LOMBER SPONDYLOLiSTEZisLER VE CERRAHi TEDA ViLE Ri

SPONDYLOLYSTHESIS OF LUMBAR SPINE AND SURGICAL TREATMENT

Ertug bZKAL. Osman ACAR, Ugur ERONGUN. M. Ali UYGUN. Yal<;mKOCAOGULLAR

Sel~uklu Universitesi Tip Fakiiltesi. Noro~iriirji A.B.D.

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 2: 64-67. 1991

6ZET : Seh:uk Universitesi TIP Fakiiltesi Hasta­nesi. Noro~iriirji Anabilim Dalmda MaYls 1983 Mart1990 tarihleri arasmda 14 spondylolistezis olgusu ope­re edilmi~tir, Bu olgular takdim edilerek literatiir l~l­

gmda spondylolistezislerin klinik bulgulalI. tam vetedavileri gozden ge9rilmi~tir.

Anahtar Kelimeler : Posterior lomber interbody

ruzyon (PLjF).Spondylolistezis. Posterior.

GiRi:?:

Spondylolilstezis. Taillard'a (12) gore ilk kez1853'te Killiontarafmdan tammlanml~tu. ilerleyen se­nelerde bu konu ara~armaalann dikkatini <;ekmi~.et­yolojisini izah etmek i<;in <;e~itli teoriler ilerisiiriilmii~rur. Spondylolistezislerin cerrahi tedavilerikonusunda da literarurde farkh gorii~ler mevcuttur.Bu farkhklar anatomik lezyonlann <;e~itliligine.nor­mal vertebra statiginin saglanmasl istemine. iyi birradikiiler dekompression i<;ingerekli olan laminek­tominin patolojinin ilerlemesine neden olabilecegikayglsma baghdlr. Cerrahi yontemlerden birisi olan"posterior lomber interbody ruzyon (PLiF)". ilk kez1953'te Cloward(2) tarafmdan bildirilmi~tir. 0 tarih­ten bu yana yakla~lk 37 YIIge<;mi~.bu zaman i<;indeolu~an teknolojik geli~meler PLiF operasyonunu da­ha emin ve kolay bir hale getirmi~tir.

Bu makalede onuna PLiF operasyonu yapllan 14spondylolistezis olgusu takdim edilerek konu litera­rur 1~lgmda <;e~itliyonleriyle gozden ge<;irilmi~tir.

MATERYAL VE METOD:

Sel<;ukUniversitesi Tip Fakiiltesi. Noro~iriirjiAna­bilim Dahnda MaYIs 1983-Mart 1990 tariWeri arasm­da spondylolistezis tamsl ile opere edilen hasta saYIsIondorttiir. Tiimii kadm olan hastalann ya~lan, semp­tomlann siiresi. norolojik muayene bulgulan, lezyonseviyeleri ve uygulanan operasyonlar Tablo rde gos­terilmi:;;tir. Hastalann rumiine on arka ve yan direktlumbosakral grafiler <;ektirilerek lezyon seviyesi sap­tanml:;;ve myelografi ile kanal kontrol edilmi:;;tir.Al­a hastaya totallaminektomi ile dart hastaya bilateralhemilaminektomi ile PLiF uygulanml:;;ar. iki hasta­ya sadece totallaminektomi. bir hastaya da total la­minektomi yapllarak bilateral posterolateral ruzyonger<;ekle:;;tirilmi:;;tir.Sadece totallaminektomi yapllan

64

SUMMARY: In this script a review of 14 surgi­cally treated spondylisthesis cases is presented bet­ween the years May 1983 March 1990, The clinical.diagnostic and therapeutic aspects of spondylolisthe­sis are emphasized and the literature on this subjecthas been looked over.

Key Words: Posterior lomber interbody fusion(PLIF).Spondylolisthesis. Posterior.

hastalanmlzm biri ile posterolateral fiizyon yapllanhastalanmlzdan birinde iki seviyeli spondylolistezismevcuttu.

PLiF operasyonunda hasta prone pozisyonda ve10mber bolge flexionda iken laminektomi ve iki ta·rafll foraminotomi yapllml~tlr. Disk mesafesi iki ta·rafll ve miimkiin oldugu kadar bo:;;altllml:;;tlr.Diskmesafesine bakan iist ve alt vertebra yiizleri parsiyeldekortikasyon saglanmcaya kadar kiirete edilmi:;;tir.Daha soma os iliumdan ahnan kemik greftler miim­kiin oldugu kadar bo:;;luk blrakmadan ve iki tarafuintervertebral mesafeye yerle:;;tirilmi:;;tir.Postopera·tif devrede hastalar lumbo sakral <;elikbalinah korseile immobilize edilmi~ ve 4 hafta soma ayaga kaldl­nlml:;;lardlr, Yapllan ayhk radyolojik kontrollerle ruz­yon te:;;ekkiilii takip edilmi~ ve <;elikbalinah korse 3ay soma <;Ikanlml~ar. Posterolateral ruzyon yapllanhastalar ise 3 ay siire ile pelvi pedal al<;lyaahnarakimmobilize edilmi~ ve daha soma <;elikbalinah kor­se ile ayaga kaldmlml:;;lardlr.

