONCEPTIVOS TRIFÁSICOS ORALES
alyacen 7/7/7 oral tablet Nivel 1a $0
ARANELLE ORAL TABLET
Nivel 1a $0
CAZIANT ORAL TABLET Nivel 1a $0
CYCLAFEM 7/7/7 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
En vigencia desde el 04/01/2020
29
Nombre del medicamento
Nivel Notas
DASETTA 7/7/7 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
ENPRESSE-28 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
LEENA ORAL TABLET Nivel 1a $0
LEVONEST ORAL TABLET
Nivel 1a $0
levonorg-eth estrad triphasic oral tablet
Nivel 1a $0
MYZILRA ORAL TABLET50-30/75-40/ 125-30 MCG
Nivel 1a $0
NECON 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-35 MG-MCG
Nivel 1a $0
norgestim-eth estrad triphasic oral tablet
Nivel 1b $0
NORTREL 7/7/7 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
PIRMELLA 7/7/7 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
TILIA FE ORAL TABLET Nivel 1b $0
TRI FEMYNOR ORAL TABLET
Nivel 1b $0
TRI-ESTARYLLA ORAL TABLET
Nivel 1b $0
TRI-LEGEST FE ORAL TABLET
Nivel 1b $0
TRI-LINYAH ORAL TABLET
Nivel 1b $0
TRI-LO-ESTARYLLA ORAL TABLET
Nivel 1b $0
TRI-LO-MARZIA ORAL TABLET
Nivel 1b $0
TRI-LO-MILI ORAL TABLET
Nivel 1b $0
TRI-LO-SPRINTEC ORAL TABLET
Nivel 1b $0
TRI-MILI ORAL TABLET Nivel 1b $0
TRINESSA (28) ORAL TABLET
Nivel 1b $0
TRINESSA LO ORAL TABLET 0.18/0.215/0.25 MG-25 MCG
Nivel 1b $0
TRI-PREVIFEM ORAL TABLET
Nivel 1b $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TRI-SPRINTEC ORAL TABLET
Nivel 1b $0
TRIVORA (28) ORAL TABLET
Nivel 1a $0
tri-vylibra lo oral tablet Nivel 1b $0
TRI-VYLIBRA ORAL TABLET
Nivel 1b $0
VELIVET ORAL TABLET Nivel 1a $0
COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
AFIRMELLE ORAL TABLET
Nivel 1a $0
ALTAVERA ORAL TABLET
Nivel 1a $0
alyacen 1/35 oral tablet Nivel 1a $0
APRI ORAL TABLET Nivel 1a $0
AUBRA EQ ORAL TABLET
Nivel 1a $0
AUBRA ORAL TABLET Nivel 1a $0
AUROVELA 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
AUROVELA 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
AUROVELA 24 FE ORAL TABLET
Nivel 1a $0
AUROVELA FE 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
AUROVELA FE 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
AVIANE ORAL TABLET Nivel 1a $0
AYUNA ORAL TABLET Nivel 1a $0
BALCOLTRA ORAL TABLET
Nivel 3 $0
BALZIVA ORAL TABLET Nivel 1a $0
BLISOVI 24 FE ORAL TABLET
Nivel 1a $0
BLISOVI FE 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
BLISOVI FE 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
briellyn oral tablet Nivel 1a $0
CHATEAL EQ ORAL TABLET
Nivel 1a $0
En vigencia desde el 04/01/2020
30
Nombre del medicamento
Nivel Notas
CHATEAL ORAL TABLET
Nivel 1a $0
CRYSELLE-28 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
CYCLAFEM 1/35 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
CYRED EQ ORAL TABLET
Nivel 1a $0
CYRED ORAL TABLET Nivel 1a $0
DASETTA 1/35 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
DELYLA ORAL TABLET Nivel 1a $0
desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet 0.15-30 mg-mcg
Nivel 1a $0
drospiren-eth estrad-levomefol oral tablet
Nivel 1b $0
drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet
Nivel 1b $0
ELINEST ORAL TABLET Nivel 1a $0
EMOQUETTE ORAL TABLET
Nivel 1a $0
ENSKYCE ORAL TABLET
Nivel 1a $0
ESTARYLLA ORAL TABLET
Nivel 1a $0
ethynodiol diac-eth estradiol oral tablet
Nivel 1a $0
FALMINA ORAL TABLET Nivel 1a $0
FEMYNOR ORAL TABLET
Nivel 1a $0
GIANVI ORAL TABLET Nivel 1b $0
GILDAGIA ORAL TABLET 0.4-35 MG-MCG
Nivel 1a $0
GILDESS 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-MCG
Nivel 1a $0
GILDESS 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG
Nivel 1a $0
gildess fe 1.5/30 oral tablet 1.5-30 mg-mcg
Nivel 1a $0
gildess fe 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg
Nivel 1a $0
HAILEY 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
HAILEY 24 FE ORAL TABLET
Nivel 1a $0
ISIBLOOM ORAL TABLET
Nivel 1a $0
jasmiel oral tablet Nivel 1b $0
JULEBER ORAL TABLET
Nivel 1a $0
JUNEL 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
JUNEL 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
JUNEL FE 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
JUNEL FE 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
JUNEL FE 24 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
KAITLIB FE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 1b $0
KALLIGA ORAL TABLET Nivel 1a $0
KELNOR 1/35 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
KELNOR 1/50 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
KURVELO ORAL TABLET
Nivel 1a $0
LARIN 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
LARIN 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
LARIN 24 FE ORAL TABLET
Nivel 1a $0
LARIN FE 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
LARIN FE 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
LARISSIA ORAL TABLET
Nivel 1a $0
LAYOLIS FE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 1b $0
LESSINA ORAL TABLET Nivel 1a $0
levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.1-20 mg-mcg, 0.15-30 mg-mcg
Nivel 1a $0
En vigencia desde el 04/01/2020
31
Nombre del medicamento
Nivel Notas
LEVORA 0.15/30 (28) ORAL TABLET
Nivel 1a $0
LILLOW ORAL TABLET Nivel 1a $0
LOMEDIA 24 FE ORAL TABLET 1-20 MG-MCG(24)
Nivel 1a $0
LORYNA ORAL TABLET Nivel 1b $0
LOW-OGESTREL ORAL TABLET
Nivel 1a $0
LO-ZUMANDIMINE ORAL TABLET
Nivel 1b $0
LUTERA ORAL TABLET Nivel 1a $0
marlissa oral tablet Nivel 1a $0
MELODETTA 24 FE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 1a $0
MIBELAS 24 FE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 1a $0
MICROGESTIN 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
MICROGESTIN 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
MICROGESTIN 24 FE ORAL TABLET 1-20 MG-MCG
Nivel 1a $0
MICROGESTIN FE 1.5/30 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
MICROGESTIN FE 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
MILI ORAL TABLET Nivel 1a $0
MONO-LINYAH ORAL TABLET
Nivel 1a $0
MONONESSA ORAL TABLET
Nivel 1a $0
NECON 0.5/35 (28) ORAL TABLET
Nivel 1a $0
necon 1/35 (28) oral tablet Nivel 1a $0
NECON 1/50 (28) ORAL TABLET 1-50 MG-MCG
Nivel 1a $0
NIKKI ORAL TABLET Nivel 1b $0
norethin ace-eth estrad-fe oral tablet
Nivel 1a $0
norethin ace-eth estrad-fe oral tablet chewable
Nivel 1a $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
norethindrone acet-ethinyl est oral tablet
Nivel 1a $0
norethindrone acet-ethinyl est oral tablet chewable 1-20 mg-mcg(24)
Nivel 1a $0
norethin-eth estradiol-fe oral tablet chewable
Nivel 1b $0
norgestimate-eth estradiol oral tablet
Nivel 1a $0
NORTREL 0.5/35 (28) ORAL TABLET
Nivel 1a $0
NORTREL 1/35 (21) ORAL TABLET
Nivel 1a $0
NORTREL 1/35 (28) ORAL TABLET
Nivel 1a $0
OCELLA ORAL TABLET Nivel 1b $0
OGESTREL ORAL TABLET
Nivel 1a $0
ORSYTHIA ORAL TABLET
Nivel 1a $0
PHILITH ORAL TABLET Nivel 1a $0
PIRMELLA 1/35 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
PORTIA-28 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
PREVIFEM ORAL TABLET
Nivel 1a $0
RAJANI ORAL TABLET3-0.02-0.451 MG
Nivel 1b $0
RECLIPSEN ORAL TABLET
Nivel 1a $0
SPRINTEC 28 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
SRONYX ORAL TABLET Nivel 1a $0
SYEDA ORAL TABLET Nivel 1b $0
TARINA 24 FE ORAL TABLET
Nivel 1a $0
TARINA FE 1/20 EQ ORAL TABLET
Nivel 1a $0
TARINA FE 1/20 ORAL TABLET
Nivel 1a $0
TAYTULLA ORAL CAPSULE
Nivel 3 $0
TYDEMY ORAL TABLET Nivel 1b $0
En vigencia desde el 04/01/2020
32
Nombre del medicamento
Nivel Notas
VESTURA ORAL TABLET 3-0.02 MG
Nivel 1b $0
VIENVA ORAL TABLET Nivel 1a $0
VYFEMLA ORAL TABLET
Nivel 1a $0
VYLIBRA ORAL TABLET Nivel 1a $0
WERA ORAL TABLET Nivel 1a $0
WYMZYA FE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 1b $0
ZARAH ORAL TABLET Nivel 1b $0
ZENCHENT FE ORAL TABLET CHEWABLE0.4-35 MG-MCG
Nivel 1b $0
ZENCHENT ORAL TABLET 0.4-35 MG-MCG
Nivel 1a $0
ZOVIA 1/35E (28) ORAL TABLET
Nivel 1a $0
ZOVIA 1/50E (28) ORAL TABLET 1-50 MG-MCG
Nivel 1a $0
ZUMANDIMINE ORAL TABLET
Nivel 1b $0
COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS TRANSDÉRMICOS
XULANE TRANSDERMAL PATCH WEEKLY
Nivel 1b $0
COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS VAGINALES
ELURYNG VAGINAL RING
Nivel 1a $0
etonogestrel-ethinyl estradiol vaginal ring
Nivel 1a $0
NUVARING VAGINAL RING
Nivel 3 $0
ANTICONVULSIVOS
ÁCIDO VALPROICO
divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 2
divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle
Nivel 2
divalproex sodium oral tablet delayed release
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
valproate sodium oral solution 250 mg/5ml
Nivel 1b
valproic acid oral capsule Nivel 1b
valproic acid oral solution Nivel 1b
ANTICONVULSIVOS - BENZODIAZEPINAS
clonazepam oral tablet Nivel 1b QL
clonazepam oral tablet dispersible
Nivel 1b
ANTICONVULSIVOS VARIOS
carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour
Nivel 1b
carbamazepine er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1b
carbamazepine oral suspension
Nivel 1b
carbamazepine oral tablet Nivel 1b
carbamazepine oral tablet chewable
Nivel 1b
EPITOL ORAL TABLET Nivel 1b
gabapentin oral capsule Nivel 2 QL
gabapentin oral solution Nivel 2 QL
gabapentin oral tablet Nivel 2 QL
lamotrigine oral tablet Nivel 1b
lamotrigine oral tablet chewable
Nivel 1b
levetiracetam er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 2
levetiracetam oral solution Nivel 2
levetiracetam oral tablet Nivel 2
oxcarbazepine oral suspension
Nivel 2
oxcarbazepine oral tablet Nivel 2
primidone oral tablet Nivel 1b
topiramate oral capsule sprinkle
Nivel 1b
topiramate oral tablet Nivel 1b
zonisamide oral capsule Nivel 2
CARBAMATOS
felbamate oral suspension Nivel 2
En vigencia desde el 04/01/2020
33
Nombre del medicamento
Nivel Notas
felbamate oral tablet Nivel 2
HIDANTOÍNA
phenytoin sodium extended oral capsule
Nivel 1b
SUCCINIMIDAS
CELONTIN ORAL CAPSULE
Nivel 3
ethosuximide oral capsule Nivel 1b
ethosuximide oral solution Nivel 1b
ANTIDEPRESIVOS
AGENTES TRICÍCLICOS
amitriptyline hcl oral tablet Nivel 1a
amoxapine oral tablet Nivel 1b
clomipramine hcl oral capsule
Nivel 2
imipramine hcl oral tablet Nivel 1b
nortriptyline hcl oral capsule
