Los Nuevos Rumbos Los Nuevos Rumbos del Sistema de Saluddel Sistema de Salud

Dr. Manuel Inostroza

Superintendente de Salud

Estructura de la PresentaciónEstructura de la Presentación

• Versiones anteriores de ENASA• Los instrumentos de la Reforma de

Salud• Nuevo Marco de Operación del

Sistema• Desafíos para la Autoridad• Desafíos para la Industria

Versiones anteriores de Versiones anteriores de ENASAENASA

Enasa Enasa 16 de Octubre del 200316 de Octubre del 2003

• La Ley corta de Isapres aprobada y en vigencia

• Nuevas instituciones y nuevas relaciones: Nos miramos con respeto, nos hablamos con sinceridad y actuamos con transparencia

• Los desafíos: – La leyes AUGE (GES), de Autoridad Sanitaria y

Larga de Isapres y sus transiciones– La Promoción y Prevención en Salud

“Las Nuevas Isapres”

EnasaEnasa 10 de Noviembre de 2004 10 de Noviembre de 2004

• ¿Qué opinan los clientes de sus seguros?• Los desafíos de la implementación de la

Reforma – De la especulación a la gestión del riesgo de las

personas– Los 7 desafíos para el sistema de salud

• Movilidad • SIL• Costos• Judicialización• Concentración• Medicamentos ambulatorios • Servicios de exportación

“La salud privada después de la Reforma”

Los Instrumentos de la Los Instrumentos de la Reforma de SaludReforma de Salud

La Reforma y sus InstrumentosLa Reforma y sus Instrumentos

• Separación de Funciones• Régimen de Garantías GES • Redes Asistenciales Público-Privada• Hospitales Públicos Autogestionados• Las Herramientas Regulatorias y la

Superintendencia de Salud

Nuevo Marco de Nuevo Marco de Operación del SistemaOperación del Sistema

Nuevo Marco de Operación: Nuevo Marco de Operación: Separación de FuncionesSeparación de Funciones

• Minsal: Rol Rector fortalecido– Dos Subsecretarías: Redes Asistenciales y

Salud Pública

• Autoridad Sanitaria Regional– Asume rectoría regional y despeja a Servicios

de salud para gestión de la provisión pública

• Superintendencia de Salud– Supervisar-controlar Isapres y Fonasa– Regulación (Normativa, Fiscalización)– Información y educación

Nuevo Marco de Operación: Nuevo Marco de Operación: Régimen de Garantías GESRégimen de Garantías GES

• GES obligatorio para todo el sistema

• Precio único por Isapre para el GES

• Arancel GES de referencia público-privado

• Consejo consultivo que propone inclusiones al GES

• Plan Complementario. Piso de beneficios: MLE-Fonasa

• Hospitales Públicos Autogestionados– Permite convenios con Isapres pagando 100%

de lo facturado– Acceso a atención ambulatoria de

beneficiarios isapre• Desarrollar Modelos de Atención atractivos para

los beneficiarios (salud administrada, entre otros)• Lo ambulatorio del primer nivel de atención

– Promoción y prevención (planes de salud pública)

– Examen de medicina preventiva

Nuevo Marco de Operación: Redes Nuevo Marco de Operación: Redes Asistenciales Público-PrivadasAsistenciales Público-Privadas

Nuevo Marco de Operación: Nuevo Marco de Operación: Herramientas RegulatoriasHerramientas Regulatorias

• Fondo de Compensación Solidario– Limita la selección de riesgos– Promueve eficiencia y solidaridad

• Regulación de contratos– Proceso de adecuación regulado en

precio y beneficios– Regulación del término de contratos– Regulación de exclusiones y

preexistencias

Nuevo Marco de Operación: Nuevo Marco de Operación: Herramientas RegulatoriasHerramientas Regulatorias

• Regulación de precios– Alzas de precios controladas– Estructura tabla de factores

• Regulación del cumplimiento de las GES por Fonasa e Isapres

• Regular la solvencia financiera de las Isapres

• Acreditación de Prestadores: Piso de calidad

Nuevo Marco de Operación: Nuevo Marco de Operación: ImplicanciasImplicancias

• Parámetros comunes en todo el sistema de salud– Igualdad democrática (Rawls, 1971): que exista igualdad de

oportunidades real, combinado con el “principio de la diferencia”: “la sociedad debe situarse en el punto que maximice las tenencias del menos aventajado” (Max/Piso)

• Potenciar y promover el uso de las GES por parte de la población

• Mercado de beneficiarios disputable, por la vía de:– Otorgamiento de las GES– Co-pagos conocidos y regulados– Topes de gasto en función del ingreso– Redes cerradas y modelo administrado– Arancel de referencia– Protocolos de atención

