EVALUACIÓN NEUROLÓGICA EN LESIONADO MEDULAR

El examen inicial debe hacerse dentro de las primeras 72 horas de la lesión, se debe realizar de forma individualizada y con el correcto uso de la clasificación de ASIA (American Spinal Cord Injury Association), la cual es imperativa no sólo para documentar cambios clínicos, sino también para determinar el pronóstico funcional. La evaluación ASIA se basa principalmente en la parte sensitiva y motriz; sin embargo no se debe soslayar la evaluación del trofismo, tono muscular y de los reflejos.

Definiciones previas a conocer.Nivel neurológico (NNL): segmento más caudal intacto, tanto para la función motriz como para la sensitiva. Si el segmento caudal intacto es el mismo en los dos lados del cuerpo, el NNL puede ser identificado como un solo segmento; ejem NNL 6 (C6 está intacto y C7 afectado). Si la lesión difiere entre la izquierda y la derecha, hay que especificarlo (ejem lesión derecha C6-izquierda C7).Lesión completa: significa que no hay preservación de la función motriz y/o sensitiva en 3 segmentos por debajo del NNL. No hay función sensitiva ni motriz en el segmento sacro más caudal.Lesión incompleta: significa que hay algún grado de preservación de la función motriz y/o sensitiva en más de 3 segmentos por debajo del NNL. Se detecta algún tipo de preservación motriz y/o sensitiva en el segmento sacro más caudal (la función motriz del segmento sacro más caudal se evidencia provocando el reflejo anal. Las lesiones incompletas pueden ser clasificadas en los siguientes Sx clínicos reconocidos:• Síndrome de Brown-Sequard • Síndrome central de la médula espinal• Síndrome anterior de la médula espinal• Síndrome posterior de la médula espinal• Síndrome de cono medular• Síndrome de cola de caballoZona de preservación parcial (ZPP): se aplica en lesiones completas, se denomina así a la zona de dermatomas y/o miotomas que presenta inervación parcial, puede incluir hasta 3 segmentos caudales al nivel neurológico de la lesión. Si se encuentra función más allá de un tercer segmento, la lesión es incompleta y el término ZPP no se utiliza.

Clasificación de ASIAA Completa Ausencia de toda función motriz y sensitiva, incluyendo S4-S5.B

Incompleta

Sensibilidad preservada incluyendo S4-S5. Función motriz voluntaria ausente por debajo de la localización neurológica de lesión.

C Sensibilidad preservada. Actividad motriz preservada pero no funcional. Los músculos clave por debajo de la localización neurológica de la lesión tienen una puntuación menor a 3 (escala Oxford).

D Sensibilidad preservada. Actividad motriz preservada debajo del NNL, más de la mitad de los músculos clave tienen una puntuación de 3 por debajo de la localización de la lesión.

E Actividad motriz y sensitiva normal, aunque pueden persistir reflejos anormales.

Evaluación sensitiva. Se lleva a cabo mediante la evaluación de la sensibilidad superficial y profunda. La superficial se evalúa por dermatomas e incluye el dolor (piquete), el tacto y la temperatura. La sensibilidad profunda se puede explorar mediante el sentido de vibración, la discriminación de 2 puntos o el sentido de posición articular. Los criterios para la evaluación sensitiva son: paciente conciente y cooperador, ojos cerrados, realizar pruebas y “falsas pruebas”, evaluación sencilla comparativa y metódica, sin cansar al paciente.0 ausencia de sensibilidad1 alteración de sensibilidad (o percepción parcial, o alterada. Incluye la hiperestesia)2 normalNE No examinable

Evaluación motriz. Se lleva a cabo mediante el examen de los miotomas. La normativa de la ASIA asigna un solo segmento neurológico a cada uno de los músculos clave.