Nivel 1b
nortriptyline hcl oral solution
Nivel 1b
protriptyline hcl oral tablet Nivel 2
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ALFA 2 (TETRACÍCLICOS)
mirtazapine oral tablet Nivel 1b
mirtazapine oral tablet dispersible
Nivel 1b
ANTIDEPRESIVOS VARIOS
bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 100 mg
Nivel 1b DO
bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 150 mg
Nivel 1b $0
bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 200 mg
Nivel 1b
bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 150 mg
Nivel 1b DO
bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 300 mg
Nivel 1b QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
bupropion hcl oral tablet 100 mg
Nivel 1b QL
bupropion hcl oral tablet 75 mg
Nivel 1b DO
maprotiline hcl oral tablet Nivel 1b
CÍCLICOS MODIFICADOS
nefazodone hcl oral tablet Nivel 1b
trazodone hcl oral tablet Nivel 1a
INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA (IMAO)
phenelzine sulfate oral tablet
Nivel 1b
tranylcypromine sulfate oral tablet
Nivel 1b
INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)
citalopram hydrobromide oral solution
Nivel 1b QL
citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 1b DO
citalopram hydrobromide oral tablet 40 mg
Nivel 1b QL
escitalopram oxalate oral solution
Nivel 1b QL
escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 5 mg
Nivel 1b DO
escitalopram oxalate oral tablet 20 mg
Nivel 1b QL
fluoxetine hcl oral capsule 10 mg
Nivel 1b DO
fluoxetine hcl oral capsule 20 mg, 40 mg
Nivel 1b QL
fluoxetine hcl oral capsule delayed release
Nivel 1b QL
fluoxetine hcl oral solution Nivel 1b QL
fluoxetine hcl oral tablet 10 mg
Nivel 1b DO
fluoxetine hcl oral tablet 20 mg
Nivel 1b QL
paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 12.5 mg
Nivel 1b DO
En vigencia desde el 04/01/2020
34
Nombre del medicamento
Nivel Notas
paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 25 mg, 37.5 mg
Nivel 1b QL
paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 1b DO
paroxetine hcl oral tablet 30 mg, 40 mg
Nivel 1b QL
sertraline hcl oral concentrate
Nivel 1b QL
sertraline hcl oral tablet 100 mg
Nivel 1b QL
sertraline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg
Nivel 1b DO
SEROTONINA - INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE NOREPINEFRINA (IRSN)
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 40 mg, 60 mg
Nivel 2 QL
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 30 mg
Nivel 2 DO
venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg
Nivel 1b QL
venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 37.5 mg, 75 mg
Nivel 1b DO
venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 225 mg
Nivel 1b QL
venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 37.5 mg, 75 mg
Nivel 1b DO
venlafaxine hcl oral tablet Nivel 1b QL
ANTIDIABÉTICOS
AGENTES MIMÉTICOS DE LA INCRETINA (AGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLP-1)
OZEMPIC (0.25 OR 0.5 MG/DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 3 ST; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
OZEMPIC (1 MG/DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 3 ST; QL
TRULICITY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 3 ST; QL
VICTOZA SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 2 ST; QL
BIGUANIDAS
metformin hcl er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1b
metformin hcl oral tablet Nivel 1b
COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 Y BIGUANIDA
JANUMET ORAL TABLET
Nivel 2 ST; QL
JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR
Nivel 2 ST; QL
JENTADUETO ORAL TABLET
Nivel 2 ST; QL
COMBINACIONES DE SULFONILUREAS-BIGUANIDA
glipizide-metformin hcl oral tablet
Nivel 1b
glyburide-metformin oral tablet
Nivel 1b
INHIBIDORES DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2)
FARXIGA ORAL TABLET Nivel 3 ST; QL
JARDIANCE ORAL TABLET
Nivel 2 ST; QL
INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA
acarbose oral tablet Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
35
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 (DPP-4)
alogliptin benzoate oral tablet
Nivel 1b ST; QL
JANUVIA ORAL TABLET Nivel 2 ST; QL
ONGLYZA ORAL TABLET
Nivel 3 ST; QL
TRADJENTA ORAL TABLET
Nivel 2 ST; DO
INSULINA HUMANA
HUMALOG JUNIOR KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
HUMALOG KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
HUMALOG MIX 50/50 SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2 QL
HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
HUMALOG MIX 75/25 SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2 QL
HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 2 QL
HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE
Nivel 2 QL
HUMULIN 70/30 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
HUMULIN 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2 QL
HUMULIN N KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
HUMULIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2 QL
HUMULIN R INJECTION SOLUTION
Nivel 2 QL
HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 2 PA; QL
HUMULIN R U-500 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 2 PA; QL
insulin lispro (1 unit dial) subcutaneous solution pen-injector
Nivel 2 QL
insulin lispro subcutaneous solution
Nivel 2 QL
insulin lispro subcutaneous solution pen-injector 100 unit/ml
Nivel 2
LANTUS SOLOSTAR SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
LANTUS SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 2 QL
NOVOLIN N FLEXPEN RELION SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
NOVOLIN N FLEXPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
NOVOLIN R FLEXPEN INJECTION SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
En vigencia desde el 04/01/2020
36
Nombre del medicamento
Nivel Notas
NOVOLIN R FLEXPEN RELION INJECTION SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 2 QL
OTROS AGENTES PARA LA DIABETES
GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 2
GLUCAGON EMERGENCY INJECTION KIT
Nivel 2
SULFONILUREAS
glimepiride oral tablet Nivel 1b
glipizide er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1a
glipizide oral tablet Nivel 1a
glipizide xl oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1a
glyburide oral tablet Nivel 1b
tolbutamide oral tablet Nivel 2
TIAZOLIDINEDIONAS
pioglitazone hcl oral tablet Nivel 1b QL
ANTIDIARRÉICOS
AGENTES ANTIPERISTÁLTICOS
diphenoxylate-atropine oral liquid
Nivel 1b
diphenoxylate-atropine oral tablet
Nivel 1b
MOTOFEN ORAL TABLET
Nivel 3
ANTÍDOTOS
ANTAGONISTAS OPIÁCEOS
naloxone hcl injection solution
Nivel 2 QL
naloxone hcl injection solution cartridge
Nivel 2 QL
naloxone hcl injection solution prefilled syringe
Nivel 2 QL
naltrexone hcl oral tablet Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTÍDOTOS - AGENTES QUELANTES
CHEMET ORAL CAPSULE
Nivel 3
ANTIEMÉTICOS
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR 5-HT3
granisetron hcl oral tablet Nivel 2 QL
ondansetron hcl oral solution
Nivel 2 QL
ondansetron hcl oral tablet Nivel 2 QL
ondansetron oral tablet dispersible
Nivel 2 QL
ANTIEMÉTICOS - AGENTE ANTICOLINÉRGICO
meclizine hcl oral tablet Nivel 1a
scopolamine transdermal patch 72 hour
Nivel 2
ANTIEMÉTICOS VARIOS
CESAMET ORAL CAPSULE 1 MG
Nivel 3
ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS
ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - AGONISTAS COLINÉRGICOS
bethanechol chloride oral tablet
Nivel 2
ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - ANTIMUSCARÍNICOS (ANTICOLINÉRGICOS)
oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1b
oxybutynin chloride oral syrup
Nivel 1b
oxybutynin chloride oral tablet
Nivel 1b
ANTIHELMÍNTICOS
ANTIHELMÍNTICOS
ivermectin oral tablet Nivel 1b
praziquantel oral tablet Nivel 2
En vigencia desde el 04/01/2020
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Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTIHIPERLIPIDÉMICOS
ANTIHIPERLIPIDÉMICOS VARIOS
omega-3-acid ethyl esters oral capsule
Nivel 1b QL
DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO
choline fenofibrate oral capsule delayed release
Nivel 1b QL
fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 43 mg
Nivel 1b
fenofibrate micronized oral capsule 134 mg, 200 mg, 67 mg
Nivel 1b QL
fenofibrate oral capsule Nivel 1b QL
fenofibrate oral tablet 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg
Nivel 1b QL
fenofibric acid oral capsule delayed release
Nivel 1b QL
fenofibric acid oral tablet Nivel 1b QL
gemfibrozil oral tablet Nivel 1b
INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA
atorvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 1b DO; $0
atorvastatin calcium oral tablet 40 mg
Nivel 1b DO
atorvastatin calcium oral tablet 80 mg
Nivel 1b QL
fluvastatin sodium er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1b $0; QL
fluvastatin sodium oral capsule
Nivel 1b DO; $0
lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 1b DO; $0
lovastatin oral tablet 40 mg
Nivel 1b $0; QL
pravastatin sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg
Nivel 1b DO; $0
pravastatin sodium oral tablet 80 mg
Nivel 1b $0; QL
rosuvastatin calcium oral tablet 10 mg, 5 mg
Nivel 2 DO; $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
rosuvastatin calcium oral tablet 20 mg
Nivel 2 DO
rosuvastatin calcium oral tablet 40 mg
Nivel 2 QL
simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg
Nivel 1b DO; $0
simvastatin oral tablet 80 mg
Nivel 1b PA; QL
SECUESTRADORES DEL ÁCIDO BILIAR
colesevelam hcl oral packet
Nivel 2
colesevelam hcl oral tablet Nivel 2
ANTIHIPERTENSIVOS
ADRENOLÍTICOS: ACCIÓN CENTRAL Y DIURÉTICO TIAZÍDICO/COMBINACIÓN TIPO TIAZIDA
methyldopa-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1b
AGENTES PARA FEOCROMOCITOMAS
phenoxybenzamine hcl oral capsule
Nivel 2 PA; QL
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II
losartan potassium oral tablet
Nivel 1b QL
ANTIADRENÉRGICOS - ACTUACIÓN CENTRAL
clonidine hcl oral tablet Nivel 1a
guanfacine hcl oral tablet Nivel 1b
methyldopa oral tablet Nivel 1b
