LOEs cerebrales de inspiración nipona

José María Galván Román

Miguel Martínez Martín

Ana Gómez Berrocal

Servicio de Medicina InternaHospital Universitario de La Princesa

Madrid

Antecedentes personalesMujer de 55 años, sin alergias medicamentosas conocidas.

FRCV: No HTA, DL en tratamiento dietético, no DM.Nunca consumidora activa de tóxicos.TIROIDITIS CRÓNICA LINFOCITARIA AUTOINMUNE con hipotiroidismo desde hace 30 años, en tratamiento sustitutivo. No oftalmopatía.

* Últimos valores analíticos 01/2014: T4 Libre 1.29 ng/dL / TSH basal 0'17 U/mL* Últimos valores de anticuerpos 01/2014

Antimicrosomales (TPO) 758 UI/mL Ac. Antitiroglobulina 7585 UI/mL Anticuerpos Anti receptor de TSH 0.00 U/L

- RGE en relación con HERNIA DE HIATO, en tratamiento con IBP. - Esofagitis distal grado II/IV en Gastroscospia 2006.- FENÓMENO DE RAYNOUD desde verano 2013.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: G2P2A0 (un parto por cesárea)Menopausia desde hace 3 años. Miomas uterinos.

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Apendicectomía. Cesárea.

TRATAMIENTO HABITUAL: Eutirox 62,5 mcg y Omeprazol 20mg. 1 compr. diario.

Inicio brusco de mareo tipo giro de objetos intenso asociado a vómitos e importante cortejo vegetativo. No cefalea, no pérdida de conocimiento. Dudosa diplopía de minutos de duración. En ningún momento asoció dolor torácico, disnea ni palpitaciones, pero sí dos episodios diarreicos y sudoración profusa.

� Llega a la Urgencia muy sintomática, no cediendo el cuadro hasta pautar antieméticos y benzodiazepinas.

Historia actual

Día 0 11/01/14

En la exploración neurológica se objetivan leves alteraciones por lo que se solicita TAC cerebral …se observan hipodensidades digitiformes a nivel supra e infratentorial en relación con edema, que tras la administración de contraste realzan intensamente compatibles como primera posibilidad con metástasis.

Historia actual

Día 0 11/01/14

Ingresa a nuestro cargo para confirmar naturaleza de LOES cerebrales y

filiación de tumor primario (en caso de que sean metástasis), además de para

tratamiento sintomático

Historia actual

Desde meses antes…

Día 0

Astenia y algún episodio aislado de cefalea- Inflamación cervical anterior, pendiente revisión de Endocrino.- Familiares notan que está menos alerta, con dificultad para la

concentración.- Episodios autolimitados de disestesia en hemicara derecha, que no

incluye región frontal, y sensación de ptosis palpebral derecha.

- Además… - No síndrome constitucional.- No tos y/o expectoración, no alteraciones de ritmo intestinal, no prurito. - No lesiones cutáneas, no fotosensibilidad.- Crucero por el Mediterráneo con varios días en Turquía, en zona urbana hace meses, sin

enfermedades. No viajes fuera del continente. No animales domésticos. No picaduras.- Contacto habitual laboral con productos químicos, con protección adecuada.- No conductas sexuales de riesgo.

TA 112/69 mmHg. FC 69 lpm Tª 35.7ºC SatO2 95%

EXPLORACIÓN FÍSICA: de forma global, normal. A destacar:- Bocio tiroideo aumentado de tamaño, más en su porción derecha, gomoso, sin claro nódulo diferenciado, no doloroso.- No adenopatías ni masas en ningún territorio. Nevus dispersos.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: tendencia al sueño, consciente y orientada, campimetría conservada, lenguaje conservado, pupila derecha levemente midriática reactiva, MOE conservada con tendencia a la abducción bilateral espontanea, con desconjugación de la mirada. Motor, sensitivo y coordinación conservadas.

Exploración física en Urgencias

Dada la alta sospecha de lesiones de tipo metastásico se decide ingreso en Medicina Interna para estudio.

Tratamiento inicial con Dexametasona 16mg/día y Keppra profiláctico

ANALÍTICA DE SANGRE AL INGRESO: Hb 11,3 g/dl N-N. CK 175 mg/dl. Normotiroidea. Resto normal.

