Lo transicional y lo paradójico en el trastorno limítrofe

7/27/2019 Lo transicional y lo paradójico en el trastorno limítrofe

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Lo transicional y lo paradójico en e l trastorno limítrofe1

José Camacho Elorriaga*

e-mail: [email protected]

“Si el paradigma de la organización neurótica es Edipo, el de

la limítrofe es Hamlet, ser o no ser; en la era pos-moderna parece

más importante el hacer y tener que el ser”2

Introducción

Este trabajo es una secuencia de los resultados de la investigación empírica realizada en la Asociación Psicoanalítica Mexicana (Cuevas y Cols.,2000-2002) con el modelo teórico y técnico del manual de Otto Kernberg (9) para el tratamiento de los pacientes limítrofes una de cuyas conclusioneses que los efectos terapéuticos llegan hasta el control de la impulsividad y la estabilidad emocional.Lo anterior quiere decir que se forma una estructura contenedora que mitiga las tormentas impulsivas y emocionales protegiendo al aún inaccesibleself verdadero con uno falso, y a la vez, mejora la funcionalidad, más no la creatividad. Si queremos ir más a fondo en el tratamiento de lapersonalidad limítrofe, este logro servirá de plataforma para la profundización del tratamiento hacia el núcleo de la personalidad, el self, o sí mismo,confuso, inconsistente, frágil, poco cohesivo, investido con catexias narcisistas de calidad y cantidad inadecuadas e insuficiente diferenciación yno-integración de las representaciones del self y el objeto por falta de desarrolloEste enfoque tiene como eje teórico principal el concepto de Donald Winnicott sobre lo transicional, el fenómeno y el objeto, como lo hace AndréGreen (6) para la comprensión del fronterizo.

A manera de prólogo planteo los cuatro puntos fundamentales desarrollados en este documento:

1- Lo limítrofe, no como línea divisoria diferenciadora e integradora, sino como grieta intermedia que por falta de la mediación de lo transicional(madre, objeto transicional, encuadre, analista) deja incomunicadas y en oposición dos fronteras que están próximas, pero sin articulación funcionalde ambas.2- El espacio transicional, como escisión funcional y zona de interjuego de lo paradójico, donde no se resuelve esta paradoja por una decisión tajanteque mutila y excluye una u otra parte, sino mediante un proceso de tránsito en el que una de las partes se articula a la otra, resultandocomplementarias y no opuestas; la escisión patológica del limítrofe no lo permite.3- La no-invasión en el tratamiento del espacio donde ocurre lo transicional, permitiendo que el analista y el encuadre hagan primero el papel en latransferencia de lo transicional, para luego ser el objeto y espacio para la elaboración de todas las manifestaciones transferenciales.4- La permisibilidad y tolerancia en el tratamiento, hacia la escisión, a fin de entender su valor funcional e impedir la solución prematura que corta unade las partes y la deja fuera de la posibilidad de ser elaborada.5- La necesidad inminente de las reglas firmes, flexibles, contenedoras y protectoras del encuadre y el contrato terapéutico.

El diagnóstico

La investigación empírica del tratamiento de trastornos limítrofes realizada en la Asociación Psicoanalítica Mexicana (2) resalta la importancia delmarco referencial que da el diagnóstico, no sólo para investigar, si no también para la comprensión de la patología y la orientación del tratamiento, por

lo que me apoyo en la complementación de los enfoques categórico y dimensional:1. La vertiente psiquiátrica-categórica, correspondiente al Trastorno de Personalidad Limítrofe del DSM-IV.2. La vertiente dimensional de la organización de la personalidad que abarca todas las patologías ubicadas en el territorio intermedio entre loneurótico y lo psicótico.