ANTIADRENÉRGICOS - ACTUACIÓN PERIFÉRICA
doxazosin mesylate oral tablet
Nivel 1b
prazosin hcl oral capsule Nivel 1b
terazosin hcl oral capsule Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
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Nombre del medicamento
Nivel Notas
COMBINACIÓN DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II Y DIURÉTICOS TIPO TIAZIDA
candesartan cilexetil-hctz oral tablet 16-12.5 mg, 32-12.5 mg
Nivel 1b QL
candesartan cilexetil-hctz oral tablet 32-25 mg
Nivel 1b
irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg
Nivel 1b QL
irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 300-12.5 mg
Nivel 1b
losartan potassium-hctz oral tablet 100-12.5 mg, 100-25 mg
Nivel 1b QL
losartan potassium-hctz oral tablet 50-12.5 mg
Nivel 1b DO
valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-12.5 mg, 80-12.5 mg
Nivel 1b DO
valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg
Nivel 1b QL
COMBINACIONES DE BETABLOQUEADORES Y DIURÉTICOS
atenolol-chlorthalidone oral tablet
Nivel 1b
bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1b
metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1b
nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 40-5 mg, 80-5 mg
Nivel 1b
propranolol-hctz oral tablet Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA (ECA) Y COMBINACIONES DE BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule
Nivel 1b
trandolapril-verapamil hcl er oral tablet extended release 1-240 mg
Nivel 1b DO
trandolapril-verapamil hcl er oral tablet extended release 2-180 mg, 2-240 mg, 4-240 mg
Nivel 1b QL
INHIBIDORES DE LA ECA Y DIURÉTICO TIAZÍDICO/DIURÉTICO TIPO TIAZIDA
benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1b
enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1b
fosinopril sodium-hctz oral tablet
Nivel 1b
lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1b
quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1b
INHIBIDORES DE LA ECA
benazepril hcl oral tablet Nivel 1a
enalapril maleate oral tablet
Nivel 1b
fosinopril sodium oral tablet
Nivel 1b
lisinopril oral tablet Nivel 1a
quinapril hcl oral tablet Nivel 1b
ramipril oral capsule Nivel 1b
trandolapril oral tablet Nivel 1b
VASODILATADORES
hydralazine hcl oral tablet Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
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Nombre del medicamento
Nivel Notas
minoxidil oral tablet Nivel 1b
ANTIHISTAMÍNICOS
ANTIHISTAMÍNICOS - ETANOLAMINAS
carbinoxamine maleate oral solution
Nivel 1b
carbinoxamine maleate oral tablet 4 mg
Nivel 1b
clemastine fumarate oral tablet 2.68 mg
Nivel 1b
diphenhydramine hcl injection solution
Nivel 2
diphenhydramine hcl oral capsule 50 mg
Nivel 1a
ANTIHISTAMÍNICOS - FENOTIAZINA
PHENADOZ RECTAL SUPPOSITORY
Nivel 2
promethazine hcl oral solution
Nivel 1a
promethazine hcl oral syrup
Nivel 1a
promethazine hcl oral tablet
Nivel 1a
promethazine hcl rectal suppository
Nivel 2
PROMETHEGAN RECTAL SUPPOSITORY
Nivel 2
ANTIHISTAMÍNICOS - NO SEDANTES
desloratadine oral tablet Nivel 1b
desloratadine oral tablet dispersible
Nivel 1b
kp fexofenadine hcl oral tablet 180 mg
Nivel 1b
levocetirizine dihydrochloride oral solution
Nivel 1b
levocetirizine dihydrochloride oral tablet
Nivel 1b
ANTIHISTAMÍNICOS - PIPERIDINAS
cyproheptadine hcl oral syrup
Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
cyproheptadine hcl oral tablet
Nivel 1b
ANTIINFECCIOSOS URINARIOS
ANTIINFECCIOSOS URINARIOS
nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg
Nivel 1b
nitrofurantoin monohyd macro oral capsule
Nivel 1b
nitrofurantoin oral suspension
Nivel 1b
ANTIMICÓTICOS
ANTIMICÓTICOS
bio-statin oral powder Nivel 1b
flucytosine oral capsule Nivel 2 PA
griseofulvin microsize oral suspension
Nivel 1b
griseofulvin microsize oral tablet
Nivel 1b
griseofulvin ultramicrosize oral tablet
Nivel 1b
nystatin oral powder Nivel 1b
nystatin oral tablet Nivel 1b
terbinafine hcl oral tablet Nivel 1b QL
IMIDAZOLES
ketoconazole oral tablet Nivel 1b QL
TRIAZOLES
fluconazole oral suspension reconstituted
Nivel 1b QL
fluconazole oral tablet Nivel 1b QL
itraconazole oral capsule Nivel 2 PA; QL
ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
AGENTES ALQUILANTES
HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG
Nivel 4 PA
MYLERAN ORAL TABLET
Nivel 4
En vigencia desde el 04/01/2020
40
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES DE RESCATE ANTAGONISTAS DEL ÁCIDO FÓLICO
leucovorin calcium oral tablet
Nivel 2
ANÁLOGOS DE LHRH
leuprolide acetate injection kit
Nivel 3 PA; SP
ANTIANDRÓGENOS
flutamide oral capsule Nivel 2
nilutamide oral tablet Nivel 3 QL
XTANDI ORAL CAPSULE Nivel 4 PA; SP; LD; QL
ANTICUERPOS ANTIADRENAL
LYSODREN ORAL TABLET
Nivel 3 LD; QL
ANTIESTRÓGENOS
tamoxifen citrate oral tablet
Nivel 2 $0
toremifene citrate oral tablet
Nivel 4 QL
ANTIMETABOLITOS
capecitabine oral tablet Nivel 4 PA; SP
mercaptopurine oral tablet Nivel 2
methotrexate oral tablet Nivel 2
methotrexate sodium oral tablet
Nivel 2
TABLOID ORAL TABLET Nivel 4
ANTINEOPLÁSICOS - ANTICUERPOS MONOCLONALES
ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION
Nivel 3 PA; SP
ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE CINASA MTOR
AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET SOLUBLE
Nivel 4 PA; SP
AFINITOR ORAL TABLET
Nivel 4 PA; SP
everolimus oral tablet 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg
Nivel 4 PA; SP
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA CINASA BRAF
TAFINLAR ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
ZELBORAF ORAL TABLET
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA HISTONA DESACETILASA
FARYDAK ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
ZOLINZA ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; QL
ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA TIROSINA CINASA
BOSULIF ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; QL
CAPRELSA ORAL TABLET
Nivel 3 PA; LD; QL
COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ORAL KIT
Nivel 3 PA; QL
COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ORAL KIT
Nivel 3 PA; QL
COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ORAL KIT
Nivel 3 PA; QL
erlotinib hcl oral tablet Nivel 3 PA; SP; QL
GILOTRIF ORAL TABLET
Nivel 3 PA; QL
ICLUSIG ORAL TABLET Nivel 4 PA; LD; QL
imatinib mesylate oral tablet
Nivel 3 PA; SP; QL
IMBRUVICA ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; QL
IMBRUVICA ORAL TABLET
Nivel 4 PA; QL
INLYTA ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL
SPRYCEL ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; QL
TASIGNA ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; QL
TYKERB ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; LD; QL
VOTRIENT ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
En vigencia desde el 04/01/2020
41
Nombre del medicamento
Nivel Notas
XALKORI ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
ZYKADIA ORAL CAPSULE 150 MG
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA VÍA DE SEÑALIZACIÓN DE HEDGEHOG
ERIVEDGE ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE MEK
MEKINIST ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES MULTICINASAS
NEXAVAR ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
STIVARGA ORAL TABLET
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
SUTENT ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; QL
ANTINEOPLÁSICOS - INMUNOMODULADORES
POMALYST ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
ANTINEOPLÁSICOS VARIOS
ALFERON N INJECTION SOLUTION
Nivel 4 SP
hydroxyurea oral capsule Nivel 2
INTRON A INJECTION SOLUTION
Nivel 4 SP; LD
INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 4 SP; LD
MATULANE ORAL CAPSULE
Nivel 4
ESTRÓGENOS - ANTINEOPLÁSICOS
EMCYT ORAL CAPSULE Nivel 3 PA
IMIDAZOTETRAZINA
temozolomide oral capsule Nivel 4 PA; SP; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INHIBIDORES DE BIOSÍNTESIS DE ANDRÓGENOS
abiraterone acetate oral tablet
Nivel 4 PA; SP; QL
ZYTIGA ORAL TABLET500 MG
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
INHIBIDORES DE LA AROMATASA
anastrozole oral tablet Nivel 2 QL
exemestane oral tablet Nivel 2 QL
letrozole oral tablet Nivel 2 QL
INHIBIDORES DE LA CINASA JANUS (JAK) ASOCIADOS
JAKAFI ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; QL
INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA I
HYCAMTIN ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP
INHIBIDORES MIÓTICOS
etoposide oral capsule Nivel 3 SP
MOSTAZAS DE NITRÓGENO
cyclophosphamide oral capsule
Nivel 3 SP
LEUKERAN ORAL TABLET
Nivel 3
melphalan oral tablet Nivel 4 SP
NITROSOUREA
GLEOSTINE ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA
RETINIODES
tretinoin oral capsule Nivel 2
ANTIPALÚDICOS
ANTIPALÚDICOS
chloroquine phosphate oral tablet
Nivel 1a QL
DARAPRIM ORAL TABLET
Nivel 3 PA; QL
hydroxychloroquine sulfate oral tablet
Nivel 1b QL
mefloquine hcl oral tablet Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
42
Nombre del medicamento
Nivel Notas
primaquine phosphate oral tablet
Nivel 3
quinine sulfate oral capsule
Nivel 2 PA; QL
COMBINACIONES DE ANTIPALÚDICOS
atovaquone-proguanil hcl oral tablet
Nivel 1b
ANTIPARKINSONIANOS
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA NO ERGOLÍNICOS
pramipexole dihydrochloride oral tablet
Nivel 2 QL
ropinirole hcl er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 2
ropinirole hcl oral tablet Nivel 1b
ANTICOLINÉRGICOS ANTIPARKINSONIANOS
benztropine mesylate oral tablet
Nivel 1a
trihexyphenidyl hcl oral elixir
Nivel 1a
trihexyphenidyl hcl oral solution
Nivel 1a
trihexyphenidyl hcl oral tablet
Nivel 1a
COMBINACIONES DE LEVODOPA
carbidopa-levodopa er oral tablet extended release
Nivel 2
carbidopa-levodopa oral tablet
Nivel 1b
carbidopa-levodopa oral tablet dispersible
Nivel 2
DOPAMINÉRGICOS ANTIPARKINSONIANOS
amantadine hcl oral capsule
Nivel 2 QL
amantadine hcl oral syrup Nivel 2
amantadine hcl oral tablet Nivel 2 QL
bromocriptine mesylate oral capsule
Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
bromocriptine mesylate oral tablet
Nivel 1b
INHIBIDORES ANTIPARKINSONIANOS DE LA MONOAMINO OXIDASA
