“Los Problemas y Desafíos del Sistema de Salud y que piensan y quieren los Chilenos. El Porque de la Reforma”

Dr. Manuel Inostroza Palma 3 de Septiembre de 2014

Los Principales desafíos del sistema de salud en Chile

• El envejecimiento de la población– Chile envejece a mayor velocidad : El índice de envejecimiento se ha duplicado en 20

años. El índice de dependencia ha aumentado un 43% en igual período – Consecuencias: mayor grado de dependencia económica, cada vez con mayor subsidio

fiscal, sobre todo en salud y seguridad social. El Estado como “ASEGURADOR y COMPRADOR” de nuevos servicios en salud.

• El perfil epidemiológico– Crecimiento de las principales enfermedades crónicas prevenibles– Consecuencias: Aumento de la demanda de servicios de salud con aumento de los

costos, generando desajustes entre los modelos de financiamiento y atención existentes y las necesidades de la población.

• El crecimiento de los costos en salud– Perfil demográfico y epidemiológico y desajuste entre los modelos de compra que usan

los seguros y los modelos de atención de los prestadores (traspaso de mayores costos a precio v/s gestión eficiente de riesgos).

– Consecuencias: Alza de los precios de los planes y seguros. Las Isapres crecen lentamente a pesar de los ciclos económicos favorables. Los Prestadores aumentan rentabilidad en el corto plazo. Se prevén presiones para bajar sus precios.

• Inequidad en Salud - Chile tiene dos subsistemas que funcionan con lógicas diferentes. Isapres

seleccionan por riesgo e ingresos. El gasto privado supera el 50% y tiene alto gasto de bolsillo (38%)

- Consecuencias: Chile es uno de los países mas inequitativos en salud. Inequidad en el acceso, en los niveles de calidad de los servicios que reciben, en los resultados (hay varios países en Chile) y en el financiamiento.

• Población descontenta– Consumidor Chileno más exigente: En lo Público el alto precio que se paga por

baja calidad y altos tiempos de espera. En el Privado el alto precio de seguros y prestadores, además del alto costo de los medicamentos .

– Consecuencias: Mala evaluación del sistema de salud y su judicialización. Presión por reformas y mayor regulación a pesar de que aun no se implementan totalmente las del 2002-2005.

Los Principales desafíos del sistema de salud en Chile

¿Y Donde están las tensiones y descontento?

Régimen General de Garantías en FONASA:Insatisfacción con lo NO GES

Régimen General de Garantías en Salud

GES GarantíasExplícitasde Salud

EMPExámen Médico

Preventivo

Atención Curativa

Servicios de

Prevención

Otros Beneficios :Sin GES en Modalidad

Institucional +

Modalidad Libre Elección

Prestaciones OtorgadasFonasa (Modalidad Libre Elección) e Isapres

Fuente: Fonasa, Superintendencia de Salud

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20110

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

24,9

08

26,6

35

27,2

44

29,7

30

30,7

91

32,9

19

34,1

30

36,1

71

36,7

26

38,0

89

41,5

88

42,1

27

39,6

35

38,2

58

42,5

81

37,4

86

41,5

32

47,0

90

49,6

91

52,5

67

53,2

89 63,0

35

67,035 66,270 65,502

72,31168,277

74,451

81,21985,862

89,292 91,378

104,622

Fonsa MLE Isapres Total

Pre

stac

ion

es (

Mile

s)

Indice Variación de Prestaciones OtorgadasFonasa (Modalidad Libre Elección) e Isapres

Fuente: Fonasa, Superintendencia de Salud

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 201160.0

80.0

100.0

120.0

140.0

160.0

180.0

100.0

106.9109.4

119.4123.6

132.2137.0

145.2147.4

152.9

167.0

94.190.8

101.1

89.0

98.6

111.8

118.0

124.8 126.5

149.6

100.0 98.9 97.7

107.9

101.9

111.1

121.2

128.1133.2

136.3

156.1

Fonsa MLE Isapres Total

Ind

ice

de

vari

ació

n (

Bas

e: A

ño

200

1 =

100

)

¿Cuál fue su modalidad de atención?

Entre los encuestados que han acudido a establecimientos de salud, el 85% se ha atendido “gratuitamente”, mientras que el 11% “ha comprado un bono” y un 4% “pagó por la atención completa”

Encuesta UNAB 2014, FONASA Grupo A

¿Por qué razón decidió pagar?

Entre los personas que afirmaron pagar por atención, el motivo principal fue “mayor rapidez en conseguir hora” (41%), seguido por “la mayor calidad de los médicos” (22%) y “menor tiempo de

espera en sala” (21%).

Encuesta UNAB 2014, FONASA Grupo A

¿Cómo evalúa la última atención?

Aspecto evaluado

¿Cuál fue la modalidad con la que se atendió en esa ocasión?

