Lizz Caso Clinico 2

Urgencias. Hoja de Transferencia Hospitalaria

FECHA Y HORA: 2015-02-23 01:02:19 TIPO PACIENTE: SOCIO

NOMBRE COMPLETO: BAIXERAS PUIGVERT MIGUEL SEXO: MASCULINO

NUMERO PACIENTE: 11185 FECHA NACIMIENTO: 11 Ago, 1932

FOLIO ADMISION: 534212 EDAD: 82 Años 7 Meses 7 Días

EXPEDIENTE: 86754 PISO/SALA: TERCER PISO

HORA LLEGADA: 22:38 HORA ELABORACION: 22:58

FECHA DE LLEGADA: 22/02/2015

HABITACION: 3117

PRIORIDAD:III MP [ ]

Socio - Privado - Convenio:

Socio.

MEDICO SOLICITADO:

Medico de guardia.

MOTIVO DE LA CONSULTA:

Dolor abdominal.

Alergias:

Interrogadas y negadas.

INTERROGATORIO:

DIRECTO

Antecedentes Heredo Familiares:

Madre finada a los 80 años con Cáncer desconocido.

Antecedentes personales no patologicos:

Tabaquismo positivo a razón de 3 cigarros al día durante 18 años. Indice tabaquico: 2.7. Consumo de alcohol, toxicomanías y

transfusionales negados.

Antecedentes gineco - obstetricos:

No aplican.

Antecedentes personales patologicos:

1984: Apendicectomía.

1997: Síndrome de intestino irritable, angiomas pequeños sin datos de sangrado activo en colón izquierdo y recto.

1988 Gastropatía antral erosiva.

2000 Fractura de cadera, fémur, tibia y perone derechas.

2002 Osteomielitis de pierna derecha.

2015 Gastroenteritis infecciosa + síncope + traumatismo craneoencefálico leve

Julio 2010 Endoscopia con toma de biopsia de colon derecho con resultado de colitis crónica moderada no especifica.

Inmunizaciones:

Completas (Sin mostrar cartilla)

Medicación actual:

- Buscapina compuesta (Bromuro de butilhioscina 10 mg

Metamizol sódico monohidratado equivalente a 250 mg ), toma 1 tableta cada 24 horas.

Padecimiento actual:

Inicia padecimiento 8 días previos a su valoración con dolor abdominal en todos los cuadrantes, tipo cólico intensidad hasta 6/10, que se

exacerba con la ingesta de alimentos, cede parcialmente con ingesta de antiespasmódicos, acompañado de evacuaciones líquidas, sin

moco ni sangre, número aproximado de 3-4/día. Al interrogatorio dirigido refiere 4 episodios similares desde hace aproximadamente 5

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años y los últimos 4 meses, habiendo ameritado internamiento por este motivo, niega náusea, vómito, fiebre, síntomas B, por lo que es

traído a este servicio para valoración.

Signos vitales:

Tensión Arterial: 120/70 mm Hg. OTROS:

Frecuencia Cardiaca: 86 por minuto Llenado Capilar: 2.00 segundos

Pulso: 86 por minuto Peso: 72.00 Kg

Frecuencia Respiratoria: 18 por minuto Talla: 170.00 cm

Temperatura: 36.60 °C Indice de masa corporal: 25 Kg/m2

Saturación: 91.00%

EXPLORACION FISICA:

Alerta, orientado, cooperador. Isocoria y normorreflexia. Deshidratación moderada. Orofaringe sin descarga posterior. Tórax anterior

ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad, sin agregados. Tórax posterior murmullo vesicular generalizado sin sibilancias ni

estertores, no se integra síndrome pleuropulmonar. Abdomen blando, diastasis de rectos, doloroso a la palpación profunda en todo

marco cólico, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis hiperactiva, apendiculares negativos. Extremidades hipotróficas, sin edema,

llenado capilar inmediato.

RESULTADOS DE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNÓNSTICO Y TRATAMIENTO:

AMILASA: 19 BD 0.2, BI 1.3, BT 1.5 GGT: 15 LIPASA: 19.3 MAGNESIO: 1.66 TGP: 7 Glucosa 106, Ca 8.87, Cr 1.08, FAL 55, AST 18,

FOS 3.08, PT 6.03, ALB 3.33, GLO 2.7, AU 6.25, UREA 28, BUN 13.1, LDH 150, LT TP 11.8/11.2, INR 1.1, TTPA 27.5

Diagnóstico(s) Presuncional(es) o Definitivo(s):

1. Dolor abdominal en estudio.

2. Diarrea crónica.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS:

-Solución mixta 1x1 a 60cc/hr.

-Espacil compuesto (Bromuro de butilhioscina 10 mg

Metamizol sódico monohidratado equivalente a 250 mg ) intravenosa dosis única.

EVOLUCIÓN URGENCIAS:

Valorada por Medicina Interna y Gastroenterología, se toman paraclínicos previamente comentados. Se canaliza con solución mixta 1x1

y se administra Espacil compuesto 1 ampula IV dosis única. Nos comunicamos con el Dr. Pedro Brito Lugo, Gastroenterólogo de

guardia, quien dicta indicaciones y decide ingreso hospitalario.










HABITACION: 3117

PRONOSTICO:

Reservado a evolución.

Requerimientos para Traslado:

Cuidados de venoclisis.

Valorado por especialista en el Servicio/ Nombre:

*********

INDICACIONES PARA HOSPITALIZACIÓN:

Se realizó el proceso de conciliación de medicamentos (comparar la medicación previa contra la actual) obteniendo el siguiente análisis.

A.- sin cambios ( )

B.- Cambios señalados en las indicaciones médicas (x)

1. Ayuno.

2. Solución mixta 1x1 a 80 ml/hora.

3. Medicamentos:

- Nexium 40 mg, administrar un ámpula vía intravenosa cada 12 horas.

- Firac plus, administrar un ámpula vía intravenosa cada 8 horas en caso de dolor abdominal.

4. Medidas generales:

- Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermería.

- Vigilar cantidad y características de las evacuaciones.

- Medias TED.

- Solicitar en cuanto proporcione muestra de heces: perfil molecular de diarrea, coproparasitoscópico, coprológico, toxinas A y B de

Clostridium.

- Solicitar mañana por la mañana tomografía de abdomen con contraste vía intravenosa y vía oral.

Plan de diagnóstico y tratamiento:

Hidratación parenteral, vigilancia, control de dolor, protocolo diagnóstico.

Nombre Médicos Residentes e Internos:

Dr. Victor Paez R4G // Dr. Marco Bolaños R1MI // Gerardo Medina García.

Motivo:por ser Gastroenterólogo de guardia.

Dr. Pedro Brito LugoNombre Completo y Firma del Médico Tratante

Dr. Eduardo Adrián Maroto Carrera.Nombre Completo y Firma del Médico Adscrito


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