LOS BENEFICIOS DE LA PERCEPCIÓN DE AUTONOMÍA EN EL BIENESTAR SUBJETIVO Y EN EL USO DE ESTILOS DE AFRONTAMIENTO ADAPTATIVOS EN SITUACIONES DE ESTRÉS

Eneko Sansinenea1, Lorena Gil de Montes1, Arrate Aguirrezabal3, Maider Larrañaga1, Jose Valencia1, Maria Jose Fuster2 y Garbiñe Ortiz1.

Universidad del País Vasco/ Euskal Herriko Unibertsitatea1, Universidad Nacional de Educación a Distancia2, T43

RESUMEN

En este estudio se examina la relación entre la percepción de autonomía en los objetivos personales, los estilos de afrontamiento ante situaciones de estrés y el bienestar experimentado. El estudio es particularmente relevante en relación a la adherencia a los tratamientos médicos de larga duración, como es normalmente el caso del VIH/SIDA. La percepción de autonomía se define como la necesidad organísmica de percibirse como origen de las propias acciones y a organizar la experiencia y el comportamiento de un modo concordante con el sentido integrado del self (Deci y Ryan, 2000). Se propone que una mayor autonomía conduce por un lado a una mayor experiencia de afecto positivo y por otro lado a una mejor utilización de los estilos de afrontamiento ante situaciones estresantes. En el estudio 328 estudiantes universitarios completaron: a) una serie de preguntas que medían la percepción de autonomía ante objetivos personales libremente elegidos, b) la escala de afrontamiento COPE-28 (Carver, 1997); y c) la escala PANAS de afecto positivo y negativo (Watson, Clark y Tellegen, 1988). Los resultados mostraron que la percepción de autonomía en los objetivos personales se relacionaba de forma positiva con la experiencia de afecto positivo, pero no con el afecto negativo. Sin embargo, los resultados también mostraron que la percepción de autonomía aumenta el uso de estrategias de afrontamiento activas y saludables. En particular, aumenta las estrategias de afrontamiento activo, planificación de estrategias, búsqueda de soporte social e instrumental y se relaciona de forma negativa con el uso de sustancias y con la evitación. Las conclusiones de este estudio profundizan en el papel de la percepción de autonomía en la adherencia a tratamientos de larga duración en VIH/SIDA.

1. INTRODUCCIÓNCon el advenimiento de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia

(HAART, highly active antiretroviral treatment) en los años 90, la adherencia a estos tratamientos ha pasado a ser un tema central en la investigación y la prevención del VIH/SIDA. Si bien es cierto que con la llegada de los inhibidores de la proteasa la mortalidad por SIDA se redujo notablemente, la enfermedad continúa teniendo un curso incierto, y algunos estudios indican que malestar y el sufrimiento experimentado por las personas que viven con el VIH no se ha reducido tanto como

cabría esperar (Siegel y Schrimshaw, 2005). Además, los tratamientos antirretrovirales exigen un fuerte grado de cumplimiento, por lo que cualquier abandono parcial o temporal de la adherencia al tratamiento puede facilitar el surgimiento de una cepa viral más fuerte y resistente. Por ejemplo, Remor (2002) informa de que únicamente un tercio de una muestra de 92 sujetos VIH+ realizaba una adhesión estricta. En esta situación, el conocer los factores psicológicos y psicosociales que conducen a una mayor y mejor adherencia al tratamiento antirretroviral se ha revelado como una tarea preventiva fundamental.

Más allá de las dificultades inherentes a los tratamientos antirretrovirales como la complejidad del tratamiento (Fogarty et al., 2002) o el efecto adverso de los síntomas secundarios (Catz, Kelly, Bogart, Benotsch y McAuliffe, 2000; Molassiotis et al., 2002), durante los últimos años se han realizado numerosas investigaciones conducentes a delimitar los factores psicológicos y psicosociales que están influyendo en la adherencia a los tratamientos antirretrovirales. Entre estos últimos, cabe destacar que la relación médico-paciente (Wright, 2000) y el apoyo social percibido, tanto familiar como general, han mostrado ser predictores importantes de la adherencia antirretroviral (Catz, Kelly, Bogart, Benotsch y McAuliffe, 2000; Fogarty et al., 2002; Gordillo, del Amo, Soriano y González-Lahoz, 1999; Molassiotis et al., 2002; Remor, 2002).

Por otra parte, los factores psicológicos que han revelado estar estrechamente interrelacionados con la evolución del VIH/SIDA, también lo están con la adherencia a los HAART. Por ejemplo, la ansiedad experimentada se ha relacionado negativamente con el grado de adherencia (Fogarty et al., 2002; Molassiotis et al., 2002; Remor, 2002), y lo mismo encontramos para la depresión (Catz, Kelly, Bogart, Benotsch y McAuliffe, 2000; Gordillo, del Amo, Soriano y González-Lahoz, 1999).

Finalmente, estudios recientes enfatizan la relación existente entre algunas variables cognitivas y la adherencia a los tratamientos antirretrovirales. Por ejemplo, se ha hallado una relación entre las atribuciones causales que las personas afectadas realizan acerca de distintos aspectos de la enfermedad y el grado de

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adherencia que manifiestan. Así, existe una relación entre la atribución dada por los pacientes a los síntomas experimentados (Siegel, Schrimshaw y Dean, 1999) o la baja atribución dada a las conductas de riesgo (Ballester, Campos, García y Reinoso, 2001) y el grado de adhesión logrado por estos pacientes.

