LISTADO DE EVENTOS ADVERSOSVersión 5 Diciembre de 2011

Construida por las ESE Municipales y la Secretaria de Salud Pública Municipal

Nota: Este listado de construyó colectivamente por las ESE Municipales y la Secretaria de Salud Pública Municipal para definir los eventos adversos a reportar en las ESE, sin embargo se debe tener en cuenta que solo un suceso se convierte en evento adverso cuando cumpla con los criterios de daño en el paciente, producto de la atención en salud y no intencional. De igual manera se debe considerar que a partir de visita realizada a la referente de seguridad del paciente del Ministerio de Salud se retomara la taxonomía definida por ellos para clasificar el evento de manera general, pero para especificar el tipo de evento adverso se retomará este listado. Al final de este documento está la taxonomía definida por el Ministerio de Salud, aunque se deja claro que no han derogado la Resolución 1446 de 2006, los eventos adversos vigentes son los que se encuentran al final.

SERVICIO DE ODONTOLOGIA Comunicación oroantral producida por una exodoncia Fractura dental producida por procedimiento Alveolitis post exodoncia Hemorragia pos exodoncia Sobreobturación al realizar el tratamiento de conducto

PROGRAMA DE VACUNACION Efectos adversos supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunización-

ESAVI

CIRUGIA, HOSPITALIZACION, URGENCIAS Y PARTOS Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño de

la organización o de los profesionales Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado Pacientes con hipotensión severa en post - quirúrgico Paciente con Infarto en las siguientes 72 horas post-quirúrgicas Pacientes con úlceras de posición Distocia inadvertida Shock hipovolémico post - parto Maternas con convulsión intrahospitalaria Luxación de cadera post reemplazo de cadera Quemaduras por lámparas de fototerapia y para electrocauterio Ruptura prematura de membranas sin conducta definida Asfixia perinatal Deterioro del paciente en la clasificación en la escala de Glasgow sin

tratamiento Secuelas post - reanimación Infección del Sitio Operatorio Reingreso al servicio de urgencias por la misma causa antes de 72 horas Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 15 días Entrega equivocada de un neonato Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos Fuga de pacientes siquiátricos y menores de 14 años hospitalizados Suicidio de pacientes internados Paciente con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de

pruebas de coagulación Neumotórax por ventilación mecánica

RELACIONADOS CON DIAGNOSTICO Pacientes con diagnóstico de apendicitis que no son atendidos después de 12

horas de realizado el diagnóstico

RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM) Reacción adversa a los medicamentos

TODOS LOS SERVICIOS Punción accidental con aguja en pacientes Flebitis en sitios de venopunción Retención de cuerpo extraño en pacientes Infecciones por procedimientos Lesión producida durante procedimiento Hemorragia pos procedimiento Caídas de pacientes durante la atención Utilización inadecuada de elementos con otra indicación Robo de niños intrainstitucionalmente. PERDIDA DE ELEMENTOS

PERSONALES. Consumo de psicoactivos intrainstitucionalmente Asalto Sexual en institución Perdida de dispositivos biomédicos requeridos por el usuario para su atención Procedimiento en parte equivocada o paciente equivocado Quemaduras durante la prestación de servicios ambulatorios.

RELACIONADOS CON LABORATORIO Entrega equivocada de reportes de laboratorio Error de producto sanguíneo transfundido

OTROS Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o UCI neonatal Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la

administración de anestesia ( no es baja complejidad) Revisión de reemplazos articulares por inicio tardío de la rehabilitación (no es

baja complejidad)

EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES DEFINIDOS POR EL MINISTERIO DE SALUD

CATEGORIA GRANDE CATEGORIA ESPECIFICA

Tipo 1.Relacionados con trámites administrativos

para la atención en salud

Relacionados con trámites administrativos para la atención en salud: Proceso o servicio equivocadoRelacionados con trámites administrativos para la atención en salud: Incompleta o insuficienteRelacionados con trámites administrativos para la atención en salud: No se realiza cuando está indicadoRelacionados con trámites administrativos para la atención en salud: No disponibleRelacionados con trámites administrativos para la atención en salud: Paciente equivocado

Tipo 2. Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales

Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: No se realiza cuando está indicadoRelacionados con procesos o procedimientos asistenciales: Incompleta o insuficienteRelacionados con procesos o procedimientos asistenciales: No disponibleRelacionados con procesos o procedimientos asistenciales: Paciente equivocadoRelacionados con procesos o procedimientos asistenciales: Proceso equivocado/tratamiento/ procedimiento en parte del cuerpo equivocada, cara o sitio

Tipo 3. Relacionados con fallas en los registros clínicos

Relacionados con fallas en los registros clínicos: documentos que faltan o no disponiblesRelacionados con fallas en los registros clínicos: retraso en el acceso a documentosRelacionados con fallas en los registros clínicos: documentos para el paciente equivocado o documento equivocadoRelacionados con fallas en los registros clínicos: información en el documento confusa/ambigua/ ilegible/ incompleta

Tipo 4. Infección ocasionada por la atención en salud:

Infección ocasionada por la atención en salud: cánulas intravasculares (catéteres)Infección ocasionada por la atención en salud: AbscesoInfección ocasionada por la atención en salud: Torrente sanguíneoInfección ocasionada por la atención en salud: Zona quirúrgicaInfección ocasionada por la atención en salud: NeumoníaInfección ocasionada por la atención en salud: Prótesis infectadas /sitioInfección ocasionada por la atención en salud: Urinaria dren / tubo (sondas vesicales)Infección ocasionada por la atención en salud: Tejidos blandos