Desafíos para la Desafíos para la AutoridadAutoridad

Desafíos para la Autoridad: Desafíos para la Autoridad: Implementación de la RegulaciónImplementación de la Regulación

• Constituir un efectivo régimen de garantías de derechos en salud en los aseguradores

• Establecer un sistema de acreditación y certificación de la calidad de los prestadores

• Controlar y fiscalizar efectivamente las relaciones contractuales

• Generar un sistema de información procompetencia

• Garantizar la autonomía de la institucionalidad regulatoria

Desafíos para la Autoridad: Desafíos para la Autoridad: Criterios de RegulaciónCriterios de Regulación

• Promover eficiencia económica y competencia:– Sector público: separación de funciones – Sector privado: eliminación de la alternativa de

integración vertical y regulación de la vía del holding– Sinergia entre entes regulatorios: Superintendencias

Económicas, Fiscalía Nac. Económica, Tribunal de la Libre Competencia

• Resguardo de los derechos de los usuarios:– Controlando y fiscalizando a Fonasa e Isapres – Disminuyendo la selección de riesgos del sistema– Garantizando nuevos y exigentes estándares de

acreditación y certificación– Promoviendo usuarios más y mejor informados y

con claridad en cuanto a sus derechos

Desafíos para la Desafíos para la IndustriaIndustria

Desafíos para la IndustriaDesafíos para la Industria

• Generar mayor sustentabilidad en el tiempo– Asumir una óptica de seguridad social (cobertura

del ciclo vital y para todos los grupos de ingreso)– Contención de costos con mejor salud– Generar planes de largo plazo– Desarrollar soluciones para tercera edad y mujeres– Responder a usuarios con mayor información y

más concientes de sus derechos– Poner atención en los determinantes de la salud:

Considerar la promoción del cambio de conductas no saludables

– Protocolización de Licencias Médicas

Desafíos para la IndustriaDesafíos para la Industria

• Logros y desafíos en la calidad de vida relacionada con salud de los beneficiarios (Estudio Superintendencia de Salud, 2005)– Los usuarios de Isapres, gozan de un nivel de

calidad de vida, asociado a salud, comparable con un nivel medio de países desarrollados

– Pero en salud mental, se sitúan en un rango bastante inferior a esos países

– Hay problemas importantes: Mujeres siempre peor que los hombres. Problemas en salud mental, enf. osteomusculares y en la prevención

• Desafíos: Mejorar coberturas en kinesiología, salud mental, prevención y en problemas de la mujer

Desafíos para la IndustriaDesafíos para la Industria

• Asumir los incentivos específicos propuestos por la Reforma en las GES y lo no GES– Competencia Regulada– Cambio del modelo de atención– Desarrollar la prevención y la promoción– Evitar la selección de riesgos– Mejores productos y beneficios de salud para los

beneficiarios– Contención de costos

Desafíos para la IndustriaDesafíos para la Industria

• Dos formas de contener costos a igual cantidad de servicios de salud:– Disminuir la calidad del Plan de Salud– Mejorar la gestión del riesgo

• Mejorar la gestión del riesgo implica– Gestión financiera del pool de riesgos– Estrategias de prevención– Desarrollar nuevos modelos de compra– Espaldas financieras adecuadas (Ley corta)

• Plan de medicina preventiva y promoción de la salud

Desafíos para la IndustriaDesafíos para la Industria

• Desarrollar la Autoregulación como Complemento– Procurar la satisfacción del usuario– Desarrollar procesos de autoevaluación– Promover la autofiscalización– Promover la estandarización de planes (familias

de planes) para facilitar la comparación – Registro de pólizas para mayor transparencia en

los planes– Seguir solidarizando riesgos (por ejemplo,

solidarizar y compartir riesgos en la CAEC)

Riesgos de no asumir el nuevo Riesgos de no asumir el nuevo marco de incentivosmarco de incentivos

• Pérdida de credibilidad del sistema

• Molestia ciudadana (encuestas)

• Cuestiona sustentabilidad en el largo plazo

• Se facilita un escenario para la generación de una sobre-regulación

En esta Reforma, el que no avanza retrocede y, el que camina menos

que el resto, retrocede también

Riesgos de no asumir el nuevo Riesgos de no asumir el nuevo marco de incentivosmarco de incentivos

Metodología:• Uso del Cuestionario SF-36 (Ware y Sherbourne,

1992)• 36 preguntas que miden el estado multidimensional

de salud, cumpliendo con estándares psicométricos mínimos

• Permite hacer comparaciones internacionales• Diseño muestral: 1.208 personas mayores de 14

años representativas por sexo, edad y región de residencia, de beneficiarios del sistema isapre