Además de todos los factores médicos, individuales y psicosociales mencionados, existe también otro factor fundamental para la adhesión adecuada a los tratamientos HAART y que es el objeto de este estudio: el afrontamiento. En este sentido, es importante señalar que el estrés percibido, es una experiencia que se relaciona negativamente con la adecuada adherencia a los tratamientos antirretrovirales. Muchas personas VIH+ tienden a estar preocupadas por la evolución de su enfermedad y muestran niveles elevados de ansiedad y estrés. Además, suelen tener que hacer frente a numerosos elementos estresantes: síntomas físicos, efectos secundarios, regímenes médicos estrictos, estigmatización, aislamiento e incertidumbre respecto del futuro (Pakenham y Rinaldis, 2002). Diversos estudios han mostrado que el grado de afrontamiento desplegado en su vida diaria por las personas que viven con el VIH ante los diversos estresores a los que deben hacer frente influye sensiblemente en el grado de adherencia que desarrollan hacia los tratamientos HAART (Ballester, Campos, García y Reinoso, 2001; Molassiotis et al., 2002). Todos estos elementos hacen que el afrontamiento sea un factor importante para comprender y mejorar los niveles de adherencia a los tratamientos antirretrovirales.

El estudio que se presenta es la parte preliminar de una investigación dirigida a analizar la relación entre el afrontamiento y diversas variables psicosociales, como la percepción de autonomía y control externo en el contexto del tratamiento antiviral, con indicadores de bienestar (afecto positivo, negativo y percepción de síntomas físicos) en personas con VIH/SIDA. Este estudio preliminar ha sido realizado en una población no relacionada con el VIH/SIDA, que cumple una función de grupo de referencia o normativo en la globalidad del proyecto original. Asimismo, el presente estudio permite observar la viabilidad de los instrumentos de medida que a priori se utilizarán en el proyecto definitivo.

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2. AFRONTAMIENTO, ADAPTACIÓN Y ADHERENCIANo solo en el ámbito del VIH/SIDA, sino en el contexto general de la relación

entre el afrontamiento y la salud se ha escrito e investigado mucho acerca de qué tipos de afrontamiento conducen a mejores situaciones de enfermedad, con menor sintomatología física y/o psicológica y mayor adherencia a los tratamientos médicos. En otras palabras, se ha realizado un gran esfuerzo en saber qué respuestas de afrontamiento son adaptativas y cuáles no lo son. Los resultados sin embargo, no han sido concluyentes, ya que la relación entre afrontamiento y salud es una relación dinámica y más compleja de lo que se esperaba (Folkman y Moskowitz, 2004).

En lo que se refiere a las consecuencias del tipo afrontamiento utilizado sobre la salud, existe una considerable evidencia empírica que señala que las estrategias de afrontamiento orientadas a la evitación de la situación estresante – negación, desconexión mental o conductual, distanciamiento, etc., conducen a resultados de salud peores que las estrategias de afrontamiento aproximativas –afrontamiento activo, planificación, aceptación, etc., que de modo general conllevan mejores niveles de adaptación y de adherencia (Folkman, 2001, para una revisión ver Carver y Scheier, 1994). En lo que al área de VIH/SIDA se refiere, se ha encontrado también que las estrategias de afrontamiento evitativas conducen a peores estados físicos y psicológicos (Bayés, 1995; Billings, Folkman, Acree y Moskowitz, 2000; Gore-Felton, Koopman, Vosvick, Brondino y Winningham, 2006; Namir, Wolcott, Fawzy y Alumbaugh, 1987; Pernas et al., 2001).

Sin embargo, estos resultados no han sido del todo concluyentes. Se ha hallado que algunas estrategias evitativas producen efectos positivos mientras que otras estrategias aproximativas se han relacionado con niveles de salud deficientes o con evolución negativa de la enfermedad. Por ejemplo, la estrategia de la aceptación ha sido relacionada con resultados de salud negativos. Reed, Kemeny, Taylor, Wang y Visscher (1994) en una muestra de 74 personas VIH+, encontraron que la aceptación realista se relacionaba con menor tiempo de supervivencia. Los autores interpretan que en determinadas condiciones –como las que pueden

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plantearse en el contexto del VIH/SIDA, la aceptación puede conducir a una menor adherencia a los tratamientos. También la búsqueda de información, estrategia aproximativa, ha producido resultados contradictorios. Por un lado, Tuldrá et al. (2000) encontró que la adherencia a los tratamientos HAART aumentaba entre aquellos pacientes que habían recibido una intervención psicoeducativa. Sin embargo, Chesney, Folkman y Chambers (1996) encontraron que en un grupo de educación e información sobre HIV/SIDA se incrementó el nivel de ansiedad de los participantes, sugiriéndose que el conocimiento adicional de la enfermedad, pese a ser posiblemente útil cara al manejo de la enfermedad, también provocaba ansiedad, especialmente en ausencia de entrenamiento en habilidades de afrontamiento más directas.

Estos resultados contradictorios, sin embargo, pueden estar respondiendo a la dinámica compleja que subyace a la relación entre afrontamiento, adherencia y salud. Se ha sugerido que algunas estrategias pueden resultar adaptativas en el momento del diagnóstico pero no a largo plazo y viceversa (Suls y Fletcher, 1985). De la misma manera, en la adherencia a tratamientos médicos, la persona se va a encontrar frente a un conjunto de tareas a realizar bastante estables a lo largo del tiempo, y susceptibles por lo tanto de ser influidas positiva o negativamente por estrategias de afrontamiento definidas.

¿Cómo se relacionan estos hallazgos con la relación entre adherencia y salud en el ámbito de VIH/SIDA? De modo general, se asume que las estrategias de afrontamiento influyen en la salud vía la adherencia a los tratamientos médicos (Folkman, 2001). Las estrategias de afrontamiento aproximativas, como pueden ser afrontar el problema, planificar el afrontamiento, reinterpretar positivamente la situación, buscar apoyo social y emocional, influirán en una mayor adherencia a los tratamientos que a su vez mejorará o mantendrá un estado de salud óptimo para cada situación concreta. Por otro lado, las estrategias de afrontamiento evitativas, como pueden serlo la negación de la enfermedad, la desconexión respecto de los problemas que genera en la vida diaria, influirán disminuyendo la adherencia a los tratamientos médicos y psicológicos, la cual a su vez, afectaría al estado de salud de

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la persona.

