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Los patrones vasculares pulmonares en la radiografíasimple de tórax

Poster no.: S-1384

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: P. Rodriguez Carnero, A. Cárdenas del Carre, A. Bustos Garcíade Castro; Madrid/ES

Palabras clave: Tórax, Vasos pulmonares, Radiografía simple, Procedimientodiagnóstico

DOI: 10.1594/seram2012/S-1384

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Objetivo docente

La radiografía simple de tórax proporciona abundante información acerca del pacientey su patología. Una parte muy importante y a menudo olvidada en su lectura reglada esla vasculatura pulmonar. Repasamos la morfología y la distribución normal de los vasospulmonares, así como los principales patrones patológicos que podemos encontrar.

Revisión del tema

Repaso anatómico de la vascularización pulmonar:

La vasculatura pulmonar normal se compone de vasos pertenecientes a la circulaciónpulmonar y vasos de la circulación sistémica.

La circulación pulmonar es la encargada del aporte de sangre sin oxigenar a los alveolosy el drenaje de la sangre oxigenada tras el intercambio gaseoso. Está constituida por elárbol arterial pulmonar y el drenaje venoso pulmonar.

La arteria pulmonar principal nace del ventrículo derecho y se divide en las arteriasderecha e izquierda. El árbol arterial pulmonar sigue entonces una distribución centrífugadesde ambos hilios paralela a la división bronquial, y se divide en ramas sucesivas demanera dicotómica.

Las venas pulmonares drenan la sangre oxigenada de los alveolos hacia la aurículaizquierda. El árbol venoso pulmonar no sigue una distribución paralela a la de las arteriasy bronquios, y acaba conformando generalmente dos venas pulmonares principales porcada pulmón (una superior y otra inferior).

Es importante recordar que es difícil y a veces imposible distinguir las arterias y venaspulmonares en la radiografía simple, especialmente en sus divisiones más periféricas.Por regla general las venas pulmonares de los lóbulos superiores se sitúan lateralmentea las arterias, y las venas de las bases circulan mediales a las arterias.

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Fig. 1: Esquema de vasos pulmonares (pulmón derecho). Habitualmente las venaspulmonares (azul) se sitúan lateralmente a las arterias (rojo) en los lóbulos superioresy mediales en las bases pulmonares.Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

La circulación sistémica la constituyen las arterias bronquiales, que son ramas de la aortatorácica, y las venas bronquiales, que drenan al sistema ácigos-hemiácigos. Las arteriasbronquiales irrigan al sistema bronquial y muestran gran variabilidad en cuanto a suorigen y distribución. Se dividen siguiendo al árbol bronquial generalmente en proporciónde dos arterias por bronquio. El drenaje venoso bronquial es también variable, pero enla mayoría de los casos acaba constituyendo una vena bronquial derecha que drena ala ácigos y otra izquierda que acaba en la hemiácigos.

En los individuos normales no es posible distinguir la circulación bronquial en laradiografía simple.

Hay que recordar que existen anastomosis distales entre las arterias bronquiales y laspulmonares.

Patrones vasculares pulmonares:

A continuación repasamos los principales patrones vasculares pulmonares, comenzandopor la normalidad, la cual es imprescindible conocer para identificar adecuadamente loshallazgos patológicos. Table 1 on page 33 .

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Table 1Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

1-Patrón vascular pulmonar normal

La vasculatura pulmonar sigue una distribución arboriforme desde los hilios, siendo másgrandes los vasos en las regiones centrales y de menor calibre en la periferia. Los vasospulmonares se deben ver en el pulmón periférico hasta 1-2 cm por dentro de la pleura.Los vasos pulmonares se visualizan como estructuras tubulares y lineales de densidadagua.

Se debe visualizar globalmente la vasculatura pulmonar y comprobar que su distribuciónsigue un patrón normal y que su morfología es adecuada. Es importante tener en menteque el aspecto de la vasculatura pulmonar es variable entre los distintos individuossanos.