ESQUEMA MODIFICADO DE KERNBERG (10)

En el nivel de la organización neurótica, se logra la constancia objetal (y constancia del self o identidad), por lo tanto, dinámica y estructuralmente suproblemática es interestructural entre Yo, Ello, Superyó y self, se ha evolucionado hasta la etapa edípica, más allá de la etapa de separaciónindividuación, sin problemas en la integración y diferenciación de la identidad, con un self cohesivo y consistente, autonomía relativa de las vicisitudesambientales y predominio de mecanismos defensivos evolucionados como la represión.En la organización psicótica no se ha llegado a la separación-individuación, correspondiendo en el desarrollo a la etapa de simbiosis, donde no hay

ansicional y lo paradójico en el trastorno limítrofe http://www.apm.org.mx/Portal APM/cuadernos/2002/1-2/lo transic

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desarrollo de juicio de realidad, ni diferenciación integración de la identidad.Entre estas dos dimensiones encontramos la zona intermedia de organización limítrofe, donde el desarrollo aún es un proceso insuficiente de laseparación individuación del objeto primario, así como se carece de adecuada diferenciación e integración del self y las representaciones mentales delos objetos; el juicio de realidad está preservado; la identidad es frágil y con tendencia a la difusión, quedando el yo adherido a usar mecanismos dedefensa primitivos como la escisión y sus derivados.La conceptualización de Kernberg acerca de la personalidad límite se sustenta en la línea de pensamiento referida a la formación de unaconfiguración estable de la personalidad. Su propuesta se basa específicamente en términos estructurales que se relacionan con la teoría de lainternalización de las relaciones de objeto (10).Masterson (13) plantea que la expresión fenomenológica y psicodinámica de la organización limítrofe tiene dos grandes expresiones: limítrofe ynarcisista:En el limítrofe predomina la inestabilidad emocional y de las relaciones con el objeto, así como la falta de control impulsivo; el self tiene deficiente

investidura, condenándolo a adherirse a los objetos estabilizadores, y en los casos más severos, a evitarlos para prevenir ser engolfado; la fijación,en el primer caso está en la etapa de reacercamiento, el bebé re-busca de una madre que ya no responde a sus galanteos, así se incrementa laagresión que es manejada con escisión cuando es excesiva; en el segundo caso ha quedado muy cerca de la simbiosis, la madre no ha permitido ir más lejos, correspondiendo al limítrofe cuasipsicótico de bajo nivel con severos problemas adaptativos; estoy refiriéndome a los niveles alto y bajo dela organización limítrofe, entre los cuales hay cuadros intermedios (13).Para el narcisista prevalecen grandiosidad y omnipotencia, propios de la sub-fase de ejercitamiento de la separación-individuación, expresiones delnarcisismo primario, o cuando se cede este al objeto, se le sobreidealiza para sentir su protección; entonces ocurre una identificación con el objetoidealizado, es un narcisismo no propio, es de la madre que lo ha robado; el hijo ha estado para la madre y no ella para él (13).Self o autorrepresentación grandiosa y un objeto idealizado, del que se espera gratificación sin demora y el reflejo de lo grandioso, son estructurasque compensan la fragilidad del self y la autoestima, que al no lograr compensarla dan lugar a que emerja súbitamente la vergüenza, reacción deenrojecimiento caliente, intenso y doloroso, por no obtener la cálida aprobación del objeto estabilizador.El self es definido como la autorrepresentación; en él se ubica la mismidad, la identidad, producto del temperamento heredado y la interacción en lassucesivas experiencias de diferentes etapas del desarrollo relacional con el objeto y sus identificaciones resultantes; es la suma de éstas e investidopor libido narcisista, permitiendo al yo, como su ejecutivo, un adecuado desempeño en sus funciones. La maduración del self es producto de lo queocurre en esa zona intermedia-fronteriza, la separación-individuación, indispensable entre la díada madre hijo para la diferenciación e integración dela identidad, y así permitir la inclusión del tercero al llegar a la etapa edípica.