SONU<;LAR

Bizim vakalanmlzda takip ettigimiz siirelerde. bi­ri hari<;digerlerinin :;;ikayetlerinin ge<;tiginive kemikruzyon olu:;;tugunu gozledik. Bir hastamlzda ise siya­talji ~ikayetlerinin kaybolmasma ragmen bel agnlandevam etti. Kontrol grafilerinde yeterli fiizyon te:;;ek­kiilii goriilemedi ve hasta yeni bir operasyonureddetti.

TARTI:?MA

Spondylolistezislerin ilk tammlanmasmdan itiba­ren etyolojisini a<;lklamak i<;in<;e:;;itliteoriler ileri sii­riilmii:;;se de rumiiniin olu:;;umu tek teori ile izahedilememektedir. Wiltse ve arkada:;;lan(13) patoloji­lerine gore altl grub a aYlrml:;;lardlr:

Tablo I

Norolojik MuayeneLezyonOlgu

Ya~Semptomlar SureBulgulan SeviyesiOperasyon ~ekli1

38Bel ve bacaklarda agn 6 ayBilateral dorsal flexiondaL5-S1Bilateral L5 hemilaminek-azalma

tomi + PLiF

2

42Bel ve sag bacakta agn 6 YllSagda laseque (+). sagdaL5-S1L5 totallaminektomi +

planter flexionda azalma

PLiF

3

50Bel ve sol bacakta agn 3 aySolda laseque (+). soldaL5-S1L5 totallaminektomi +

planter flexion azalma

PLiF

4

49Bel ve sol bacakta agn 2 YllNbrolojik bulgu yok L5-S1L5 totallaminektomi

5

47Bel ve sol bacakta agn 25 YllSolda laseque (+). solda Bilateral L4 hemilaminek-dorsal flexionda azalma

L4-L5tomi + PLiF

Solda L5'te hipoestezi6

41Bel ve bacaklarda agn 4 yIlBilateral aschill reflexiL4-L5Bilateral L4 hemilaminek-

hipoaktif. bilateral L5-S1

tomi + PLiF

hipoestezi7

54Bel ve bacaklarda agn la YllNbrolojik bulgu yok L3-L4Bilateral L3-L4hemilami-

L4-L5nektomi + Bilateral pos-

tero lateral fiizyon8

25Bel ve sag bacakta agn 6 YllSagda laseque (+) L5-S1L5 totallaminektomi +

PLiF9

38Bel ve sol bacakta agn la YllSolda laseque (+) L4-L5L4 totallaminektomi +

PLiF10

59Bel ve sol bacakta agn la YllSolda laseque (+). soldaL3-L4L2.3.4.5 totallaminektomi

dorsal flexionda azalmaL4-L5

II59Bel ve sag bacakta agn 10 YllSagda laseque (+). sagdaL4-L5L4 totallaminektomi +

dorsal flexionda azalma.

PLiF

sag da aschill reflexi hipoaktif12

50Bel ve sag bacakta agn 7 YllSagda laseque (+) L4-L5L4 totallaminektomi +

PLiF13

37Bel ve bacaklarda agn 15 YIlBilaterallaseque (+). sagdaL5-S1L5 totallaminektomi +

dorsal flexionda azalma.

PLiF

sag da aschill reflexi hipoaktif14

26Bel ve sag bacakta agn 6 yIiSagda laseque (+) L5-S1L5 totallaminektomi +

posterolateral fiizyon

1 Sakrumun superior fasetinin veya be~inci lom­ber vertebranm inferior fasetinin konjenital defektleriile olu~an displastik tipi.

2 Pars interartikiilarisin fatique fraktiirleri ile olu­~an istmik tipi.

3 intervertebral eklemlerdeki dejeneratif degi~ik­liklerin neden olduklan dejeneratif tip.

4 Posterior neural elementlerde defekt yaratan birtravma sonucu meydana gelen travmatik tip.

S A~m posterior dekompressiona bagh olarak ge­li~en veya bir posterior ruzyonun iist seviyesinde olu­~an iatrojenik tip.

6 Vertebranm kemik yaplsmda degi~iklik yapan

tiimor. enfeksiyon veya metabolik bir hastahk sonu­cu meydana gelenler.