• Período de ejecución del estudio: Dos etapas, Julio- septiembre 2004 y Enero-Febrero 2005

Estudio: “Perfil del Estado de Salud de Beneficiarios de Isapre” (Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo, Marzo 2005)

Desafíos para la IndustriaDesafíos para la Industria

Desafíos para la IndustriaDesafíos para la Industria

66,0

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Usuarios Isapres, 2004, comparados con Países Desarrollados

Fuente: Superintendencia de Salud, 2005

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Isapr

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media

Salud Física Salud Mental

Salud Física y Mental Usuarios Isapres, 2004 Comparado con Países Desarrollados

Desafíos para la IndustriaDesafíos para la Industria

Fuente: Superintendencia de Salud, 2005

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< 24 25 - 44 45 - 64 > 65 < 24 25 - 44 45 - 64 > 65

Masc Fem

Salud Física Salud Mental

media

Salud Física y Mental por Edad y Género, Isapres 2004

Desafíos para la IndustriaDesafíos para la Industria

Fuente: Superintendencia de Salud, 2005

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Contención de CostosContención de Costos

Rubros 2000 2001 2002 2003 2004Prestaciones 63,8% 66,4% 67,8% 67,6% 66,3%Subsidios incapacidad laboral 15,8% 15,1% 14,9% 14,0% 13,3%Otros costos de operación 1,8% 2,0% 0,8% 0,7% 0,7%Total costos de operación 81,4% 83,5% 83,5% 82,4% 80,3%

Gastos de Administ.y Ventas 17,7% 15,9% 14,7% 14,4% 13,6%

COSTOS DEL SISTEMA ISAPRE(Como % del Ingreso Operacional)

Fuente: Superintendencia de Salud.

Desafíos para la IndustriaDesafíos para la Industria

Evolución de la cobertura promedio Evolución de la cobertura promedio (¿Contención de beneficios?)(¿Contención de beneficios?)

Desafíos para la IndustriaDesafíos para la Industria

Rubros 2002 2003 2004Bonificación Global 69% 68% 65%Bonificación Hospitalaria 75% 74% 72%Bonificación Ambulatoria 62% 61% 58%Fuente: Superintendencia de Salud.

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Desafíos para la IndustriaDesafíos para la Industria

Evolución de la cobertura promedio en la CAECEvolución de la cobertura promedio en la CAEC

Fuente: Superintendencia de Salud.

Acumulado a Marzo

2002

Acumulado a Marzo

2003

Acumulado a Marzo

2004

Acumulado a Marzo

2005

Número de Casos 4.698 8.284 13.253 19.822

% Bonificado por la Isapre 85,1 85,0 85,7 85,8

Desafíos para la IndustriaDesafíos para la IndustriaN° de Casos GES al 4 de NoviembreN° de Casos GES al 4 de Noviembre

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Nota: Casos GES activos reportados por las Isapres

Fuente: Superintendencia de Salud.

Casos %1. Insuficiencia Renal Crónica 184 0,5%2. Cardiopatías Congénitas Operables 128 0,4%3. Cáncer Cérvicouterino 302 0,8%4. Cuidados Paliativos Cáncer Terminal 80 0,2%5. Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 328 0,9%6. Diabetes Mellitus Tipo 1 1.266 3,5%7. Diabetes Mellitus Tipo 2 8.185 22,6%8. Cáncer de Mama 572 1,6%9 Disrafias Espinales 2 0,0%

10. Escoliosis, Tratamiento Quirúrgico Menores de 25 Años 53 0,1%11. Cataratas 699 1,9%12 Problemas que requieren Prótesis de Caderas (En Adulto) 87 0,2%13 Fisura Labiopalatina 11 0,0%

14. Cáncer en Menores de 15 Años 49 0,1%15 Esquizofrenia 49 0,1%

16. Cáncer Testículo 108 0,3%17 Linfoma Adulto 94 0,3%

18. VIH / SIDA 289 0,8%19. Infección Respiratoria Aguda Infantil (IRA) 5.217 14,4%20. Neumonia Adquirida en la Comunidad 58 0,2%21. Hipertensión Arterial 15.682 43,3%22. Epilepsia No Refractaria 157 0,4%23. Salud Oral 2.279 6,3%

24.1 Prematurez-Parto Prematuro 186 0,5%24.2 Prematurez-Retinopatía del Prematuro 2 0,0%24.3 Prematurez-Hipoacusia del Prematuro 1 0,0%24.4 Prematurez-Displasia Broncopulmonar 5 0,0%

25 Trastorno de Conducción (Marcapaso) 141 0,4%36.214 100%

PROBLEMA DE SALUD

TOTAL