Lobectomía toracoscópica completa como

tratamiento del Carcinoma broncogénico en estadio precoz

Hospital Universitario de BellvitgeServicio de Cirugía torácicaGabriela Rosado Rodríguez (R3)16 Febrero 2011

Caso 1

Mujer de 55 años

Antecedentes:No fumadoraHiperreactividad bronquial, (Cex-NML)

Enfermedad actualCaso 1

Caso 1

Pruebas complementariasTAC TÓRAX 2006

Nódulo espiculado subpleural en LII de 9mm

TAC TÓRAX 2007 NPS en LII de 12 mm

TAC TÓRAX 2008NPS en LII de 9mm y volumen 905mm3

TAC TÓRAX 2010Nódulo en LII de 16 mm.

Caso 1

2010Caso 1

Pruebas complementarias

•PET TC (23.09.2010)

Nódulo pulmonar subpleural de 15 mm

SUVmáx de 5,9 g/ml

.

Caso 1

2010

2008

Caso 1

Pruebas complementariasPruebas de función respiratoria:

FVC: 2.660L (112.3%)VEMS: 2.080L (104.5%)IT: 78.2

DLCO: 115.2%

Caso 1

Pruebas complementariasBroncoscopia flexible estándar

normal

B.A.S.: Extendido citológico inflamatorio agudo

RM Cerebral: Normal

Caso 1

Tratamiento

¿Es una neoplasia de pulmón ?

¿Diagnóstico preoperatorio?

Resección sublobar o

TrucutToracoscopia diagnóstica

Estadio IA (cT1aN0M0)Lobectomía inferior izquierda con disección ganglionar sistemática

Caso 1

TratamientoTrucut toracoscópico

Carcinoma no célula pequeña

Caso 1

Lobectomía inferior izquierda con disección ganglionar sistemática por toracoscopia

Tiempo de hospitalización 5 díasNo complicaciones

Tiempo operatorio 200 minutos

Caso 1

Anterior

Caudal

Control postoperatorio al mesCaso 1

15mm

11mm

5mm

5mm

ADENOCARCINOMA tipo ACINAR

Tamaño: 15 mmModeradamente diferenciado (G2)Positividad para CK7 y TTF1

El tumor se extiende subpleuralmente sin invadir la superficie pleural

No se identifica invasión vascular, ni perineural

Anatomía patológicaCaso 1

Anatomía patológicaA/ Adenopatía del nivel 5B/ Adenopatía del nivel 6C/ Adenopatía del nivel 7D/ Adenopatía del nivel 8E/ Adenopatía del nivel 9LF/ Adenopatía del nivel 10LG/ Adenopatía del nivel 11L

SIN EVIDENCIA DE NEOPLASIA(0/7)

H/ Pulmón izquierdo, lóbulo inferior:Metástasis de adenocarcinoma en un ganglio linfático hiliar (1/7), sin afectación extracapsular

Caso 1

Quimioterapia: Cisplatino - Vinorelbina (4 ciclos)

G2 pT1a pN1

Caso 1

Caso 2

Hombre de 64 años

Antecedentes:Ex fumadorAdenocarcinoma colorrectalAmputación abdomino perineal 2008Radioterapia y quimioterapia adyuvante

Enfermedad actualCaso 2

Caso 2

Pruebas complementarias

TC DE TORAX (27.01.2011)

Nódulo pulmonar de 20 mm de diámetro, heterogéneo, de contornos

Caso 2

Caso 2

Pruebas complementarias

PET TC (04.01.2011)

Nódulo pulmonar derecho en segmento lateral del LM, de 21x18 mm, SUVmax: 6.2 g/ml

No se observan signos de recidiva locorregional de la neoplasia derecto

Caso 2

Caso 2

Pruebas complementarias•Broncoscopia flexible estándarAlteración de segmentación con bronquio accesorio en LM

•Pruebas de función respiratoria:

FVC: 4.220L (125.6%)VEMS: 3.150L (119.6%)IT: 74.6

DLCO: 110 %

Tratamiento

¿Es una neoplasia de pulmón ?

¿Metastasis?

Resección sublobarcon disección

ganglionar sistemática

Lobectomía media con disección

ganglionar sistemática

Caso 2

Lobectomía media con disección ganglionar sistemática

Caso 2

Lobectomía media con disección ganglionar sistemática

Caso 2

Tiempo operatorio 180 minutos

Tiempo de hospitalización 5 díasNo complicaciones

Lobectomía media con disección ganglionar sistemática

Caso 2

Lóbulo medio

Bronquio lobar medio

Lóbulo inferior

Vena lobar media

Arteria piramida basal

ADENOCARCINOMA primario rectal

Anatomía patológica

A/ Adenopatía del nivel 4RsB/ Adenopatía del nivel 4RiC/ Adenopatía del nivel 7D/ Adenopatía del nivel 8E/ Adenopatía del nivel 9RF/ Adenopatía del nivel 11R

SIN EVIDENCIA DE NEOPLASIA(0/7)

G/ Pulmón Derecho, lóbulo medio:ADENOCARCINOMA primario rectal, sin evidencias de neplasia en ganglios linfáticos hiliares (0/3).

Caso 2

Lobectomía toracoscópica completa

Una alternativa

Lobectomía toracoscópica completa

•Shiraishi T, Shirakusa T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomyfor c-T1N0M0 primary lung cancer: its impact on locoregional control. Ann Thorac Surg. 2006 Sep;82(3):1021-6.

