Los factores comunes y la Los factores comunes y la integración de las integración de las

psicoterapias en el momento psicoterapias en el momento actualactual

Alberto Fernández LiriaAlberto Fernández LiriaPsiquiatraPsiquiatra

Coordinador de Salud Mental del Área 3 de MadridCoordinador de Salud Mental del Área 3 de MadridDirector del Master de psicoterapia de la Universidad Director del Master de psicoterapia de la Universidad

de Alcaláde AlcaláCórdoba, 27 de marzo de 2009Córdoba, 27 de marzo de 2009

4 hitos de la historia de las 4 hitos de la historia de las psicoterapiaspsicoterapias

19521952: El veredicto de : El veredicto de EyesncEyesnc: la eficacia de : la eficacia de las psicoterapialas psicoterapia

19751975: El veredicto del : El veredicto del Pájaro DodoPájaro Dodo: la : la eficacia relativa de las psicoterapiaseficacia relativa de las psicoterapias

1993: 1993: El veredicto de la El veredicto de la División 12 de laDivisión 12 de la APAAPA: Las psicoterapias eficaces: Las psicoterapias eficaces

20022002: El veredicto de la : El veredicto de la División 29 de laDivisión 29 de la APAAPA: Los factores responsables de la : Los factores responsables de la eficaciaeficacia

El movimiento integradorEl movimiento integrador Eclecticismo técnicoEclecticismo técnico

Integración teóricaIntegración teórica

Factores comunesFactores comunes

La óptica de las narrativasLa óptica de las narrativas

Definición operativa de Definición operativa de psicoterapiapsicoterapia

(Grupo de consenso 1996)(Grupo de consenso 1996)Un proceso de comunicación Un proceso de comunicación interpersonal entre un profesional interpersonal entre un profesional experto (terapeuta) y un sujeto experto (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que tiene de salud mental (paciente) que tiene como objeto producir cambios para como objeto producir cambios para mejorar la salud mental del segundo. mejorar la salud mental del segundo.

La definición excluyeLa definición excluye Otras Otras relaciones de ayudarelaciones de ayuda (amigos...) en los que el (amigos...) en los que el

que la da no es un profesional experto.que la da no es un profesional experto.

Consejo médico o psicológicoConsejo médico o psicológico en el que el experto en el que el experto se limita a poner a disposición del cliente información se limita a poner a disposición del cliente información que le permite realizar una elección cuya realización que le permite realizar una elección cuya realización no está impedida por patología mental.no está impedida por patología mental.

Manejo clínicoManejo clínico de un tratamiento medicamentoso, de un tratamiento medicamentoso, en el que el objetivo es garantizar las condiciones (de en el que el objetivo es garantizar las condiciones (de información confianza en el médico, expectativas, información confianza en el médico, expectativas, adherencia al tratamiento) que permiten optimizar el adherencia al tratamiento) que permiten optimizar el efecto e la medicación prescrita.efecto e la medicación prescrita.

La psicoterapia requiereLa psicoterapia requierela posibilidad de construir una la posibilidad de construir una versión del problema presentado versión del problema presentado por el paciente en el que este por el paciente en el que este aparece como implicado aparece como implicado personalmente en el origen, el personalmente en el origen, el mantenimiento o las mantenimiento o las posibilidades de resolución del posibilidades de resolución del mismo.mismo.

La psicoterapia desde las La psicoterapia desde las narrativasnarrativas

La psicoterapia es un procedimiento La psicoterapia es un procedimiento de intervención sobre estas de intervención sobre estas narrativas narrativas no deseadasno deseadas, que busca , que busca la generación de narrativas la generación de narrativas alternativas a través de un proceso alternativas a través de un proceso de comunicación interpersonal.de comunicación interpersonal.

Un nuevo reto: los hallazgos Un nuevo reto: los hallazgos de la neurobiología de la neurobiología

relacional, el desarrollo del relacional, el desarrollo del self y la psicoterapiaself y la psicoterapia

Apego y psicoterapiaApego y psicoterapia La teoría del apego ha proporcionado La teoría del apego ha proporcionado

a los psicoterapeutas a los psicoterapeutas una estructura una estructura de base experimentalde base experimental para entender para entender el desarrollo humano como un el desarrollo humano como un proceso relacionalproceso relacional. Pero no es una . Pero no es una teoría clínica. teoría clínica.

Intersubjetividad y Intersubjetividad y psicoterapiapsicoterapia

Hay dos motivos por los que las teorías Hay dos motivos por los que las teorías intersubjetivas y relacionales pueden ser intersubjetivas y relacionales pueden ser aceptadas como un complemento de la aceptadas como un complemento de la teoría del apegoteoría del apego

Si el Si el desarrollodesarrollo es fundamentalmente un es fundamentalmente un proceso proceso relacionalrelacional, la , la psicoterapiapsicoterapia debe debe concebirse en concebirse en términos relacionalestérminos relacionales para para reconducir la vuelta al desarrollo sanoreconducir la vuelta al desarrollo sano