3. AUTONOMIA Y AFRONTAMIENTORecientemente se ha propuesto el constructo de autonomía como un factor

fundamental en el afrontamiento humano. Skinner y Edge (2002) proponen que la autonomía, junto con el control percibido y el apoyo social constituyen los tres factores fundamentales para comprender el afrontamiento del estrés. Siguiendo la Teoría de la Autodeterminación (Self-Determination Theory, SDT, Deci y Ryan, 1985; Ryan y Deci, 2000), la autonomía se define como la necesidad de los individuos de actuar de acuerdo a sus deseos y preferencias genuinas, a mostrar cursos de acción que reflejen su verdadero self, y a experimentarse como el origen de las acciones emprendidas (Deci y Ryan, 1985, 1991, 2000; deCharms, 1968).

Esta necesidad individual puede ser satisfecha en mayor o menor grado por los distintos contextos sociales en los que se desenvuelve el individuo. Las personas, a partir de sus experiencias con los entornos físicos y sociales en los que se han desarrollado, van construyendo visiones acerca de si mismos y de sus entornos en relación al grado de autonomía con el que es posible desenvolverse en un ambiente social dado. Estas visiones y percepciones del apoyo que el entorno le brinda al individuo para expresar y realizar autónomamente sus deseos y preferencias, irá constituyendo con el tiempo un constructo de la percepción de autonomía estable y de “tipo rasgo”, un factor de diferencia individual crítico que moldeará la motivación de forma las personas (Skinner y Edge, 2002).

La autonomía va a influir profundamente en las motivaciones que los individuos desarrollan cuando se enfrentan a tareas u objetivos a realizar –como en nuestro caso puede ser la adherencia a tratamientos antirretrovirales. De modo general, a partir de la Teoría de la Autodeterminación se propone que en relación con la autonomía percibida, las personas pueden actuar a partir de cuatro motivaciones distintas (Ryan y Connell, 1989; Ryan y Deci, 2000). En la motivación intrínseca, la tarea se desarrolla por puro interés y placer del individuo en esa actividad. El constructo de motivación intrínseca describe esta inclinación natural

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hacia la asimilación, dominio, interés espontáneo y exploración tan esenciales a los desarrollos cognitivo y social, y que resulta en una fuente de bienestar y vitalidad a lo largo de la vida. Además, diversas investigaciones han mostrado que el apoyo contextual a la motivación intrínseca (e.g., el feedback estimulador, valoraciones positivas, etc.) promueve sentimientos de competencia que a su vez aumentan la motivación intrínseca (Deci, Koestner y Ryan, 1999). La motivación externa, sin embargo, se refiere a la acción realizada para satisfacer una demanda externa o recompensa de contingencia. Las personas típicamente experimentan el comportamiento externamente regulado como alienante, y sus acciones tienen un locus de control externo. En la motivación introyectada se haya implicada la acomodación de una regulación de conducta pero sin aceptarla plenamente como propia (Deci y Ryan, 2000). En este tipo de motivación las conductas se realizan para evitar sentimientos de culpa o ansiedad o para crear sentimientos positivos para el ego (p.e., orgullo). Finalmente, en la motivación de identificación, la persona refleja una valoración consciente de un objetivo, de tal forma que ese objetivo es aceptado como personalmente importante.

De este modo y siguiendo a la Teoría de la Autodeterminación se distinguen dos tipos fundamentales de motivación en función de la autonomía percibida: la motivación controlada y la motivación autónoma (Ryan y Connell, 1989). La motivación controlada se constituiría a partir de la motivación externa e introyectada, mientras que la motivación autónoma se compone de las motivaciones intrínseca e identificada (ver Gráfico 1).

7Intereses en

desarrollo

Valores

centrales

MOTIVACIÓN AUTÓNOMA

Motivación

introyectada

Motivación

externa

Motivación

identificada

Motivación

intrínseca

MOTIVACIÓN CONTROLADA

Gráfico 1. Representación gráfica de las motivaciones controlada y autónoma

(basado en Sheldon, 1999)

Resumiendo, la autonomía es por un lado una necesidad psicológica del individuo y por otro una característica del entorno. Como ya se ha dicho, los entornos pueden influir fuertemente en la experiencia de autonomía de las personas. Skinner y Edge (2002) enfatizan que un entorno que apoya o sostiene la autonomía es un entorno en el que las personas se sienten autónomas cuando interaccionan con otras personas o instituciones, que les respetan les permiten libertad de expresión y de acción, y que les estimulan a atender, aceptar y valorar sus estados internos, preferencias y deseos. Los entornos sostenedores de la autonomía de los individuos se distinguen de los contextos permisivos o laissez-faire en diversos aspectos. Un entorno social que da soporte a la autonomía es un entorno implicado en facilitar el desarrollo de la individualidad. El objetivo de los entornos sociales sostenedores de la autonomía no es dejar sola a la persona, sino activamente participar en interacciones en las cuales la persona descubre y expresa su verdadero self (Skinner y Edge, 2002).

Lo contrario de un entorno promotor de autonomía es un entorno coercitivo. La coerción puede ejercitarse de distintas maneras, como ejerciendo la fuerza, amenazando o intimidando a las personas. Además de estas coerciones directas, los entornos sociales pueden ser coercitivos si están caracterizados por una excesiva cantidad de reglas de funcionamiento, reglas de conducta rígidas o solicitud de conformidad.

Algunas investigaciones han abordado el tema de la relación entre la

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naturaleza coercitiva versus promotora de autonomía de los contextos sociales y la adherencia a los tratamientos médicos. En una investigación con pacientes sujetos a un régimen medicamentoso, Williams, Rodin, Ryan, Grolnick y Deci (1998) hallaron que aquellos pacientes que percibieron a su médico como más estimulador de la autonomía del paciente, efectuaron una mayor adherencia al tratamiento que aquellos pacientes que percibieron a su médico como más coercitivo. El mismo equipo de investigación halló resultados similares con pacientes inmersos en programas de pérdida de peso intensa, donde la orientación del paciente hacia la autonomía, esto es, el grado en el que el paciente actúa en función de objetivos genuinos y con los que se identifica y la percepción del soporte a la autonomía del médico predijeron una mayor adherencia al programa de pérdida de peso (Williams, Grow, Freedman, Ryan y Deci, 1996). Los resultados han sido similares con pacientes diabéticos (Williams, Freedman y Deci, 1998; Williams, McGregor, Zeldman, Freedman y Deci, 2004), con personas en programas de desintoxicación tabáquica (Williams, Gagne, Ryan y Deci, 2002; Williams et al., 2002) y en el mantenimiento de programas de metadona (Zeldman, Ryan y Fiscella, 2004).

