Listen to Me! 2020 Capacitando a familias para optimizar la audición y el lenguaje hablado con el implante coclear

Conferencia de Familia: 21-26 de junio, 2020

"Stanford Oval May 2011 panorama" by King of Hearts

Familias: 21-26 de junio Su niño/niña puede aprender a escuchar y hablar. Acompáñenos en la Conferencia ¡Listen to Me! (¡Escúchame!) y aprende a lograrlo. Nuestra formación integral educa, faculta, y apoya a los padres para enseñar a su niño/niña a escuchar y hablar.

Profesionales: 23, 24, 25 de junio ¡Invite a sus proveedores de servicios de su hijo a asistir también! (solicitud separada) La trayectoria profesional se diseña para que Maestros, Terapeutas de Habla y Lenguaje, Especialistas en Sordos o con Dificultades Auditivas, Audiólogos, y Administradores aprendan más acerca de la utilización de la audición y lenguaje hablado para niños con pérdida auditiva.www.bakerinstituteforchildren.org

¿Dónde está ubicado LTM? • Se encuentra la Conferencia ¡Listen to Me! (¡Escúchame!) en el campus hermoso de la universidad de Stanford. Las familias que

participan residen en una de las grandes casas de los estudiantes en Mayfield Avenue (o puede optar por arreglar su proprio alojamiento y viajar diariamente). Las presentaciones educativas se encuentra en el Koret Pavilion at Hillel, 565 Mayfield Avenue, Stanford, CA.

¿Quién es eligible para la Conferencia de Familia LTM? • Familias con un niño/niña entre las edades de 0 a 5 años (el niño/niña no debe cumplir los 6 años antes del 1er de julio). • El niño tiene que llevar un implante coclear o en consideración de un centro de implante coclear en California. • Familia (incluyendo por lo menos un padre/cuidador) debe comprometerse a quedarse por la semana entera de LTM.

¿Cómo se aplica a LTM? • Complete la solicitud adjunta y envíela con un depósito de $50 a: ATTN: Julie Cooper, Stanford Ear Institute, 2452 Watson Court,

Suite 1700, Palo Alto, CA 94303 • Se requiere un depósito de $50 para aplicar. Por favor escriba los cheques a nombre de: Stanford Otolaryngology - Head & Neck

Surgery. • Si su familia es seleccionada, estos $50 serán aplicado a su pago de registro (que se basa en una escala móvil). Si su familia no es

seleccionada este año, se le reembolsará el depósito de $50. En caso de que el Instituto Baker selecciona su familia para participar pero usted decide no asistir, el depósito no se le reembolsará.

• SOLICITUDES & DEPÓSITOS DEBEN SER ENTREGADOS EL 1 DE MARZO. ¿Cuánto cuesta? • El costo por asistir a Listen to Me! se basa en una escala móvil de honorarios (se basa en su ingreso familiar anual). • Por favor note que nuestra prioridad es ayudar a las familias más necesitadas, entonces NO PERMITA QUE LOS COSTOS LE IMPIDA

APLICAR. Vamos a trabajar con su familia para asegurar que pague sólo lo que es capaz, sin que se convierta en una carga financiera. Por favor comuníquese con Julie Cooper para preguntas acerca de esta regla: ltm@bakerinstituteforchildren.org.

¿Cómo se seleccionan las familias? • La Conferencia Listen to Me! tiene una capacidad limitada. Actualmente, sólo aceptamos 15 familias por año. Se da prioridad a

familias que más necesitan de recursos, información, y/o acceso a servicios de intervención. Hacemos una lista de espera. • Familias seleccionadas recibirán una notificación por correo por lo general el 1 de mayo o un poco después. Su carta de aceptación

incluirá el costo de registro para su familia, según nuestra escala móvil de honorarios que se basa en su ingreso familiar anual. • Después de recibir su carta de aceptación, debe enviar el pago de registro requerida para reservar el lugar de su familia. Si no

recibimos el pago de registro el 15 de mayo, tendremos que dar su lugar a otra familia en la lista de espera.

