Seguridad del paciente y prevención de Eventos

Adversos relacionados con la asistencia sanitaria 2

Los determinantes de la seguridad del paciente: el sistema, los

profesionales y los pacientes.

Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales eIgualdad. Fue encargado a la Universidad de Zaragoza en el marco delcontrato nº 201607CM0015.Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza) y Jesús M. Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y Cajal de Madrid).

Y unas frases para la reflexión

“Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en él”.

Marco Tulio Cicerón (106 -43 AC)

"Errar es humano, pero más lo es culpar de ello a otros"

Baltasar Gracián (1601– 58)

• “Es imposible evitar todos los errores. Nuestro deber es hacer todolo posible por evitarlos. Debemos ser conscientes de la dificultadque esto encierra. El principio básico para evitar equivocaciones esaprender de nuestros propios errores. Intentar ocultarlos es elpecado más grande que existe. Debemos estar al acecho paradetectar errores, especialmente los propios, con la esperanza deser los primeros en hacerlo".

Karl Popper (1902-94)

Cuestiones para el debate

• ¿Qué tipos de errores se comenten en la práctica clínica?

• ¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?

• ¿Qué sentimos cuando nos equivocamos?

• ¿Cómo actuamos cuando alguien comete un error?

• ¿Debemos comentar los errores? ¿Con quiénes?

• ¿Qué factores contribuyen a que sea más probable equivocarse?

• ¿Qué podemos hacer para evitarlos?

Un silogismo hipotético

• Equivocarse es humano

y

• los profesionales sanitarios son humanos

entonces

• los profesionales sanitarios se equivocan

… y todavía más en determinadas situaciones

• Si A es igual a B

y

• B es igual a C

entonces

• A es igual a C

Error

• Hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto.

• Tres usos habituales del término error:• El error como causa de …

• El error como consecuencia de …

• El error como hecho en si mismo.

Clasificación de los errores

• Según la acción y el momento.

• En relación con los aspectos psicológicos que se

ven implicados.

• Por la gravedad de sus consecuencias.

• En dependencia del proceso asistencial.

• En relación con los factores que han podido

contribuir a su aparición.

• Ignorancia:

• Falta de ciencia, de letras y noticias, general o particular.

• En definitiva falta de información y conocimiento.

• En general: tolerada.

• Ineptitud:

• Impericia, inhabilidad, falta de aptitud o de capacidad.

• No aplicar los conocimientos y habilidades de forma consecuente y

correcta (Gawande).

• En general: muy mal vista.

Qué determina que las cosas se hagan bien y en su momento

SI

Tipos de errores comunes

¿Había voluntad previa de hacer...?

EXITO

¿Lograron el objetivo deseado?

¿Se desarrollaron lasactividades según lo

planeado?

¿Sabíamos lo que debíamos hacer?

SÍ

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

Conocimiento insuficienteFalta de entrenamiento

Acciones no intencionales:- Olvidos o fallos de memoria-Despistes por falta de atención- Lapsus o descuidos

Acciones intencionales erróneasTransgresión de las normas

Errores comunes sobre los errores

• Los cometen los malos profesionales.

• Siempre tienen malas consecuencias.

• Son aleatorios y muy variados:• Las posibilidades de equivocarse son infinitas.

• … pero algunos errores son muy comunes.

• Es más fácil cambiar las personas que las situaciones.

La responsabilidad profesional

• Responsabilidad deontológica:• Ante la sociedad.

• Ética y buena práctica.

• Responsabilidad legal:• Cumplimiento de las normas legales que regulan el ejercicio

profesional.

• CIVIL:• incumplimiento de obligaciones médico sanitarias que han ocasionado

daño.

• PENAL:• conducta delictiva.

• ADMINISTRATIVA:• infracción administrativa.

Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140

Error y responsabilidad profesional

Se precisa que exista:

1. Una causa generadora de responsabilidad civil (falta médica).

2. Un daño o lesión.

3. Demostración de relación causa-efecto.• Diferenciar:

• Error inexcusable de error excusable.

• Mala praxis real versus mala praxis aparente.

Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140 (modif.)