Músculo clave Localización neurológicaFlexores del codo (bíceps, braquial y braquiorradial) C5Extensores de muñeca (extensor carpo radial largo y corto) C6Extensores del codo (tríceps) C7Flexores de los dedos-falange distal (flexor profundo) C8Intrínsecos de mano (inteóseos) y abd del meñique T1Flexores de cadera (ileopsoas) L2Extensores de rodilla (cuadriceps) L3Dorsiflexores del pie (tibial anterior) L4Extensor largo del primer ortejo L5Flexores plantares (soleo y gemelos) S1

Cada músculo se evalúa de forma simétrica y bilateral usando como registro la escala de Daniels o la escala de Oxfod. De esta forma se puede obtener el índice motor y el grado de lesión medular de forma porcentual.Escala de Daniels0 Contracción ausente.1 Contracción palpable o visible.2 Movimiento activo completo con gravedad eliminada.3 Movimiento activo que puede vencer la gravedad.4 Movimiento activo, contra gravedad y pequeñas resistencias.5 Normal, movimiento con resistencia máxima.

Escala Oxford0 Ausencia de movimiento y contracción.1 Débil contracción del músculo sin movimiento.2 Movimiento en todo el arco articular sin gravedad. 3 Movimiento en todo el arco articular con gravedad.4 Movimiento en todo el arco articular con gravedad y ofreciendo cierto grado de resistencia.5 Movimiento en todo el arco articular con gravedad y ofreciendo resistencia completa.

Si a cada músculo en condiciones normales se le asigna un valor de 5 y se evalúan 10 músculos a derecha e izquierda, se obtienen los siguientes valores:5x10x2 = 100 puntos índice motor (IM)Porcentaje de lesión = 100 –IM

Evaluación del trofismo. Evaluar características morfológicas del músculo de forma cualitativa por inspección o palpación.Por inspección: coloración de la piel, alteraciones de la piel y faneras (úlceras, atrofia, pigmentaciones), presencia de movimientos involuntarios, presencia de deformidades articulares y fracturas espontáneas, detectar textura (elasticidad y humedad) y la temperatura de la piel. Por palpación: informar del estado de la masa muscular (perímetros), las articulaciones, las deformidades y las alteraciones sensitivas.

Evaluación del tono muscular. Se lleva a cabo mediante la escala de Ashworth.0 tono muscular normal.1 leve incremento del tono, detectable al final del recorrido articular.1+ leve incremento del tono, detectable en menos de la mitad del recorrido articular.2 evidente incremento del tono, detectable en casi todo el recorrido articular.3 considerable incremento del tono, la movilización pasiva es difícil.4 extremidades rígidas, en flexión o extensión.

Reflejos. La exploración de los reflejos debe ser lo más completa posible, incluyendo los cutáneos, como el abdominal, cremastérico, bulbocavernoso y anal. Los reflejos osteotendinosos deben explorarse comparando ambos lados para detectar asimetrías. En la fase de shock medular que sigue a cualquier lesión medular aguda todos los reflejos estarán abolidos por debajo de la lesión, posteriormente aparecerá hiperreflexia osteotendinosa.Bicipital C5Estilorradial C6Tricipital C7Cutáneo abdominales T8-T12: se produce al pellizcar el abdomen, con lo cual se presenta una contracción brusca de los músculos abdominales y el ombligo se dirige hacia la zona de donde precede el estímulo.Cremastérico L1-L2: se produce al estimular la piel de la parte superointerna del muslo y dando lugar a la contracción del músculo cremáster de ese lado, lo que se traduce en un ascenso del testículo ipsilateral.Patelar L3-L4Aquíleo S1Anocutáneo S2-S4: se produce al estimular los márgenes anales provocando la contracción del esfínter anal externo.Bulbocavernoso (hombre) o clitoridoanal (mujer) S2-S4: se explora pellizcando el glande o el clítoris mientras se explora el ano con la otra mano; si la respuesta es positiva se objetiva una contracción súbita del esfínter anal, lo cual indica únicamente la integridad de la vía refleja sacra, pese a estar desconectada de los centros superiores.

Bibliografía- De la Torre González D, Pérez Meave JA, Góngora López J, Huerta Olivares V. Evaluación de pacientes con traumatismo

raquimedular clínico y radiológico. Trauma. 2001; 4 (1): 22-28.- Serra Gabriel MR, Díaz Petit J, Sande Carril ML. Fisioterapia en Neurología, sistema respiratorio y aparato

cardiovascular. España: Masson 2005. p 85-92.- Constanza Fonseca G. Manual de medicina de rehabilitación. México: Manual Moderno 2002. p 405.

Elaboró: Dra. Roque Velasco Diana R1 MR