LLENADO DE FORMATO DE

ATENCIÓN

GERENCIA DE RIESGOS Y EVALUACION DE

LAS PRESTACIONES

Generalidades

Los datos de afiliación deberán ser los mismos de la Ficha de Afiliación.

Los datos de la atención y prescripción (procedimientos, medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico) serán registrados y firmados por el profesional de la salud que brindó la atención. Además, deberá contar con firma y/o huella digital del afiliado o apoderado

Los datos de medicamentos e insumos entregados deben ser registrados y firmados por el responsable de farmacia; los datos de apoyo al diagnóstico realizados serán registrados y firmados por el responsable de laboratorio, responsable de diagnóstico por imágenes u otro personal autorizado.

Generalidades En caso de las prestaciones reportadas por los Hospitales

e Institutos, se llenarán sólo los campos del Formato Único

de Atención correspondientes a su nivel de complejidad; no

ocasionando perjuicio alguno, en caso de no llenarse

aquellos que no corresponda.

El Formato Único de Atención tendrá registrado el código

preimpreso, el cual estará bajo el control de la DISA,

DIRESA o la que haga sus veces.

En lo posible utilizar un solo color de tinta, pero no debe

tener borrones ni correcciones.

Registrar la firma y sello del responsable de la atención

Registrar la firma y huella digital del asegurado como señal

de conformidad.

Debe estar pre-impreso en el formato antes de su distribución

Primer campo: DISA/DIRESA u otra.

Segundo campo: Lote “año”

Tercer campo: correlativo.

Número de formato

Reconsideración

La solicitud de reconsideración se realiza en caso que la

prestación incluida en el Formato de Atención (f1) sea rechazado,

para lo cual el prestador deberá llenar un nuevo Formato de

Atención (f2) para reconsiderar la aprobación del pago.

Para ello, en el nuevo Formato de Atención (f2), se deberá marcar

con un aspa (X) el campo “Reconsideración” e indicar el Nº de

Formato de Atención que fue rechazado (f1).

Componente

Si pertenece a algunos de los Componentes/Régimen

Subsidiado o Semisubsidiado/Semicontributivo, colocar

una “X” donde corresponda. En caso de Convenios con

el SIS, se marcará como semisubsidiado.

Tipo de Formato de Afiliación

Nuevo formato afiliación:

Primer campo: DISA/DIRESA u otra (numérico)

Segundo campo: 2 (Afiliación), 3 (Carnet

Extranjería) o (7 Inscripción).

Tercer campo: número DNI

2

Identificación

Indica la identificación del asegurado. Corresponde: 1=

cuenta con Documento Nacional de Identidad (DNI), 2=

no cuenta con DNI/ documento, 3= cuenta con Carnet

de Extranjería, 4= Código Único de Identificación (CUI).

Afiliación a otro seguro

(convenios) En el caso de existir Convenio del Ministerio de

Salud con otras instituciones públicas o privadas:

1= EsSalud, 2= Sanidad de las FFAA, 3= Sanidad de

las FFPP, etc.

En el recuadro correspondiente al Cód. Seguro, se

indica el código de afiliado a su seguro de salud

correspondiente.

Apellidos y nombres

En caso que el asegurado cuente con un solo apellido,

ya sea paterno o materno, se procederá a llenar el dato

en la casilla correspondiente y en la casilla libre se

realizará un trazo con lapicero.

Atención

Ambulatoria: Es la atención de consulta externa o extramural

brindada por el E.S. que afilió al asegurado.

Referido: Es la atención de asegurados referidos por un E.S.

de menor capacidad resolutiva para una atención ambulatoria

o por emergencia.

Emergencia: Atención de daños que pone en riesgo la vida

y/o puedan producir lesiones permanentes. Corresponde a las

atenciones de emergencia que son atendidas por el E.S. sin

una referencia previa.

Gestante/ Puérpera

Se registrará si la paciente, marcando con un aspa (X),

si está actualmente (en la fecha de la atención)

gestando o está en el periodo de puerperio.