Buena práctica clínica (Lex artis ad hoc)

• "...aquel criterio valorativo de la corrección del concretoacto médico ejecutado por el profesional de la Medicina –ciencia o arte médico– que tiene en cuenta las específicascaracterísticas de su autor, de la profesión, la complejidaddel acto y la trascendencia vital para el paciente, y en sucaso, la influencia de factores endógenos –estado ointervención del enfermo, de sus familiares o de la mismaorganización sanitaria– para calificar dicho acto conforme ono a la técnica normal empleada".

Sentencia del Tribunal Supremo de España de 11 de marzo de 1991

Analizando los errores

• Etiología: ¿Por qué ocurren?

• Las personas son la causa.

• El sistema es la causa.

• Tratamiento: ¿Qué puede hacerse?

• Estrategia culpabilizadora: Name, Blame & Shame.

• Estrategia de aprendizaje: Learn from errors.

Claves para evitar litigios y demostrar buena práctica clínica

• Historia clínica excelente:• Es la evidencia ante un tribunal para valorar la existencia

de responsabilidad profesional.

• Relación esmerada con los pacientes:• Existe asociación clara entre reclamaciones y demandas

con deterioro relaciones entre paciente y profesionales sanitarios

Fallo del sistema

• Defecto, interrupción o disfunción en los métodos operativos, los procesos o la infraestructura de la organización, tales como dispositivos médicos, organización de actividades...

• Sinónimos: condiciones latentes, patógenos residentes.

Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf

Cultura de la seguridad

• La cultura de la seguridad de una organización es el producto de los valores, las actitudes, las percepciones, las competencias y los patrones de comportamiento individuales y colectivos que determinan el compromiso con la gestión de la salud y la seguridad en la organización y el estilo y la competencia de dicha gestión.

Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf

Siempre y nunca: las reglas no escritas de la atención sanitaria

Siempre se ha hecho así.

Nunca hemos tenido ningún problema: para qué cambiar.

Aunque somos los que sabemos del tema: nunca nos han

preguntado.

Para qué voy a decir nada: nunca nos han escuchado.

Aquí nunca cambia nada y cuando cambiamos, lo hacemos sin

necesidad.

Aquí igual da que lo hagas bien o mal: nunca pasa nada.

Cultura de la seguridad: el cambio necesario

De: A:

La seguridad como propiedad accesoria La seguridad como componente esencial

Conducta reactiva Actitud proactiva y generadora

Autoritarismo Trabajo en equipo e intercambio de ideas

Individualismo y actitud artesanal Trabajo en equipo y estandarización de practicas

Ocultación y silencio Comunicación abierta y transparencia

Atención centrada en el profesional Atención orientada al paciente

Focalizada en el profesional que se equivoca Centrada en el sistema que favorece el error

Búsqueda del culpable: ¿Qué?, ¿Quién?,

¿Cuándo? y ¿Cómo?

Análisis de las causas: ¿Qué?, ¿Quién?, ¿Cuándo?,

¿Cómo?, ¿Por qué? y ¿Qué hacer para que no se repita?

Hacer “todo lo posible” Hacer “todo lo adecuado”

Escepticismo Convencimiento

Conformismo Inconformismo

Conocimiento: lo que debería hacerse Acción: lo que se hace en realidad

Niveles de madurez de la cultura de la seguridad

La seguridad es algo accesorio y una

pérdida de tiempo

Actuamos cuando ocurre un incidente

Tenemos sistemas para

Cuantificar el riesgo

Estamos alerta ante riesgos

que puedan ocurrir

La gestión del riesgo siempre es parte

integral de lo que hacemos

Patológica

Reactiva

Calculadora

Proactiva

Generadora

Parker D. Patient Safety. NPSA 2006 (modificada)

Cinco limitaciones para hacer un sistema más seguro

Producción sin límites

Autonomía excesiva

Actitud artesanal

Centrada en el profesional

Baja visibilidad del riesgo

Mejorar márgenes de seguridad

Hacerse jugador de equipo

Actores equivalentes

Centrada en el sistema

Cuestionar resultados de actuaciones

Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to achieving ultrasafe health care. Annals of Internal Medicine 2005; 142; 9: 756-664

Modelo del queso suizo (J. Reason)

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

Defensas del sistema

Errores humanos y fallos del sistema

DAÑOS

PELIGROS

Análisis sistemático de incidentes (C. Vincent)

Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)

Decisiones de gestión

y

organización

Adecuación ymantenimiento de instalaciones

y dispositivos

Cohesión y comunicación

del equipo de trabajo

Factores de los individuos

(Formación, Sobrecarga de Trabajo, Fatiga,

Estrés.)