¿Cómo son los alojamientos? • Todas las familias se quedan juntas en una casa, pero cada familia duerme en su propia habitación privada (o dos habitaciones vecinas). • Cuartos están sencillamente equipadas con camas gemelas, guardarropas, y escritorios. • Baños y duchas comunitarios están disponibles en cada piso. • Todos las habitaciones están ubicadas en los pisos segundo o tercero de la casa con acceso por escaleras. • Las casas no tienen aire acondicionado, pero cada habitación tiene un ventilador. • Servicios de Comida de Stanford ofrece 3 comidas diarias. • Microondas, cafetera, refrigerador, y congelador están disponibles en las cocinas comunitarias.

Descripción de la ConferenciaLa Conferencia ¡Listen to Me! (¡Escúchame!) (LTM) es un programa de formación

intensiva para familias y profesionales para aprender a optimizar el desarrollo de la audición y el lenguaje hablado con el implante coclear.

!Traiga toda la familia! PADRES participan en presentaciones, observaciones de terapia y clase, talleres en grupo pequeño, y un grupo de apoyo para padres. NIÑOS participan en un entorno de clase y reciben

terapia de audición y lenguaje hablado a diario. HERMANOS con audición normal participan en un campamento de verano diseñada sólo para ellos, incluyendo manualidades, juegos, y actividades al aire libre.

Domingo, 21 de junio4:00—5:00 pm Registro

5:15—5:30 pm Apertura: Bienvenida e Introducciones

5:30—6:15 pm Cena

6:15—7:00 pm Orientación & gira de instalaciones de conferencias

Horario de Padres

Lunes, 22 de junio8:30—8:45 am Sesión de Música: Música & Canto para Desarrollar Detección Auditiva: Jenny Ignacio, MS Ed, LSLS Cert AVEd

9:00—9:15 am Listen to Me! Misión & Visión: Julie Cooper, MS, CCC-SLP, LSLS Cert AVT

9:15—10:45 am Grandes Expectativas — Criando Niños con Pérdida Auditiva: Angelica Aguilar

11:00—12:30 pm Sentando las Bases para Escuchar: Gabriela Holzman, M.A., Ed.

12:30—1:20 pm Almuerzo

1:30—2:30 pm Haciéndolo Real en Casa: Enseñar su hijo a escuchar y hablar durante rutinas de cocina

2:45—4:15 pm Grupo de Apoyo para Padres: LaTrice Dowtin, PhD

Martes, 23 de junio8:30—8:45 am Sesión de Música: Música & Canto para Desarrollar Intensidad Vocal: Jenny Ignacio, MS Ed, LSLS Cert AVEd

9:15—10:45 am Implantación Coclear: Cirugía, Postoperatorio, Complicaciones, Implantación Bilateral, EAS/Híbrido, Orientaciones Futuras, Investigación con células madre: Nikolas Blevins, MD, & Dylan Chan, MD, PhD

11:00—12:30 pm Repetición, Repetición, Repetición: Gabriela Holzman, M.A., Ed.

12:30—1:20 pm Almuerzo

1:30—2:30 pm Haciéndolo Real en Casa: Enseñar su hijo a escuchar y hablar durante la hora del baño

2:45—4:15 pm Grupo de Apoyo para Padres: LaTrice Dowtin, PhD

Miércoles, 24 de junio8:30—8:45 am Sesión de Música: Música & Canto para Desarrollar Ritmo del Habla: Jenny Ignacio, MS Ed, LSLS Cert AVEd

9:15—10:45 am Haciendo Crecer el Cerebro Auditivo del Niño: Julie Cooper, MS, CCC-SLP, LSLS Cert AVT

11:00—12:30 pm Aumentando el Interés por Escuchar y Hablar: Gabriela Holzman, M.A., Ed.

12:30—1:20 pm Almuerzo

1:30—2:30 pm Haciéndolo Real en Casa: Enseñar su hijo a escuchar y hablar durante rutinas de acostarse

2:45—4:15 pm Carpeta de Recursos para Padres & Actividad de Aprendizaje Compartida: Gabriela Holzman, M.A., Ed.