selegiline hcl oral capsule Nivel 2
selegiline hcl oral tablet Nivel 2
INHIBIDORES COMT PERIFÉRICOS
entacapone oral tablet Nivel 2 QL
ANTIVIRALES
AGENTES PARA EL HERPES - ANÁLOGOS DE LA PURINA
acyclovir oral capsule Nivel 1b
acyclovir oral suspension Nivel 1b
acyclovir oral tablet Nivel 1b
valacyclovir hcl oral tablet Nivel 1b
AGENTES PARA EL HERPES - ANÁLOGOS DE LA TIMIDINA
famciclovir oral tablet Nivel 1b
AGENTES PARA LA HEPATITIS B
adefovir dipivoxil oral tablet
Nivel 4 SP
BARACLUDE ORAL SOLUTION
Nivel 3
entecavir oral tablet Nivel 3
VEMLIDY ORAL TABLET Nivel 3 SP
AGENTES PARA LA HEPATITIS C
MODERIBA ORAL TABLET 200 MG
Nivel 3 SP
PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 SP; QL
PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 SP; QL
PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 SUBCUTANEOUS KIT 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML
Nivel 4
En vigencia desde el 04/01/2020
43
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PEG-INTRON REDIPEN SUBCUTANEOUS KIT120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML
Nivel 4
PEG-INTRON SUBCUTANEOUS KIT120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML
Nivel 4
PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML
Nivel 4
PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT 50 MCG/0.5ML
Nivel 4 SP
RIBASPHERE ORAL CAPSULE 200 MG
Nivel 3 SP
RIBASPHERE ORAL TABLET 200 MG, 600 MG
Nivel 3 SP
ribavirin oral capsule Nivel 3 SP
ribavirin oral tablet Nivel 3 SP
AGENTES PARA LA INFLUENZA
rimantadine hcl oral tablet Nivel 1b
ANTIRRETROVIRALES - ANTAGONISTA DE CCR5 (INHIBIDOR DE ENTRADA)
SELZENTRY ORAL TABLET
Nivel 4 QL
ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
ISENTRESS ORAL TABLET
Nivel 3 QL
ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 3 QL
TIVICAY ORAL TABLET Nivel 3 QL
ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA PROTEASA
APTIVUS ORAL CAPSULE
Nivel 3 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
APTIVUS ORAL SOLUTION
Nivel 3
atazanavir sulfate oral capsule
Nivel 3 QL
CRIXIVAN ORAL CAPSULE
Nivel 4 QL
fosamprenavir calcium oral tablet
Nivel 4 QL
INVIRASE ORAL CAPSULE 200 MG
Nivel 4
INVIRASE ORAL TABLET
Nivel 4 QL
LEXIVA ORAL SUSPENSION
Nivel 4 QL
NORVIR ORAL CAPSULE 100 MG
Nivel 3
NORVIR ORAL SOLUTION
Nivel 3 QL
PREZISTA ORAL SUSPENSION
Nivel 3 QL
PREZISTA ORAL TABLET
Nivel 3 QL
ritonavir oral tablet Nivel 4 QL
VIRACEPT ORAL TABLET
Nivel 4 QL
ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (RTI) NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS
EDURANT ORAL TABLET
Nivel 3 PA; QL
efavirenz oral capsule Nivel 4 QL
efavirenz oral tablet Nivel 4 QL
INTELENCE ORAL TABLET
Nivel 3 PA; QL
nevirapine oral suspension Nivel 2 QL
nevirapine oral tablet Nivel 2 QL
RESCRIPTOR ORAL TABLET 100 MG
Nivel 4
RESCRIPTOR ORAL TABLET 200 MG
Nivel 4 QL
En vigencia desde el 04/01/2020
44
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS
tenofovir disoproxil fumarate oral tablet
Nivel 3
VIREAD ORAL POWDER Nivel 3
VIREAD ORAL TABLET150 MG, 200 MG, 250 MG
Nivel 3
ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-PIRIMIDINAS
EMTRIVA ORAL CAPSULE
Nivel 4 QL
EMTRIVA ORAL SOLUTION
Nivel 4 QL
lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg
Nivel 2 QL
ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-PURINAS
abacavir sulfate oral solution
Nivel 2 QL
abacavir sulfate oral tablet Nivel 2 QL
didanosine oral capsule delayed release 125 mg, 200 mg, 250 mg
Nivel 2 QL
didanosine oral capsule delayed release 400 mg
Nivel 2
ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-TIMIDINAS
stavudine oral capsule Nivel 2 QL
stavudine oral solution reconstituted 1 mg/ml
Nivel 2
zidovudine oral capsule Nivel 2 QL
zidovudine oral syrup Nivel 2 QL
zidovudine oral tablet Nivel 2 QL
COMBINACIONES DE ANTIRRETROVIRALES
abacavir sulfate-lamivudine oral tablet
Nivel 4 QL
abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet
Nivel 4 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
BIKTARVY ORAL TABLET
Nivel 4 QL
GENVOYA ORAL TABLET
Nivel 3 QL
KALETRA ORAL TABLET
Nivel 3 QL
lamivudine-zidovudine oral tablet
Nivel 4 QL
lopinavir-ritonavir oral solution
Nivel 2 QL
STRIBILD ORAL TABLET
Nivel 4 QL
TRIUMEQ ORAL TABLET
Nivel 4
TRUVADA ORAL TABLET
Nivel 4 QL
INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA
oseltamivir phosphate oral capsule
Nivel 2 QL
oseltamivir phosphate oral suspension reconstituted
Nivel 2 QL
RELENZA DISKHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
BETABLOQUEADORES
BETABLOQUEADORES CARDIOSELECTIVOS
acebutolol hcl oral capsule Nivel 1b
atenolol oral tablet Nivel 1a
betaxolol hcl oral tablet Nivel 1b
metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1b
metoprolol tartrate oral tablet
Nivel 1a
BETABLOQUEADORES NO SELECTIVOS
propranolol hcl er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 1b
propranolol hcl oral solution
Nivel 1b
propranolol hcl oral tablet Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
45
Nombre del medicamento
Nivel Notas
SORINE ORAL TABLET Nivel 2
sotalol hcl (af) oral tablet Nivel 2
sotalol hcl oral tablet Nivel 2
sotalol hydrochloride oral tablet 120 mg, 160 mg, 80 mg
Nivel 2
timolol maleate oral tablet Nivel 1b
BLOQUEADORES DE RECEPTORES DUALES ALFA Y BETA
carvedilol oral tablet Nivel 1b
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 30 MG
Nivel 2 DO
AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 60 MG
Nivel 2 QL
amlodipine besylate oral tablet 10 mg
Nivel 1b QL
amlodipine besylate oral tablet 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1b DO
CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG
Nivel 1b DO
CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG
Nivel 1b QL
diltiazem cd oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg
Nivel 1b DO
diltiazem cd oral capsule extended release 24 hour 240 mg, 300 mg
Nivel 1b QL
diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 360 mg
Nivel 1b DO
Nombre del medicamento
Nivel Notas
diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 420 mg
Nivel 1b QL
diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg
Nivel 1b DO
diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 360 mg
Nivel 1b QL
diltiazem hcl er coated beads oral tablet extended release 24 hour 180 mg
Nivel 1b DO
diltiazem hcl er coated beads oral tablet extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg
Nivel 1b QL
diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour
Nivel 2 QL
diltiazem hcl er oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg
Nivel 1b DO
diltiazem hcl er oral capsule extended release 24 hour 240 mg
Nivel 1b QL
diltiazem hcl oral tablet Nivel 1b QL
dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg
Nivel 1b DO
dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 240 mg
Nivel 1b QL
felodipine er oral tablet extended release 24 hour 10 mg
Nivel 1b QL
felodipine er oral tablet extended release 24 hour 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1b DO
MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 180 MG
Nivel 1b DO
En vigencia desde el 04/01/2020
46
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG, 360 MG, 420 MG
Nivel 1b QL
NIFEDICAL XL ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 30 MG
Nivel 1b DO
nifedical xl oral tablet extended release 24 hour 60 mg
Nivel 1b QL
nifedipine er oral tablet extended release 24 hour 30 mg
Nivel 2 DO
nifedipine er oral tablet extended release 24 hour 60 mg, 90 mg
Nivel 2 QL
nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hour 30 mg
Nivel 2 DO
nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hour 60 mg, 90 mg
Nivel 2 QL
nifedipine oral capsule Nivel 2 QL
TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG, 360 MG
Nivel 1b DO
TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG
Nivel 1b QL
TIADYLT ER ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG, 360 MG
Nivel 1b DO
TIADYLT ER ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG, 420 MG
Nivel 1b QL
verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 120 mg, 180 mg
Nivel 1b DO
Nombre del medicamento
Nivel Notas
verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 200 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg
Nivel 1b QL
verapamil hcl er oral tablet extended release
Nivel 1b QL
verapamil hcl oral tablet Nivel 1b QL
CARDIOTÓNICOS
GLUCÓSIDOS CARDÍACOS
DIGITEK ORAL TABLET Nivel 1b
DIGOX ORAL TABLET Nivel 1b
digoxin oral solution Nivel 1b
digoxin oral tablet Nivel 1b
LANOXIN ORAL TABLET Nivel 3
CEFALOSPORINAS
CEFALOSPORINAS - 1.ª GENERACIÓN
cefadroxil oral capsule Nivel 1b
cefadroxil oral suspension reconstituted
Nivel 1b
cefadroxil oral tablet Nivel 1b
cephalexin oral capsule Nivel 1a
cephalexin oral suspension reconstituted
Nivel 1a
cephalexin oral tablet Nivel 1a
CEFALOSPORINAS - 2.ª GENERACIÓN
cefaclor er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 2
cefaclor oral capsule Nivel 1b
cefaclor oral suspension reconstituted
Nivel 1b
cefprozil oral suspension reconstituted
Nivel 1b
cefprozil oral tablet Nivel 1b
cefuroxime axetil oral tablet
Nivel 1b
CEFALOSPORINAS - 3.ª GENERACIÓN
cefdinir oral capsule Nivel 1b
cefdinir oral suspension reconstituted
Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
47
Nombre del medicamento
Nivel Notas
cefditoren pivoxil oral tablet
Nivel 2
cefixime oral capsule Nivel 2
cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted
Nivel 2
cefpodoxime proxetil oral tablet
Nivel 2
ceftibuten oral capsule 400 mg
Nivel 2
ceftibuten oral suspension reconstituted 180 mg/5ml
Nivel 2
SUPRAX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 500 MG/5ML
Nivel 3
CLASES VARIADAS
AGENTES QUELANTES
CLOVIQUE ORAL CAPSULE
Nivel 2 SP
DEPEN TITRATABS ORAL TABLET
Nivel 3 PA
penicillamine oral capsule Nivel 2
penicillamine oral tablet Nivel 2
trientine hcl oral capsule Nivel 2 PA; SP
ANÁLOGOS DE LA CICLOSPORINA
cyclosporine modified oral capsule
Nivel 3
cyclosporine modified oral solution
Nivel 3
cyclosporine oral capsule Nivel 3
GENGRAF ORAL CAPSULE
Nivel 3
GENGRAF ORAL SOLUTION
Nivel 3