Definición de tareas yprocesos

Factores delPaciente

Despistes

Olvidos

Omisión indebida

Incumplimientode normas

Incidente

Fallos latentes y condiciones de trabajo Errores Barreras y defensas

Fines de la medicina

• La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la salud.

• La atención y la curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.

• El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males.

• La evitación de la muerte prematura y la busca de una muerte tranquila.

LOS FINES DE LA MEDICINAhttps://www.fundaciogrifols.org/es/web/fundacio/-/11-los-fines-de-la-medicina-the-goals-of-medicine-Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas Quaderns de la Fundació Víctor Grífols i Lucas

El iceberg de los eventos adversos

Características del paciente

Fallos del sistema

Errores

Eventosadversos

Lago Argentino

Los profesionales como causa de los eventos adversos

• Los individuos cometen errores porque son:• Olvidadizos.

• Despistados.

• Indolentes.

• Malos profesionales.

• Torpes.

• Poco inteligentes.

• Los errores son la causa de los eventos adversos.

• Lo que se PIENSA es ¿QUIÉN HA SIDO?

• Lo que se HACE es culpabilizar y castigar:

• Identificar a los culpables.

• Señalarlos.

• Adiestrarlos o readiestrarlos.

• Emprender acciones disciplinarias.

• Eliminarlos.

El sistema como causa del error

• Las personas cometen errores.

• Algunos errores son esperables / previsibles /evitables.

• Los errores se facilitan o son consecuencia de:

• Fallos latentes en el entorno asistencial.

• Los procesos y procedimientos que se aplican.

• Lo que se PIENSA es ¿CÓMO ha podido ocurrir?

• Lo que se HACE es• Identificar ¿QUÉ ha ocurrido?

• Analizar ¿POR QUÉ ha pasado?

• Reparar el daño.

• Buscar las causas profundas en el sistema.

• Rediseñar el sistema en función del análisis.

Actuaciones que contribuyen a reducir errores

• Cambio cultural y desarrollo de un entorno proclive al análisis y discusión de los errores.

• Liderazgo efectivo y el trabajo en equipo. Aceptar que pedir ayuda a otros miembros del equipo no es un signo de ignorancia o impericia.

• Asignación precisa de tareas.

• Entrenamiento supervisado, previo a la realización en solitario de determinados procedimientos.

• Mejorar la comunicación verbal y escrita entre el equipo y con los pacientes y sus familias.

• Identificación precisa de quien toma decisiones y las implementa.

• Evitar interrupciones y distracciones (uso de teléfono móvil personal,..) durante el trabajo.

• Evitar las órdenes escritas a mano y, en cualquier caso, escribir y firmar todas ellas de modo legible. En caso de que durante la asistencia al paciente se precise utilizar órdenes verbales, se ha de verificar que han sido correctamente interpretadas por el receptor, basándose en la estrategia de escuchar- repetir-leer-confirmar.

• Limitación de las dosis, concentraciones,…) de fármacos que se pueden utilizar de forma rutinaria.

• Cuidar los aspectos de confort y funcionalidad en el ambiente de trabajo: iluminación adecuada, control del ruido, orden, limpieza…

• Limitación de las horas de trabajo continuado con la finalidad de reducir los errores relacionados con la atención.

• Diseño de equipos, dispositivos, normativas y procedimientos de trabajo sencillos, “a prueba de errores” y adaptados a los conocimientos y habilidades de los profesionales que los manejan.

• Conocimiento preciso de datos, equipos y determinados dispositivos y tratamientos de urgencia: ventiladores, desfibriladores, bombas de perfusión…

Sesgo de distorsión retrospectiva

• Las revisiones realizadas con posterioridad a un accidente identifican fácilmente las causas debido a un sesgo de distorsión retrospectiva.

• De este modo las causas del fallo aparecen como evitables y no previstas.