El objeto, el fenóme no y e l espacio transicional de Winnicott (16)

Evento que corresponde a una etapa intermedia del desarrollo entre los primeros meses de vida y la etapa edípica, en una zona donde ocurren losfenómenos de transición con un objeto transicional; es un eslabón entre autoerotismo y relación de objeto; crea patrones que persisten en la infanciay son necesarios para dormir, los momentos de soledad y la depresión; lugar de encuentro, donde coexiste lo paradójico-contradictorio, que al ser articulado como proceso se convierte en complementario; tercera zona de convergencia de la realidad externa e interna, las separa e interrelaciona; latensión de relacionarlas es aliviada por esta área intermedia de experiencia, necesaria para la iniciación de la relación con el mundo. Normalmente, lacondición del objeto transicional combina el sí y el no (6), es y no es el pecho; en el limítrofe no hay ni el si ni el no integrados, sólo es uno o el otroalternándose y excluyéndose.Dice Winnicott (16) que el objeto transicional es el primer objeto no-yo, que está en lugar del objeto primario y es precursor del símbolo; con el tiempopierde su significado, se difunde y es esparcido en el territorio inmediato entre realidad psíquica interna y el mundo exterior; después se amplía al

juego, la creatividad, la apreciación artística, el sentimiento religioso y el soñar. En la patología se expresa en el fetichismo, la mentira, el robo, ladrogadicción, el talismán de los rituales obsesivos, etc.; “en el limítrofe en lugar de fenómenos transicionales se crean síntomas que desempeñan supapel pero sin un valor funcional” (Green [6]), a ellos quedan adheridos como una adicción, equivalente al concepto de adhesión de la libidoplanteado por Freud.

Cuando el fenómeno transicional es insuficiente, cualitativa y cuantitativamente, no ocurre el proceso que da continuidad transitoria al desarrollo,generándose exceso de tensión y luego escisión que lleva a la ruptura de partes que ya no pueden reunirse, quedando una grieta entre ambas queimpide su comunicación y la posibilidad de elaboración de lo que llama Green locura privada (6), perdiendo la paradoja su valor dialéctico que da por resultado una organización defensiva donde el falso self pierde su articulación con el verdadero.En esta zona de transición hubo falta de tramitación o elaboración de lo excesivo cuantitativo de excitación a lo cualitativo (en el sentido del Proyecto[3]), por ausencia, carencia, inadecuación, invasión o trauma; se colapsó el espacio de interjuego de partes que permite la transición gradual de loparadójico a lo complementario, donde lo primitivo no puede enriquecer lo evolucionado, ni éste al otro porque hay una escisión excesiva y por lotanto resultan opuestos.

La Escisión

En el limítrofe la escisión protege de la ansiedad, confusión y desintegración (12); cuando es radical la escisión, elimina factores indispensables parael trabajo de la representación produciéndose una mutilación del self verdadero que queda cubierto por uno falso, afectándose las funciones yoicas(6). El verdadero self queda protegido y a la vez abandonado en su aislamiento.Green, en el Concepto Limítrofe (6) dice que la escisión revela al self compuesto de diferentes núcleos que no se comunican, archipiélagos, rodeadospor vacío, faltos de cohesión y coherencia, con relaciones contradictorias: coexistencia de pensamientos, afectos, fantasías y subproductoscontradictorios de los principios de placer, de realidad; el paciente comunica sensación de frialdad, ausencia de vitalidad y relaciones self-objeto queno forman un ser individual; el discurso con palabras, representaciones, afectos son contiguos en el tiempo y espacio, pero no tienen un sentidoarticulado.Consecuencia de la escisión patológica en el limítrofe, quedan dos fronteras sin un puente que permita el paso de uno a otro lado, sólo es posible lapresencia de una u otra. Esto es observado en el tratamiento cuando las asociaciones parecen inconexas sin poder relacionarse, aunque para elanalista sea evidente su relación. A diferencia de la escisión, la represión de la organización neurótica tiene la energía ligada, los nexos permanecenintactos, se recombinan con otras representaciones o afectos y los términos originales son reemplazados por otros, la función conectiva se trasforma,no se pierde y el retorno de lo reprimido produce angustia y síntomas de valor simbólico.La represión no suprime ni destruye la idea representante del instinto, sólo le impide el paso a la conciencia.De acuerdo con Freud, la esencia en la represión es la retirada de la catexis y contra-carga, por parte del preconsciente, de la representación paradesplazar la carga a otra menos amenazante; en la escisión es de tal intensidad la carga que sólo es posible la separación tajante de las partessobrecargadas de energía amenazante; no hay represión en los casos de extrema tensión (4); el dolor traspasa todas las barreras de contacto ycambia el funcionamiento psíquico “ningún obstáculo se opone a su conducción” (3).El limítrofe tiene dos modos de funcionamiento defensivo, uno neurótico, donde opera la represión; el otro modo, predominante, es primitivo y apareceen momentos de tensión extrema, entonces la escisión y la tendencia a la impulsividad predominan.


