Lo avanzado y lo pendiente en el sector salud en el Perú 2008: una visión panorámica

8/9/2019 Lo avanzado y lo pendiente en el sector salud en el Per 2008: una visin panormica

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37Economa y Sociedad 70, CIES, diciembre 2008

El importante crecimiento econmico de las ltimasdcadas (5% en promedio en los ltimos 15 aos;BCR) ha permitido avances signicativos en el sectorsalud peruano. Como resultado, indicadores clave dedesarrollo del sector, como las tasas de mortalidadinfantil y materna, as como las de desnutricin crnica,muestran una tendencia decreciente1. Asimismo, enlas ltimas dcadas ha habido adelantos en relacin alacceso a servicios de salud por parte de la poblacin,as como aumentos en las tasas de aseguramiento en

salud. Estos progresos aumentan el bienestar de lapoblacin pues las mejoras en el estado de la saludde la misma se reejan en una mayor calidad de vida,del bienestar individual y tambin en el desarrollo dela sociedad. En trminos econmicos, los avancesen materia sanitaria incrementan los ahorros dela sociedad al reducir los costos de tratamientomdico, impactan sobre la productividad laboral yel crecimiento econmico al aumentar la vida laboralde la poblacin y favorecer su eciencia.

A pesar de los avances, el Per presenta todava indi-

cadores de carencias en salud muy altos en compara-cin con otros pases. Ms an, aunque los avancesde los ltimos aos intentan concentrarse en los mspobres, la desigualdad sigue siendo uno de los prin-cipales problemas que el sector debe solucionar. Amanera de ejemplo, si bien ha habido logros impor-tantes en el parto institucional, logros que permitenque el 74% de las madres gestantes accedan a ellos,este resultado es un promedio nacional que escondedesigualdades fuertes entre reas urbanas y rurales.Datos de la ENDES 2007 muestran que si en el rea

urbana el 92% de las madres gestantes recibi aten-

cin profesional durante el parto, en el rea ruralsolamente lo hizo el 49%.

En relacin al presupuesto del sector, hay que men-cionar que este ha venido creciendo en los ltimos

aos, pero an sigue siendo limitado (6.110 millo-nes de Nuevos Soles, es decir, 8,6% del PresupuestoTotal-SIAF), lo que restringe los avances necesarios encobertura efectiva y, ms an, limita el avance para

el acortamiento de la brecha entre zonas rurales yurbanas. Esto evidentemente se suma a las decien-cias que ocurren dentro del sistema, que no permitenel uso optimizado de los recursos. Es as que en elao 2007 existan an 30% de personas que ante lapresencia de enfermedad no accedieron a una con-sulta y 58% que no contaba con un seguro de saludque le permitiera hacer frente a la enfermedad. Anms, si se considera a la poblacin pobre, el 76% noaccede a servicios de salud institucionales ante pre-sencia de una enfermedad, mientras que el 68% notiene cobertura a travs del SIS (ENAHO 2007).

Las deciencias en la calidad y en el desempeode los recursos del sector (infraestructura y recursoshumanos) actan como una barrera importante paraavanzar hacia un aseguramiento universal que garan-tice la cobertura de servicios de salud para todos losperuanos. Asimismo, todava sigue la falta de manejode los factores externos, pero coadyuvantes a los ser-vicios de salud, como son el sistema de saneamiento,de transporte, de educacin, entre otros.

Janice Seinfeld CIUP*

Lo avanzado y lo pendiente en el sector saluden el Per 2008: una visin panormica

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El presupuesto del sector ha venido creciendo en los ltimos aos, peroan sigue siendo limitado.

Aunque los avances delos ltimos aos intentanconcentrarse en los ms pobres,

la desigualdad sigue siendo unode los principales problemas queel sector debe solucionar

* Investigadora del Centro de Investigacin de la Universidad delPacco.

1/ Ver Lenz y Alvarado (2006); Valdivia (2002); entre otros.


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En los ltimos aos los avances logrados por el SIS han permitido mejorassignicativas en los niveles de cobertura efectiva

A continuacin se analiza de manera ms detallada loavanzado y lo pendiente en aspectos clave del sectorsalud.