En el ámbito del VIH/SIDA, encontramos el trabajo pionero de Igreja, Zuroff, Koestner y Saltaris (2000), en el que se relacionó la percepción de autonomía con el bienestar percibido de los participantes. La autora solicitó a una muestra de 87 pacientes de VIH+ o SIDA que listasen sus principales objetivos personales y las razones por las que los perseguían. Los resultados mostraron que la introyección estaba relacionada con un aumento del malestar y el sufrimiento psicológico, mientras que la motivación de identificación estaba relacionada con la percepción de afecto positivo y bienestar.

4. AUTONOMÍA, AFRONTAMIENTO Y BIENESTARHasta muy recientemente la relación de las respuestas de afrontamiento con

la experiencia afectiva positiva no había sido objeto de estudio, ya que las teorías del afrontamiento enfatizaban las emociones negativas ligadas a la situación de estrés (Folkman y Moskowitz, 2000a, 2000b). Sin embargo, estudios recientes señalan que las emociones positivas tienen un valor adaptativo importante en el

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contexto del afrontamiento. Susan Folkman y Judith Moskowitz (2000a) proponen que el afecto positivo forma parte integral del proceso de afrontamiento del estrés. Según estas autoras, el afecto positivo co-ocurre con el negativo en situaciones de estrés y tiene un valor adaptativo debido a que bloquea los efectos psicológicos y fisiológicos de las emociones negativas (McEwen, 1998). Fredrickson y Levenson (1998) proponen el Modelo de Ampliación y Construcción de las Emociones Positivas (Broaden and Build Model of Positive Emotions) en el que afecto positivo amplia el foco atencional y el repertorio conductual de individuo, con lo que se da lugar al reabastecimiento de los recursos sociales, intelectuales y físicos en medio de la situación estresante.

Además, en el contexto de situaciones de estrés crónico, el afecto positivo puede resultar preventivo de la depresión clínica (Folkman y Moskowitz, 2000a). La experiencia de afecto positivo en el mismo centro de una situación estresante puede interrumpir la espiral de rumiaciones depresivas y prevenir su evolución hacia la depresión clínica. Más aún, en un estudio de Moskowitz (2003) con pacientes VIH+, el afecto positivo se relacionó no solo con menores niveles generales de depresión, sino que se halló que aquellas personas con experiencias frecuentes de afecto positivo tenían un riesgo de mortalidad por SIDA menor que aquellas personas con menor frecuencia de afecto positivo.

Sin embargo, no todas las estrategias de afrontamiento se relacionan de igual manera con la experiencia del afecto positivo y del bienestar. Folkman y Moskowitz (2000b) hallaron que la reinterpretación positiva, el afrontamiento focalizado en el problema y el infundir un significado positivo a sucesos ordinarios van a ser formas de afrontamiento relacionadas con la experiencia de afecto positivo. Para las autoras citadas, los procesos de reinterpretación de las situaciones hacia perspectivas más positivas dependen de la habilidad del individuo para acceder a valores personales profundos que intensificarán la significación personal de la actividad de afrontamiento.

Por otra parte, la percepción de autonomía también se ha relacionado con la

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experiencia de afecto positivo. Se ha encontrado que las fluctuaciones en la experiencia diaria de autonomía estaban significativamente asociadas con el afecto positivo y no con el negativo, esto es, los días que las personas experimentan mayor autonomía son días de sentimientos de bienestar y afecto positivo más frecuentes e intensos (Reis, Sheldon, Gable, Roscoe y Ryan, 2000; Sheldon, Ryan y Reis, 1996).

Sheldon y sus colaboradores han trabajado sobre el constructo de autoconcordancia, que se trata del grado de autonomía percibida por las personas en sus objetivos personales (Sheldon, 2001). Estos investigadores midieron la autonomía percibida de los objetivos personales de los participantes en un estudio, y encontraron que ésta correlacionaba positivamente con todas las medidas de bienestar psicológico. Posteriormente, los mismos autores hallaron que cuanto más autónomos eran los objetivos de los participantes, mayor era el bienestar experimentado (para una revisión ver Sheldon, 2001).

Resumiendo, por un lado tenemos que la percepción de autonomía muestra una relación con la experiencia de afecto positivo, y por otro lado, que algunas formas de afrontamiento parecen ser más adaptativas que otras a largo plazo y que se relacionan particularmente con la experiencia de afecto positivo. Pensamos que existen razones para pensar que ambos procesos están relacionados. El grado de autonomía que una persona perciba respecto de un objetivo personal importante que se ha propuesto lograr, puede influir en el tipo de afrontamiento que esa persona utilice para lograr ese objetivo. Cuanto más autónomo se perciba a si misma una persona en el logro de una tarea, más afecto positivo o bienestar experimentará, y ese afecto a su vez, puede estimular el uso de afrontamientos adaptativos, siguiendo el modelo de Fredrickson y Levenson (1998).

Este estudio presenta datos normativos relacionados con constructos teóricos relevantes en el proceso de adherencia a tratamientos prolongados, tomados en una población asintomática. Los participantes en el estudio debían formular metas vitales que considerasen importantes. En base a sus metas más relevantes se les preguntó por el grado de autonomía o de control externo que percibían en la consecución de

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las mismas. Una primera hipótesis que se plantea en este estudio predice que percibir autonomía en las metas personales establecidas se relaciona con un mayor bienestar subjetivo, entendido éste como afecto positivo y ausencia de síntomas físicos. Por otra parte, además de producir un mayor bienestar, la percepción de autonomía es relevante en la elección de estrategias de afrontamiento. Así pues, una segunda hipótesis propone que percibirse autónomo en la consecución de las metas personales estimula la elección de estrategias de afrontamiento adaptativas y aproximativas ante el problema. Ambas hipótesis son de especial relevancia ante la adherencia a tratamientos de larga duración. El grado en el que la adherencia al tratamiento se desarrollase teniendo en cuenta los intereses y los valores profundos del individuo (autonomía) influiría en el bienestar experimentado, y además estimularía estrategias de afrontamiento adaptativas ante una tarea que requiere un esfuerzo constante como lo es la adherencia a los HAART.