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REPRESENTACIÓN DE LOS DOS SECTORES, LO REPRIMIDO Y LO ESCINDIDO, ÉSTE ES CARGADO CON ENERGÍA PULSIONAL MÁSPRIMITIVA Y CUANTITATIVAMENTE MÁS INTENSO, NO PUEDE SER REPRIMIDO, SUS REPRESENTACIONES T IENEN MENOR GRADO DEORGANIZACIÓN.LOS NÚMEROS MARCAN EL ORDEN DEL TRATAMIENTO QUE VA DE LO ESCINDIDO A LO REPRIMIDO

Actuación vs. acción específica

Derivado de la escisión, el fronterizo tiene como modelo de funcionamiento la actuación, hacia adentro y hacia fuera; en el primer caso se producensíntomas psicosomáticos, en el segundo actuaciones que buscan evacuar la tensión no procesada.Desde el punto de vista topográfico hay deficiencias de la representación cosa y sobrecarga pulsional de la misma, el exceso de cantidad requiere dealgo más que la represión; es entonces cuando se utiliza la escisión y a la descarga sin tramitación a través de las representaciones verbales paraevitar la desintegración; no se sigue la secuencia que lleva a la acción específica, ni a la simbolización. La represión no llegó a operar. La acciónespecífica es un concepto desarrollado a partir del Proyecto (3), y se define como la única que permite la resolución interna de la tensión derivada dela pulsión subordinándola a la elaboración de la libido y al principio de constancia. Para la acción específica se requiere llegar a un umbral y al objetoespecífico en condiciones externas adecuadas como el aporte de alimento, en el caso del hambre, o del objeto sexual en el deseo sexual; así laexperiencia después de consumada la acción específica es de satisfacción.Por lo contrario, en la acción inespecífica se experimenta el sentimiento de vacío después de la descarga. Este tipo de acción se rige por el principiode inercia, previo al principio del placer y su tendencia es hacia el cero; el aparato mental en este caso funciona buscando deshacersecompletamente de la excitación.3

Las causas de la estructura limítrofe

Causal y genéticamente encontramos a una madre que en la etapa de separación-individuación no ha sido suficientemente buena en sus funcionesde gratificación, espejo y contención para la construcción de la estructura psíquica conveniente que permita la separación del objeto primario; o nosuficientemente mala para frustrar e ir permitiendo el establecimiento gradual del principio y juicio de realidad, la autorrepresentación y larepresentación objetal. Puede ser una madre que abandona emocionalmente o que ahoga. En el primer caso, el hijo se inunda de su propia excitacióny la tiene que descargar tendiendo a perderla sin que haya alguien que lo contenga; en el segundo ocurre lo mismo pero también se agrega lo que lamadre no logra procesar de sí misma llevando a la escisión una solución de emergencia. Carecen de desarrollo del espacio donde se da el fenómenotransicional y el encuentro con ese objeto de transición que lleva a la relación objetal. También se obstruye la conformación de la representaciónadecuada del objeto que tranquiliza, dejando secuelas en la estructura psíquica y su funcionamiento en general, y, particularmente, en laestructuración del self y la relación de objeto repercutiendo en deficiencias del funcionamiento yoico como son las defensas, control de impulsos,percepción, memoria y síntesis.