Horario de Padres (continuado)

Lo que asistentes anteriores tenían que decir acerca de LTM: “Asistir al Instituto de LTM fue un gran cambio en nuestra vida. Todos los temas fueron

increíblemente útiles, educativos, y motivadores. Sobre todo, era maravilloso conocer y hablar con otras familias que se encontraban en la misma situación que nosotros. No hay otro lugar donde

puede recibir tanta información (sobre cómo apoyar a los niños con pérdida auditiva) en un solo lugar dentro una semana. Nos ayudó a centrar nuestras energías en nuestro hijo y nos armó con

las herramientas que necesitábamos para ser defensores eficaces para él y en su viaje.” —2013 Padre Egresado

“¡Asistir a LTM fue una gran experiencia de aprendizaje! Nuestro hijo acaba de ser implantado y cumplió 12 meses de edad cuando asistimos en 2011. Habíamos reunido un poco de conocimiento acerca de implantes cocleares antes de LTM, pero después de asistir quedamos asombrados por la confianza que sentimos sobre el futuro. LTM realmente establece un camino para que usted y su hijo tengan éxito después de la cirugía. Especialmente nos encantó la terapia individual, MIRAH

(Haciéndolo Real en Casa), y las conexiones que éramos capaces de hacer con otros padres.” —2011 Padre Egresado

Jueves, 25 de junio8:30—8:45 am Sesión de Música: Música & Canto para Desarrollar Calidad Vocal: Jenny Ignacio, MS Ed, LSLS Cert AVEd

9:15—10:45 am Ley de Educación Especial: Amy Henderson Brown, JD

11:00—12:30 pm Mantenerlos Comprometidos: Gabriela Holzman, M.A., Ed.

12:30—1:20 pm Almuerzo

1:30—2:30 pm Haciéndolo Real en Casa: Enseñar su hijo a escuchar y hablar con música

2:45—4:15 pm Jenny McCall, Presidenta del Instituto Baker para Niños con Pérdida Auditiva comparte la historia fundacional

Viernes, 26 de junio8:30—8:45 am Sesión de Música: Música & Canto para Desarrollar Audición y Lenguaje Hablado: Jenny

Ignacio, MS Ed, LSLS Cert AVEd

9:00—9:20 am Próximos Pasos: Extensión de Listen to Me!, Baker Scholars, y BabyTalk, comunicación de seguimiento & eventos especiales: Julie Cooper, MS, CCC-SLP, LSLS Cert AVT

9:30—10:15 am ¡Suban el Listón!: Gabriela Holzman, M.A., Ed.

10:15–12:30 pm Juntas de Padres

12:30—1:20 pm Almuerzo

1:30—2:30 pm Haciéndolo Real en Casa: Solucionando Dificultades con los IC/Manejo y Características

2:45—4:15 pm Panel de Padres e Hijos: Padres y hijos con implantes cocleares comparten sus historias

4:15—4:30 pm Clausura

Biografías de los PresentadoresNUESTROS DISTINGUIDOS PRESENTADORES SON UNOS DE LOS DESTACADOS EXPERTOS EN EL CAMPO

Nikolas H. Blevins, M.D. Dr. Blevins es profesor Malcolmson de Otorrinolaringología en Stanford y es el jefe de la división de Otología/ Neurología. Ha sido el director del Centro de Implante Coclear de Stanford desde 2003. Recibió su licenciatura de la Universidad de Stanford en biología anted de viajar a Boston para completar su formación médica en Harvard. Luego completó su residencia en Otorrinolaringología en la Universidad de California en San Francisco, y permaneció en UCSF para becas de formación adicionales en otología/ neurología. Dr. Blevins se unió al Departamento de Otorrinolaringología en la Universidad Tufts en Boston como jefe de la división de Otología y Neurología. En 2003, regresó a California para unirse al Departamento de Otorrinolaringología de Stanford. Se especializa en trastornos del oído medio, oído interno, nervio facial y base del cráneo, y se dedicó a la aplicación de la tecnología más avanzada a la restauración de la audición. Dr. Blevins tiene un interés investigador activo en métodos quirúrgicos innovadores y la aplicación de la tecnología informática a la educación quirúrgica y la planificación preoperatoria.