El Seguro Integral de Salud (SIS)

Especcamente, en los ltimos aos los avanceslogrados por el Seguro Integral de Salud (SIS) hanpermitido mejoras signicativas en los niveles decobertura efectiva (9.696.586 personas aseguradas aseptiembre de 2008; SIS). En este sentido, existen dos

decretos importantes. El 004 de 2007, que extiende lacobertura del SIS a todos los peruanos en situacin depobreza y de pobreza extrema para un conjunto deprestaciones priorizadas; y el decreto 003 de 2008,que detalla las intervenciones garantizadas en el reamaterno-infantil, priorizando aquellas intervencionesencaminadas a disminuir la desnutricin infantil, aaumentar el parto institucional y los controles decrecimiento, entre otras. Se espera que este ltimodecreto permita consolidar avances en parto insti-tucional (cuyos avances ya son visibles), incluyendo

reducciones en la brecha urbano/rural, as comomejoras en los controles de nio sano, que actual-mente son muy bajos (menos del 10% de los niostiene todos los controles estipulados para la edad;ENDES 2007), y en las condiciones nutricionales.

Un mecanismo importante en desarrollo del SIS es elreplanteamiento de las formas de pago a los provee-dores de servicios. Aunque la propuesta abarca solo alas atenciones ambulatorias y se est en una fase muyinicial del proceso, es un avance. Se ha implementadoel primer piloto de pago capitado para atenciones

ambulatorias en la regin de Apurmac. Evidente-mente, el monitoreo del piloto ser clave para obser-var los logros efectivos. Asimismo, se est trabajando

los temas de subcobertura a travs de la aliacinde las personas inscritas en el Programa JUNTOS sinmayores exigencias que la restrinjan y de la ltracina travs de cruzar la base de datos del SIS con lasbases de datos de la SBS y de la Sunat entre otros.La idea es que si una persona accede a crdito ban-cario entonces las probabilidades de que sea pobre

son bajas y no debera acceder al SIS. Se espera queestos cruces permitan disminuir las cifras elevadas deltracin (cerca de 30%; ENAHO 2007).

Sin embargo, hay que sealar tambin que el SISenfrenta serios problemas que tienen que ser trata-dos rpidamente. Ante todo, el esquema de nan-ciamiento que tiene cubrir los costos variables ade-ms de los no los jos implica que la sostenibilidadnanciera del programa no est garantizada, sobretodo cuando se dan mandatos no nanciados (ms

de 420 mil aliados pertenecen a grupos focaliza-

dos, es decir, poblacin que recibe aseguramiento demanera directa e inmediata, entre los que se encuen-tran los Clubes de madres, los Comedores popula-res, el Programa Vaso de leche, los Wawa Wasi, losindultados inocentes, los autores y compositores queestn inscritos en APDAYC, entre otros; SIS 2008), queresponden ms a necesidades polticas que tcnicas.En este sentido, las reglas deben explicitarse pues deotra manera es difcil determinar la focalizacin delprograma.

Otro problema importante es el limitado presupuestoasignado (471 millones de Nuevos Soles en 2008,que representan el 14,5% de lo destinado al sectorsalud a nivel del Gobierno Nacional; SIAF 2008),que, en realidad, lleva a serios problemas de falta deliquidez, pues las transferencias del MEF no cubrenel valor de la produccin. En una situacin en la queel presupuesto ya es insuciente para nanciar lasprestaciones de la poblacin objeto de cobertura, hayque cuestionar qu pasar al aumentar la poblacinobjetivo a adultos y a nios en situacin de pobreza y

de pobreza extrema (Decreto 004-2007). Actualmente

Las deciencias en la calidad yen el desempeo de los recursosdel sector (infraestructura yrecursos humanos) actan comouna barrera importante paraavanzar hacia un aseguramiento

universal que garantice lacobertura de servicios de saludpara todos los peruanos


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Despus de casi siete aos de funcionamiento del SIS se hace necesariorepensar su estructura. Es hora de pasar de un simple pagador a un gestordel nanciamiento.

existen planes pilotos importantes que intentanimpulsar la idea de aseguramiento universal enHuancavelica, Apurmac y Ayacucho. Sin embargo,

el presupuesto debe estar garantizado; de otra maneralos pilotos sern un esfuerzo condenado al fracaso.