ANÁLOGOS DE LA PURINA
azathioprine oral tablet Nivel 2
ANTILEPROSOS
THALOMID ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INHIBIDORES DE LA INOSIN MONOFOSFATO DESHIDROGENASA
mycophenolate mofetil oral capsule
Nivel 3
mycophenolate mofetil oral tablet
Nivel 3
INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS
sirolimus oral solution Nivel 4
INMUNOMODULADORES PARA LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
REVLIMID ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
RESINAS LIBERADORAS DE POTASIO
KIONEX ORAL POWDERNivel 2
KIONEX ORAL SUSPENSION
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate oral powder
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate oral suspension
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate rectal suspension
Nivel 2
SPS ORAL SUSPENSION
Nivel 2
COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH)
COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH)
LUPANETA PACK COMBINATION KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
En vigencia desde el 04/01/2020
48
Nombre del medicamento
Nivel Notas
CORTICOESTEROIDES
GLUCOCORTICOIDES
budesonide oral capsule delayed release particles
Nivel 2 QL
DECADRON ORAL ELIXIR 0.5 MG/5ML
Nivel 1a
DECADRON ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG, 4 MG
Nivel 1a
DELTASONE ORAL TABLET 20 MG
Nivel 1a
dexamethasone oral elixir Nivel 1a
dexamethasone oral solution
Nivel 1a
dexamethasone oral tablet Nivel 1a
hydrocortisone oral tablet Nivel 1b
methylprednisolone oral tablet
Nivel 1a
methylprednisolone oral tablet therapy pack
Nivel 1a
prednisolone oral solution Nivel 1a
prednisolone oral syrup Nivel 1a
prednisolone sodium phosphate oral solution
Nivel 1a
prednisone oral solution Nivel 1a
prednisone oral tablet Nivel 1a
prednisone oral tablet therapy pack
Nivel 1a
MINERALCORTICOIDES
fludrocortisone acetate oral tablet
Nivel 1b
DISPOSITIVOS MÉDICOS
AGUJAS Y JERINGAS
anti-stick allergy syringe 27g x 3/8" 1 ml
Nivel 3
anti-stick immun syringe 25g x 5/8" 1 ml
Nivel 3
anti-stick insulin syringe 28g x 1/2" 0.5 ml, 29g x 1/2" 0.5 ml, 29g x 1/2" 1 ml
Nivel 3
anti-stick tuberculin syringe 25g x 5/8" 1 ml, 27g x 1/2" 1 ml
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
DROPLET INSULIN SYRINGE 29G X 1/2" 0.3 ML, 29G X 1/2" 0.5 ML, 29G X 1/2" 1 ML
Nivel 3
easy comfort insulin syringe 32g x 5/16" 0.5 ml, 32g x 5/16" 1 ml
Nivel 3
EASY TOUCH PEN NEEDLES 30G X 5 MM
Nivel 3
healthwise insulin syr/needle
Nivel 3
MARATHON MEDICAL PENTIPS
Nivel 3
MAXICOMFORT SYR 27G X 1/2"
Nivel 3
MONOJECT BLUNTIP SYR/CANNULA
Nivel 3
MONOJECT CONTROL SYRINGE 20 ML
Nivel 3
MONOJECT LIFESHIELD SYRINGE 18G X 1" 12 ML
Nivel 3
MONOJECT MAGELLAN SYRINGE 18G X 1" 12 ML, 18G X 1" 6 ML, 20G X 1-1/2" 12 ML, 20G X 1-1/2" 3 ML, 20G X 1-1/2" 6 ML, 21G X 1" 12 ML, 21G X 1" 3 ML, 21G X 1" 6 ML, 21G X 1-1/2" 12 ML, 21G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1-1/2" 6 ML, 22G X 1-1/2" 12 ML, 22G X 1-1/2" 3 ML, 23G X 1" 3 ML, 25G X 1" 3 ML, 25G X 5/8" 3 ML
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE CATH TIP 35 ML
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE ECC LUER 20 ML
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE LUER LOCK 20 ML , 60 ML
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE LUER-LOCK TIP 60 ML
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE REG LUER 20 ML , 35 ML
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
49
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MONOJECT SYRINGE REGULAR TIP 60 ML
Nivel 3
MONOJECT TB SYRINGE 27G X 1/2" 1 ML
Nivel 3
MONOJECT ULTRA COMFORT SYRINGE28G X 1/2" 1 ML
Nivel 3
pen needles 33g x 4 mm Nivel 3
pure comfort pen needle Nivel 3
SECURESAFE INSULIN SYRINGE
Nivel 3
SECURESAFE SYRINGE/NEEDLE 20G X 1" 3 ML, 20G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1" 3 ML, 21G X 1-1/2" 10 ML, 21G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1-1/2" 5 ML, 22G X 1" 3 ML, 22G X 1-1/2" 3 ML, 23G X 1" 3 ML, 25G X 1" 1 ML, 25G X 1-1/2" 1 ML, 25G X 5/8" 1 ML, 25G X 5/8" 3 ML
Nivel 3
SECURESAFE TUBERCULIN SYRINGE
Nivel 3
sm insulin syringe 31g x 5/16" 1 ml
Nivel 3
TRUEPLUS 5-BEVEL PEN NEEDLES 29G X 12.7MM
Nivel 3
ULTILET INSULIN SYRINGE 31G X 15/64" 0.3 ML
Nivel 3
CÁMARAS Y SUMINISTROS PARA AEROSOLES/ESPACIADORES
AEROCHAMBER PLUS FLO-VU MEDIUM
Nivel 3
AEROCHAMBER PLUS FLOW VU
Nivel 3
BREATHERITE COLL SPACER ADULT
Nivel 3
BREATHERITE COLL SPACER CHILD
Nivel 3
BREATHERITE COLL SPACER INFANT
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
BREATHERITE SPACER NEONATE
Nivel 3
BREATHERITE SPACER SMALL CHILD
Nivel 3
pro comfort spacer adult Nivel 3
pro comfort spacer child Nivel 3
CAPUCHONES CERVICALES
FEMCAP VAGINAL DEVICE
Nivel 3 $0
DIAFRAGMAS
CAYA VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
OMNIFLEX DIAPHRAGM VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 60 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 65 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 70 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 75 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 80 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 85 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 90 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 95 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
MEDIDORES DE FLUJO MÁXIMO
ASTHMAPACK I KIT Nivel 3
ASTHMAPACK II KIT Nivel 3
ASTHMAPACK III KIT Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
50
Nombre del medicamento
Nivel Notas
NEBULIZADORES
AERONEB GO COMPLETE SYSTEM
Nivel 3
AERONEB GO HANDSET/CABLE
Nivel 3
AIRIAL COMPACT COMPRESSOR NEB
Nivel 3
AIRIAL COMPACT MINI NEBULIZER
Nivel 3
AIRIAL COMPRESS PED NEBULIZER
Nivel 3
AIRIAL PEDIATRIC NEBULIZER
Nivel 3
AIRIAL VOYAGER NEBULIZER
Nivel 3
BESTMED COMPRESSOR NEBULIZER
Nivel 3
BESTMED ULTRASONIC NEBULIZER
Nivel 3
COMP AIR ELITE COMPACT NEB
Nivel 3
COMP-AIR ELITE COMPACT NEB
Nivel 3
COMPAIR NEBULIZER Nivel 3
COMPAIR XL NEBULIZER
Nivel 3
COMPAIR XLT NEBULIZER
Nivel 3
COMPRESSOR NEBULIZER
Nivel 3
EFLOW SCF ELECTRONIC NEBULIZER
Nivel 3
EFLOW SCF NEBULIZER HANDSET
Nivel 3
ELITE NEBULIZER SYSTEM
Nivel 3
HEALTHY LIVING COMPRESSOR/NEB DEVICE
Nivel 3
HOMENEB WITH SIDESTREAM
Nivel 3
INNOSPIRE ESSENCE NEBULIZER
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INNOSPIRE GO PORTABLE MESH NEB
Nivel 3
INSPIRATION ELITE COMPRESS/NEB
Nivel 3
INSPIRATION ELITE NEBULIZER
Nivel 3
INSPIRATION NEBULIZER SYSTEM
Nivel 3
LEXAN POCKET NEBULIZER
Nivel 3
LUMINEB II PISTON NEBULIZER
Nivel 3
MABIS COSMOCOMP NEBULIZER
Nivel 3
MICRO PLUS NEBULIZER
Nivel 3
MICROELITE COMPRESSOR NEB SYS
Nivel 3
MINI COMPRESSOR Nivel 3
MINIELITE COMPRESSOR NEB SYS
Nivel 3
MISTERNEB COMPRESSOR NEBULIZER
Nivel 3
nebulizer updraft-style Nivel 3
OPTIONHOME NEBULIZER SYSTEM
Nivel 3
PARI BABY DEVICE Nivel 3
PARI BABY SIZE 1/PARI LC PLUS DEVICE
Nivel 3
PARI LC D NEBULIZER Nivel 3
PARI LC PLUS Nivel 3
PARI LC PLUS NEB SET PED MASK
Nivel 3
PARI LC PLUS VIOS PRO NEB
Nivel 3
PARI LC STAR Nivel 3
PARI LC STAR NEBULIZER
Nivel 3
PARI PRONEB ULTRA II Nivel 3
PARI VIOS PRO LC PLUS SYSTEM
Nivel 3
PARI VIOS PRO LC SPRINT SYSTEM
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
51
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PHILLIPS WILLIS THE WHALE NEB
Nivel 3
PROCARE COMPRESSOR NEBULIZER
Nivel 3
PRONEB ULTRA II DELUXE/LC STAR
Nivel 3
PRONEB ULTRA II DELUXE/LCD DEVICE
Nivel 3
PRONEB ULTRA II DELX/LC SPRINT DEVICE
Nivel 3
PRONEB ULTRA II/LC PLUS DEVICE
Nivel 3
PRONEB ULTRA II/LC SPRINT
Nivel 3
PULMOMATE COMP/MICRO-MIST NEB Nivel 3
SIDESTREAM NEBULIZER-REUSABLE
Nivel 3
VIOS AEROSOL DELIVERY SYSTEM
Nivel 3
VIOS LC PLUS Nivel 3
VIOS LC PLUS DELUXE Nivel 3
VIOS LC PLUS PEDIATRIC
Nivel 3
VIOS LC SPRINT Nivel 3
VIOS LC SPRINT PEDIATRIC
Nivel 3
SUMINISTROS DE PRUEBA DE CONTROL DE LA GLUCOSA
ACCU-CHEK AVIVA CONNECT KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK AVIVA IN VITRO SOLUTION
Nivel 2
ACCU-CHEK AVIVA PLUS KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK COMPACT PLUS CARE KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK COMPACT PLUS CONTROL IN VITRO SOLUTION
Nivel 2
ACCU-CHEK FASTCLIX LANCET KIT
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ACCU-CHEK GUIDE CONTROL IN VITRO LIQUID
Nivel 2
ACCU-CHEK GUIDE KIT Nivel 2
ACCU-CHEK GUIDE ME KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET DEV KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK MULTICLIX LANCETS
Nivel 2
ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK SMARTVIEW CONTROL IN VITRO LIQUID
Nivel 2
ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCET DEV KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS
Nivel 2
ACCUTREND GLUCOSE CONTROL IN VITRO SOLUTION
Nivel 2
acti-lance lite lancets 28g Nivel 3
acti-lance special lancets 17g
Nivel 3
E-Z JECT LANCET MICRO-THIN 33G
Nivel 3
E-Z JECT LANCETS Nivel 3
ONETOUCH DELICA LANCETS 30G
Nivel 2
ONETOUCH DELICA LANCETS 33G
Nivel 2
ONETOUCH DELICA LANCETS FINE
Nivel 2
ONETOUCH DELICA LANCING DEV
Nivel 2
ONETOUCH ULTRA 2 KIT
Nivel 2
ONETOUCH ULTRA CONTROL IN VITRO SOLUTION
Nivel 2
ONETOUCH ULTRA MINI KIT
Nivel 2
ONETOUCH ULTRASOFT LANCETS
Nivel 2
En vigencia desde el 04/01/2020
52
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ONETOUCH VERIO FLEX SYSTEM KIT
Nivel 2
ONETOUCH VERIO IN VITRO SOLUTION
Nivel 2
ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM KIT
Nivel 2
ONETOUCH VERIO KIT Nivel 2
SUMINISTROS PARA LA TERAPIA RESPIRATORIA
ALL FLOW 1000 PFT FILTER DEVICE
Nivel 3
ALL FLOW 6000 PFT FILTER KIT
Nivel 3
NEBULIZER/TUBING/MOUTHPIECE KIT
Nivel 3
SIDESTREAM CUSTOM NEBULIZER KIT
Nivel 3
DIURÉTICOS
COMBINACIONES DE DIURÉTICOS
triamterene-hctz oral capsule
Nivel 1a
triamterene-hctz oral tablet Nivel 1a
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
amiloride hcl oral tablet Nivel 2
DYRENIUM ORAL CAPSULE
Nivel 3
spironolactone oral tablet Nivel 1a
triamterene oral capsule Nivel 2
DIURÉTICOS DEL ASA
ethacrynic acid oral tablet Nivel 2
furosemide oral solution Nivel 1a
furosemide oral tablet Nivel 1a
torsemide oral tablet Nivel 1b