Método

Participantes328 personas procedentes del alumnado del Campus de Guipúzcoa de la

Universidad del País Vasco participaron en el estudio. La muestra contenía una cantidad ligeramente superior de hombres (59,3%). La edad media de los participantes era de 20.7 años, con una desviación típica de 2.73.

Instrumentos y VariablesListado de objetivos personales. Siguiendo la metodología utilizada en otros

estudios de objetivos personales (Sheldon y Kasser, 1995) a los participantes se les solicitó que generaran una lista de 10 objetivos personales, definidos como “propósitos de cualquier naturaleza que trata de cumplir durante los próximos cuatro meses”. Tras la definición de esos objetivos, se les solicitó que eligiesen los tres objetivos más importantes. La siguiente parte de la investigación contenía diversas preguntas en relación a cada uno de esos tres objetivos.

Motivación autónoma y controlada. Para crear los índices de las motivaciones

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autónoma y controlada, a los participantes se les preguntó por las motivaciones externa, introyectada, identificada e intrínseca que percibían en el esfuerzo por lograr cada uno de eso tres objetivos fundamentales. La motivación externa fue medida con la siguiente pregunta: “¿Hasta qué punto cree usted que persigue el objetivo porque otros quieren que usted lo haga o porque la situación lo exige?”; la motivación introyectada: “¿Hasta qué punto cree usted que persigue el objetivo porque usted se sentiría avergonzado/a, culpable o nervioso/a si no lo hiciera?”; la motivación de identificación: “¿Hasta qué punto cree usted que persigue el objetivo porque para usted es realmente importante cumplirlo?” y la motivación intrínseca: “¿Hasta qué punto cree usted que persigue el objetivo porque le gusta, le satisface o le divierte?”. Todas las preguntas fueron respondidas en escalas Likert de 7 puntos (1= en absoluto, 7= totalmente). La fiabilidad medida mediante el Alfa de Crombach fue de .60.

A partir de las cuatro motivaciones descritas y siguiendo la metodología de investigadores de la autoconcordancia (Sheldon y Kasser, 1995), se generaron los índices de motivación autónoma y controlada a través de la siguiente fórmula: motivación autónoma = ((mot. intrínseca * 2) + mot. identificada); motivación controlada = ((mot. externa * 2) + mot. introyectada)).

Medición del afrontamiento. Para la medición del afrontamiento se utilizó la escala COPE-28 (Carver, 1997). Es una escala de 28 ítems resultado del análisis factorial de la escala original (Carver, Scheier y Weintraub, 1989). Mide 14 escalas constituidas cada una de ellas por dos ítems. Las escalas son: afrontamiento activo, planificación, reinterpretación positiva, aceptación, humor, religión, soporte emocional , soporte instrumental, distracción de si mismo, negación, ventilación emocional, uso de sustancias, desconexión conductual y culparse a uno mismo. El afrontamiento activo (alfa de Cronbach .39) se define como el proceso de dar pasos activos para tratar de eliminar o superar el estresor o aliviar sus efectos. Según sus mismos autores, es un constructo muy similar al afrontamiento orientado sobre el problema de Lazarus y Folkman (1986). La planificación implica pensar en cómo afrontar un estresor: encontrar estrategias de acción, pensar acerca de los pasos a

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dar etc. (alfa de Cronbach .37). También se englobaría en el afrontamiento orientado sobre el problema, pero sería diferente de otras acciones de afrontamiento pertenecientes a este grupo como por ejemplo el afrontamiento activo. La subescala de reinterpretación positiva (alfa de Cronbach .69) también está tomada del modelo de afrontamiento Lazarus y Folkman (1986). Estos autores plantean este tipo de afrontamiento como un afrontamiento emocional. Carver y sus colaboradores, sin embargo, observan que la reinterpretación positiva de un acontecimiento no va únicamente a producir una adaptación emocional, sino que también va a influir sobre el curso de las acciones de afrontamiento conductual y orientado sobre el problema. La aceptación tiene un valor adaptativo en el sentido de que una persona que acepta la situación en la que se encuentra está en condiciones de poder hacer frente al estresor (alfa de Cronbach .35). En cualquier caso, también se argumenta que la aceptación tendrá un valor particular no en las situaciones en las que el estresor es fácilmente transformable, sino en aquellas situaciones en las que lo preciso es adaptarse al estresor. La escala de humor enfoca la medida en la que una persona utiliza el humor para hacer frente a una situación estresante (alfa de Cronbach .68). La escala de Religión trata de la utilización de la religión como medio de hacer frente a una situación de estrés (alfa de Cronbach .77). Si bien originalmente es una estrategia emocional, Carver, Scheier y Weintraub (1989) proponen que puede servir tanto de apoyo emocional, como de vehículo para la reinterpretación positiva, como de táctica activa para el afrontamiento activo de un estresor. Las subescalas de búsqueda de apoyo social por razones instrumentales (alfa de Cronbach .78) y de búsqueda de apoyo social por razones emocionales (alfa de Cronbach .79), lo que se busca es consejo, asistencia o información en la primera de ellas, y apoyo moral, simpatía o comprensión en la segunda. La primera de ellas pertenece al afrontamiento orientado sobre el problema, mientras que la segunda pertenece al afrontamiento emocional, si bien los autores reconocen que en la realidad ambos tipos de afrontamiento co-ocurren.