Antes del evento adverso

Después del evento adverso

http://csel.eng.ohio-state.edu/productions/pexis/conceptualize/view.html

Marco de referencia para una atención sanitaria segura, efectiva y fiable

Cultura

Sistema de aprendizaje

Compromiso de pacientes y familia

Adaptado de Frankel A, Haraden C, Federico F, Lenoci-Edwards J. A Framework for Safe, Reliable, and Effective Care. White Paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement and Safe & Reliable Healthcare; 2017. (www.ihi.org )

Puntos clave. 1

• La práctica clínica es hoy en día una combinación de procesos complejos organizativos, tecnologías sofisticadas y acciones humanas de alta especialización que, si bien aportan beneficios importantes, también conllevan un riesgo de que ocurran daños relacionados con la misma.

• La iatrogenia comprende cualquier daño provocado a los pacientes como consecuencia de la intención de diagnosticar, prevenir, tratar y aliviar, incluyendo el ocasionado por un intervencionismo excesivo, sin que ello prejuzgue la existencia de error o negligencia. La seguridad del paciente es una parte esencial del concepto amplio de la iatrogenia.

• Los factores que condicionan la seguridad del paciente pueden agruparse en tres categorías: individuales de los profesionales sanitarios, relacionados con el sistema sanitario en el que desempeñan su labor y referidos a los pacientes a los que se atiende.

Puntos clave. 2

• Los errores son involuntarios. El error forma parte de la naturaleza humana y está permanentemente presente en la vida diaria.

• En la práctica asistencial en general, y en el ámbito de la seguridad del paciente en particular, un error se define como el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o la implementación de un plan incorrecto.

• Algunos errores son muy comunes y representan la mayor parte del problema del error humano.

• Legalmente, el error médico es causa de responsabilidad profesional cuando el profesional no tiene el debido cuidado con el cumplimiento de las obligaciones que entraña el acto realizado sobre el paciente (lex artis ad hoc).

• Para evitar litigios y demostrar una buena práctica clínica, los elementos fundamentales son dos: Una cuidadosa y detallada historia clínica y una relación esmerada con los pacientes.

Puntos clave. 3

• El entorno en que trabajamos tiene fallos que contribuyen a que la probabilidad de que ocurran se incremente y sus consecuencias sean de mayor gravedad.

• Entendemos por fallo del sistema o condición latente un defecto, interrupción o disfunción en los métodos operativos, los procesos o la infraestructura de la organización, tales como dispositivos médicos, organización de actividades…

• La cultura de la seguridad La misma es el resultado de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de conducta de los individuos y del grupo al que pertenecen.

• Es preciso cambiar la cultura de ocultación de los errores, o de simple reacción frente a la aparición de eventos adversos, por otra proactiva y generadora de niveles elevados de seguridad en la que los errores se consideren oportunidades de aprendizaje y mejora.

Puntos clave. 4

• El envejecimiento poblacional, el incremento de prevalencia de patologías crónicas y de larga duración, la medicalización y las expectativas injustificadas contribuyen al sobrediagnóstico, el intervencionismo excesivo y por tanto, al incremento del riesgo de producir daños.

• Existen dos formas de afrontar el error: asumir que los eventos adversos son consecuencia de los errores de los profesionales o considerar que dichos errores son consecuencia previsible de una serie de condiciones latentes o fallos del sistema en el que trabajan.

• Con posterioridad a la aparición de un evento adverso, como consecuencia del sesgo de distorsión retrospectiva, las causas del mismo parecen fácilmente evitables e increíblemente imprevistas.

• Una gestión cuidadosa del riesgo, puede ayudarnos a prevenir los eventos adversos antes de que se manifiesten.

Puntos clave. 5

• El modelo del Institute of Health Improvement destaca que avanzar hacia la calidad y seguridad requiere acciones en dos ámbitos -cultura y aprendizaje- y nueve componentes interrelacionados: liderazgo, bienestar emocional y relacional, rendición de cuentas, trabajo en equipo y comunicación, búsqueda de sinergias, aprendizaje permanente, mejora continua y monitorización, aplicación de la mejor evidencia y transparencia.

• A tal fin es necesario involucrar a pacientes y sus familias.