General

GratuitamenteCompró un

bono

Pagó la atención completa

El tiempo de espera en sala 4.3 5.1 5.7 4.5Persona administrativo, incluyendo

recepcionista5.0 5.5 6.2 5.1

Enfermeras, auxiliares 5.5 5.6 6.0 5.5Trato del médico o profesional que lo/a

atendió5.8 5.8 6.6 5.8

Calidad de infraestructura 5.6 5.9 6.3 5.7

La atención en general 5.2 5.6 6.3 5.3

La evaluación de la última atención en salud recibida es notoriamente más positiva entre los encuestados que declaran

haber pagado por la atención completa.

*Promedios en una escala entre 1 y 7 puntos

Encuesta UNAB 2014, FONASA Grupo A

¿En qué sistema de salud preferiría cotizar?

Respecto a la aseveración “Si tuviese los medios suficientes para poder escoger, ¿en qué sistema preferiría cotizar?”, el 54% de los

encuestados seguiría en FONASA, mientras que el 46% se cambiaría a alguna ISAPRE.

Encuesta UNAB 2014, FONASA Grupo A

GES

Precio 1

Precio 2

Precio determinado por riesgo individual

(Precio Base * ∑Factores de riesgo)

+

GES o AUGE

PLAN COMPLEMENTARIO

Precio único por Isapre

Independendiente del riesgo individual

Cobertura mínima

Modalidad Libre

Elección

FONASA

Estructura de precios de los planes de salud en Isapres: El problema de selección de riesgo en el Plan Complementario

• El fallo del TC del año 2010 hizo inaplicables las alzas y bajas de la tablas de factores de riesgo, solo se usan para el ingreso o cambio de plan en Isapres.

• En los reajustes de precio base:– 2009: 2.000 recursos de protección– 2010: 7.000 recursos de protección– 2011: 25.000 recursos de protección– 2012: 47.000 recursos de protección– 2013: 147.000 recursos de protección (9% del total de

cotizantes)– 2014: una proyección de 87.000 recursos de protección.

• Los reajustes de precios del Plan AUGE o GES han sido los únicos que hasta ahora han sido validados por los tribunales de justicia.

Los Principales desafíos del sistema de salud en Chile

Que piensan los Chilenos hoy, sobre su Sistema de Salud

24

Qué entienden los Usuarios por Sistema de Salud

A4. ¿En qué instituciones piensa Ud. cuando le digo “Sistema de Salud”?Base: Total Entrevistas; n=2286. Sistema Público (1686) y Sistema Privado (600)PREGUNTA CERRADA – RESPUESTA MÚLTIPLE.

Usuarios del Sistema Público

Usuarios del Sistema Privado

El “sistema de salud” se asocia principalmente a los PRESTADORES y menos frecuentemente al SEGURO DE SALUD. La percepción del los usuarios del sistema público de salud se concentra en hospitales y consultorios, opacando a FONASA y los servicios de urgencia. En cambio, la percepción de los usuarios del sistema privado de salud se asocia no sólo a las clínicas, sino también al seguro de salud (ISAPRE), mucho más frecuentemente que su equivalente público, y a otros prestadores incluyendo a los hospitales públicos.

EVOLUCIÓN: SATISFACCIÓN CON SISTEMA DE SALUD

25

A3 – En general, ¿cuán satisfecho o insatisfecho está usted con su sistema de salud?

Total Usuarios FONASA Usuarios ISAPRE

Se omite en el gráfico la categoría la nota 5 y los No sabe/No responde

2007 2008 2009 2010* 2011 2013 2007 2008 2009 2010* 2011 2013 2007 2008 2009 2010* 2011 2013

-38-29 -28 -31 -34 -34

-42-31 -33 -35 -37 -36

-23 -20-10 -15 -20

-27

20 25 28 25 21 2316

23 24 21 19 2137

3044

3628 33

910

1312

10 88

10 1110 10 8

1412

18

15

1310

Notas 1 a 4 Notas 6 Notas 7

1447 1728 2286 1760 2286 1800 876 1180 1669 1296 1686 1461 571 548 617 464 600 339 Base pond

4,7 5 5 4,9 4,8 4,8 4,5 4,9 4,9 4,8 4,7 4,7 5,1 5,2 5,6 5,3 5,1 5,1 Promedio

*Datos del 2010 son una interpolación lineal, ya que la pregunta se planteó como un set de atributos

Evolución de la evaluación del GES o AUGE Questions

Base: Those who have received or whose family members have received medical services provided by AUGE