ECG y RX de TÓRAX: rigurosamente normales.

Pruebas complementarias

Abordaje inicial en planta:SOSPECHA TUMORAL

COMMON CENTRAL NERVOUS SYSTEM METASTASES BY PRIMARY CANCER -------- All sites 1,130,000 1) Breast 181,000 2) Colon-Rectum 156,000 3) Leukemia 28,200 4) Lung (all types) 168,000 5) Lymphoma (all types) 48,400 6) Melanoma 32,000 *** Prostate 132,000 7) Renal (kidney) 26,500

American Cancer Society, CA-A Cancer Journal for Clinicians, Jan/Feb 1992, Vol. 42, No. 1.

SOSPECHA TUMORAL (1)

Mamografía y ecografía de mama: Nódulo de densidad glandular de márgenes bien definidos, de morfología redonda en radial 12 zona media de mama derecha con calcificación periférica, sin cambios con respecto a estudio de octubre de 2012. BiRADS2.

� PAAF nódulo mamario: LESIÓN EPITELIAL BENIGNA.

Ecografía de tiroides: compatible con su diagnóstico de tiroiditis. NO se aprecian nódulos sugestivos de neoplasia.

Citología de orina (x3) y Sangre oculta en Heces (x3): NEGATIVAS

Meses antes

Día 0

Del 13 al 21/03 Semanas 1ª y 2ª

TAC toracoabdominal

Colonoscopia NORMALES

Exploración ginecológica

Exploración dermatológica y fondo de ojo

SOSPECHA TUMORAL (2)Meses antes

Día 0

Del 13 al 21/03 Semanas 1ª y 2ª

Endoscopia Digestiva Alta 19/03/14:

--- Esofagitis por reflujo. --- Candidiasis esofágica.

--- Úlcera gástrica: entre cara anterior y curvadura menor , se identifica úlcera plana cubierta de fibrina de unos 25mm x 10 mm, sin datos de sangrado reciente. Consistencia pétrea a la toma de biopsia. * Test de la ureasa no realizado.

Tiroglobulina B-HCG Calcitonina CEA Alfa fetoproteina CA 12.5 CA 19.9, CA 15.3 SCC Enolasa Cyfra 21.1 S100 Beta 2 microglobulina

NORMALES

� AP biopsia de úlcera estómago: sin evidencia de malignidad en el material remitido. No se identifica Helicobacter pylori.

El diferencial se abreMeses antes

Día 0 Semanas 1ª y 2ª

Día +10 21/03

RMN cerebral

En las secuencias de TR largo se identifican dos pequeñas alteraciones de la intensidad de señal córtico-subcorticales hipointensas en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensas en secuencias T2 […] Se encuentran rodeadas de un mínimo halo hiperintenso en secuencias de TR largo, compatible con edema vasogénico.

Conclusión: Lesiones en territorio frontera anterior y posterior derechos, así como en el territorio de la arteria cerebral posterior derecha y en sustancia blanca paramediana parietal izquierda, de probable perfil vascular, en distintos momentos evolutivos lo que sugiere un origen (1) embólico, (2) vasculítico, siendo menos probable un origen (3) metastásico.

Evolución intraingresoMeses antes

Día 0 Semanas 1ª y 2ª

Día +10 21/03

Importante y progresiva mejoría de la clínica del mareo e inestabilidad en las primeras 72 horas. No aparición de ningún síntoma nuevo.

Retirada de Keppra a los 3 días, sin crisis comiciales en ningún momento.

Progresiva disminución de la dosis de dexametasona.

* Aspecto Claro / Presión de apertura: 11 cm H2O

* Recuento celular: Hematies 7 mm3Leucocitos 13 mm3 (Mononucleares: 92%, Polimorfonucleares: 8%)

* Bioquímica Glucosa 74 mg/dL Proteínas 33.4 mg/dL (límite 44 mg/dl)Albúmina 15.3 mg/dL ADA 2.5 U/L 0 – 6 LDH 14 U/L 0 – 25

* Inmunofenotipo y frotis: normal

* Microbiología: PCR para virus: VEB(+), resto negativo. Cultivos NEG

* Citología AP: negativa para malignidad.