Debemos recordar que ambos hilios pulmonares deben ser simétricos, y quegeneralmente el hilio derecho estará más caudal o al mismo nivel que el hilio izquierdo.

Por efecto de la fuerza gravitatoria en la radiografía de tórax en bipedestación de unindividuo sano los vasos de las bases pulmonares son de mayor calibre que los apicales.

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Fig. 2: Vascularización pulmonar normal. A. Radiografía simple de tórax PA normal.B. Esquema de vascularización pulmonar normal. La vascularización pulmonar sigueuna distribución centrífuga y simétrica desde los hilios. La arteria pulmonar principal(AP) no se distingue por estar superpuesta al resto de estructuras del mediastinoanterior, únicamente se puede visualizar su parte más lateral izquierda(subrayado ennaranja). El hilio pulmonar izquierdo se encuentra más craneal que el derecho y losvasos de las bases tienen mayor diámetro que los apicales.Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

Fig. 3: Vascularización pulmonar normal. Reconstrucción coronal en modo MIPde una TC de tórax normal con contraste iv. Se aprecia que los vasos de las basespulmonares tienen un mayor diámetro que los apicales.

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Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

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Fig. 4: Vascularización pulmonar normal. Radiografía simple de tórax lateral. Sevisualiza el segmento inicial de la arteria pulmonar principal (subrayado en líneanaranja discontinua), así como los hilios pulmonares izquierdo (HI) y derecho (HD)señalados con línea roja discontinua.Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

Si prestamos atención veremos que cada bronquio va acompañado de un vaso(generalmente corresponde a una arteria pulmonar). Ambos bronquio y arteria debentener un calibre similar (signo del gemelo). Fig. 5 on page 30 .

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Fig. 5: Signo del gemelo. Radiografía simple de tórax PA normal de la misma pacienteque en figura 2. En el cuadro ampliado se aprecia que el bronquio y vaso tienen elmismo calibre (signo del gemelo).Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

2-Patrón de redistribución vascular

Consiste en una inversión de la relación normal entre los vasos apicales y basales, esdecir, los vasos de los ápices son mayores o iguales que los de las bases pulmonares.

El patrón de redistribución se debe habitualmente a una congestión venosa pulmonar,generalmente acompañada y/o provocada por sobrecarga y fallo de las cavidadescardiacas izquierdas. Ello incrementa las presiones venosas y capilares pulmonares,provocando estasis e ingurgitación vascular pulmonar, especialmente notoria en losvasos de los campos pulmonares superiores. Este fenómeno de redistribución vasculares evidente en la radiografía simple con presiones venosas pulmonares de 15-20 mmHg(presiones medidas en la aurícula izquierda). Fig. 6 on page 31.

Fig. 6: Patrón de redistribución vascular. A. Radiografía simple de tórax PA de unpaciente con estenosis mitral. B. Esquema de patrón de redistribución. Los vasospulmonares de los campos superiores son de mayor calibre que los de las bases.Cardiomegalia global, más patente de cavidades izquierdas.Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

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Cuando identifiquemos un patrón de redistribución vascular debemos hacer undiagnóstico diferencial de causas que provoquen hipertensión venosa pulmonar Table2 on page 33 .

Table 2Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

El paciente de la Fig. 7 on page 29, con insuficiencia mitral operada, es otro ejemplode patrón de redistribución vascular pulmonar.

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Fig. 7: Patrón de redistribución vascular. Radiografía simple de tórax PA de unpaciente con insuficiencia mitral operada. Los vasos de los campos pulmonaressuperiores son de mayor o igual calibre a los de las bases. Se aprecian cambios deesternotomía por cirugía de recambio valvular mitral, así como cardiomegalia globalsecundaria a la valvulopatía con una calcificación lineal en la pared de la aurículaizquierda (punta de flecha).Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

La insuficiencia cardiaca es la causa más frecuente de redistribución vascular, peroen los casos en que existe edema intersticial grave o edema de pulmón (presionesvenosas en aurícula izquierda >25 mm Hg) es difícil identificar claramente el patrón deredistribución vascular. Fig. 8 on page 29