Spondylolistezisler genellikle adolesan <;:agdabe­lirti vermezler. %20'si asemptomatiktir. Ancak ado­lesan <;:agdaasemptomatik olanlar ileri ya~larda tekrareden mekanik stresler sonucu semptomatik hale ge­lebilmektedir(S). Klinik belirtiler agnlar ve deformi­teler olmak iizere iki ana grupta toplanabilir. Enyaygm semptom slk slk kal<;:ayavuran bel agnsldlr.<;ogukez erken ya~larda sinsice ba~layan. ~iddeti gi­derek artan veya bir travma ile anSlzm beliren agn­lar aglr kaldlrmakla. hareketle artar; istirahatte azahr.BaZIolgularda ise sakro koksigeal agnlar tammlamr.Postiiral degi~iklikler spondylolitezislerin derecesi ile

65

:;;ekil I : Vaka 6'nm postop. altmCl ayda ~ekilen ve L4-5'te inter­body fiizyon olu~tugunu g6steren yan grafisi.

ilgilidir. Boxall ve arkada:;;lan (1)karakteristik postu­run lombo sakral kifoz oldugunu belirtmi:;;lerdir. He­ri vakalarda dik durmak veya yurumek ic;:indizlerindaima flexiyonu gerekebilir; aynca skolioz gorulebi­lir. Posterior arkusu saglam vertebralarda olu:;;anlarkauda equina basllan yaratabilirler ki. bu tip spond­ylolistezisler genellikle orta ya:;;usttindeki hastalar­da L4-5 seviyesinde gorulUrler ve osteoartrit veyafasetin artikuler kartilajmdaki dejeneratif degi:;;iklik­lere baghdlrlar, Operatif gozlemler. radikuler belirti­leri olan hastalarda spondylolistezis seviyesindekipars interartikulariste olu:;;anpseudoartroz kitlesininsinir kokune basl yaptI~m gostermi:;;tir.Seyrek de 01­sa birlikte bulunan disk hernisi basl nedeni 0Iabilir(4).

Radyolojik tamda lateral direkt grafilerde yer de­gi:;;tirenvertebra klsml olc;:ulerekkom:;;uvertebranmgeni:;;ligiile kar:;;lla:;;tmhr.Buna gore kayma derecesitesbit edilebilir(9). oblik grafiler pars interartikularis­teki defekti gostermek ic;:inyeterlidir. Operasyonu du­:;;unulen hastalarda disk hernisini ekarte etmek ic;:inmutlaka myelografi onerilir. Bilgisayarh tomografi ise:;;uphelipars artikularis defektlerini ve posterior ele-

66

:;;ekil2: Vaka 14'iin postop. yedinci ayda ~ekilen ve L5-SI'de pos­terolateral fiizyon olu~umunu g6steren yan grafisi.

manlardaki anatomik anomalileri gostermek ic;:ineniyi yontemdir.

Eri:;;kinspondylolistezislerin tedavisinde siyataljive norolojik defisit olmadlkc;:aimmobilizasyon ile ya­Pllacak konservatif tedavi birinci sec;:enektir.Konser­vatif tedaviye cevap almamamasl siyatalji veyanorolojik defisitlerin bulunmasl durumunda cerrahitedavi du:;;unulmelidir.

Cerrahi tedavide hastalarda radikuler bulgulannolmasl dekompressionu gerektirmektedir ki bu du­rumda cerrah yolu sec;:mekzorundadIr. Gill ve arka­da:;;lan (6) mobil posterior arkusun stabilizasyona9smdan faydaslz oldugunu belirterek c;:Ikanlmasmmtedavi ic;:inyeterli oldugunu savunmu:;;lardlr. Oster­man ve arkada:;;lan (10) Gill operasyonu gec;:iren75olguyu 5-20YlIgibi uzun bir sure izlemi:;;ve %27'sindelisteziste progresyon oldugunu gozlemi:;;lerdir. Perrinve arkada:;;lan (11)ise teorik olarak mobil arkusun C;:l­kanlmasmm stabilizasyonu etkilemeyecegini belirte­rek listezis progresyonunu dejeneratif intervertebraldiskin bulunmasma baglaml:;;lardlr. Lin (8) ise. PLiFile tamamlanacak dekompression i:;;leminde spinoz

proces, interspinoz ve supraspinoz ligamentlerin ko­runmasl gerektigini bu i~lemin yetersiz bir fuzyon ha­linde kaymaYl anleyecegini belirtmi~lerdir. Bizimhastalanmlzda uyguladlglmlz altl totallaminektomive dart bilateral hemilaminektomi ve fasetektomi ile