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Y DIURÉTICOS TIPO TIAZÍDICOS
chlorthalidone oral tablet Nivel 1a
hydrochlorothiazide oral capsule
Nivel 1a
Nombre del medicamento
Nivel Notas
hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1a
indapamide oral tablet Nivel 1b
methyclothiazide oral tablet 5 mg
Nivel 1b
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
acetazolamide er oral capsule extended release 12 hour
Nivel 1b
acetazolamide oral tablet Nivel 1b
methazolamide oral tablet Nivel 2
ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL
ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL
ORALONE MOUTH/THROAT PASTE
Nivel 1b
triamcinolone acetonide mouth/throat paste
Nivel 1b
ESTRÓGENOS
ESTRÓGENO Y PROGESTINA
AMABELZ ORAL TABLET
Nivel 1b
estradiol-norethindrone acet oral tablet
Nivel 1b
FYAVOLV ORAL TABLET
Nivel 1b
jevantique lo oral tablet 0.5-2.5 mg-mcg
Nivel 1b
JINTELI ORAL TABLET Nivel 1b
LOPREEZA ORAL TABLET
Nivel 1b
MIMVEY LO ORAL TABLET 0.5-0.1 MG
Nivel 1b
MIMVEY ORAL TABLET Nivel 1b
norethindrone-eth estradiol oral tablet
Nivel 1b
PREMPHASE ORAL TABLET
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
53
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PREMPRO ORAL TABLET
Nivel 3
ESTRÓGENOS
DOTTI TRANSDERMAL PATCH TWICE WEEKLY
Nivel 1b QL
ENJUVIA ORAL TABLET0.3 MG, 0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG
Nivel 3
estradiol oral tablet Nivel 1b
estradiol transdermal patch twice weekly
Nivel 1b QL
estradiol transdermal patch weekly
Nivel 1b
estropipate oral tablet 0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg
Nivel 1a
PREMARIN ORAL TABLET
Nivel 3 QL
FLUOROQUINOLONAS
FLUOROQUINOLONAS
ciprofloxacin hcl oral tablet Nivel 1b QL
ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended release 24 hour 1000 mg, 500 mg
Nivel 1b QL
levofloxacin oral tablet Nivel 1b QL
ofloxacin oral tablet Nivel 1b QL
GLUCOPÉPTIDOS
GLUCOPÉPTIDOS
vancomycin hcl oral capsule
Nivel 2 PA
HIPNÓTICOS
HIPNÓTICOS - AGENTES TRICÍCLICOS
doxepin hcl oral tablet Nivel 2 QL
HIPNÓTICOS BARBITÚRICOS
phenobarbital oral elixir Nivel 1b
phenobarbital oral solution Nivel 1b
phenobarbital oral tablet Nivel 1b
HIPNÓTICOS DE LA BENZODIAZEPINA
temazepam oral capsule Nivel 1b QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MEDICAMENTOS NO BENZODIAZEPÍNICOS - MODULADORES DEL RECEPTOR DE GABA
zaleplon oral capsule Nivel 1b QL
zolpidem tartrate oral tablet
Nivel 1b QL
INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA
INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA
SYNJARDY ORAL TABLET
Nivel 2 ST; QL
XIGDUO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR
Nivel 3 ST; QL
INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA
INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA
XOFLUZA (40 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK
Nivel 3 QL
XOFLUZA (80 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK
Nivel 3 QL
INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K)
INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K)
ZYDELIG ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; QL
INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP)
INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP)
LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
En vigencia desde el 04/01/2020
54
Nombre del medicamento
Nivel Notas
LYNPARZA ORAL TABLET
Nivel 4 PA; SP; QL
INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK)
INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK)
IBRANCE ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
LAXANTES
COMBINACIONES DE LAXANTES
GAVILYTE-C ORAL SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 1a $0
GAVILYTE-G ORAL SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 1a $0
gavilyte-h oral kit Nivel 1b $0
GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK ORAL SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 1a $0
MOVIPREP ORAL SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3
peg 3350/electrolytes oral solution reconstituted 240 gm
Nivel 1a $0
peg 3350-kcl-na bicarb-nacl oral solution reconstituted
Nivel 1a $0
peg-3350/electrolytes oral solution reconstituted
Nivel 1a $0
PEG-PREP ORAL KIT Nivel 1b $0
TRILYTE ORAL SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 1a $0
LAXANTES VARIOS
constulose oral solution Nivel 1b
lactulose oral solution Nivel 1b
peg 3350 oral packet Nivel 1b $0
peg 3350 oral powder Nivel 1b $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PEGYLAX ORAL POWDER
Nivel 1b $0
polyethylene glycol 3350 oral packet
Nivel 1b $0
polyethylene glycol 3350 oral powder
Nivel 1b $0
MACRÓLIDOS
AZITROMICINA
azithromycin oral packet Nivel 1b QL
azithromycin oral suspension reconstituted
Nivel 1b QL
azithromycin oral tablet Nivel 1b QL
CLARITROMICINA
clarithromycin er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1b
clarithromycin oral suspension reconstituted
Nivel 1b
clarithromycin oral tablet Nivel 1b
ERITROMICINAS
E.E.S. 400 ORAL TABLET
Nivel 2
ERY-TAB ORAL TABLET DELAYED RELEASE
Nivel 1b
ERYTHROCIN STEARATE ORAL TABLET
Nivel 1b
erythromycin base oral capsule delayed release particles
Nivel 2
erythromycin base oral tablet
Nivel 2
erythromycin base oral tablet delayed release
Nivel 1b
erythromycin ethylsuccinate oral tablet
Nivel 2
erythromycin oral tablet delayed release
Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
55
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA
ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS - DESCONGESTIVOS NO NARCÓTICOS
BROMFED DM ORAL SYRUP
Nivel 1b
pseudoeph-bromphen-dm oral syrup
Nivel 1b
ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS - DESCONGESTIVOS OPIÁCEOS
promethazine vc/codeine oral syrup
Nivel 1b PA
promethazine-phenyleph-codeine oral syrup
Nivel 1b PA
ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS NO NARCÓTICOS
promethazine-dm oral solution 6.25-15 mg/5ml
Nivel 1a
promethazine-dm oral syrup
Nivel 1a
ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS OPIÁCEOS
hydrocod polst-cpm polst er oral suspension extended release
Nivel 1b
promethazine-codeine oral solution
Nivel 1a PA
promethazine-codeine oral syrup
Nivel 1a PA
TUZISTRA XR ORAL SUSPENSION EXTENDED RELEASE
Nivel 3 PA
VITUZ ORAL SOLUTION5-4 MG/5ML
Nivel 3
ANTITUSIVOS - EXPECTORANTES
cheratussin ac oral syrup Nivel 1a PA
g tussin ac oral solution Nivel 1a PA
guaiatussin ac oral syrup Nivel 1a PA
guaifenesin ac oral syrup Nivel 1a PA
Nombre del medicamento
Nivel Notas
guaifenesin-codeine oral solution
Nivel 1a PA
robafen ac oral solution 100-10 mg/5ml
Nivel 1a PA
virtussin a/c oral solution Nivel 1a PA
ANTITUSIVOS - NO NARCÓTICOS
benzonatate oral capsule 100 mg, 200 mg
Nivel 1b
ANTITUSIVOS - OPIOIDES
hydrocodone-homatropine oral syrup
Nivel 1a
hydromet oral syrup Nivel 1a
DESCONGESTIVO Y ANTIHISTAMÍNICO
promethazine vc plain oral solution 6.25-5 mg/5ml
Nivel 1b
promethazine-phenylephrine oral syrup
Nivel 1b
EXPECTORANTES DE YODO
SSKI ORAL SOLUTION Nivel 3
MUCOLÍTICOS
acetylcysteine inhalation solution
Nivel 2
MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS
ALCALOIDES DE LA BELLADONA
hyoscyamine sulfate er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1b
hyoscyamine sulfate sl sublingual tablet sublingual
Nivel 1b
ANTAGONISTAS H2
cimetidine 200 oral tablet Nivel 1b
cimetidine hcl oral solution Nivel 1b
cimetidine oral tablet Nivel 1b
famotidine oral suspension reconstituted
Nivel 1b
famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg
Nivel 1b
ranitidine hcl oral capsule Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
56
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ranitidine hcl oral syrup Nivel 1b
ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg
Nivel 1b
ANTICOLINÉRGICOS NASALES CUATERNARIOS
methscopolamine bromide oral tablet
Nivel 1b
ANTIESPASMÓDICOS
dicyclomine hcl oral capsule
Nivel 1a
dicyclomine hcl oral solution
Nivel 1a
dicyclomine hcl oral tablet Nivel 1a
ANTIULCEROSOS VARIOS
CARAFATE ORAL SUSPENSION
Nivel 1b
sucralfate oral suspension Nivel 1b
sucralfate oral tablet Nivel 1b
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
lansoprazole oral capsule delayed release
Nivel 1b QL
omeprazole oral capsule delayed release
Nivel 1b QL
pantoprazole sodium oral tablet delayed release
Nivel 2 QL
MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS - PROSTAGLANDINAS
misoprostol oral tablet Nivel 1a
MEDICINAS ALTERNATIVAS
MEDICINAS ALTERNATIVAS
NEOKE RA LIPOIC ORAL POWDER
Nivel 3
MINERALES Y ELECTROLITOS
COMBINACIONES DE FLUORURO
FLUOR-A-DAY ORAL TABLET CHEWABLE0.25 (F)-236.79 MG
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
COMBINACIONES DE POTASIO
EFFER-K ORAL TABLET EFFERVESCENT 10 MEQ, 20 MEQ
Nivel 3
effervescent pot chloride oral tablet effervescent 25 meq
Nivel 1b
pot bicarb-pot chloride oral tablet effervescent
Nivel 1b
FLUORURO
fluoritab oral tablet chewable
Nivel 1a $0
LUDENT ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 1a $0
nafrinse oral tablet chewable
Nivel 1a $0
sodium fluoride oral solution
Nivel 1a $0
sodium fluoride oral tablet Nivel 1a
sodium fluoride oral tablet chewable
Nivel 1a $0
POTASIO
EFFER-K ORAL TABLET EFFERVESCENT 25 MEQ
Nivel 1b
k-effervescent oral tablet effervescent 25 meq
Nivel 1b
KLOR-CON 10 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
Nivel 1b
KLOR-CON M10 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
Nivel 1a
KLOR-CON M15 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
Nivel 1a
KLOR-CON M20 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
Nivel 1a
KLOR-CON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
Nivel 1b
KLOR-CON SPRINKLE ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE
Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
57
Nombre del medicamento
Nivel Notas
KLOR-CON/EF ORAL TABLET EFFERVESCENT
Nivel 1b
k-prime oral tablet effervescent
Nivel 1b
k-vescent oral tablet effervescent 25 meq
Nivel 1b
potassium bicarbonate oral tablet effervescent
Nivel 1b
potassium chloride crys er oral tablet extended release
Nivel 1a
potassium chloride er oral capsule extended release
Nivel 1b