Despus de casi siete aos de funcionamiento del SISse hace necesario repensar su estructura. Es hora depasar de un simple pagador a un gestor del nancia-miento. Ello implica, entre otras cosas, la capacidadde pensar en distintos esquemas de pago a provee-dores. Es verdad que se ha empezado con el pilotode pago capitado antes mencionado para atencionesambulatorias, pero este an es un esfuerzo aislado;todava falta disear esquemas de pago para atencio-

nes hospitalarias y un diseo completo de mecanis-mos de pago que alinee los intereses de los mdicosy de los establecimientos de salud con los objetivossanitarios del Minsa.

Asimismo, es necesaria una evaluacin seria queincluya un anlisis de costos y de benecios socia-les, de continuar con SiSalud, un esquema de ase-guramiento semisubsidiado que ofrece planes, tantoindividuales como familiares, orientados a personasno pobres de escasos recursos y cuyas prestaciones

se ofrecen mediante la red de establecimientos delMinsa. Este sistema implica subsidiar a la poblacinno pobre cuando an no se cubren las necesidadesde los que s lo son. Adems, este esquema de asegu-ramiento protege e incentiva la informalidad. Habraque pensar ms bien en la posibilidad de que estaspersonas se aseguren en EsSalud.

Finalmente, junto a la necesidad de un mayor acom-paamiento del nivel rector, se requiere una separa-cin de funciones que permita generar una mayorcompetencia pblica interna y una mayor eciencia

global del mercado de atencin de la salud. Aunqueeste problema atae al SIS, es en realidad un temaa ser resuelto por el Minsa. El Estado debe seguir

a cargo del nanciamiento de las atenciones parala poblacin pobre, pero debera encargar la pres-tacin de los servicios a proveedores, tanto pblicoscomo privados, dentro de un marco regulatorio ade-cuado. El Estado deber establecer las reglas de juego,garantizar el cumplimiento de los contratos, as comorecopilar y difundir informacin, pero tambin deber

aumentar la autonoma de los establecimientos desalud y aumentar las opciones a los usuarios.

Infraestructura y equipamiento:an queda mucho por hacer

En el mbito organizacional, los avances son limita-dos. Aunque la recuperacin de la infraestructura delprimer nivel de atencin que se dio desde mediadosde los aos noventa, as como el desarrollo de un

instrumental tcnico destinado a estandarizar las tari-fas, los costos, la calidad y los contenidos de planesest permitiendo tener ahora la red de oferta con laque opera el sector, la situacin de la infraestructuray del equipamiento en salud es lastimosa. El 23% delos hospitales tiene una antigedad de 51 a ms de100 aos y el 40% tiene entre 26 y 50 aos. Solo el70% de los ambientes para consultorios fsicos seencuentra adecuadamente conservado, las instalacio-nes de redes de agua y desage son decitarias en loshospitales y el 63% no realiza un tratamiento ptimode los residuos biocontaminados (Minsa 2006). Encuanto al equipamiento hospitalario, solo el 59% estoperativo, del cual 33% opera pero requiere ser reem-plazado y 8% debe ser reparado (Minsa 2006). Estasituacin evidentemente opera como barrera impor-tante para mayores avances en la cobertura y en lacalidad de la atencin.