Dylan Chan, M.D., Ph.D. Dr. Chan es un otorrinolaringólogo pediátrico en la Universidad de California San Francisco Medical Center. Se gradúo summa cum laude de la Universidad de Yale con títulos en Bioquímica Molecular y Biofísica, y en Música. Dr. Chan luego completó su formación médica en el Weill Medical College de la Universidad de Cornell, así como un doctorado en fisiología auditiva con Dr. A. James Hudspeth en la Universidad de Rockefeller. Su formación de posgrado ha incluido una residencia en otorrinolaringología y cirugía de cuello en la Universidad de Stanford, así como una beca en otorrinolaringología pediátrica en el Hospital de los Niños de Seattle. Es autor de numerosas publicaciones revisadas por pares y presentó su investigación sobre cirugía fisiología y la genética de la pérdida de audición en múltiples reuniones nacionales. Su interés principal es en audición y sordera, sobre todo pérdidas de audición congénita y adquirida, enfermedad crónica del oída y la implantación coclear. Además de su práctica clínica, dirige un laboratorio de ciencias básicas dedicado a estudiar cómo anormalidades genéticas llevan a la pérdida auditiva y a desarrollar modos de tratar la sordera mediante terapia génica.

Julie Cooper, M.S., CCC-SLP, LSLS Cert. AVT Julie Cooper es la directora ejecutiva de la Conferencia Listen to Me! y el Programa de Baker Scholars en Stanford Ear Institute. Ella era instrumental en la creación y desarrollo de Listen to Me! en 2009, y ha dirigido el programa cada año. Julie fue la terapeuta de habla y lenguaje en el equipo de implante coclear en Stanford desde 2008 a 2013. Además, Julie ha trabajado en el Weingarten Children’s Center desde 2007 y continúa ofreciendo terapia de audición y lenguaje hablado (LSL) allí a tiempo parcial. Obtuvo una licenciatura de Calvin College y una maestría en la Universidad de North Carolina en Chapel Hill. Julie ha guiado a varios profesionales que buscan especializarse en un enfoque de LSL a través de los programas FIRST YEARS en UNC, PPCI, y programas locales de posgrado. Ella ha presentado en ACIA, ASHA, y la Universidad de San José.

Gabriela Holzman, M.A., Ed. Gabriela Holzman ha enseñado a personas sordas y con pérdida de audición durante más de 20 años. Ha enseñado en México, California, Idaho y Washington. Gabriela tiene una Maestría en Educación Especial: Discapacidades de Comunicación y una doble credencial de enseñanza par Regular y Bilingüe, Educación Intercultural de K-8, de los estados de CA, ID y WA. Gabriela ha presentado varias veces en Convenciones de AG Bell, Preparación Profesional en Implantes Cocleares (PPCI), Hospital Infantil de Filadelfia, Let Them Hear Foundation, y varios distritos escolares. Sus esfuerzos profesionales más recientes incluyen coordinar la sección de padres para la Conferencia Listen to Me! y trabajar en el equipo de desarrollo de Listen to Me! desde que comenzó en 2009.

Kathy Mastrini, M.A. Kathy Mastrini es especialista para trabajar con personas sordas o con pérdidas auditivas del Distrito Escolar Unido de Cupertino. Ha trabajado con niños de 3 años al grado 8, sus familias, y los maestros en todo el distrito desde el año 2007. Anteriormente, Kathy trabajó como maestra, terapeuta, y directora escolar en el Centro Infantil de Weingarten durante más de 17 años. Ella ha sido Coordinadora de Instrucción Profesional para la Conferencia Listen to Me! desde su inicio en 2009, además de participar en el equipo desarrollador de Listen to Me! cada año. Kathy ha presentado sobre una variedad de temas relacionados con los niños con pérdida auditiva a los padres y profesionales.