La subescala de distracción de si mismo implica una variedad de actividades con la función de distraer al individuo de pensar acerca del objetivo que el estresor está interfiriendo (alfa de Cronbach .36). Aunque la desconexión mental puede ser

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en ocasiones adaptativa, se considera que a largo plazo puede impidir un afrontamiento adaptativo (Carver, Scheier y Weintraub, 1989). La negación es una respuesta que a menudo surge en lo que Lazarus llama evaluación primaria (primary appraisal), y constituye un tema controvertido en la investigación del afrontamiento (alfa de Cronbach .53). Algunos sostienen que la negación es útil, minimizando el sufrimiento y facilitando el afrontamiento. Otros autores sostienen sin embargo que la negación solamente es válida si la naturaleza del estresor permite que este pueda ser efectivamente ignorado. Una tercera posición sostiene que la negación es útil en etapas inciales del afrontamiento pero inadecuado más adelante.

La ventilación emocional (focusing and venting on emotions), consiste en la tendencia a focalizarse sobre el sufrimiento o malestar que el sujeto está experimentando y ventilar esos sentimientos (alfa de Cronbach .64). Este tipo de afrontamiento, puede ser funcional en determinadas situaciones de estrés, como puede ser el duelo por la pérdida de un ser querido. En cualquier caso, se ha comprobado que el focalizarse sobre estas emociones durante largos períodos de tiempo impide la adaptación. El uso de sustancias es una escala que busca conocer el grado en el que una persona utiliza la estrategia evitativa de tomar alcohol u otras drogas como medida de afrontamiento (alfa de Cronbach .73). En la desconexión conductual, se reducen los esfuerzos del individuo para manejar el estresor (alfa de Cronbach .68). Este afrontamiento estaría teóricamente relacionado con el sentimiento de indefensión y ocurriría mayormente cuando no se esperan resultados muy buenos de afrontamiento a realizar. Por último, culparse a uno mismo recaba conocer la medida en la que la persona se culpa a si misma de la situación de estrés que está experimentando (alfa de Cronbach .70).

Medición del afecto positivo y negativo. Para la medición del afecto positivo y negativo se empleó la escala PANAS (Positive and Negative Affect Schedule, Watson, Clark y Tellegen, 1988), validada al español por Sandín, Chorot, Lostao, Joiner, Santed y Valiente (1999). Esta escala consiste en 20 sustantivos referentes a emociones que se han experimentado (versión utilizada referente a los últimos seis meses), de forma que 10 de ellos miden afecto positivo (e.g., inspiración) y los otros

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10 miden afecto negativo (e.g., disgusto). El índice de fiabilidad (medido mediante el alfa de Cronbach) para la subescala negativa fue de .86, y para la positiva de .84.

Escala de Síntomas Físicos. Se elaboró una lista de 14 síntomas físicos para la medición del bienestar-malestar físico a partir de la Escala de Síntomas Somáticos – Revisada de Sandín y Chorot (Sandín y Chorot, 1995). Se listaron 14 ítems que se refieren distintos tipos de sintomatología de malestar físico (ej., dolor de cabeza, dolor estomacal, mareos, dolor muscular y articular). Los ítems se evaluaron en una escala de 1 (nunca) a 3 (muchas veces). El índice de fiabilidad era aceptable (alfa de Cronbach =.75).

ProcedimientoSe contactó con las direcciones de cada centro para lograr la autorización

para la administración del cuestionario. Al alumnado se le comunicó que se trataba de una investigación sobre el bienestar físico y psicológico de los estudiantes universitarios. Se les informó también de que los resultados eran totalmente confidenciales. Los estudiantes participaron voluntariamente en el estudio. Todos los análisis se han realizado con el programa SPSS 13.0.

ResultadosAntes de comprobar las hipótesis principales del estudio, se presentan

análisis preliminares que incluyen estadísticos descriptivos o datos normativos de los instrumentos utilizados en el estudio. También se incluyen algunas relaciones básicas entre variables. En una segunda sección se presentan resultados que se refieren a la relación entre la percepción de autonomía y bienestar subjetivo, concretamente afecto y percepción de síntomas. Por último, en la tercera sección se estudia la relación entre la percepción de autonomía y afrontamiento.

Análisis preliminaresLas Tabla 1 muestra las medias y desviaciones típicas obtenidas en cada

subescala del COPE-28. Las estrategias de afrontamiento más utilizadas por los

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participantes fueron la planificación, el afrontamiento activo, la reinterpretación positiva, la aceptación y el afrontamiento mediante soporte social (instrumental y emocional). Por otro lado, el uso de sustancias, la negación y la religión fueron las estrategias de afrontamiento menos utilizadas.

Tabla1. Medias y desviaciones típicas de las 14 subescalas del COPE-28Subescala del COPE-28 Media D.T.Afrontamiento Activo 5.97 1.09Planificación 6.07 1.14Reinterpretación Positiva 5.50 1.45Aceptación 5.75 1.21Humor 4.05 1.58Religión 2.90 1.41Soporte emocional 5.48 1.55Soporte instrumental 5.53 1.54Distracción de si mismo 4.96 1.37Negación 2.88 1.21Ventilación emocional 4.85 1.64Uso de sustancias 2.66 1.16Desconexión conductual 3.30 1.29Culparse a uno mismo 5.38 1.61

Nota: * p < .05. ** p < .001

Se realizaron análisis de correlación bilaterales no paramétricos Tau B de Kendall dado que la distribución de las subescalas del COPE-28 no reflejaban normalidad. En lo que se refiere a la relación entre las subescalas del COPE-28 y la experiencia del afecto, los resultados mostraron que existe una correlación positiva significativa entre el afecto positivo y las subescalas de afrontamiento activo, planificación, reinterpretación positiva, aceptación, humor, religión, soporte instrumental y soporte social, mientras que mantienen una correlación negativa con las estrategias de negación, desconexión conductual y auto-inculpación (ver Tabla

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2). En lo que al afecto negativo se refiere, se da una correlación positiva con la auto-inculpación, la negación, la desconexión conductual, la distracción de si mismo, la religión, ventilación emocional y con el uso de sustancias. La subescala de religión mantiene correlaciones positivas y significativas tanto con el afecto positivo como con el negativo. Por último, en lo que se refiere a la percepción de síntomas físicos, los resultados muestran que se da una asociación con la distracción de si mismo y con la autoinculpación. Estos resultados están en consonancia con estudios anteriores que muestran que existen diversas estrategias de afrontamiento que podrían considerarse adaptativas dado que producen bienestar, mientras que existen otras que son desadaptativas y se relacionan con la experiencia de afecto negativo (Billings, Folkman, Acree y Moskowitz, 2000).