El encuadre y el tratamiento

En el tratamiento Winnicott (17) dice que lo nuevo debe ser incorporado en pequeñas dósis, dentro de un marco reconocido (encuadre, alianzaterapéutica, reinstalación del vínculo primario de la díada), y recomienda la forma de realizar el sostén y la interpretación “para estimular y mantener elespacio que permite la integración de los aspectos escindidos de los contenidos mentales mediante la aceptación de estados confusos con una

actitud no intrusiva, supliendo verbal y empáticamente la carencia histórica de cuidados maternos facilitando una relación del self con el objeto en elespacio analítico, hasta el momento que el analista pueda convertirse en objeto transicional, y el espacio analítico, en espacio potencial de juego yárea de la ilusión” (7) que debe tener un encuadre establecido y favorecido por el analista contenedor, frustrante, gratificante, dentro de los límitesestablecidos; espejo benévolo que va devolviendo gradualmente las evacuaciones masivas que se impactan sobre él, sin ahogar al paciente, y dandolugar a la tramitación de lo cuantitativo a lo cualitativo para que desarrolle la subjetividad psíquica y permita la comunicación y elaboración con loprimitivo-escindido.La meta inicial del tratamiento es primero estabilizar la alternancia, mediante la confrontación y la aclaración, para luego hacer una comunicaciónentre uno y otro lado. La labor de transcripción o traducción de las inscripciones de uno a otro lado ocurre mediante la interpretación. En todo esto lacontratransferencia es vehículo de comunicación con el paciente, y no un obstáculo (7).Siguiendo con Green (6), en este proceso es necesario establecer una distancia en el contrato terapéutico para prevenir al analista de la fusión o laintrusión en el espacio que se va creando en el paciente. El otro extremo en el que podría caer el analista sería la abstinencia excesiva que tambiénimpide la tramitación pulsional.El encuadre, mantiene el aislamiento de la situación analítica, imposibilita la descarga, reduce el contacto a la esfera de lo psíquico con la certidumbrede que el pensamiento loco no sobrepasará los límites del consultorio, que el lenguaje servirá de vehículo, como la metáfora, que la sesión terminará,


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otra sucederá, y permitirá el nacimiento de una relación de objeto (7).La no-invasión en el tratamiento del espacio donde ocurre lo transicional, permite que el analista y el encuadre hagan primero el papel en latransferencia del fenómeno transicional, para luego ser el objeto y el espacio para la elaboración de todas las manifestaciones transferenciales.En la situación analítica se tolera y se entiende la escisión con su función de aliviar las tormentas afectivas que amenazan con desintegrar laestructura existente; así se permite el interjuego de partes con sus motivos y contenidos para ser elaborados, esto lleva a la transformación de laidentidad difusa e inadecuadamente integrada.

Aclaración y confrontación hacen explícito lo paradójico-contradictorio, para luego tolerarlo y poder poner en el mismo plano los elementos escindidos,lo irracional y lo racional, lo inconsciente y lo consciente; no es elegir entre este señalamiento, confrontación, interpretación u otras, sino ambas;forzar una u otra conduce a la creación de un falso self y a reforzar la escisión; en el dilema del ser o no ser, se acepta el ser y el no ser, lo falso y loverdadero para construir el puente que reúne partes extrañas que en otro tiempo fueron parte de una unidad. Se trata de instituir un juego entreprocesos primarios y secundarios auspiciados por la presencia constante del analista que ayudará a darle palabras a lo que no las tenía y un sentido

al mundo interno que nunca tuvo antes de la relación analítica (7).El analista debe funcionar como un eslabón-regulador entre las partes escindidas, dando espacio al juego de conjunción y disyunción, así permitir que dentro de él se reproduzca la psique del paciente y desde ahí hacer las devoluciones. Esto requiere no sólo de una técnica manualizada o deconocimientos teóricos, se necesita la creatividad que se da en el analista para formar un producto nuevo resultado del intercambio, ínter-subjetivo,inter e intraestructural, entre sus objetos y self, con los objetos y el self del paciente; el psicoanálisis es ciencia y arte, crea algo nuevo entre analistay paciente para enriquecer a éste.