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Fig. 8: Radiografía simple de tórax AP de un paciente con insuficiencia cardiaca yedema agudo de pulmón. La insuficiencia cardiaca es la causa más frecuente depatrón de redistribución, pero en los casos de edema de pulmón grave la redistribuciónno se aprecia con claridad pues el contorno de los vasos está borrado por el edemaalveolar e intersticial.Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

3-Patrón de hipertensión arterial pulmonar

Se identifica un crecimiento de ambos hilios pulmonares, generalmente de manerasimétrica, a expensas de las arterias pulmonares derecha e izquierda y de la arteria

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pulmonar principal. Habitualmente acompañado de disminución de calibre de los vasospulmonares periféricos. Fig. 9 on page 32.

Fig. 9: Patrón de hipertensión arterial pulmonar. A. Radiografía simple de tóraxPA de un paciente con EPOC e hipertensión pulmonar. B. Esquema de patrón dehipertensión pulmonar. Se visualiza crecimiento de la arteria pulmonar principal(puntas de flecha negras en la radiografía y marca naranja en el esquema) ycrecimiento de los hilios pulmonares, más notoriamente el derecho (puntas de flechablancas). La vasculatura pulmonar periférica está disminuida en número y calibre.Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

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Fig. 10: Patrón de hipertensión pulmonar. A. Radiografía simple de tórax lateraldel mismo paciente que en la figura 8. Se observa gran crecimiento de los hiliospulmonares a expensas de las estructuras vasculares (hilio izquierdo señalado conpuntas blancas e hilio derecho con puntas negras). B. TC con contraste iv del mismopaciente. Se visualiza un aumento de calibre de las arterias pulmonares principal,derecha e izquierda. Se considera que existe aumento de tamaño de la arteriapulmonar principal cuando ésta tiene un diámetro mayor de 3 cm.Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

Una medida a recordar para identificar el crecimiento de las arterias pulmonares en laradiografía simple PA es el diámetro de la arteria interlobar: por encima de 16-17 mm seconsidera que está dilatada. Fig. 11 on page 33.

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Fig. 11: Patrón de hipertensión pulmonar. Radiografía simple de tórax PA de unpaciente con EPOC y estenosis aórtica. Existe crecimiento de los hilios pulmonaresa expensas de estructuras vasculares, prominencia de la arteria pulmonar principal(remarcada en naranja) y amputación de los vasos periféricos. Se considera que eldiámetro normal de la arteria interlobar derecha tiene que ser menor de 16-17 mm.Existe cardiomegalia a expensas de cavidades izquierdas secundaria a la estenosisaórtica.Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

Este patrón vascular pulmonar traduce la presencia de hipertensión pulmonar arterial. Lafisiopatología se explica por un incremento de la resistencia al flujo de sangre pulmonar,

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lo que provoca elevación de la presión arterial pulmonar (>25 mmHg en reposo) yconsecuentemente acabará induciendo sobrecarga y fallo del corazón derecho condisminución del gasto cardíaco.

Estos fenómenos explican el crecimiento de las arterias pulmonares centrales junto conuna disminución del calibre y número de las arterias periféricas por vasoconstricciónreactiva y/o disfunción de las mismas (se cree debido a la hipoxemia e hipoxia alveolar).

Así mismo podemos encontrar signos que indiquen sobrecarga secundaria de lascavidades cardiacas derechas (cor pulmonale).

La Table 3 on page 34 recoge las principales causas de patrón de hipertensión arterialpulmonar.

Table 3Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

4-Patrón de plétora pulmonar

Indica un aumento del flujo en la circulación pulmonar lo que provoca dilatación de losvasos pulmonares centrales y periféricos de manera bilateral y simétrica, frecuentementeacompañada de cardiomegalia a expensas del corazón derecho. Fig. 12 on page 35.