…y se hace punción lumbar

El diferencial se abre

Holter-ECG , Ecocardiograma-TT , Eco-doppler de TSA NORMALES

Angiografía cerebral: No hay evidencia de alteraciones en los vasos intracraneales

Inmunofenotipo en S.P.: inversión CD4+/CD8+. Sin otros hallazgos.

Autoinmunidad: ANAs, ENAs, ANCAs, Complemento, Proteinograma, Anticardiolipinas y antifosfolípido NORMALES

LESIONES DE ORIGEN EMBÓLICO

Meses antes

Día 0 Semanas 1ª y 2ª Semanas 3ª y 4ª

LESIONES DE ORIGEN VASCULÍTICO

LESIONES DE ORIGEN INFECCIOSO Serologías para VIH, VHB, VHC, Sífilis, Toxoplasmosis, Hidatidosis, Neurocistercosis, Borreliosis NEGATIVAS

VEB y CMV, patrón de infección pasada

y se le da el alta…Meses antes

Día 0 Semanas 1ª y 2ª

Semanas 3ª y 4ª

Día +29 09/04/14

El día del alta se repitieron

Punción lumbar: había 8 leucocitos/mm3 (Mononucleares: 75%) y la bioquímica era normal, sin consumo de glucosa ni hiperproteinorraquia.

RMN: mejoría franca alteraciones de señal visualizadas respecto a previas.

Prednisona 5mg/dia

Revisión a los 3 mesesMeses antes

Día 0 Semanas 1ª y 2ª

Semanas 3ª y 4ª

Revisión a los 3 meses

Y se prestó atención a los anticuerpos antitiroideos

anti-TPO 758 UI/ml anti-TG 7585 UI/ml

anti-TPO 139 UI/ml anti-TG 1114 UI/ml.

anti-TPO 47,7 UI/ml anti-TG 359 UI/ml.

anti-TPO 511 UI/ml anti-TG 4277 UI/ml.

límites en nuestro laboratorio para positividad

anti-TPO > 100 anti-TG > 344 UI/ml

Día +29 Alta

Clínicamente se encuentra bien pero… vuelve a tener pequeños olvidos o fallos en concentración. No cefalea, no mareos, no focalidad neurológica. Sigue con prednisona a dosis bajas (2,5 mg/dia)

La RMN no

[…]Aparición de focos de captaciónde contraste a nivel subcotical y cortical supratentoriales (lesiones inflamatorias /vasculíticas)

Steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis (SREAT)

La primera referencia sobre “Encefalitis de Hashimoto” la encontramos en 1966, término acuñado por Lord Brain para describir varias manifestaciones neurológicas heterogéneas en relación con niveles tiroideos fluctuantes [1].

La falta de criterios diagnósticos admitidos hasta hace unos años ha hecho que proliferen distintos nombres para la misma patología: el original Encefalitis de Hashimoto y también el más amplio Nonvasculitic Autoimmune Inflammatory Meningoencephalitis (NAIM) [2].

No obstante, desde la aparición de la gran serie de casos de Castillo y colaboradores en 2006, el término finalmente utilizado es Steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis [3]

[ 1 ] Brain, L., E.H. Jellinek & K. Ball. 1966. Hashimoto’s disease and encephalopathy. Lancet 2: 512–514.[ 2 ] Caselli, R.J., B.F. Boeve, B.W. Scheithauer, et al. 1999. Nonvasculitic autoimmune inflammatory meningoencephalitis (NAIM): a reversible form of encephalopathy. Neurology 53: 1579–1581.[ 3 ] Castillo P, Boeve B, Scha¨uble B, et al. Steroid-responsive encephalopathy associated with thyroid autoimmunity: clinical and laboratory findings [abstract]. Neurology. 2002;58(suppl 3):A248.

[ 4 ] de Holanda NC, de Lima DD, Cavalcanti TB, Lucena CS, Bandeira F. Hashimoto's encephalopathy: systematic review of the literature and an additional case. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2011;23;(4)384-90.

La etiología todavía no está aclarada, barajándose el mecanismo autoinmune cerebral en forma de vasculitis, el efecto tóxico hormonal (improbable) y las alteraciones neuronales mediadas por anticuerpos. En la inmensa mayoría de los pacientes los anticuepos anti-TPO están elevados, aunque su título no está relacionado con la gravedad de la enfermedad.

Steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis

(SREAT)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (debe cumplir todos) *

1) Encefalopatía manifestada como afectación cognitiva + 1 o más de los siguientes:Alteraciones neuropsiquiátricas (alucinaciones, ilusiones, paranoia),

mioclonías, crisis generalizadas tónico-clónicas o parciales, déficit focales. 2) Presencia en suero de anticuerpos antiroideos (anti-TPO o anti-TG)3) Estado eutiroideo o mínimamente hipotiroideo (TSH < 20 mUI/L)4) No evidencia en sangre, orina y LCR de infección, enfermedad tóxica, metabólica

o proceso tumoral.5) No presencia en suero de anticuerpos paraneoplásicos.6) No evidencia en pruebas de neuroimagen que indiquen origen vascular, tumoral u

otro tipo de lesión estructural de otro origen.7) Recuperación completa o casi completa del estado basal neurológico tras

tratamiento con corticoides.

* Castillo P, Woodruff B, Caselli R, Vernino S, Lucchinetti C, Swanson J et al.. Steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis. Arch Neurol. 2006;63;(2)197-202.

¿?

Steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis (SREAT)

Clínica: Según Kothbauer-Margreiter y colaboradores [1] existirían 2 tipos de entidades clínicas englobadas dentro de este síndrome, a menudo superpuestas:

1) Tipo progresivo y difuso, caracterizado por alteraciones neuropsiquiátricas

2) Tipo vasculitic-like caracterizado por episodios transitorios de afectación neurológica focal, con o sin deterioro cognitivo, con característicos problemas de concentración. Afecta a mujeres de edad media de la vida y el pronóstico con corticoides suele ser favorable.

RMN muy inespecífica [2, 3] y a menudo normal. Las alteraciones más específicas serían pequeñas lesiones subcorticales bilaterales hiperintensas en T2. En la evolución pueden ser fluctuantes y pueden desaparecer por completo con el tratamiento [1]

Angiografía en la mayoría de los casos es normal [3]

EEG puede ser normal aunque en muchos casos aparece enlentecimiento difuso [3]

[ 1 ] Kothbauer-Margreiter I, Sturzenegger M, Komor J, Baumgartner R, Hess CW. Encephalopathy associated with Hashimoto thyroiditis: diagnosis and treatment. J Neurol. 1996;243;(8)585-93.

[ 2 ] Chong JY, Rowland LP, Utiger RD. Hashimoto encephalopathy: syndrome or myth? Arch Neurol. 2003;60;(2)164-71.

[ 3 ] Castillo P, Woodruff B, Caselli R, Vernino S, Lucchinetti C, Swanson J et al.. Steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis. Arch Neurol. 2006;63;(2)197-202..

LCR es muy frecuente la elevación de proteínas y la pleiocitosis (aunque en menor medida) [1]. Pueden aparecer anticuerpos anti-TPO, pero su presencia no es constante [2].

En sangre a es frecuente la elevación de VSG [1].

[ 1 ] Castillo P, Woodruff B, Caselli R, Vernino S, Lucchinetti C, Swanson J et al.. Steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis. Arch Neurol. 2006;63;(2)197-202..

[ 2 ] Shaw PJ, Walls TJ, Newman PK, Cleland PG, Cartlidge NE. Hashimoto's encephalopathy: a steroid-responsive disorder associated with high anti-thyroid antibody titers--report of 5 cases. Neurology. 1991;41;(2 ( Pt 1))228-33.

[ 3 ] Kothbauer-Margreiter I, Sturzenegger M, Komor J, Baumgartner R, Hess CW. Encephalopathy associated with Hashimoto thyroiditis: diagnosis and treatment. J Neurol. 1996;243;(8)585-93.

Steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis (SREAT)

Tratamiento: se ha probado entre 50 y 150 mg. de prednisona diarios durante largo tiempo, con tasa de respuesta de más de 90% a largo plazo [3].

Característicamente los títulos de los anticuerpos antitiroideos en plasma descienden con el tratamiento corticoideo, repuntando con su suspensión [3].

Muchas gracias