Número Historia Clínica

Se registrará aquí el número que el establecimiento asigne a la

historia clínica del paciente.

Concepto Prestacional (1)

Atención Directa: Son todas las Prestaciones regulares

que el aplicativo informático del SIS lo considera “por

omisión”, de no corresponder o no marcar ninguna de

las opciones restantes.

En este concepto están incluidas las Atenciones LPIS

semisubsidiado y las Atenciones por el PEAS y Plan

complementario (Atención directa) hasta 2 UIT.

Concepto Prestacional (3)

Caso Especial/Cobertura extraordinaria: Corresponde a las atenciones de salud: Plan Complementaria mayor 2 UIT.

En el recuadro Nº de Autorización, el prestador deberá colocar el número de autorización y monto solicitado para reembolso por la atención.

Concepto Prestacional (4)

Sepelio: Se llenará un Formato de Atención de

manera exclusiva, cuando se tratara de un

asegurado con el beneficio de sepelio, el cual

contendrá datos de acuerdo a lo establecido en la

normatividad de sepelio.

Traslado: Se llenará un Formato de Atención de

manera exclusiva cuando se tratara de un asegurado

con el beneficio de traslado, el cual contendrá datos

de acuerdo a lo establecido en la normatividad de

traslado.

Concepto Prestacional (5)

Para una prestación regular que no requiere

autorización, se marca de la siguiente manera:

Fecha de parto

En este recuadro se llenará, de manera obligatoria la

fecha real del parto así como en las siguientes

prestaciones: Atención de Parto Normal, Atención de

Cesárea y Control de Puerperio

Código de prestación

Se debe registrar el CÓDIGO del servicio para las

prestaciones. Sólo se registrará UNA prestación por

formato de atención.

Destino del asegurado

Un asegurado o inscrito puede ser dado de “Alta” si se

resuelve el motivo de consulta; es “Citado” para control

(sólo en casos que ameriten, como post quirúrgicos,

porque el SIS paga por episodio resuelto), “Referido” a

otro establecimiento de mayor capacidad (para atención

por consulta externa o apoyo al diagnóstico o

emergencia), “Contrarreferido” a su establecimiento de

origen; o puede morir y se registra como “Fallecido”.

Servicio preventivo -

vacunación

1' 5'

CRED (N°)

CONSEJERÍA

NUTRICIONALPESO (Kg)

EDAD

GEST RN

(SEM)

APGAR 1'

TALLA

(CM)

5'

ADMINIST

SUPL. NUTR.

LACTANCIA

MAT. EXCL

CONTROL DE

PUERPERIO (Nº)

(SI)

(NO)

EEDP/

TEPSI

(SI)

(NO)

(SI)

(NO)

ADMINISTR

VITAMINA K

PROFILAXIS

OCULAR

CONSEJERÍA

PP.FF.

SERVICIOS PREVENTIVOS

ADMINIST.

OXITOCINA

(puerperio inmediato)

(SI)

(NO)

ALTURA

UTERINA (cm)

(SI)

(NO)

PSICOPROFI-

LAXIS

P. A. (mmHg)

EDAD GEST

(SEM)

CPN (N°)

DT ADULTO

(N° DOSIS)

PENTAVAL

ROTAVIRUS

PAROTID

RUBEOLA

INFLUENZ ANTIAMARILICA

ANTINEUMOC.

……

ANTITETANICA

……

……

ASA

BCG

DPT

VACUNAS Nº DOSIS

APO

SPR

HVB

Diagnóstico de egreso

Responsable de la atención

Firmas, sellos y huella digital

Firma y Sello del Responsable de la Atención: Al

finalizar la atención se registrará la firma y el sello

personal con el logo o nombre del establecimiento.

Firma y Huella Digital del Afiliado o Apoderado: El

responsable de la atención solicitará que el afiliado o su

apoderado firme y coloque su huella digital en el

anverso del formato.

26

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y

APOYO AL DIAGNOSTICO (REVERSO)

29

Gracias