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Fig. 12: Patrón de plétora pulmonar. A. Radiografía simple de tórax PA de unapaciente con comunicación interauricular (CIA). B. Esquema de patrón de plétora. Seaprecia aumento de tamaño de los vasos pulmonares, tanto en los hilios como en laperiferia, de manera bilateral y simétrica. La arteria pulmonar principal está aumentadade tamaño (remarcada en naranja). Se observa también cardiomegalia global y unlóbulo de la ácigos.Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

Existen diversas patologías que pueden provocar plétora pulmonar, recogidas en laTable 4 on page 35.

Table 4Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

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El paciente de la Fig. 12 on page 35 con comunicación interauricular fue intervenidocerrándose la comunicación y reduciéndose el patrón de plétora pulmonar. En la Fig. 13on page 36 vemos la radiografía antes y después de la intervención.

Fig. 13: Patrón de plétora pulmonar. Radiografías simple de tórax PA de la mismapaciente que en la figura 12. A. Patrón de plétora previo al cierre de la CIA. B.Disminución de la plétora pulmonar tras el cierre de la CIA con un dispositivo tipoAmplatzer.Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

5-Patrón de oligohemia pulmonar

El pulmón oligohémico se caracteriza por una disminución del flujo a la circulaciónpulmonar. La trama vascular de ambos campos pulmonares aparece disminuida encalibre y en número tanto en los hilios como en la periferia Fig. 14 on page 36.

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Fig. 14: Patrón de oligohemia pulmonar. A. Radiografía simple de tórax PA deun paciente con síndrome de Swyer-James-McLeod. B. Esquema de oligohemiapulmonar izquierda con vascularización normal derecha. El pulmón izquierdo estádisminuido de volumen y muestra una anormal radiolucencia generalizada, causadapor disminución de la vascularización pulmonar central y periférica e hiperinsuflaciónalveolar. El pulmón derecho tiene un patrón de vascularización normal. Cambiosde esternotomía media por cirugía de prótesis de Bentall por aneurisma de aortaascendente. Marcapasos cardiaco.Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

Las principales causas de oligohemia pumonar están resumidas en la Table 5 on page37.

Table 5

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Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

En ocasiones los patrones vasculares anormales están localizados en un único pulmón,e incluso puede ocurrir que solamente un lóbulo, segmento o un área del parénquimapulmonar estén afectados. Es el caso del paciente anteriormente referido en la Fig. 14 onpage 36, el cual presenta oligohemia pulmonar izquierda por un síndrome de Swyer-James-McLeod homolateral, secuela de una bronquiolitis obliterante en la infancia. En laFig. 15 on page 37 podemos ver los principales hallazgos en la TC de dicho paciente.

Fig. 15: Patrón de oligohemia unilateral. Paciente con síndrome de Swyer-James-McLeod en pulmón izquierdo. A. Radiografía simple de tórax PA del mismo pacienteque en figura 15. B. Reconstrucción de TC con contraste iv en modo MIP y conventana de pulmón del mismo paciente. Se aprecia la oligohemia del pulmón izquierdoasí como un aneurisma de aorta ascendente. C. TC con contraste iv del mismo

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paciente. Arteria pulmonar derecha normal (D). Aneurisma de aorta ascendente. D. TCcon contraste iv del mismo paciente. Arteria pulmonar izquierda con calibre disminuido(I).Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

6-Patrón de vascularización vicariante

Consiste en la visualización de la circulación arterial bronquial en la radiografía simplede tórax, que en condiciones normales no se identifica.

Cuando las arterias bronquiales se hacen patentes en los campos pulmonares seperciben como una red anárquica de líneas en contraposición a la disposición normal delos vasos pulmonares, que sigue una distribución arboriforme. Fig. 16 on page 38

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Fig. 16: Patrón vicariante. A y B. Detalles de una radiografía PA de un paciente conagenesia de la arteria pulmonar. Se aprecia ausencia prácticamente total del hiliopulmonar derecho y una vascularización pulmonar reticular que constituye una reddesorganizada, que corresponde a la circulación bronquial. C y D. Detalles de unaradiografía PA de otro paciente con vascularización pulmonar normal. Se percibela distribución arboriforme de los vasos pulmonares y la morfología normal del hilioderecho.Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

Las causas de patrón vicariante son todas aquellas que disminuyan de maneraimportante el aflujo de sangre a los pulmones a través de las arterias pulmonaresprovocando quelas arterias bronquiales funcionen como colaterales causando sudilatación. Table 6 on page 40.