potassium chloride er oral tablet extended release
Nivel 1b
SODIO
sodium chloride (pf) injection solution
Nivel 1b
sodium chloride injection solution
Nivel 1b
sodium chloride intravenous solution
Nivel 1b
MODULADORES DE SEROTONINA
MODULADORES DE SEROTONINA
nefazodone hcl oral tablet Nivel 1b
trazodone hcl oral tablet Nivel 1a
MONOBACTÁMICOS
MONOBACTÁMICOS
CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 4
MULTIVITAMINAS
VITAMINAS DEL COMPLEJO B
b-plex oral tablet Nivel 1b
VITAMINAS PEDIÁTRICAS
adc/f (0.5mg/ml) oral solution
Nivel 1b $0
multi-vit/fluoride oral solution 0.25 mg/ml, 0.5 mg/ml
Nivel 1b $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
multivitamin/fluoride oral solution
Nivel 1b $0
multi-vitamin/fluoride oral solution
Nivel 1b $0
multivitamin/fluoride oral tablet chewable 0.25 mg, 0.5 mg
Nivel 1b $0
multivitamins/fluoride oral tablet chewable
Nivel 1b $0
MVC-FLUORIDE ORAL TABLET CHEWABLE0.25 MG, 0.5 MG
Nivel 1b $0
tri-vit/fluoride oral solution 0.25 mg/ml, 0.5 mg/ml
Nivel 1b $0
tri-vitamin/fluoride oral solution
Nivel 1b $0
tri-vite/fluoride oral solution
Nivel 1b $0
vitamins acd-fluoride oral solution
Nivel 1b $0
VITAMINAS PRENATALES
ATABEX EC ORAL TABLET DELAYED RELEASE
Nivel 2
ATABEX OB ORAL TABLET
Nivel 2
BAL-CARE DHA ORAL Nivel 2
bp folinatal plus b oral tablet 1 mg
Nivel 1b
bp multinatal plus oral tablet 30-1 mg
Nivel 1b
bp multinatal plus oral tablet chewable 40-1 mg
Nivel 1b
cadeau dha oral capsule Nivel 2
CITRANATAL B-CALM ORAL
Nivel 2
complete natal dha oral Nivel 2
completenate oral tablet chewable
Nivel 2
CO-NATAL FA ORAL TABLET
Nivel 2
CONCEPT DHA ORAL CAPSULE
Nivel 2
CONCEPT OB ORAL CAPSULE
Nivel 2
En vigencia desde el 04/01/2020
58
Nombre del medicamento
Nivel Notas
cvs prenatal multi+dha oral capsule
Nivel 2
dothelle dha oral capsule 53.5-38-1 mg
Nivel 2
ELITE-OB ORAL TABLET
Nivel 1b
FOLCAPS OMEGA 3 ORAL CAPSULE 27-1 MG
Nivel 2
FOLIVANE-OB ORAL CAPSULE
Nivel 2
hemenatal ob + dha oral 28-6-1 & 203 mg
Nivel 2
INATAL GT ORAL TABLET
Nivel 1b
M-VIT ORAL TABLET Nivel 2
MYNATAL ADVANCE ORAL TABLET
Nivel 2
MYNATAL ORAL CAPSULE
Nivel 2
MYNATAL ORAL TABLET
Nivel 2
mynatal plus oral tablet Nivel 2
mynatal-z oral tablet Nivel 2
mynate 90 plus oral tablet extended release
Nivel 2
NATALVIT ORAL TABLET
Nivel 2
neonatal complete oral tablet
Nivel 2
NEONATAL PLUS ORAL TABLET
Nivel 2
NIVA-PLUS ORAL TABLET
Nivel 2
OBSTETRIX DHA ORAL Nivel 2
OBSTETRIX EC ORAL TABLET
Nivel 2
OBSTETRIX ONE ORAL CAPSULE
Nivel 2
OBTREX DHA ORAL Nivel 2
O-CAL FA ORAL TABLET 27-1 MG
Nivel 2
O-CAL PRENATAL ORAL TABLET
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
pnv folic acid + iron oral tablet
Nivel 2
pnv ob+dha oral 27-1 & 250 mg
Nivel 2
pnv prenatal plus multivit+dha oral
Nivel 2
pnv prenatal plus multivitamin oral tablet
Nivel 2
pnv tabs 29-1 oral tablet Nivel 2
pnv-vp-u oral capsule 106.5-1 mg
Nivel 2
PR NATAL 400 EC ORAL Nivel 2
PR NATAL 400 ORAL Nivel 2
PR NATAL 430 EC ORAL Nivel 2
PR NATAL 430 ORAL Nivel 2
PREFERAOB +DHA ORAL 28-6-1 & 200 MG
Nivel 2
prena 1 true oral Nivel 2
prenaissance harmony dha oral 27-1 & 380 mg
Nivel 2
prenaissance next oral tablet 1.2 mg
Nivel 2
prenaissance next-b oral tablet 1.22 mg
Nivel 2
PRENATA ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 2
PRENATABS RX ORAL TABLET
Nivel 1b
prenatal 19 oral tablet Nivel 1b
prenatal 19 oral tablet 29-1 mg
Nivel 2
prenatal 19 oral tablet chewable
Nivel 1b
prenatal 19 oral tablet chewable 29-1 mg
Nivel 2
prenatal multivitamin plus dha oral capsule
Nivel 2
prenatal one daily oral tablet
Nivel 2
prenatal oral tablet 27-0.8 mg, 27-1 mg
Nivel 2
prenatal plus iron oral tablet
Nivel 2
prenatal plus oral tablet Nivel 2
En vigencia desde el 04/01/2020
59
Nombre del medicamento
Nivel Notas
prenatal vitamin plus low iron oral tablet
Nivel 2
PRENATAL-U ORAL CAPSULE
Nivel 2
preplus oral tablet Nivel 2
pretab oral tablet Nivel 2
PROVIDA OB ORAL CAPSULE
Nivel 2
purefe ob plus oral capsule 162-115.2-1 mg
Nivel 2
SELECT-OB ORAL TABLET CHEWABLE 29-1 MG
Nivel 2
se-natal 19 oral tablet Nivel 2
se-natal 19 oral tablet chewable
Nivel 2
TARON-BC ORAL 20-1 MG & 2 X 25 MG
Nivel 2
TARON-C DHA ORAL CAPSULE
Nivel 2
TARON-PREX ORAL CAPSULE
Nivel 2
thrivite 19 oral tablet 29-1 mg
Nivel 2
thrivite rx oral tablet Nivel 2
tl folate oral tablet 27-0.5-0.5 mg
Nivel 2
tl-care dha oral capsule 27-1-500 mg
Nivel 2
TRICARE ORAL TABLET Nivel 2
TRICARE PRENATAL DHA ONE ORAL CAPSULE
Nivel 2
trinatal rx 1 oral tablet Nivel 2
TRINATE ORAL TABLET Nivel 1b
tri-tabs dha oral Nivel 2
TRIVEEN-DUO DHA ORAL
Nivel 2
ultimatecare one oral capsule 27-1 mg
Nivel 2
VEMAVITE-PRX 2 ORAL CAPSULE 27-1.25-300 MG
Nivel 2
vena-bal dha oral 27-1 & 430 mg
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
vil-rx oral tablet 29-1 mg Nivel 2
VINATE CARE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 2
VINATE II ORAL TABLET Nivel 2
VINATE M ORAL TABLET
Nivel 2
VINATE ONE ORAL TABLET
Nivel 2
virt nate oral tablet 28-1 mg
Nivel 2
virt-advance oral tablet 90-1 mg
Nivel 2
virt-c dha oral capsule Nivel 2
virt-pn oral tablet 27-0.6-0.4 mg
Nivel 2
virtprex oral capsule 26-1.2-300 mg
Nivel 2
virt-vite gt oral tablet 90-1 mg
Nivel 2
VITAFOL GUMMIES ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 2
VITA-PREN ORAL TABLET
Nivel 2
VITATHELY WITH GINGER ORAL TABLET
Nivel 2
vol-nate oral tablet 28-1 mg
Nivel 2
vol-plus oral tablet Nivel 2
vol-tab rx oral tablet Nivel 2
vp-ggr-b6 prenatal oral tablet 1.2 mg
Nivel 2
vp-heme ob + dha oral Nivel 2
NUTRIENTES
AMINOÁCIDOS SIMPLES
arginine hcl injection solution
Nivel 3
MEZCLAS DE AMINOÁCIDOS
aminoamrms oral capsule Nivel 1b
OXITÓCICOS
OXITÓCICOS
METHERGINE ORAL TABLET
Nivel 1b
En vigencia desde el 04/01/2020
60
Nombre del medicamento
Nivel Notas
methylergonovine maleate oral tablet
Nivel 1b
PENICILINAS
AMINOPENICILINAS
amoxicillin oral capsule Nivel 1a
amoxicillin oral suspension reconstituted
Nivel 1a
amoxicillin oral tablet Nivel 1a
amoxicillin oral tablet chewable
Nivel 1a
ampicillin oral capsule Nivel 1a
ampicillin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml
Nivel 1a
COMBINACIONES DE PENICILINA
amoxicillin-pot clavulanate er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1b
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted
Nivel 1b
amoxicillin-pot clavulanate oral tablet
Nivel 1b
amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable
Nivel 1b
PENICILINAS NATURALES
penicillin v potassium oral solution reconstituted
Nivel 1b
penicillin v potassium oral tablet
Nivel 1b
PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA
dicloxacillin sodium oral capsule
Nivel 1b
PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO
ANÁLISIS DE DIAGNÓSTICO
ACCU-CHEK AVIVA PLUS IN VITRO STRIP
Nivel 2 QL
ACCU-CHEK COMPACT PLUS IN VITRO STRIP
Nivel 2 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ACCU-CHEK GUIDE IN VITRO STRIP
Nivel 2 QL
ACCU-CHEK SMARTVIEW IN VITRO STRIP
Nivel 2 QL
ACCUTREND GLUCOSE IN VITRO STRIP
Nivel 2 QL
ONETOUCH VERIO IN VITRO STRIP
Nivel 2 QL
MEDICAMENTOS DE DIAGNÓSTICO
GLUCAGEN DIAGNOSTIC INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 2
glucagon hcl (diagnostic) injection solution reconstituted
Nivel 2
PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO
COMBINACIONES DE PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO
algesis oral tablet Nivel 3
FOVEX ORAL CAPSULE Nivel 3
hypnosom oral tablet Nivel 3
lexazin oral capsule Nivel 3
LIMBREL250 ORAL CAPSULE
Nivel 3
LIMBREL500 ORAL CAPSULE
Nivel 3
LIPICHOL 540 ORAL CAPSULE
Nivel 3
LISTER-V ORAL CAPSULE
Nivel 3
LUKAID GLA ORAL EMULSION
Nivel 3
macuzin oral capsule Nivel 3
NEUREPA ORAL CAPSULE
Nivel 3
omniquin oral capsule Nivel 3
omnivex oral tablet Nivel 3
PROLEVA ORAL TABLET
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
61
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PULMONA ORAL CAPSULE
Nivel 3
tl-icare oral capsule Nivel 3
TOBAKIENT ORAL CAPSULE
Nivel 3
T-SUPPORT MAX ORAL CAPSULE
Nivel 3
VASCULERA ORAL TABLET
Nivel 3
vp-gstn oral capsule 27-20-200 mg-mg-unit
Nivel 1b
ZAVITROL ORAL CAPSULE
Nivel 3
ZYTAZE ORAL CAPSULE
Nivel 3
ZYVEXOL ORAL TABLET
Nivel 3
COMIDA PARA BEBÉ
ENFAGROW PREMIUM OLDER TODDLER ORAL POWDER
Nivel 3
SIMILAC PURE BLISS ORAL POWDER
Nivel 3
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES - APOYOS DIETARIOS
APP SLIM RMS ORAL CAPSULE
Nivel 3
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
asilnasalrms oral capsule Nivel 3
HCU EASY ORAL TABLET
Nivel 3
MSUD EASY ORAL TABLET
Nivel 3
NUTRAMINE ORAL PACKET
Nivel 3
PKU EASY ORAL TABLET
Nivel 3
PROMACTIN AA PLUS ORAL LIQUID
Nivel 3
THRIVACIN 30 ORAL LIQUID
Nivel 3
THRIVACIN DETOX ORAL LIQUID
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TYLACTIN BUILD 20PE TYR ORAL PACKET
Nivel 3
TYR EASY ORAL TABLET
Nivel 3
PRODUCTOS DIGESTIVOS
ENZIMAS DIGESTIVAS
ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES
Nivel 2
PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS
AGONISTAS SELECTIVOS DE SEROTONINA 5-HT(1)
naratriptan hcl oral tablet Nivel 1b QL
rizatriptan benzoate oral tablet
Nivel 1b QL
rizatriptan benzoate oral tablet dispersible
Nivel 1b QL
sumatriptan succinate oral tablet
Nivel 1b QL
sumatriptan succinate refill subcutaneous solution cartridge
Nivel 2 QL
sumatriptan succinate subcutaneous solution
Nivel 2 QL
sumatriptan succinate subcutaneous solution auto-injector
Nivel 2 QL
sumatriptan succinate subcutaneous solution prefilled syringe
Nivel 2 QL
COMBINACIONES DE ERGOTAMINA
ergotamine-caffeine oral tablet
Nivel 1b
MIGERGOT RECTAL SUPPOSITORY
Nivel 1b
PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS
dihydroergotamine mesylate nasal solution
Nivel 2 QL
En vigencia desde el 04/01/2020
62
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PRODUCTOS VAGINALES
ANTIINFECCIOSOS VAGINALES
clindamycin phosphate vaginal cream
Nivel 1b
metronidazole vaginal gel Nivel 1b
VANDAZOLE VAGINAL GEL
Nivel 1b
ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL
terconazole vaginal cream Nivel 1b
terconazole vaginal suppository
Nivel 1b
ESTRÓGENOS VAGINALES
estradiol vaginal cream Nivel 2
estradiol vaginal tablet Nivel 2 QL