Actualmente existen planespilotos importantes queintentan impulsar la idea deaseguramiento universal enHuancavelica, Apurmac y

Ayacucho. Sin embargo,el presupuesto debe estargarantizado; de otra maneralos pilotos sern un esfuerzocondenado al fracaso


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El ministro actual, scar Ugarte, ha planteado recien-temente y de manera pblica la intencin de prepararel Plan Nacional Multianual de Inversiones y Mante-nimiento para infraestructura y equipamiento. La ideaes que en un trabajo conjunto, el Gobierno Central ylas regiones desarrollen un plan de inversiones que

permita ir cerrando las brechas existentes, aunque esteser un compromiso de largo plazo. Junto a este plande inversiones, tambin se ha planteado la necesidadde contar con un Plan de Desarrollo de los RecursosHumanos, con la intencin de acortar las brechasrespecto a estndares internacionales de 25 profe-sionales de la salud (mdicos y enfermeras) por cada10 mil habitantes para lograr un mnimo de cobertura(World Health Report 2006). Para un avance real en eltema de recursos humanos es imprescindible analizarqu tipo de especialistas se requieren y dnde. Hacia

all deben dirigirse la capacitacin y los recursos. Asi-mismo, se necesita una poltica de incentivos y dehomogenizacin en los tipos de contratos hacia unacarrera de servicio civil.

Y la desnutricin infantil?

En relacin a la desnutricin infantil, tema clave quecompromete al sector salud, los avances son difci-les de medir en tan corto tiempo. En el ao 2007,segn la ENDES, la tasa de desnutricin infantil cr-nica segua siendo de 29%; ms an, si uno observalas cifras de desnutricin infantil en los departamen-tos ms pobres (quintil ms pobre) uno de cada dosnios sigue presentando problemas de desnutricin.La encuesta MONIN 2008 recoge informacin deta-llada respecto a este tema, incluso identicando losresultados en el mbito de la estrategia CRECER. Sinembargo, lamentablemente dicha encuesta no seencuentra disponible para el pblico, lo cual impide

poder analizarla y obtener, a partir de ella, resulta-dos de inters que permitan guiar las indispensablesmedidas de poltica que hay que implementar pararevertir el problema nutricional.

Desde el punto de vista social, las consecuencias dela desnutricin infantil son alarmantes; la desnutricin

limita sus capacidades y su productividad futura, loque restringe la posibilidad de generar ingresos, ade-ms de los efectos perversos sobre la salud. Es difcilimaginar peor negocio para el Per que limitar, yadesde nios, la capacidad de las personas de valersepor s mismas.

El Estado pareciera haber entendido la necesidadde combatir la desnutricin y, en su esquema depoltica de lucha contra la pobreza, ha priorizado ala niez y a la reduccin de la desnutricin crnica

infantil. Muestra de ello es el vasto nmero denormas e intentos de coordinar programas orientadosa lograr una disminucin en la desnutricin,como son JUNTOS, CRECER y otros programas deinfraestructura desarrollados en los ltimos aos.Especcamente, el Decreto 003-2007 incluyeuna serie de intervenciones orientadas a combatirla desnutricin y existe un programa piloto enAndahuaylas que busca lograr la articulacin delos programas sociales con la nalidad de hacerms eciente el gasto. Asimismo, como parte delas acciones del gobierno orientadas a reducir este

problema, se ha implementado de manera piloto elPrograma Articulado Nutricional, que busca delinearlos factores causales de la desnutricin crnica comoun primer intento de vincularlo a metas y costos parajar un presupuesto realista basado en resultados2.

A pesar de que el gasto social y la inversin paradisminuir la desnutricin han ido aumentando en los

El ministro actual, scarUgarte, ha planteadorecientemente y de manera

pblica la intencin de prepararel Plan Nacional Multianual de

Inversiones y Mantenimientopara infraestructura yequipamiento

2/ Ver el Presupuesto por Resultados y Cinco Programas Estratgicos:el Programa Articulado de Nutricin. Disponible en: http://www.mef.gob.pe/DNPP/PpR/PPSTR/APP/index.swf.

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En relacin a la desnutricin infantil, tema clave que compromete al sectorsalud, los avances son difciles de medir en tan corto tiempo.


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El bajo poder adquisitivo de los consumidores, aunado a las fuertes dis-torsiones de precios en el mercado privado de medicamentos, limitaseriamente el acceso.

ltimos aos3, los avances reales dependern de loque suceda en el campo, en el momento de aplicarlas polticas respectivas. La estrategia pblica parareducir los niveles de desnutricin debe incorporar unconjunto de estrategias de polticas multisectorialesasociadas a la utilizacin adecuada de alimentos, a lapromocin de conductas saludables en el hogar con

el consiguiente acceso a agua potable y desage,al acceso a establecimientos y a profesionales de lasalud, entre otras.