El papel central de la El papel central de la interacción no verbalinteracción no verbal en en el desarrollo señala que la psicoterapia debe el desarrollo señala que la psicoterapia debe buscar puertas a experiencias pasadas o buscar puertas a experiencias pasadas o potenciales que potenciales que el paciente no puede poner en el paciente no puede poner en palabras palabras

innovaciones clínicas innovaciones clínicas asociadas con este paradigma asociadas con este paradigma

El El pluralismopluralismo terapéutico terapéutico La apertura de la opción de la La apertura de la opción de la

autorrevevelaciónautorrevevelación deliberada deliberada El El foco en las escenificaciones de la foco en las escenificaciones de la

transferencia-contratransferenciatransferencia-contratransferencia no sólo como la no sólo como la ruta regia al insight y a la ruta regia al insight y a la

nueva experiencianueva experiencia, , sino también como una sino también como una potencial barrerapotencial barrera

para ambospara ambos

La implicación personal del La implicación personal del terapeutaterapeuta

El terapeuta siempre contribuye de El terapeuta siempre contribuye de algún modo a lo que sucede en la algún modo a lo que sucede en la interacción terapéutica interacción terapéutica

Repensar los constructos Repensar los constructos tradicionales:tradicionales:

democratizar la psicoterapia y humanizar el papel del democratizar la psicoterapia y humanizar el papel del terapeutaterapeuta

El nuevo paradigma, reconstruyendo El nuevo paradigma, reconstruyendo la ficción de la ficción de la objetividad terapéuticala objetividad terapéutica y rechazando la creencia y rechazando la creencia de que la de que la transferenciatransferencia es una distorsión, podría es una distorsión, podría decirse que democratiza la relación terapéutica.decirse que democratiza la relación terapéutica.

El terapeuta es un El terapeuta es un experto en el proceso de experto en el proceso de reconocer, explorar y transformar las pautasreconocer, explorar y transformar las pautas familiares de experiencia e interacción tal y como familiares de experiencia e interacción tal y como emergen en la relación terapéutica.emergen en la relación terapéutica.

Esto supone sensibilidad a las reacciones del Esto supone sensibilidad a las reacciones del paciente, sino también a las del terapeuta. Esta paciente, sino también a las del terapeuta. Esta sensibilidad autorreflexivasensibilidad autorreflexiva puede ser facilitada puede ser facilitada recolocando la transferencia en un contexto recolocando la transferencia en un contexto bipersonalbipersonal..

La transferencia redefinida La transferencia redefinida (I)(I)

En la En la concepción original de la transferenciaconcepción original de la transferencia esta esta estaba exclusivamente determinada por la historia y estaba exclusivamente determinada por la historia y no tenía relación con la presencia real del terapeuta no tenía relación con la presencia real del terapeuta que actuaba como una pantalla en blanco.que actuaba como una pantalla en blanco.

Desde una Desde una perspectiva relacionalperspectiva relacional la transferencia la transferencia no no es vista como una es vista como una distorsióndistorsión sino más bien como un sino más bien como un especie de especie de rigidezrigidez que se refleja en el hecho de que que se refleja en el hecho de que entre todas lasentre todas las interpretaciones creíblesinterpretaciones creíbles del del comportamiento del terapeuta el paciente se comportamiento del terapeuta el paciente se adhiera adhiera sólo a unasólo a una. Hay una atención selectiva y . Hay una atención selectiva y especial sensibilidad (pero que se dirige a especial sensibilidad (pero que se dirige a aspectos aspectos reales del terapeutareales del terapeuta). ).

La transferencia redefinida La transferencia redefinida (II)(II)Como consecuencia Como consecuencia técnicatécnica

Lo mejor es empezar por Lo mejor es empezar por reconocerreconocer lo que hay de lo que hay de plausible (o acertado) en la percepción del paciente. plausible (o acertado) en la percepción del paciente. Esto es esencial para que el paciente pueda confiar en que Esto es esencial para que el paciente pueda confiar en que

el terapeuta está abierto a sus pensamientos y el terapeuta está abierto a sus pensamientos y sentimientos. El terapeuta puede preguntarse en voz alta sentimientos. El terapeuta puede preguntarse en voz alta qué es lo que ha levado al paciente a esa interpretación y qué es lo que ha levado al paciente a esa interpretación y puede animar al paciente a que desarrolle sus conjeturas puede animar al paciente a que desarrolle sus conjeturas sobre la experiencia que el terapeuta tiene del paciente. sobre la experiencia que el terapeuta tiene del paciente.

En otras palabras, para entrar en la transferencia del En otras palabras, para entrar en la transferencia del paciente puede ser necesario paciente puede ser necesario oír sus ideas sobre oír sus ideas sobre nuestra contratransferencianuestra contratransferencia. .

Por último se puede escuchar sus comentarios sobre Por último se puede escuchar sus comentarios sobre aspectos extratransferencialesaspectos extratransferenciales (menos difíciles de (menos difíciles de compartir) como compartir) como metáforas de la experiencia de metáforas de la experiencia de transferenciatransferencia

La contratransferencia La contratransferencia reconsideradareconsiderada

ClásicamenteClásicamente se concebía como se concebía como un un impedimentoimpedimento ocasional y esporádico ocasional y esporádico procedente de la vida psíquica del procedente de la vida psíquica del terapeuta. terapeuta.