yapllan PLiF somaSl postoperatif takipte listeziste heriki grupta progresyon garmedik. ileri spondyloliste­zisli olgularda teknik giiljiikler yerine ba~ka yantem­lerin kullamlmasl anerilmektedir. brnegin Lin (7)%25'in iizerindeki kaymalarda pLiF yerine sadecepostero-Iateral fuzyonu veya postero-Iateral fuzyon­la birlikte PLiF operasyonunu anermektedir. Perrinve arkada~lan (11)ise %50'nin iizerindeki kaymalar­da PLiF ancesi Harrington yantemi ya da Roy­Cammile materyali ile rediiksiyon saglamaYl tavsiyeetmektedirler. Biz iki vakamlzda laminektomiye ila­

veten postero-Iateral fuzyon uyguladlk. Bunlardan bi­rinde (Vaka 7) iki seviyede, digerinde ise (Vaka 14)ileri derecede spondylolistezis mevcuttu. Buhastala­nmlzda 3 ay pelvi-pedal al<;lile fuzyonun tamamlan­maSl saglandl.

Dekompression somas 1PLiF uygulamalannda 01­

duk<;a iyi sonu<;lar bildirilmektedir. brnegin Clo­ward(3) 165 olguluk spondylolistezis serisinde fuzypnoramm %93. miikemmel klinik iyile~me oramm {se%95 olarak bildirmi~tir.

Sonu~ Olarak.

1. intervertabral mesafenin kapah ve spontan fiiz­yon oldugu vakalarda laminektomi yeterlidir.

2. ileri spondylolistezisli hastalarda (%50ve iize­ri) dekompressiona ilaveten internal fiksasyonla be­raber veya yalmz posterolateral fiizyon yapllmahdlr.internal fiksasyon hastanm erken mobilize edilme­sini sagladlgl i<;inavantajhdlr.

3. Spondylolistezisin %50'den az oldugu durum­larda Gill operasyonu gec;:irenhastalann uzun siire ta­kiplerinin sonuljan dikkate ahmr ve pLiF in dar diskalamm a<;ma ve normal anatomik diizeni yenidenkurrnaktaki iistiinliigu gaz aniinde tutulursa, yeti~kin­lerde dekompression i~leminin bir PLiF'le tamamlan­maSl en uygun yantem gibi goriinmektedir.

YaZI~ma Adresi: P~of. Dr. Ertug Ozkalistanbul Caddesi No: 242/3442030 I KONYA

KAYNAKLAR

1. Boxall D.. Bradford DS, Winter R. More JH: Management of se­vere spondylolisthesis in children and adolescent. J Bone JointSurg 61:479-495. 1979

2. Cloward RB:Treatment of ruptured lumbar intervertebral discsby vertebral fusion. Indications, operative technique. after ca·re, J Neurosurg 10:154. 1953

3. Cloward RB: Posterior lumbar interbody fusion update. Clini·cal Orthopedics and Relates Research 193:16·19. 1985

4. Davis IS. Bailey R. W: Spondylolisthesis. indications for lumbarnerve root decompression and operative technique. Clinical Ort­hopedics and Related Research 1!7:129·134, 1976

5. Davis CH: Extradural spinal cord and nerve root compressionfrom benign lesions of the lumbar area. in Youmans JR(ed\: Ne­urological Surgery, New York: WB Sounders. pp: 2535·2561.1982

6. Gill GG: Monning JG, White HL: Surgical treatment of spond·ylolisthesis without spine fusion.J Bone and Joint Surg 37·A:493-519, 1955

7. In Schmidek UH, Sweet WH (ed): Operative Neurosurgical tech·niques indications, Methods and Results, Vol:2, Newyork. Gru­ne and Stratton. 1339·1371. 1982

8. Lin. PM: Posterior lumbar inter body fusion technique: Compli­cations and pitfalls. Clinical Orthopedics and Related Research.193:90-102. 1985

9. Lowe WR, Hayes D. Kaye S, Bagg RS.Leukans CA: Standing ro·entgenorgrams in spondylolisthesis, Clinical Orthopedics andRelated Research. 1!7:80-84, 1976

10. Osteman K, Lavrent LE. Lindhalm JS: Late result of removal ofthe loose posterior element (Gill's operation) in the treatmentoflytic lumbar spondylolisthesis. Clin. Orthop 1!7:12I-128. 1976

I!. Perrin G, Gautelle A, Fischer G, Monib H: Lumbo-sciatique parspondylolisthesis. Neurochirurgie. 30:387-393, 1984

12. Taillard WF: Etiology of spondylolisthesis. clin OrthopI17:30·39, 1976

13. Wiltse LL,Nevman PH, Mac Nob J: Classification of spondyloly­sis and spondylolisthesis.Clin Orthop 1!7:23-29. 1976

67