Jennifer Parenti, M.A. Jennifer Parenti la Gerente de Difusión al Consumidor para Med-El, la empresa del implante auditivo. En Med-El, ofrece apoyo y educación a los candidatos del implante coclear, support and education to cochlear implant candidates, receptores, y los profesionales que los apoyan en el Oeste. Jennifer fue la consultora educativa en el equipo de implantes cocleares en Stanford de 2008-2014. Fue directora del Programa de Baker Scholars en Stanford durante 5 años. También ha sido miembro del comité de desarrollo y presentadora para Listen To Me! desde 2010. Jennifer es maestra de sordos y obtuvo una licenciatura en Audiología de la Universidad de Northern Colorado, una Maestría en la Educación Especial de la Universidad de San Francisco State, y una credencial de CA para para sordos y personas con pérdida auditiva. Atraves de los años, Jennifer ha enseñado en ambas aulas de comunicación total y aulas auditivas orales en el Área de la Bahía, incluso el Centro Infantil de Weingarten, el Distrito Escolar Unido de San Francisco, y el Distrito Escolar Unido de Oakley.

Amy Henderson Brown, J.D. Amy Brown comenzó su carrera como banquera de inversiones de empresas de alta tecnología. Ella pasó a la defensa sin fines de lucro para personas con pérdida auditiva en la Let Them Hear Foundation. En LTHF, Amy y sus colegas apelaron denegaciones de seguro médico privado, público y militar a nivel nacional dando como resultado que personas con pérdida auditiva reciben más de $35,000,000 en servicios. Estas victorias dieron lugar por último a un cambio de las compañías de seguros haciendo disponible la implantación coclear bilateral para la mayoría de personas médicamente calificadas. Amy y el Programa de Defensa centró en mejorar los servicios de educación especial para niños con pérdida auditiva. Amy sigue apoyando al trabajo de la defense de la educación especial sirviendo a familias pro bono y enseñando en la Conferencia Listen to Me! y otras organizaciones.

NUESTROS CLÍNICO EXPERTOS, EDUCADORES, Y EQUIPO DE APOYO:

AUDIÓLOGOS: Sarah Coulthurst, MA, CCC-A Kurt Kramer, AuD Jannine Larky, AuD, FAAA Kelly Ewing, AuD

TERAPEUTAS: Trish L. R. Alba, M.S., CCC-SLP Sayard Benvenuti, MA, CCC-SLP Sara Cabala, MS, CCC-SLP Kayla Kolhede, MA, CCC-SLP, LSLS Cert AVT Lexi Terndrup, MS, CCC-SLP, LSLS Cert AVT

MAESTRAS: Jan Christensen, MA, DHHS Jenny Ignacio, MS Ed, LSLS Cert AVEd Bibiana Oseguera

COORDINADORA DE VOLUNTARIOS: Jessica Oseguera, MA, CCC-SLP

COORDINADORA DEL AMBIENTE: Shalane Gargan, BA

COORDINADORAS DEL CAMPAMENTO PARA LOS HERMANOS: Shalane Gargan, BA, & Nicole Mayo, BA