En el En el nuevo paradigmanuevo paradigma es una es una manifestación manifestación viva de la relaciónviva de la relación con el paciente y otra con el paciente y otra “vía “vía regia al inconsciente”regia al inconsciente”

TécnicamenteTécnicamente justifica el uso juicioso de la justifica el uso juicioso de la autorrevelaciónautorrevelación de la transferencia de la transferencia

La resistencia reconsideradaLa resistencia reconsiderada El punto de vista El punto de vista tradicionaltradicional concibe la resistencia concibe la resistencia

desde un punto de vista exclusivamente intrapsíquico, desde un punto de vista exclusivamente intrapsíquico, como resultado de que algo como resultado de que algo en la psique del pacienteen la psique del paciente debe ser apartado de la conciencia. debe ser apartado de la conciencia.

En el En el nuevo paradigmanuevo paradigma tiene también un significado tiene también un significado interpersonalinterpersonal. Tiene que ver con la colusión entre . Tiene que ver con la colusión entre paciente y terapeuta para paciente y terapeuta para asegurar que nada nuevo o asegurar que nada nuevo o amenazante va a ocurriramenazante va a ocurrir. El comportamiento del . El comportamiento del paciente debe verse también como una paciente debe verse también como una respuestarespuesta a la a la calidad de la sintonía (o falta de sintonía) por parte calidad de la sintonía (o falta de sintonía) por parte del terapeuta. del terapeuta.

La resistencia se concibe como La resistencia se concibe como comunicacióncomunicación (sobre (sobre aspectos de la experiencia del paciente que son aspectos de la experiencia del paciente que son difíciles de poner en palabras). difíciles de poner en palabras).

La neutralidad La neutralidad reconsideradareconsiderada

TradicionalmenteTradicionalmente la neutralidad consistía en la la neutralidad consistía en la ausencia de interésausencia de interés por parte del terapeuta en uno u por parte del terapeuta en uno u otro resultado, la abstención de hacer influir en el otro resultado, la abstención de hacer influir en el paciente la personalidad, los valores o la teoría del paciente la personalidad, los valores o la teoría del terapeuta. terapeuta.

En el En el nuevo paradigmanuevo paradigma esta visión se considera o un esta visión se considera o un ideal inalcanzable, o una ilusión o algo directamente ideal inalcanzable, o una ilusión o algo directamente indeseable porque priva de la subjetividad del indeseable porque priva de la subjetividad del terapeuta como un instrumento valioso. Se asume terapeuta como un instrumento valioso. Se asume que que ni el paciente ni el terapeuta pueden ser ni el paciente ni el terapeuta pueden ser objetivosobjetivos y que la neutralidad debe traducirse en el y que la neutralidad debe traducirse en el esfuerzo compartido por trabajar juntos sobre las esfuerzo compartido por trabajar juntos sobre las resistencias interpersonalesresistencias interpersonales. .

Potenciar la comunicación colaboradora en Potenciar la comunicación colaboradora en psicoterapiapsicoterapia

Lyons Ruth (1999) identificó cuatro aspectos Lyons Ruth (1999) identificó cuatro aspectos clave en la comunicación clave en la comunicación padres/hijopadres/hijo1.1. Estructurar la interacción Estructurar la interacción de modo que puedan de modo que puedan

aprender todo lo posible sobre los sentimientos, aprender todo lo posible sobre los sentimientos, deseos, necesidades y puntos de vista del niñodeseos, necesidades y puntos de vista del niño

2.2. Iniciar la reparaciónIniciar la reparación cuando tienen lugar cuando tienen lugar disrupcionesdisrupciones

3.3. Actualizar el diálogo Actualizar el diálogo para amoldarse a los para amoldarse a los potenciales emergentes del niñopotenciales emergentes del niño

4.4. Implicarse activamente en la luchaImplicarse activamente en la lucha con el niño con el niño cuando se sentido de sí mismo o de los demás es cuando se sentido de sí mismo o de los demás es fluctuantefluctuante

Potenciar la comunicación colaboradora en Potenciar la comunicación colaboradora en psicoterapiapsicoterapia

De modo similar, De modo similar, los terapeutaslos terapeutas con una con una sintonía empática buscan:sintonía empática buscan:1.1. Un Un diálogo afectivodiálogo afectivo, además de verbal que se , además de verbal que se

acomoda lo más posible a la experiencia afectiva acomoda lo más posible a la experiencia afectiva (sentimientos, pensamientos, deseos…) del (sentimientos, pensamientos, deseos…) del pacientepaciente

2.2. Una Una sensibilidad a los quiebrossensibilidad a los quiebros en la relación una en la relación una disposición a repararlosdisposición a repararlos

3.3. Una Una mirada de aceptaciónmirada de aceptación del paciente unida a del paciente unida a una expectativa una expectativa un poco más alláun poco más allá de lo que el de lo que el paciente se considera capaz de hacerpaciente se considera capaz de hacer

4.4. La La voluntad de confrontar, poner límites y lucharvoluntad de confrontar, poner límites y luchar con el paciente con el paciente