Tabla 2. Correlaciones entre las subescalas del COPE-28, el afecto positivo y negativo y la percepción de síntomas físicos

Subescala del COPE-28 Afecto positivo Afecto negativo Síntomas físicosAfrontamiento Activo .29** -.05 -.04Planificación .16** .06 -.02Reinterpretación Positiva .19** -.06 -.01Aceptación .15** -.02 -.03Humor .16** -.04 .02Religión .10** .13** .04Soporte emocional .11** .03 -.02Soporte instrumental .11** .03 -.03Distracción de si mismo -.04 .13** .10*Negación -.14** .15** .06Ventilación emocional .03 .13** .04Uso de sustancias -.03 .11 .08Desconexión conductual -.16** .16** .07Culparse a uno mismo -.11* .28** .14**

Nota: * p < .05. ** p < .001

5. PERCEPCIÓN DE AUTONOMÍA Y BIENESTAR

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Con el fin de analizar la relación entre la motivación autónoma y controlada con el afecto y la percepción de síntomas, se realizaron análisis de correlación bilaterales Tau B de Kendall. Percibir autonomía en las metas que se persiguen se relacionaba de forma significativa con la experiencia de afecto positivo r = .17, p<.001. No ocurrió lo mismo en el caso del afecto negativo r =-.03, p<.385 ni con la percepción de síntomas físicos r =-.04, p<.3. Por otra parte, la motivación controlada se relacionaba de forma estadísticamente significativa con el afecto positivo r = -.12, p<.002 y la percepción de síntomas físicos r =.09, p<.021, y no presentó índices conservadores de significación en la correlación con el afecto negativo r =.07, p<.088. En definitiva, en la medida que los participantes en el estudio percibían que sus metas eran autónomas y dirigidas por si mismos, tendían a presentar un mayor afecto positivo. Sin embargo, si sus metas se percibían como más impuestas o externamente controladas, tendían a presentar un menor afecto positivo y percibían síntomas físicos en mayor medida.

6. PERCEPCIÓN DE AUTONOMÍA Y AFRONTAMIENTOLa segunda hipótesis planteada en este estudio se refería a que la percepción

de autonomía se relacionaría positivamente con estrategias de afrontamiento adaptativas. Para contrastar esta hipótesis se realizaron análisis de correlación no paramétricos Tau B de Kendall (ver Tabla 3). Los resultados mostraron que la percepción de autonomía se relacionaba con el uso de estrategias de afrontamiento activo, con la planificación, con la reinterpretación positiva, con las dos estrategias relacionadas con la búsqueda del apoyo social, y de forma negativa con el uso de sustancias y la desconexión conductual. Así pues, en la medida que las metas vitales propuestas eran percibidas como más autónomas, los participantes utilizaban en mayor medida estrategias de afrontamiento activo r = .14; p < .001, estrategias de planificación r = .11; p < .007, la reinterpretación positiva de la situación r = .10; p < .019, estrategias de soporte emocional r = .16; p < .0001 e instrumental r = .15; p < .0001 y en menor medida afrontaban la situación abusando de sustancias r = -.13; p < .003 y desconectando de forma conductual r = -.13; p < .001.Tabla 3. Correlaciones entre las subescalas del COPE-28, la autonomía percibida y el control

percibido

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Subescala del COPE-28 Autonomía Control percibidoAfrontamiento Activo .18** -.07Planificación .13* -.02Reinterpretación Positiva .12* -.03Aceptación .05 -.06Humor .05 -.01Religión 0.7 -0.5Soporte emocional .21** .01Soporte instrumental .19** -.001Distracción de si mismo .01 .09Negación -.11* .09Ventilación emocional .05 .004Uso de sustancias -.18** .06Desconexión conductual -.19** .17**Culparse a uno mismo -.09 .10

Nota: * p < .05. ** p < .001

En cuanto a la percepción de control externo en el establecimiento de las metas vitales, los resultados mostraron una relación negativa y significativa con la desconexión conductual, de forma que a mayor percepción de control externo, mayor era el uso de esta estrategia de afrontamiento r = .11; p < .006.

Estos resultados muestran que las personas que se perciben autónomas en mayor medida con respecto a las metas personales que se proponen tienden a actuar de forma adaptativa ante situaciones que producen estrés. En definitiva, la autonomía no sólo influye a un nivel emocional en las personas, sino que también dirige la acción y regula el comportamiento en las situaciones difíciles.

7. CONCLUSIONESEn este estudio se han investigado las relaciones entre la autonomía, las

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estrategias de afrontamiento y bienestar. Como se esperaba, la percepción de autonomía en los objetivos personales se ha relacionado con el afecto positivo y no con el afecto negativo ni con la percepción de síntomas físicos. Además, la autonomía también se ha relacionado con la mayoría de las estrategias adaptativas, si bien no con todas ellas. Estas estrategias de afrontamiento adaptativo, han mostrado también una relación muy clara con el afecto positivo, mientras que las estrategias desadaptativas lo han mostrado con el afecto negativo. Las escalas de afrontamiento en general no han mostrado relación con la percepción de síntomas físicos, a excepción de las estrategias de uso de sustancias, desconexión conductual y auto-inculpación.