ESTRING VAGINAL RING
Nivel 3 QL
IMVEXXY MAINTENANCE PACK VAGINAL INSERT 10 MCG
Nivel 3 QL
IMVEXXY MAINTENANCE PACK VAGINAL INSERT 4 MCG
Nivel 3
PREMARIN VAGINAL CREAM
Nivel 3 QL
YUVAFEM VAGINAL TABLET
Nivel 2 QL
PROGESTINAS
PROGESTINAS
medroxyprogesterone acetate oral tablet
Nivel 1a QL
norethindrone acetate oral tablet
Nivel 1b
progesterone micronized oral capsule
Nivel 1b QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS
AGENTE PARA EL TDAH - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA
atomoxetine hcl oral capsule
Nivel 2 PA
ANFETAMINAS
dextroamphetamine sulfate er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 1b PA
dextroamphetamine sulfate oral solution
Nivel 1b PA
dextroamphetamine sulfate oral tablet
Nivel 1b PA
PROCENTRA ORAL SOLUTION
Nivel 1b PA
VYVANSE ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA
VYVANSE ORAL TABLET CHEWABLE
Nivel 3 PA
ZENZEDI ORAL TABLET10 MG, 5 MG
Nivel 1b PA
ESTIMULANTES VARIOS
dexmethylphenidate hcl er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 1b PA
dexmethylphenidate hcl oral tablet
Nivel 1b PA
METADATE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
Nivel 1b PA
methylphenidate hcl er (cd) oral capsule extended release
Nivel 1b PA
methylphenidate hcl er (la) oral capsule extended release 24 hour
Nivel 1b PA
methylphenidate hcl er oral tablet extended release
Nivel 1b PA
methylphenidate hcl er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1b PA
En vigencia desde el 04/01/2020
63
Nombre del medicamento
Nivel Notas
methylphenidate hcl oral solution
Nivel 1b PA
methylphenidate hcl oral tablet
Nivel 1b PA
MEZCLAS DE ANFETAMINAS
amphetamine-dextroamphet er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 1b PA
amphetamine-dextroamphetamine oral tablet
Nivel 1b PA
TETRACICLINAS
TETRACICLINAS
avidoxy oral tablet Nivel 1b
COREMINO ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR
Nivel 1b ST
doxycycline hyclate oral capsule
Nivel 1b
doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg, 50 mg
Nivel 1b
doxycycline hyclate oral tablet delayed release 100 mg, 150 mg, 75 mg
Nivel 1b PA
doxycycline monohydrate oral capsule
Nivel 1b
doxycycline monohydrate oral suspension reconstituted
Nivel 1b
doxycycline monohydrate oral tablet
Nivel 1b
minocycline hcl er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1b ST
minocycline hcl oral capsule
Nivel 1b
minocycline hcl oral tablet Nivel 1b
MORGIDOX ORAL CAPSULE
Nivel 1b
tetracycline hcl oral capsule
Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TOXOIDES
COMBINACIONES DE TOXOIDES
ADACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
BOOSTRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
DAPTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
diphtheria-tetanus toxoids dt intramuscular suspension
Nivel 3 $0
INFANRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
KINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
PEDIARIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
PENTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED
Nivel 3 $0
QUADRACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
TDVAX INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
TENIVAC INTRAMUSCULAR INJECTABLE
Nivel 3 $0
tetanus-diphtheria toxoids td intramuscular suspension 2-2 lf/0.5ml
Nivel 3 $0
VACUNAS
COMBINACIONES DE VACUNAS VIRALES
M-M-R II INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3 $0
En vigencia desde el 04/01/2020
64
Nombre del medicamento
Nivel Notas
M-M-R II SUBCUTANEOUS INJECTABLE
Nivel 3 $0
PROQUAD SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED
Nivel 3 $0
TWINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 720-20
Nivel 3 $0
TWINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 3 $0
VACUNAS BACTERIANAS
ACTHIB INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3 $0
BEXSERO INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 2 $0
HIBERIX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3 $0
MENACTRA INTRAMUSCULAR INJECTABLE
Nivel 3 $0
MENVEO INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3 $0
PEDVAX HIB INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
PNEUMOVAX 23 INJECTION INJECTABLE
Nivel 2 $0
PREVNAR 13 INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 2 $0
TRUMENBA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 2 $0
TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
VIVOTIF ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE
Nivel 2
VACUNAS VIRALES
AFLURIA INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 1b $0; QL
AFLURIA PRESERVATIVE FREE INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE0.5 ML
Nivel 1b $0; QL
AFLURIA QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 1b $0; QL
AFLURIA QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 1b $0; QL
ENGERIX-B INJECTION SUSPENSION
Nivel 3 $0
ENGERIX-B INTRAMUSCULAR INJECTABLE
Nivel 3
EZ FLU SHOT-FLUCELVAX QUAD INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE KIT 0.5 ML
Nivel 1b $0
FLUAD INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 1b $0; QL
FLUARIX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 1b $0; QL
FLUBLOK INTRAMUSCULAR SOLUTION
Nivel 1b $0
FLUBLOK QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 1b $0; QL
En vigencia desde el 04/01/2020
65
Nombre del medicamento
Nivel Notas
FLUCELVAX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 1b $0; QL
FLUCELVAX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 1b $0; QL
FLULAVAL QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 1b $0; QL
FLULAVAL QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 1b $0; QL
FLUMIST QUADRIVALENT NASAL SUSPENSION
Nivel 1b $0; QL
FLUVIRIN INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 1b $0
FLUVIRIN INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE0.5 ML
Nivel 1b $0
FLUZONE HIGH-DOSE INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 1b $0; QL
FLUZONE QUADRIVALENT INTRADERMAL SUSPENSION PEN-INJECTOR 9 MCG/STRAIN
Nivel 1b $0
FLUZONE QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 1b $0; QL
FLUZONE QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 1b $0; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 2 $0
GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
Nivel 2 $0
HAVRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
HEPLISAV-B INTRAMUSCULAR SOLUTION 20 MCG/0.5ML
Nivel 3 $0
HEPLISAV-B INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 3 $0
IMOVAX RABIES INTRAMUSCULAR INJECTABLE
Nivel 3
IPOL INJECTION INJECTABLE
Nivel 3 $0
IXIARO INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 2
RABAVERT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED
Nivel 3
RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION
Nivel 3 $0
ROTARIX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED
Nivel 3 $0
ROTATEQ ORAL SOLUTION
Nivel 3 $0
SHINGRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED
Nivel 2 $0
VAQTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
VARIVAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE
Nivel 3 $0
En vigencia desde el 04/01/2020
66
Nombre del medicamento
Nivel Notas
YF-VAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE
Nivel 3
ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED
Nivel 2 $0
VASOPRESORES
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA
epinephrine injection solution auto-injector 0.15 mg/0.3ml
Nivel 1b QL
epinephrine solution auto-injector 0.3 mg/0.3ml injection
Nivel 1b QL
VITAMINAS
VITAMINA C
ascorbic acid injection solution
Nivel 3
ascorbic acid intravenous solution
Nivel 3
mega-c/a plus injection solution 500 mg/ml
Nivel 3
VITAMINA D
D3-50 ORAL CAPSULE Nivel 1b
ergocalciferol oral capsule Nivel 1a
vitamin d (ergocalciferol) oral capsule 1.25 mg (50000 ut)
Nivel 1a
En vigencia desde el 04/01/2020
67
En vigencia desde el 04/01/2020
68
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Rev. 1/19
Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de: En Colorado: Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Productos de HMO asegurados por HMO Colorado, Inc. Copias de los planes de acceso a la red de Colorado están disponibles bajo pedido a servicios para miembros o puede obtenerlas entrando a anthem.com/co/networkaccess. En Connecticut: Anthem Health Plans, Inc. En Georgia: Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc. En Indiana: Anthem Insurance Companies, Inc. En Kentucky: Anthem Health Plans of Kentucky, Inc. En Maine: Anthem Health Plans of Maine, Inc. En Missouri (salvo 30 condados en el área de Kansas City): RightCHOICE Managed Care, Inc. (RIT), Healthy Alliance Life Insurance Company (HALIC) y HMO Missouri, Inc. RIT y algunos afiliados administran beneficios que no corresponden a planes HMO asegurados por HALIC y beneficios de planes HMO asegurados por HMO Missouri, Inc. RIT y ciertos afiliados brindan solamente servicios administrativos para planes autofinanciados y no aseguran beneficios. En Nevada: Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Productos de HMO asegurados por HMO Colorado, Inc., que opera bajo el nombre comercial HMO Nevada. En New Hampshire: Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc.; Los planes HMO son administrados por Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. y asegurados por Matthew Thornton Health Plan, Inc. En Ohio: Community Insurance Company. En Virginia: Anthem Health Plans of Virginia, Inc. comercializa a través del nombre comercial Anthem Blue Cross and Blue Shield en Virginia, y su área de servicios abarca todo Virginia salvo la ciudad de Fairfax, el municipio de Vienna y el área al este de la ruta estatal 123. En Wisconsin: Blue Cross Blue Shield of Wisconsin (BCBSWi), asegura o administra PPO y pólizas de indemnización y asegura los beneficios no incluidos de pólizas POS ofrecidas por Compcare Health Services Insurance Corporation (Compcare) o Wisconsin Collaborative Insurance Corporation (WCIC). Compcare asegura o administra pólizas HMO o POS; WCIC asegura o administra pólizas Well Priority HMO o POS.
Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc.