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elmer-lopez-chura
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medicina
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CIRUGIA IILITIASIS BILIAR
VESICULA BILIAR7 10 cm longitud.2.5 3 cm ancho (fondo)30ml volumen. 50-60 ml, obst aguda 200-300ml
Ubicado entre el lob. Cuadrado y los lobs. Derecho e izquierdo del hgado
VESICULA BILIARCuatro areas:Fondo, cuerpo, infundibulo, cuello.
VESICULA BILIARVARIACIONES EN EL CONDUCTO CISTICO
VESICULA BILIARCONDUCTOS HEPATICOS ACCESORIOS (ABERRANTES)
Derivan de la Art. Cistica, rama art. Heptica derecha Comn, gastroduodenal, mesenterica superior
Linfticos:Los linfticos vesiculares drenan en el ganglio del cuello vesicular.
Via biliarHeptico comn; 1.5-2cm longitud, 4mm dimetro.Coledoco; 7cm longitud, 5mm diametro
Inervacin; en la vescula son ramas del N. vago y del N. simptico
LITIASIS VESICULARDEFINICION: Presencia de clculos en la vesculaEPIDEMIOLOGIA: Factores clnicos y hereditarios, sexo y hormonas, obesidad, cirrosis.
Tipos de calculos:C. Colesterol 10%C. Pigmentarios 15%C. Mixtos 75%
BARRO BILIARPrecursor de clculos de colesterol y pigmentarios
CLINICASntoma caracterstico clico biliar.Dolor , permanece fijo, irradiacin a HCD y/o EPG, regin lumbar der. o en la zona interescapular.Asociado a nauseas y hemesis.
Distencin posprandial, cefalea y flatulencia.Signo de Murphy.
DIAGNOSTICORx.Ecografia.
TRATAMIENTOColecistectomaQuirrgico:AbiertaLaparoscopica
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
CIRUGIA ABIERTA
GRACIAS
HGADOIctericias Metablicas:GilbertCrigler-NDubin-JRotorHepatitis vricasAgudas:VHA, VHB, VHD, VHC, VHEHepatitis crnicas:VHB y VHCAutoinmuneHepatopatas txicas:AlcoholFrmacosH. metablicas :Dficit de 1ATSd de ReyeHemocromatosis, WilsonAmiloidosisPorfiria cutnea tardaFibrosis qusticaHgado graso, DM, obesidadH. infecciosasAbsceso pigenoAbsceso amebianoColestasis crnicasCirrosis biliar 1Cirrosis biliar 2Colangitis esclerosante 1Atresia biliar extrahep.Displasia de Alagille
H. vascularesSd de Budd-ChiariEnf. Veno-oclusivaTumoresCIRROSIS (HTPortal):Ascitis, PBE, SHRVarices esofgicasEncefalopataTransplante
ICTERICIADEFINICIONColoracin amarillenta de piel y mucosas. Cifras normales: 0,3 1 mg/dlEvidente clnicamente cuando Bi >2-2,5 mg/dl Hiper Bi conjugada intensa o de larga duracin tono verdoso (bilirrubina biliverdina).
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINAGlbulos Rojos 80%GlobinaFierroSangreGrupo HEMCo2PulmonesEritropoyesis InefectivaBiliverdinaBilirrubina no conjugadaAlbuminaMedula sea e Hgado (enzimas P450 y Citocromo B5) 20%Hgado
PASOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA1. Destruccin de hem y formacin de biliverdina2. Transporte de bilirrubina unida a albumina3. Captacin de bilirrubina del plasma por el hepatocito4. Conversin de bilirrubina no conjugada en conjugada en el hepatocito5. Transporte de bilirrubina al canalculo biliar
CLASIFICACION1. ICTERICIA PRE HEPATICA
CLASIFICACION2. ICTERICIA HEPATICA
CLASIFICACION3. ICTERICIA POS HEPATICA
Enfermedad de Gilbert2-5% de la poblacin AD (2-3 dcada)Dficit parcial UDP-GT (conjugacin) con Bi 1,2 3 mg/dlIctericia leve que se acenta con:Ayuno Ingesta alcoholInfecciones - fiebreEsfuerzos fsicos
Enfermedad de Crigler - NajjarDficit congnito de UDP-GTTipo I:ARBi > 20 mg/dl (actividad nula del enzima)Muerte 1er ao de vida por kernicterusTratamiento: trasplante hepticoTipo II: AD con penetrancia variableBi 6-20 mg/dl Ictericia permanente que se acenta con infecciones ayunoTratamiento: inductores enzimticos (fenobarbital) - fototerapia
Enfermedad de Dubin-JhonsonARDefecto en la excrecin biliar de Bi Ictericia leve de 2-5 mg/dl (predomina forma conjugada) que se acenta con:EstrsInfeccionesEmbarazoAnticonceptivosDiagnstico: exclusin (biopsiapigmento marrn-negro en hepatocitos)