En lo que se refiere a la relación entre autonomía y afecto positivo, una de las razones fundamentales de esta relación, puede estar en la naturaleza del constructo de autonomía. Tal y como se define en la Teoría de la Autodeterminación (Deci y Ryan, 2000), la autonomía, junto con la competencia y el sentimiento de pertenencia y conexión (relatedness) son necesidades psicológicas básicas, esto es, son necesidades organísmicas innatas en el individuo y que necesitan un entorno físico y social que haga posible su satisfacción. La satisfacción de las necesidades básicas de competencia, relación y autonomía conducen a un proceso continuo de crecimiento, integridad y bienestar (Deci y Ryan, 2000). Al satisfacerse las necesidades, en nuestro caso, la necesidad de autonomía, el afecto positivo será el estado emocional resultante de modo natural.

¿Cómo se conecta esta relación entre autonomía y afecto positivo esto con la adherencia a los tratamientos por VIH/SIDA? Skinner y Edge (2002) señalan que el estrés producido por una situación médica viene determinado por su coerción o por la medida en la que impide que las personas realicen las acciones que desean. Una situación de enfermedad como puede ser vivir con el VIH, interfiere en las actividades diarias, e impiden a las personas en esta situación hacer cosas que desearían hacer. A su vez, la situación de enfermedad también las presiona para que hagan cosas que no desean hacer, como por ejemplo tomar medicaciones que producen efectos secundarios. En este sentido, los tratamientos antirretrovirales son

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estados coercitivos donde la autonomía de las personas VIH+ puede quedar severamente limitada. Es relevante en este contexto lo propuesto por Wright (2000) quien afirma que el sentimiento de bienestar es una dimensión fundamental en las enfermedades crónicas, y propone que los tratamientos antirretrovirales deben ser negociados individualmente con cada paciente.

Desde la perspectiva de la Teoría de la Autodeterminación, un aumento de la experiencia de autonomía de las personas que viven con el VIH podría a conducir a una mayor experiencia de afecto positivo via la satisfacción de la necesidad de autonomía. Como sabemos, el afecto positivo tiene efectos reforzadores del bienestar psicológico, el cual, tal y como lo proponen importantes investigadores del afrontamiento y el bienestar, conduce a situaciones protectoras del funcionamiento fisiológico e inmunológico (Fredrickson y Levenson, 1998).

Por otro lado, la autonomía se ha relacionado con la mayoría de los afrontamientos teóricamente adaptativos pero no con todos ellos. La autonomía se ha relacionado con las estrategias de afrontamiento activo, planificación, reinterpretación positiva y soporte emocional e instrumental, esto es, con estrategias adaptativas. Con las estrategias de negación, uso de sustancias y desconexión conductual, estrategias evitativas y no-adaptativas todas ellas, su relación ha sido de signo negativo. Finalmente, la autonomía no ha mostrado relación alguna con las estrategias de afrontamiento de aceptación, humor, religión, distracción de si mismo y ventilación emocional. Puede concluirse de estos resultados que de las diferentes estrategias de afrontamiento activas, aproximativas y adaptativas que pueden utilizarse la autonomía se relacionará particularmente con aquellas que conducen a una mayor acción sobre el factor estresante, y que se relacionará menos con aquellas estrategias de afrontamiento menos “activas”, que dependan más de procesamiento cognitivo y emocional de la situación estresante.

Por otro lado, con estrategias de afrontamiento cuyo valor adaptativo puede depender de la situación (distracción de si mismo o ventilación emocional) la autonomía no ha mostrado relación alguna. Es importante señalar que estas

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estrategias de afrontamiento tampoco han tenido ninguna relación con el afecto positivo, y únicamente se han relacionado con la experiencia de afecto negativo.

Todo estos resultados nos conducen a pensar que la autonomía influye sobre aquellas estrategias de afrontamiento activas que puedan tener una eficacia a largo plazo, cuando la persona está haciendo frente a una situación estresante crónica que le exija afrontar diversas situaciones activamente, como lo puede ser la adherencia a los tratamientos antirretrovirales en el VIH/SIDA. Por ello, pensamos que la introducción de la dimensión de autonomía tanto en los grupos terapéuticos organizados alrededor del manejo del estrés, como en los grupos de apoyo constituidos por afectados (Fuster, Nouvilas, Aguirrezabal y Valencia, 2006) bien puede influir positivamente en una mayor adherencia a los tratamientos antirretrovirales.

Es importante señalar antes de terminar las limitaciones de este estudio. La primera y la más obvia, es que este estudio ha sido hecha con una muestra general de alumnado universitario, sin relación con el VIH/SIDA. En la medida en la que muchas personas que viven con el VIH sean personas jóvenes puede que los resultados tengan algún valor predictivo para conocer la influencia que la autonomía podría tener sobre la adherencia a los tratamientos antirretrovirales. Por otro lado, al no estar sujetas estas personas a los estreses y tensiones que produce el tener una enfermedad crónica los resultados podrían variar con una muestra de personas seropositivas. Al hacer este estudio hemos pensado que los resultados respecto de la relación de la autonomía con el afecto positivo y con las estrategias de afrontamiento adaptativas sería también válido con una muestra de personas VIH+, pero en todo caso esto es algo que queda por demostrar. Además, se necesitaría un estudio longitudinal, en el que se evaluasen tanto las percepciones de autonomía, estrategias de afrontamiento y grado de adherencia en distintos momentos en el tiempo, para poder establecer con claridad qué factores son lo que conducen a una mayor adherencia.

La necesidad de autonomía no es un concepto científico relativamente

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novedoso y desconocido. Históricamente, los teóricos de la autonomía han desarrollado siempre su labor en un ámbito muy teórico (Maslow, 1995) o estrictamente terapéutico (Rogers, 1961). Recientemente está viviéndose en la psicología científica un importante cambio a este respecto, y constructos como autonomía, autorrealización o crecimiento personal están mostrando cada vez una importancia mayor a la hora de comprender los fenómenos psicosociales y especialmente las situaciones estresantes que requieren de todos los recursos disponibles de la persona (King, 2001). Desarrollos teóricos y aplicados ulteriores tendrán que demostrar su validez y su utilidad para mejorar la vida de las personas en general y de aquellas que conviven con el VIH en particular.

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