ASISTENTES ADMINISTRATIVOS: Linda Pacheco, BS

ASISTENTES DE CLASE: Anna Aupperlee, Danielle Bourque, Leah Cooper

INTÉRPRETES: Angelica Aguilar Alicia Sepulveda

GESTOR AUDIOVISUAL: Daniel Jun

Nuestra FundadoraJennifer Jordan McCall Presidenta, Fundadora, y Presidenta del Consejo ‘“Como todos los padres, cuando nació mi primera hija yo quería que ella tuviera la vida más feliz, en la medida de lo posible. Yo estaba devastada cuando ella no pudo aprender a hablar. Una vez que acepté el hecho de que Caroline no podía aprender a hablar sin ayuda médica, todavía me llevó casi 12 meses para obtener un diagnóstico correcto y conseguirle la ayuda que ella necesitaba. En ese momento, Caroline tenía ya dos años y medio. En busca de un diagnóstico (esto era 1991), vimos a psicólogos, neurólogos, cardiólogos y oncólogos. Como resultó, encontramos la ayuda que necesitábamos de un oncólogo, un audiólogo y una terapeuta de habla y lenguaje, así como mediante sesiones de terapia de habla grupales e individuales. Durante los años formativos críticos de su infancia, Caroline no podía oír ni aprender a hablar porque todavía no tenía audífonos ni un implante coclear. Esto la puso detrás de sus compañeros de su misma edad cronológica. No sólo en términos de la adquisición del habla y lenguaje, sino también en términos del aprendizaje sustantivo, lo cual se depende en la adquisición del lenguaje. Aunque Caroline eventualmente logró progresos significativos para cerrar la brecha de aprendizaje entre ella y su grupo de edad y aunque ella continúo a obtener un título universitario, su lucha para perfeccionar sus habilidades de lenguaje siempre será un reto. Una vez que finalmente obtuvo un diagnóstico de pérdida auditiva, yo quería que Caroline aprendiera a hablar para poder asistir a una escuela "convencional" y poder conseguir empleo de su elección, con menos retos al comunicar con la población con audición normal. Esto también es lo que queremos para los niños que ayudamos en el Instituto Baker. El Instituto Baker pretende ayudar a familias a conseguir la información que necesitan sin la demora indebida que sufrió mi familia; y queremos asegurar que en la medida de lo posible, con nuestros recursos, que la capacidad de pagar por tales servicios no es una barrera para ningún niño, al unirse a sus compañeros en nuestro mundo de audición y habla.” — Jennifer Jordan McCall

Jennifer Jordan McCall es socia en la empresa de abogados Pillsbury Winthrop Shaw Pittman, LLP, con sedes en el Silicon Valley y Nueva York, y es presidenta de la sección de práctica de Patrimonio, Fideicomisos e Impuestos. El grupo de Patrimonio, Fideicomisos e Impuestos de Pillsbury se clasificó en Nivel 1 en US News/Mejores Abogados en 2011. Pillsbury fue nombrado 2013 “Mejor Empresa de Abogados" para Fideicomisos y Patrimonio por U.S. News & World Report y Mejores Abogados. Sra. McCall ha sido nombrada por Chambers Directory como Líder Nacional en el campo de Fideicomisos y Patrimonio entre 2006-2011 y por PLC Which Lawyer? entre 2009-2011. Ella fue recientemente nominada como una de sólo nueve mujeres en los Estados Unidos como Abogado de Gestión Patrimonial del Año. Además, Sra. McCall fue recientemente admitida al Colegio de Abogados de Florida y abrió una oficina nueva en Palm Beach. Además del trabajo de la Sra. McCall con el Instituto de Baker, ella actúa como Secretario de la Junta de Síndicos del Ballet de San Francisco, es miembro del Comité de Donativos Planificados de la Universidad de Princeton, y sirve como Fideicomisario de varias fundaciones y fideicomisos benéficos. La hija de Sra. McCall, Caroline Clark, nació con pérdida auditiva y usa dos implantes cocleares para escuchar y hablar. Caroline es una exitosa comunicadora del lenguaje hablado y ella es una alumna egresada de la Universidad de Princeton y la Universidad de Stanford. Debido a la experiencia de la Sra. McCall de criar a su hija, ella sabe lo que toma ayudar a los niños con pérdida de la audición a tener éxito. Es una persona apasionada de ayudar a otros padres a sentirse con el poder, el conocimiento, las habilidades y los recursos necesarios para que esto sea posible para sus propios hijos.

Para echar un vistazo a Listen to Me! en acción, vea el documental hermoso de 10 minutos en nuestro sitio web:

http://bakerinstituteforchildren.org/listentome/videos.html

Jennifer Jordan McCall fundó el Instituto Baker para Niños con Pérdida Auditiva en 2008. Desde nuestro inaugural de Listen to Me en 2009, hemos capacitado las familias de 145 niños con implantes cocleares.

SOLICITUD PARA PARTICIPAR: La fecha límite es el 1 de marzo de 2020

Nombre del niño (de la niña): Fecha de nacimiento: ______________________ _________________

Nombre de los padres: __________________________________ El número de teléfono:__________

Dirección:__________________________________________________________________________

Dirección de correo electrónico: ________________________¿Género del menor? niño/niña:_______

Ambos padres están invitados a participar. ¿Podrán participar ambos padres? Sí No

Si su respuesta es “No”, ¿cuál de ellos asistirá? ___________________________________________

¿Cuál es el idioma más usado por su familia? ____________________________________________

¿Cómo calificaría el nivel que usted tiene de inglés? (Si es necesario, habrá intérpretes a su

disposición). Deficiente Moderado Bueno

Por favor indica información sobre el aparato:

¿Cuál es al causa de la pérdida auditiva de su menor? _____________________________________

¿Cuál modo de comunicación ha elegido por su niño/a? (Auditivo-verbal, Auditivo-oral, Comunicación total, Lenguaje de señas, otro) ________________________________________________________

Por favor, describa los servicios de intervención que actualmente recibe su hijo(a): (¿terapia de lenguaje, servicios para personas sordas/con muy poca audición, intervención temprana?) ¿Cuántas veces a la semana recibe estos servicios? ________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Escriba el nombre de la escuela a la que asiste su hijo(a): __________________________________

¿Quiénes son los prestadores de servicios? (terapistas de lenguaje, maestros de personas sordas/con poca audición, audiólogos) Nombre: Título: ________________________________ __________________________________Teléfono: Correo electrónico: ________________________________ ________________________Dirección del trabajo: ________________________________________________________________

Nombre: Título: _________________________________ __________________________________Teléfono: Correo electrónico: ________________________________ ________________________Dirección del trabajo: ________________________________________________________________

Nombre: Título: ________________________________ __________________________________Teléfono: Correo electrónico: ________________________________ ________________________Dirección del trabajo: ________________________________________________________________

¿Tiene hijos con audición normal que asistirán al campamento para hermanos? Sí No

Aparato (Cochlear, Advanced Bionics, Med-El, audífono)

Sitio de cirugía (Centro de implante coclear)

Fecha de la cirugía

Fecha de la activación

Oreja derecha:

Oreja izquierda:

Si responde “Sí”, escriba los nombres y las edades de los niños: _____________________________

_________________________________________________________________________________El costo por asistir a Listen to Me! se basa en una escala móvil de honorarios. En dicho costo incluimos el costo del programa, el alojamiento, todas las comidas y los permisos para estacionar su automóvil.

Por favor indique sus ingresos familiares anuales y el número de personas en su familia en la tabla a la derecha.

Se requiere una tasa de solicitud de $50. Si su familia está seleccionada a asistir a Listen to Me, se aplicará esta tasa de $50 a la tasa de registro. Si su familia no está seleccionada, se le reembolsará la tasa de solicitud de $50. Por favor entienda que nuestra prioridad es ayudar las familias que necesitan el servicio el máximo, entonces NO PERMITA QUE LOS COSTOS LE IMPIDA APLICAR. Vamos a trabajar con su familia para asegurar que pague sólo lo que es capaz, sin que se convierta en una carga financiera.

Si su familia está aceptada en el programa, le informaremos del costo por su familia según la escala móvil de honorarios. En ese momento, se le solicitará pago anticipado para reservar su lugar (fecha de cierre en mayo). Si usted devuelva la llave de su habitación al final del programa, se le reembolsarán $100.

Tenemos la intención de alojamiento para las familias de 1-2 adultos (los padres o otras cuidadores), y 1-4 niños. Si más personas necesiten participar, por favor habla con Julie Cooper por permiso y los cargos adicionales (ltm@bakerinstituteforchildren.org).