Table 6Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

Un caso interesante es el de lapaciente de la Fig. 17 on page 40, que tiene agenesiade la arteria pumonar derecha, que provoca dilatación e hipertrofia de la circulaciónbronquial homolateral y de otras ramas arteriales sistémicas para perfundir el pulmón.

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Fig. 17: Figura 17. Patrón vicariante. Paciente con agenesia de la arteria y venaspulmonares derechas y secuestro pulmonar en lóbulo inferior derecho. A. Radiografíasimple de tórax PA. El pulmón derecho está disminuido de volumen y en él se apreciaque su vasculatura no sigue una distribución centrífuga y arboriforme como en elpulmón contralateral. B. Detalle de la radiografía anterior. La vascularización pulmonarizquierda conforma una red desorganizada, correspondiente a circulación bronquial.C. Reconstrucción coronal en modo MIP con ventana de pulmón de TC con contrasteiv. Se aprecia que la distribución de la vasculatura pulmonar izquierda no sigue un

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patrón arboriforme como en el pulmón contralateral. D. Reconstrucción coronal enmodo MIP con ventana de mediastino de TC con contraste iv. Se visualiza la arteriabronquial derecha y una rama de la aorta toraco-abdominal (puntas de flecha), laúltima responsable de la irrigación del secuestro pulmonar.Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

Fig. 18: Patrón vicariante. TC con contraste iv de la misma paciente que en la figura17. Agenesia de la arteria pulmonar derecha (punta de flecha negra). Así mismo seaprecia la arteria bronquial derecha aumentada de calibre (puntas de flecha blancas).Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

No hay que olvidar que al igual que diversas patologías pueden darse de maneraconcomitante en un mismo paciente, podemos encontrar varios patrones vascularespulmonares patológicos en una misma radiografía de tórax. Es el caso de los pacientesrecogidos en las Fig. 19 on page 42 y Fig. 20 on page 43 mostradas a continuación.

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Fig. 19: Patrón mixto de redistribución vascular venosa e hipertensión arterialpulmonar. Radiografía simple de tórax PA de una paciente con hipertensión pulmonare insuficiencia mitral operada con válvula protésica. Se visualiza crecimiento de losvasos pulmonares centrales con prominencia de la arteria pulmonar principal y leveamputación de los vasos más periféricos, compatible con un patrón de hipertensiónarterial pulmonar. Así mismo se aprecia que los vasos de los lóbulos superiores tienenmayor calibre que los basales en relación con hipertensión venosa. Cambios deesternotomía media y cardiomegalia global.Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

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Fig. 20: Patrón mixto de hipertensión pulmonar y plétora. A y B. Radiografía simple detórax PA y lateral de una paciente con ductus arterioso permeable, estenosis aórticae hipertensión pulmonar. Se aprecia aumento de tamaño de los vasos pulmonaresde predominio central (puntas de flecha blancas), que sugiere patrón de hipertensiónpulmonar. Sin embargo también se visualizan algunos vasos periféricos aumentadosde calibre, especialmente en la proyección lateral (punta de flecha negra) lo queindicaría cierto componente de plétora debido al ductus persistente. C y D. Radiografíasimple de tórax PA y lateral de la misma paciente que en A y B, tras el cierre delductus arterioso. El componente de plétora ha disminuido pues los vasos periféricosque anteriormente estaban aumentados de calibre se han normalizado. Se sigue

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percibiendo cierto aumento de tamaño de los vasos pulmonares centrales, pero enmenor grado que en las radiografías previas.Referencias: P. Rodriguez Carnero; Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, SPAIN

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Fig. 7: Patrón de redistribución vascular. Radiografía simple de tórax PA de un pacientecon insuficiencia mitral operada. Los vasos de los campos pulmonares superiores son demayor o igual calibre a los de las bases. Se aprecian cambios de esternotomía por cirugíade recambio valvular mitral, así como cardiomegalia global secundaria a la valvulopatíacon una calcificación lineal en la pared de la aurícula izquierda (punta de flecha).