Resumen

El trabajo aborda la patología limítrofe partiendo de las referencias que hace André Green de Winnicott sobre el objeto y proceso transicional, elfenómeno paradójico que hace que dos partes escindidas sean contradictorias, y el espacio terapéutico que se requiere para que lo opuesto searticule y se vuelva complementario resolviéndose así, como proceso, la escisión de la personalidad limítrofe; en síntesis contiene lo siguiente: Lolimítrofe, no como línea divisoria diferenciadora e integradora, sino como grieta intermedia que por falta de la mediación de lo transicional (madre,objeto transicional, encuadre, analista) deja incomunicadas y en oposición dos fronteras que están próximas, pero sin articulación funcional de ambas.El espacio transicional, como escisión funcional y zona de interjuego de lo paradójico, donde no se resuelve esta paradoja por una decisión tajanteque mutila y excluye una u otra parte, sino mediante un proceso de tránsito en el que una de las partes se articula a la otra, resultando

complementarias y no opuestas; la escisión patológica del limítrofe no lo permite. La no-invasión en el tratamiento del espacio donde ocurre lotransicional, permitiendo que el analista y el encuadre hagan primero el papel en la transferencia de lo transicional, para luego ser el objeto y espaciopara la elaboración de todas las manifestaciones transferenciales. La permisibilidad y tolerancia en el tratamiento hacia la escisión, a fin de entender su valor funcional e impedir la solución prematura que corta una de las partes y la deja fuera de la posibilidad de ser elaborada. La necesidadinminente de las reglas firmes, flexibles, contenedoras y protectoras del encuadre y el contrato terapéutico.Palabras clave: Escisión; fenómeno, objeto y espacio transicional; paradójico y complementario

Summary

The work approaches the bordering pathology leaving of the references that André Green makes of Winnicott on the object and transitional process,the paradoxical phenomenon that makes that two divided parts are contradictory, and the therapeutic space that is required so that that opposed isarticulated and become complementary, being solved this way, like process, the division of the bordering personality; in synthesis it contains thefollowing: The bordering, not like a differentiating and integrative dividing line, but like an intermediate crack that for lack of the mediation of thetransitional (mother, transitional object, frame, analyst) leaves isolated and in opposition two frontiers that are next, but without functional articulation of both. The transitional space, as functional division and interaction area of the paradoxical, where it is not solved this paradox with a definitive decisionthat mutilates and excludes one or the other part, but by means of a traffic process in which one of the parts is articulated to the other one, being

complementary and not opposed; the pathological division of the bordering one doesn't allow it. The no-invasion in the treatment of the space where ithappens the transitional, allowing that the analyst and the frame make the role first in the transfer of the transitional, for then to be the object andspace for the elaboration of all the transferential manifestations. The permission and tolerance in the treatment toward the division, in order tounderstand its functional value and to hinder the premature solution that cuts one of the parts and leaves it outside of the possibility of beingelaborated. The imminent necessity of the firm, flexible, container and protective rules of the frame and the therapeutic contract.Key words: Division; phenomenon, object and transitional space; paradoxical and complementary.

Recibido el 17 de diciembre 2001, revisión recibida 30 de enero 2002; aceptado para su publicación 28 de marzo de 2002.

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1 Trabajo presentado durante el XLI Congreso Nacional de Psicoanálisis -El psicoanálisis frente a la posmodernidad- de la Asociación Psicoanalítica Mexicana enGuadalajara, Jal., el 2 de noviembre 2001 en Sesión Plenaria.* Psicoanalista titular y didacta de la Asociación Psicoanalítica Mexicana.2 Nota modificada de André Green “El prototipo mítico de nuestro tiempo ya no es Edipo sino Hamlet”. En De Locuras privadas. Amorrortu, 1994.3 Freud plantea en el inciso 11 del Proyecto “La vivencia de satisfacción”...el llenado de las neuronas nucleares de R resulta en urgencia que se libera hacia la motilidad...la primera vía recorrida conduce a la alteración interna es la acción inespecífica ...expresión de emociones, grito, inervación vascular..la vía de descarga tiene la

función de comunicación con el prójimo... ninguna descarga de esta especie puede agotar la tensión...continúa la recepción de estímulos endógenos... serestablece la tensión en R ...la estimulación sólo puede ser abolida...mediante acción específica, intervención que suspende transitoriamente el desprendimiento deQn en el interior del cuerpo...se requiere de una alteración en el mundo exterior...alimento, aproximación al objeto sexual, sólo alcanzada mediante ciertas vías...alprincipio debe ser asistida por un ajeno...cuya atención se llama mediante una alteración interna...la totalidad del proceso...es la vivencia de satisfacción”.

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