Le reembolsaremos el dinero si cancele su reservación a lo menos 2 semanas antes del comienzo de Listen to Me! (en o antes del 7 de junio 2020). No se admiten reembolsos si cancele después del 7 de junio 2020.

POR FAVOR ENVÍE SU TASA DE SOLICITUD DE $50 con esta solicitud. Escribe un cheque a nombre de Stanford Otolaryngology-Head & Neck Surgery. Por favor envíe por correo la solicitud adjuntar: Stanford Ear Institute ATTN: Julie Cooper 2452 Watson Court Suite 1700 Palo Alto, CA 94305

El Baker Institute for Children with Hearing Loss no provee servicios médicos ni asesoramiento médico de ningún tipo, a ninguna persona, directa ni indirectamente. Para ser considerados para recibir ayuda económica del Baker Institute for Children with Hearing Loss, todos aquellos que reciban dicha ayuda entienden y aceptan lo mencionado anteriormente y liberan al Baker Institute for Children with Hearing Loss y a sus agentes de todas las reclamaciones de cualquier tipo en relación con cualquier tipo de servicio y asesoramiento médico o terapia que ellos reciban como resultado de la ayuda económica provista por el Baker Institute for Children with Hearing Loss a cualquier proveedor de asistencia médica o a dichas personas.

√ Ingresos familiares anual # de personas en la familia

$15,000—$25,000

$25,001—$50,000

$50,001—$75,000

$75,001—$100,000

$100,001—$125,000

$125,001—$150,000

$150,001—$250,000

$250,001 +

Le enviaremos una notificación antes del 1 de mayo de 2020, luego de que su familia haya sido seleccionada.

AUTORIZACION PARA LIBERAR INFORMACION

Nombre del Niño: _______________________________________________________ Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____ Dirección: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Teléfono: ( ) _______-_________ Yo, el que suscribe, autoriza a las siguientes instituciones: ❒ Centro de Implantes Cocleares:________________________________________ ❒ Audiólogo(a)_______________________________________________________ ❒ Escuela del Niño(a):_________________________________________________ ❒ Otros proveedores de servicios:________________________________________ _______________________________________________________________ y a sus empleados para liberar la siguiente información de los archivos siguientes (indique todos los que apliquen): ❒ Documentos audiológicos ❒ Documentos Educativos ❒ Documentos de cirugía ❒ Evaluaciones de terapia de lenguaje/notas ❒ Terapia Ocupacional ❒ Documentos Médicos ❒ Otro: __________________________________________

PARA: La Conferencia Listen to Me! y sus empleados.

Autorizo a la Conferencia Listen to Me! a entrar en contacto conmigo al número de teléfono y direcciones de arriba con correspondencia que se relaciona específicamente con a la Conferencia Listen to Me!.

Esta autorización expira no después del: 7/1/2021 o tras la terminación del registro de mi hijo(a) en a la Conferencia Listen to Me! (la fecha que termine antes). Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento. Entiendo que si revoco esta autorización, lo tengo que hacer por escrito. Entiendo que mi revocación no aplicará a la información previa que ya se haya liberado en respuesta a esta autorización. Al firmar abajo represento y garantizo que tengo autoridad para firmar este documento y autorizo el uso ó liberación de información protegida de salud y que no hay alegaciones ú órdenes pendientes ó en efecto que pudiera prohibir, limitar ó de lo contrario restringir mi habilidad de autorizar el uso ó liberación de esta información protegida de salud.

__________________________ __________________________ ____/_____/20___ Firma del Padre/Tutor Nombre del Padre/Tutor Fecha (mes/día/año)

Stanford Ear Institute - 2452 Watson Court, Ste 1700 - Palo Alto, CA 94303 - ltm@bakerinstituteforchildren.org bakerinstituteforchildren.org

Stanford Ear Institute 2452 Watson Court, Ste 1700

Palo Alto, CA 94303 ltm@bakerinstituteforchildren.org

bakerinstituteforchildren.org