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Fig. 8: Radiografía simple de tórax AP de un paciente con insuficiencia cardiaca y edemaagudo de pulmón. La insuficiencia cardiaca es la causa más frecuente de patrón deredistribución, pero en los casos de edema de pulmón grave la redistribución no seaprecia con claridad pues el contorno de los vasos está borrado por el edema alveolare intersticial.

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Fig. 5: Signo del gemelo. Radiografía simple de tórax PA normal de la misma pacienteque en figura 2. En el cuadro ampliado se aprecia que el bronquio y vaso tienen el mismocalibre (signo del gemelo).

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Fig. 6: Patrón de redistribución vascular. A. Radiografía simple de tórax PA de unpaciente con estenosis mitral. B. Esquema de patrón de redistribución. Los vasospulmonares de los campos superiores son de mayor calibre que los de las bases.Cardiomegalia global, más patente de cavidades izquierdas.

Fig. 9: Patrón de hipertensión arterial pulmonar. A. Radiografía simple de tórax PA deun paciente con EPOC e hipertensión pulmonar. B. Esquema de patrón de hipertensiónpulmonar. Se visualiza crecimiento de la arteria pulmonar principal (puntas de flecha

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negras en la radiografía y marca naranja en el esquema) y crecimiento de los hiliospulmonares, más notoriamente el derecho (puntas de flecha blancas). La vasculaturapulmonar periférica está disminuida en número y calibre.

Table 2

Table 1

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Fig. 11: Patrón de hipertensión pulmonar. Radiografía simple de tórax PA de un pacientecon EPOC y estenosis aórtica. Existe crecimiento de los hilios pulmonares a expensasde estructuras vasculares, prominencia de la arteria pulmonar principal (remarcada ennaranja) y amputación de los vasos periféricos. Se considera que el diámetro normal dela arteria interlobar derecha tiene que ser menor de 16-17 mm. Existe cardiomegalia aexpensas de cavidades izquierdas secundaria a la estenosis aórtica.

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Table 3

Fig. 12: Patrón de plétora pulmonar. A. Radiografía simple de tórax PA de una pacientecon comunicación interauricular (CIA). B. Esquema de patrón de plétora. Se apreciaaumento de tamaño de los vasos pulmonares, tanto en los hilios como en la periferia, demanera bilateral y simétrica. La arteria pulmonar principal está aumentada de tamaño(remarcada en naranja). Se observa también cardiomegalia global y un lóbulo de laácigos.

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Table 4

Fig. 13: Patrón de plétora pulmonar. Radiografías simple de tórax PA de la mismapaciente que en la figura 12. A. Patrón de plétora previo al cierre de la CIA. B. Disminuciónde la plétora pulmonar tras el cierre de la CIA con un dispositivo tipo Amplatzer.

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Fig. 14: Patrón de oligohemia pulmonar. A. Radiografía simple de tórax PA de unpaciente con síndrome de Swyer-James-McLeod. B. Esquema de oligohemia pulmonarizquierda con vascularización normal derecha. El pulmón izquierdo está disminuido devolumen y muestra una anormal radiolucencia generalizada, causada por disminuciónde la vascularización pulmonar central y periférica e hiperinsuflación alveolar. El pulmónderecho tiene un patrón de vascularización normal. Cambios de esternotomía media porcirugía de prótesis de Bentall por aneurisma de aorta ascendente. Marcapasos cardiaco.