El mercado de medicamentos necesitacambios impostergables

Finalmente, hay que mencionar la necesidad de revisarconcienzudamente el tema de los medicamentos en elPer. Este recurso, indispensable para que los profesio-

nales de la salud brinden atenciones ecaces, segurasy de calidad, presenta una serie de distorsiones4.

Ha habido importantes avances en relacin a las com-pras centralizadas, que han generado ahorros impor-tantes para el gobierno (89 millones de Nuevos Solesde ahorro para el sector salud, segn exposicin delex Ministro de Salud, Hernn Garrido Lecca, parael Acuerdo Nacional, agosto de 2008), as como elpaso a un esquema ms rpido y eciente de adqui-siciones a travs de subastas inversas. Sin embargo,

la poblacin sigue teniendo un acceso limitado a losmedicamentos. El bajo poder adquisitivo de los con-sumidores, aunado a las fuertes distorsiones de pre-cios en el mercado privado de medicamentos, al sereste segmentado y con escasa informacin para quelos prescriptores y los ciudadanos tomen decisionesinformadas, limita seriamente el acceso5. Asimismo,la escasa disponibilidad de los medicamentos en lared pblica de servicios6 afecta tambin el nivel decompetencia y los precios actuales, adems de alen-tar el crecimiento del mercado informal de medica-mentos. Una opcin poco utilizada en el Per, peroampliamente utilizada en otros pases para mejorarel acceso de la poblacin a medicamentos es la pro-mocin de medicamentos genricos, a partir de una

poltica efectiva pro-calidad, y la disponibilidad deestos recursos en la red de servicios de salud.

Un segundo tema de trascendental importancia esla calidad de los medicamentos. Ya desde 1992 con-tamos con un proceso ridculo de obtencin de unRegistro Sanitario, requisito para comercializar unproducto farmacutico. La Ley General de Salud7establece que con la sola presentacin de los docu-mentos exigidos (fotocopias y formularios que registrala empresa solicitante), toda solicitud no aprobadaen un lapso de siete das obtiene automticamenteel Registro Sanitario. La legislacin sanitaria peruanaen esta materia es laxa, permeable y econmica (elderecho de trmite es menor a 300 Nuevos Soles).El inadecuado marco legal y la falta de celeridad enestos procesos limita severamente la funcin de vigi-lancia que debe tener el Estado.

Los problemas existentes en el mercado de medica-mentos llevan a la necesidad imperante de modicarel captulo III (medicamentos) de la Ley General deSalud. Han existido varias propuestas de modicacin

El Estado pareciera haberentendido la necesidad decombatir la desnutricin y, ensu esquema de poltica de lucha

contra la pobreza, ha priorizadoa la niez y a la reduccin de ladesnutricin crnica infantil

3/ En el ao 2008, el Estado ha creado una partida presupuestariadedicada al Programa Nutricin Infantil que tiene destinadosS/.1.192.314.860. Esta suma representa el 2% del PresupuestoInstitucional de Apertura total del Estado.

4/ Basado en La urgencia de aprobar un nuevo captulo de me-dicamentos en la Ley General de Salud, Csar Amaro y JaniceSeinfeld, Punto de Equilibrio, 2007.

5/ Nos referimos tanto a las diferencias de precios que existen entrecadenas de boticas, farmacias, farmacias de las clnicas y serviciosde farmacia de establecimientos de salud pblicos por un mismoproducto; como a los distintos precios entre las variadas marcas

de un mismo compuesto.6/ Compuesta por EsSalud, Ministerio de Salud y Gobiernos Regio-nales, Mindef, Mininter.

7/ Ley N 26842. Lima, 20 de julio de 1997.