Las ventajas de la cirugía VATS parece indiscutible

Los riesgos de llevar a cabo este procedimiento son aceptables

La supervivencia a largo plazo ha demostrado ser al menos igual a el procedimiento estándar abierto

Carcinoma pulmonar no célula pequeña Estadio I

Lobectomía toracoscópica completa

•Scott WJ, Howington J, Feigenberg S, Movsas B, Pisters K; American College of Chest Physicians. Treatment of non-small cell lung cancer stage I and stage II: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):234S-242S

El uso de VATS por cirujanos con experiencia es una alternativa aceptable a la toracotomía abierta

Candidatos apropiados para la resección pulmonar

Técnica y visión endoscópica 100%

Ausencia de incisión de asistencia

Sólo el uso de trócares y instrumentos endoscópicos.

•Shigemura N, Akashi A, Nakagiri T, Ohta M, Matsuda H. Complete vs assisted thoracoscopic approach A prospective randomized trial comparing a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy techniques. Surg Endosc (2004) 18: 1492–1497.

Lobectomía toracoscópica completa

•Shigemura N, Akashi A, Funaki S, Nakagiri T, Inoue M, Sawabata N, Shiono H, Minami M, Takeuchi Y, Okumura M, Sawa Y. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:507-12.

Lobectomía toracoscópica total

Adherencias pleuropulmonares extensas (Relativa)

Ausencia total de cisuras

Presencia de adenopatías patológicas por TC y/o PET-TC (patología maligna)

Obesidad (Relativa)

Contraindicaciones

•Gossot D. Technical tricks to facilitate totally endoscopic major pulmonary resections. Ann Thorac Surg 2008; 86: 323-6.

Tiempo operatorio mayor (P< 0,05)

Menor pérdida de sangre

No diferencia significativa en el número de ganglios resecados

Tiempo de recuperación es menor (p <0.05)

Evidencias

•Shigemura N, Akashi A, Funaki S, Nakagiri T, Inoue M, Sawabata N, Shiono H, Minami M, Takeuchi Y, Okumura M,Sawa Y. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IAlung cancer: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:507-12.•Gossot D, Girard P, Raynaud C, Stern J, Caliandro R, Validirie P, et al. Totally endoscopic major pulmonary resectionfor stage I bronchial carcinoma: initial results. Rev mal Respir 2009; 26: 961-70.

Estancia postoperatoria más corta (P< 0,05)

Mortalidad y tasas de complicaciones similares a la toracotomía

Evidencias

•Gossot D, Girard P, Raynaud C, Stern J, Caliandro R, Validirie P, et al. Totally endoscopic major pulmonary resection forstage I bronchial carcinoma: initial results. Rev mal Respir 2009; 26: 961-70.•Shiraishi T, Shirakusa T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for c-T1N0M0 primary lung cancer: its impact on locoregional control. Ann Thorac Surg. 2006 Sep;82(3):1021-6.

No diferencias significativas en la tasa de recurrencia

Supervivencia global a 5 años: C-VATS: 96,7%A-VATS: 95,2%

Toracotomía: 97,2%

Evidencias

•Shigemura N, Akashi A, Funaki S, Nakagiri T, Inoue M, Sawabata N, Shiono H, Minami M, Takeuchi Y, Okumura M, SawaY. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lungcancer: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:507-12.•Shiraishi T, Shirakusa T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for c-T1N0M0 primary lung cancer: its impact on locoregional control. Ann Thorac Surg. 2006 Sep;82(3):1021-6.

Tiempo operatorio mayor

Mayor coste (tiempo quirúrgico)

Puntos en contra

Análisis global:• Mayor coste quirófano • Menor coste unidad de recuperación postIQ• Menor coste de estancia medio hospitalaria

↓Estrategia de minimización de costes

•Casali G, Walker WS. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: can we afford it?. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Mar;35(3):423-8. Epub 2009 Jan 10. •Burfeind W, Jaik N, Villamizar N, Toloza E, Harpole D, D’Amico T. A cost-minimisation analysis of lobectomy: thoracoscopic versus posterolateral thoracotomy. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37 (2010) 827—832.

Alternativa para el procedimiento convencional

Menor dolor postoperatorio

Recuperación postoperatoria más rápida

Menor estancia hospitalaria

Material quirúrgico adecuado

Conclusiones

Requiere curva de aprendizaje.

Conclusiones

•Shigemura N, Akashi A, Nakagiri T, Ohta M, Matsuda H. Complete vs assisted thoracoscopic approach A prospective randomized trial comparing a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy techniques. Surg Endosc (2004) 18: 1492–1497.

•Shigemura N, Akashi A, Funaki S, Nakagiri T, Inoue M, Sawabata N, Shiono H, Minami M, Takeuchi Y, Okumura M, SawaY. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lungcancer: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:507-12.

•Shiraishi T, Shirakusa T, Miyoshi T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. A completely thoracoscopiclobectomy/segmentectomy for primary lung cancer--technique, feasibility, and advantages. Thorac Cardiovasc Surg. 2006Apr;54(3):202-7.

•Shiraishi T, Shirakusa T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for c-T1N0M0 primary lung cancer: its impact on locoregional control. Ann Thorac Surg. 2006 Sep;82(3):1021-6.

•Gossot D. Technical tricks to facilitate totally endoscopic major pulmonary resections. Ann Thorac Surg 2008; 86: 323-6.

•Gossot D, Girard P, Raynaud C, Stern J, Caliandro R, Validirie P, et al. Totally endoscopic major pulmonary resection forstage I bronchial carcinoma: initial results. Rev mal Respir 2009; 26: 961-70.

•Casali G, Walker WS. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: can we afford it?. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Mar;35(3):423-8.

•Burfeind W, Jaik N, Villamizar N, Toloza E, Harpole D, D’Amico T. A cost-minimisation analysis of lobectomy: thoracoscopic versus posterolateral thoracotomy. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37 (2010) 827—832.

Bibliografía