Table 5

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Fig. 15: Patrón de oligohemia unilateral. Paciente con síndrome de Swyer-James-McLeod en pulmón izquierdo. A. Radiografía simple de tórax PA del mismo paciente queen figura 15. B. Reconstrucción de TC con contraste iv en modo MIP y con ventana depulmón del mismo paciente. Se aprecia la oligohemia del pulmón izquierdo así comoun aneurisma de aorta ascendente. C. TC con contraste iv del mismo paciente. Arteriapulmonar derecha normal (D). Aneurisma de aorta ascendente. D. TC con contraste ivdel mismo paciente. Arteria pulmonar izquierda con calibre disminuido (I).

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Fig. 16: Patrón vicariante. A y B. Detalles de una radiografía PA de un pacientecon agenesia de la arteria pulmonar. Se aprecia ausencia prácticamente total delhilio pulmonar derecho y una vascularización pulmonar reticular que constituye unared desorganizada, que corresponde a la circulación bronquial. C y D. Detalles deuna radiografía PA de otro paciente con vascularización pulmonar normal. Se percibela distribución arboriforme de los vasos pulmonares y la morfología normal del hilioderecho.

Table 6

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Fig. 17: Figura 17. Patrón vicariante. Paciente con agenesia de la arteria y venaspulmonares derechas y secuestro pulmonar en lóbulo inferior derecho. A. Radiografíasimple de tórax PA. El pulmón derecho está disminuido de volumen y en él se apreciaque su vasculatura no sigue una distribución centrífuga y arboriforme como en elpulmón contralateral. B. Detalle de la radiografía anterior. La vascularización pulmonarizquierda conforma una red desorganizada, correspondiente a circulación bronquial. C.Reconstrucción coronal en modo MIP con ventana de pulmón de TC con contrasteiv. Se aprecia que la distribución de la vasculatura pulmonar izquierda no sigue un

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patrón arboriforme como en el pulmón contralateral. D. Reconstrucción coronal enmodo MIP con ventana de mediastino de TC con contraste iv. Se visualiza la arteriabronquial derecha y una rama de la aorta toraco-abdominal (puntas de flecha), la últimaresponsable de la irrigación del secuestro pulmonar.

Fig. 18: Patrón vicariante. TC con contraste iv de la misma paciente que en la figura 17.Agenesia de la arteria pulmonar derecha (punta de flecha negra). Así mismo se apreciala arteria bronquial derecha aumentada de calibre (puntas de flecha blancas).

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Fig. 19: Patrón mixto de redistribución vascular venosa e hipertensión arterial pulmonar.Radiografía simple de tórax PA de una paciente con hipertensión pulmonar einsuficiencia mitral operada con válvula protésica. Se visualiza crecimiento de los vasospulmonares centrales con prominencia de la arteria pulmonar principal y leve amputaciónde los vasos más periféricos, compatible con un patrón de hipertensión arterial pulmonar.Así mismo se aprecia que los vasos de los lóbulos superiores tienen mayor calibre quelos basales en relación con hipertensión venosa. Cambios de esternotomía media ycardiomegalia global.

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Fig. 20: Patrón mixto de hipertensión pulmonar y plétora. A y B. Radiografía simple detórax PA y lateral de una paciente con ductus arterioso permeable, estenosis aórticae hipertensión pulmonar. Se aprecia aumento de tamaño de los vasos pulmonaresde predominio central (puntas de flecha blancas), que sugiere patrón de hipertensiónpulmonar. Sin embargo también se visualizan algunos vasos periféricos aumentados decalibre, especialmente en la proyección lateral (punta de flecha negra) lo que indicaríacierto componente de plétora debido al ductus persistente. C y D. Radiografía simplede tórax PA y lateral de la misma paciente que en A y B, tras el cierre del ductusarterioso. El componente de plétora ha disminuido pues los vasos periféricos queanteriormente estaban aumentados de calibre se han normalizado. Se sigue percibiendo

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cierto aumento de tamaño de los vasos pulmonares centrales, pero en menor grado queen las radiografías previas.

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Conclusiones

Es importante estar familiarizado con la distribución normal de la vasculatura pulmonaren la radiografía simple de tórax, y así mismo conocer e identificar los principalespatrones patológicos.

BIBLIOGRAFÍA:

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