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Debe plantear un proceso gradual de logro del acceso garantizado, dondeel gobierno previamente debe denir las prioridades sanitarias a atender,establecer y normalizar la composicin de las prestaciones.

de la ley, pero esta an contina sin modicarse. Laley debe plantear un proceso gradual de logro delacceso garantizado, donde el gobierno previamentedebe denir las prioridades sanitarias a atender, esta-blecer y normalizar la composicin de las prestacio-nes, gestionar su nanciamiento (uso de diversas fuen-tes: el Estado solo debe nanciar el acceso a los mspobres), y realizar el monitoreo y evaluacin de esteproceso. Esta iniciativa es sinrgica con la polticade aseguramiento universal y la reforma del Estado.En cuanto a la calidad de los medicamentos y de los

dispositivos mdicos, el Estado debe garantizarla atravs de controles de calidad de los medicamentosque ingresan al mercado. Asimismo, es necesario queel Estado brinde informacin conable y oportuna ala ciudadana. Se puede crear un observatorio coninformacin sobre calidad, disponibilidad y precios,empleando diversos mecanismos de comunicacin(Internet, redes virtuales, informacin accesible enmercados y centros poblados, etc.). El cambio delmarco legal vigente es impostergable, debido al riesgosanitario al que est expuesta la poblacin.

En el plano poltico: la esperadareforma sanitaria

En el mbito poltico, se ha iniciado un proceso dedesarrollo de mecanismos de dilogo instituciona-lizado, con diversos actores sociales, que va acom-paado del desarrollo de toma de conciencia por laciudadana. Asimismo, existe el intento de mayorcomunicacin con otros sectores y con la poblacinejemplo de ello es la estrategia CRECER, y la difu-

sin de mensajes y prcticas en la promocin de lasalud y en los estilos de vida saludables, que incluye

la intencin del gobierno de cambiar el modelo deatencin hacia uno con nfasis en la prevencin yatencin primaria. No se puede dejar de mencionarel proceso de descentralizacin que viene ocurriendoen el sector. Hay municipios que ya manejan el temade la atencin primaria. Nuevamente, sistemas demonitoreo son importantes para ver los logros efecti-

vos y la forma de superar los problemas operacionalesexistentes, como los que se originan cuando el distritoy la microred no coinciden.

Sin embargo, la reforma sanitaria es necesaria paragarantizar niveles adecuados de salud a todos losperuanos. Se requiere seguir avanzando y consoli-dando los logros en los resultados sanitarios al menorcosto posible, pues los avances mencionados resultanan limitados frente a las necesidades del pas.

La oportunidad para llevar adelante la reforma sanita-

ria existe y debe ser aprovechada. Esta reforma debepoder identicar cules son los objetivos que se quie-ren lograr, cunto cuesta lograrlos y cmo en verdadse benecia la poblacin. Para ello, es necesario queel Minsa empiece por una reorganizacin interna,repensando cules deben ser sus nuevas funcionesen el marco del proceso de descentralizacin y culdebe ser el perl de sus funcionarios. Todas estas sontareas de la rectora del sector. El proceso de reformadebe ser exible y contar con el apoyo del gobierno yla participacin de los principales actores sociales. Es,

pues, un proceso bsicamente poltico. La experienciade pases que han avanzado en el proceso de reformamuestra que el gradualismo en la reestructuracindel sector salud es la mejor va para garantizar unareforma exitosa. Todo lo dicho anteriormente apuntaa la necesidad de redenir la estrategia de cambiopara que esta sea efectiva.

En conclusin, estos primeros aos del gobiernoaprista muestran avances importantes en el sec-tor salud, pero el camino por recorrer sigue siendo

extenso y presenta desafos importantes que requierende un trabajo racional, eciente y coordinado entrelos distintos niveles (nacional, regional y local). Estelistado panormico de avances y retos no pretendeser exhaustivo, pero s mostrar que a pesar de nohaberse dado una reforma orgnica y explcita, elsector salud avanza, aunque lentamente, quedandoan mucho por hacer. De llevarse a cabo tal reformase esperaran logros mayores y estructurales que alser comunicados a la poblacin fomenten la credibi-lidad y la conanza, crendose sinergias nacionalesen benecio de la salud pblica.

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