Enfermedad de RotorAR de la capacidad heptica de almacenamiento BiIctericia leve fluctuanteDiagnstico: exclusin (biopsia no pigmento heptico)
Colangitis Esclerosante Primaria (CEP)Etiologa desconocidaSntomas: ictericia, prurito, dolor hipocondrio derecho o colangitis.Diagnstico: CPRECPRE: colangiopancretografa retrgrada endoscpica
Cirrosis Biliar Primaria (CBP)Etiologa desconocida90% pacientes sintomticos sexo femenino de 35-60 aosSntomas: prurito (generalizado o localizado en palmas-plantas), astenia, Ict (meses-aos), melanosisDiagnstico: FA x2-5 con AMA+ en >90%
DIAGNOSTICOAnamnesis Edad, sexo, antecedentes familiaresDuracin y evolucin: constante, fluctuante, progresiva o decreciente.Ingesta de txicos (OH y setas)Frmacos o sustancias hepatotxicasSntomas acompaantes:Sndrome txicoHipocolia, acolia, coluriaArtromialgias cuadro viral previoFiebre, escalofros y tiritonasPrurito
EFEstigmas hepatopataHEM
Hepatitis viralMEG, mialgias, anorexia, n-vLitiasis biliarDolor HD - epigastrioPruritoColestasis intra y extrahepticaColangitisTriada de Charcot (60%) : dolor HD (60%)+ fiebre (85%) + Ict (75%)CBPPrurito que precede a Ict + Neo pncreasDolor abdominal + sndrome txico + Ict temprana: cabeza + > 2cmIct tarda: cuerpo y colaIct intermitente: ampuloma (necrosis tisular espordica)Estigmas hepatopataTelangiectasias, eritema palmar, hipertrofia parotdea, retraccin palmar, ginecomastiaSigno CourvisierPalpacin vescula x obstruccin completa coldoco
Analtica: HG: ferritina, ISTBQ: Bi-i y directa, transaminasas glutamicooxalactica (GOT), glutamicopirvica (GPT), amilasaHSSerologa virus hepatotropos: VHA, VHB, VHC, CMV, EBV.Acs: AMA, ANA, Anti-Lkm.Marcadores tumorales: alfafetoprotena, Ca 19,9Sedimento orina
LABORATORIO
A) HiperB de predominio directoBi d >50% del totalBilirrubinuria - HepatocelularGOT, GPT >300GGT 2 - ColestasisGOT, GPT x3B) HiperB de predominio indirectoBi ind >85%No bilirrubinuria
Hepatitis aguda AAnti-VHA IgM (+)Hepatitis aguda BAnti-HBc IgM (+) HBs Ag (+)Hepatitis aguda B (periodo ventana para HBs Ag)Anti-HBc IgM (+) HBs Ag (-)Hepatitis aguda CAnti VHC (+) PCR-VHC Hepatitis autoinmune tipo 1ANAASMA Hepatitis autoinmune tipo 2Anti LKMCBPAMA (95%)CEPp-ANCA (50%)HemocromatosisFerritina >1000IST >45%WilsonCeruloplasmina 20 g/dlCu orina 24 h >100 g/24 hCu heptico >250 g/gtsDficit alfa 1 antitripsinaAATNeoplasia pncreasCA 19,9 >37 U/ml S 86% E 87%CEA S 44% E 89%ColangiocarcinomaCEP + CEA >100 U/ml S 75% E 80%CA 19,9 (85%) CA 125 (50%)Carcinoma primario hgado (hepatocarcinoma)AFP >60-70 ng/ml (50%)
RX ABD: 10% clculos biliares son radioopacos.Calcificaciones pancreticas.Gas perivesicular (colecistitis enfisematosa).Aerobilia (fstula colecistoentrica o post ERCP).
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ECO ABD:Primera tcnica a realizar ante todo paciente con IctDeterminar si es o no de carcter obstructivoS 95% para colelitiasisS 50% para coledocolitiasis
CPRE PTC:Visualizacin directa duodeno y papila +/- intervencin (esfinterotoma, extraccin de clculos)
Colangio RMN - Ecoendoscopia
TratamientoTratamiento etiolgico:Abstinencia alcoholSuspender frmacos hepatotxicos
Prurito:Jabones suavesAntihistamnicos con efecto sedante:Hidroxicina 25 mg c/6 h Colestiramina:4g 30 min antes comidas, 2 tomas Colestipol:5g 30 min antes comidas, 2 tomas cido urodesoxiclico:15 mg/kg/da en dos tomas
Hipoprotrombinemia:Hipoprotrombinemia: vit K 10 mg / 24 h durante 2 o 3 ds
Derivacin urgente hospitalaria:Insuficiencia hepticaIctericia obstructiva: descompresin va biliar.
En general, puede afirmarse, que no hay cuestiones agotadas, sino hombres agotados en las cuestiones GRACIAS
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