Tipo 5, Relacionados con la medicación o la

administración de líquidos parenterales

Relacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Paciente equivocadoRelacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Medicamento equivocadoRelacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Dosis / frecuencia IncorrectaRelacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Formulación incorrecta o presentación

Relacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Ruta equivocadaRelacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Cantidad incorrectaRelacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Etiquetados / instrucción incorrectaRelacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: ContraindicaciónRelacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Almacenamiento incorrectoRelacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Omisión de medicamentos o dosisRelacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Medicamento vencidoRelacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Reacción adversa al medicamento

Tipo 6. Relacionados con la sangre o sus

derivados

Relacionados con la sangre o sus derivados: Paciente equivocadoRelacionados con la sangre o sus derivados: Sangre Equivocada / Producto sanguíneo equivocadoRelacionados con la sangre o sus derivados: Dosis o frecuencia incorrectaRelacionados con la sangre o sus derivados: Cantidad incorrectaRelacionados con la sangre o sus derivados: Etiquetado / instrucción incorrectoRelacionados con la sangre o sus derivados: ContraindicadoRelacionados con la sangre o sus derivados: Almacenamiento incorrectoRelacionados con la sangre o sus derivados: Omisión de medicación o la dosisRelacionados con la sangre o sus derivados: Sangre / derivado sanguíneo caduco efectos adversos

Tipo 7. Relacionados con la elaboración de

dietas o dispensación de alimentos

Relacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos: Paciente equivocadoRelacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos: Dieta incorrectaRelacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos: Cantidad incorrectaRelacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos: Frecuencia incorrectaRelacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos: Consistencia incorrectaRelacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos: Almacenamiento incorrecto

Tipo 8. Relacionados con la administración de

oxígeno o gases medicinales

Relacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales: Paciente equivocadoRelacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales: Gas / vapor incorrectoRelacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales: Flujo y concentración equivocados

Relacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales: Modo de entrega equivocadoRelacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales: ContraindicaciónRelacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales: Almacenamiento incorrectoRelacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales: Fallas de administraciónRelacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales: Contaminación

Tipo 9. Relacionados con los dispositivos y

equipos médicos

Relacionados con los dispositivos y equipos médicos: Presentación y embalaje deficientesRelacionados con los dispositivos y equipos médicos: Falta de disponibilidadRelacionados con los dispositivos y equipos médicos: Sucio / no estérilRelacionados con los dispositivos y equipos médicos: Fallas / mal funcionamientoRelacionados con los dispositivos y equipos médicos: Desalojado / desconectado / eliminadoRelacionados con los dispositivos y equipos médicos: Inapropiado para la tareaRelacionados con los dispositivos y equipos médicos: Error de uso

Tipo 10. Relacionados con el comportamiento o

las creencias del paciente

Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Incumplimiento de normas o falta de cooperación / obstrucciónRelacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Desconsiderado / rudo / hostil / inapropiadoRelacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Arriesgado / temerario / peligrosoRelacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Peligro con el uso de sustancias / AbusoRelacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: AcosoRelacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Discriminación y prejuiciosRelacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Errático / fugaRelacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Autolesionante / suicida

Tipo 11,Caídas de pacientes

Caídas de pacientes: CatreCaídas de pacientes: CamaCaídas de pacientes: SillaCaídas de pacientes: CamillaCaídas de pacientes: BañoCaídas de pacientes: Equipo TerapéuticoCaídas de pacientes: Escaleras / escalonesCaídas de pacientes: Siendo llevado / apoyados por otra persona

Tipo 12, Accidentes de pacientes

Accidentes de pacientes: Mecanismo (fuerza) contundenteAccidentes de pacientes: Mecanismo (fuerza) cortante Penetrante

Accidentes de pacientes: Otras fuerzas mecánicasAccidentes de pacientes: TemperaturasAccidentes de pacientes: Amenazas para la respiraciónAccidentes de pacientes: Exposición a sustancias químicas u otras sustancias

Accidentes de pacientes: Otros mecanismos específicos de lesión

Accidentes de pacientes: Exposición a (efectos de) el tiempo, desastres naturales, u otra fuerza de la naturaleza

Tipo 13, Relacionados con la infraestructura o

el ambiente físico:

Relacionados con la infraestructura o el ambiente físico: Inexistente / inadecuadoRelacionados con la infraestructura o el ambiente físico: Dañado / defectuoso/ desgastado

Tipo 14.Relacionados con la gestión de recursos o con la

gestión organizacional:

Relacionados con la gestión de recursos o con la gestión organizacional: Relacionadas con la gestión de la carga de trabajoRelacionados con la gestión de recursos o con la gestión organizacional: Camas / disponibilidad de servicios / adecuaciónRelacionados con la gestión de recursos o con la gestión organizacional: Recursos humanos / disponibilidad de personal / adecuaciónRelacionados con la gestión de recursos o con la gestión organizacional: Organización de equipos / personalRelacionados con la gestión de recursos o con la gestión organizacional: Protocolos / políticas / procedimientos / disponibilidad de guías / adecuación

Tipo 15.Relacionados con el laboratorio clínico

o el de patología

Relacionados con el laboratorio clínico o el de patología: RecolecciónRelacionados con el laboratorio clínico o el de patología: TransporteRelacionados con el laboratorio clínico o el de patología: ClasificaciónRelacionados con el laboratorio clínico o el de patología: Registro de datosRelacionados con el laboratorio clínico o el de patología: ProcesamientoRelacionados con el laboratorio clínico o el de patología: Verificación / validaciónRelacionados con el laboratorio clínico o el de patología: Resultados