Fuente: Superintendencia de Salud

2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100%

20%

40%

60%

80%

100%

5.0

5.2

5.4

5.6

5.8

6.0

74.9% 73.1% 75.0%

62.0% 66.0% 65.0%56.0%

16.0%14.7%

19.0%

24.0%21.0% 22.0%

29.0%

9.1% 12.2%6.0%

14.0% 13.0% 13.0% 15.0%5.9

6.0 6.0

5.8

5.7

5.8

5.5

Grade 6 y 7 Grade 5 grade 1 a 4 Average grade

EVALUACIÓN DEL AUGE-GES

27

B10– Según lo que usted sabe o se imagina, usando una escala de 1 a 7, ¿qué nota le pondría al AUGE-GES?BASE: Total Muestra (n=1800)

Se omite en el gráfico la categoría la nota 5 y los No sabe/No responde

2008 2009 2010 2011 2013 2008 2009 2010 2011 2013

32 30 32 26 2736

2634 30

38

17 19 1613 14

3139 22

17

22

-13 -14 -18 -19 -20-13 -13 -15 -20 -15

Notas 6 Notas 7 Notas 1 a 4

Prom. 5,5 5,5 5,3 5,3 5,3 5,7 5,8 5,5 5,4 5,6

TOTAL HA USADO AUGE (personal o familiar)

Índices de calidad en salud. Encuesta UNAB

22,6

30,227,7 26,5

28,9

35,532,3

29,9

38,435,2

50,8 50,346,5

51,548,7

2010 2011 2012 2013 2014

TOTAL

índice de percepción de calidad índice de experiencia de calidadíndice de expectativa de calidad

ESTUDIO ADIMARK DICIEMBRE 2013

Y ¿Que piensan o quieren los Chilenos sobre estos temas?…….

Metodología Estudio UNAB 2013

Diseño Estudio Cuantitativo.Encuestas de hogares (cara a cara)

Grupo Objetivo Población mayor de 18 años, residente del Gran Santiago, Gran Valparaíso y Gran Concepción.

Tamaño Muestral

1.201 casos, segmentados según región, sexo, nivel socioeconómico y edad.

Error muestral El tamaño de la muestra se asocia a un error estadístico de +/- 2,85% con un nivel de confianza del 95%.

Instrumento de Medición

Cuestionario estructurado, con preguntas cerradas, de respuesta simple.

Período de Levantamiento Entre el 15 de abril y 6 de mayo de 2013.

Ejecutor Centro de Estudios Cuantitativos UNAB

Metodología Estudio UNAB 2013

• Se incorporó una batería de 22 ítems para medir actitudes hacia el financiamiento en salud.

• Se realizó un análisis en 2 etapas:– Análisis factorial: Se identificaron las principales dimensiones e ítems

relevantes (Análisis de componentes principales; Varimax; KMO: .662; %Varianza explicada: 54,7%), siendo identificados (y nominados) 4 factores (solidaridad, individualismo, voluntad a pagar y elección de prestadores). Cada factor fue reducido a un vector Bartlett para facilitar su identificación.

– Análisis de conglomerados: Se utilizó un modelo de cluster de k-medias para segmentar en tres grupos sobre la base de los vectores identificados en el análisis factorial.

Resultados

Matriz de componentes rotadosa

Componente1 2 3 4

P14f.-El Estado debe subsidiar a aquellos que no pueden pagar por su salud (“aquellos que pueden pagar, pagan de acuerdo a su capacidad; y a quienes no pueden, se los paga el Estado”)

,729

P14e.-Debería existir un “fondo solidario” (financiado por las cotizaciones e impuestos de todos) para financiar la salud de quienes se enferman y gastan más.

,716

P14d(2).-El Estado debiese destinar más recursos para financiar la salud de la población vulnerable (según ingresos y riesgos).

,706

P14s.-Debería existir un “fondo solidario” entre FONASA e ISAPRES para financiar la salud. ,602 P14c.-El pago por salud debe ser financiado de acuerdo al riesgo de las personas (“quienes se enferman más, pagan más”)

,739

P14d(1).-El sistema de salud debiese estar financiado de manera mixta, de acuerdo a los ingresos de las personas y a su nivel de riesgo.

,728

P14h.-El Estado debería dar rebajas/exenciones tributarias a quienes cotizan más y utilizan menos las prestaciones de salud

,621

P14p.-Las personas no debieran cotizar el 7% del sueldo y pagar directamente de su bolsillo por los servicios de salud cuando se necesiten.

,530

P14u.-Estoy dispuesto a pagar más del 7% para financiar el sistema de salud ,858 P14o.-Estoy dispuesto/a pagar más impuestos para financiar un mejor sistema de salud y, así, no tener que cotizar el 7%.

,858

P14l.-Los prestadores públicos de salud (consultorios – hospitales) entregan una mejor calidad de servicio que los establecimientos privados.

-,775

P14n.-Las clínicas y centros de salud privados entregan una mejor calidad de servicio en salud ,767P14j.-Las personas deberían poder elegir donde atenderse entre establecimientos públicos y privados ,473Método de extracción: Análisis de componentes principales. Método de rotación: Normalización Varimax con Kaiser.a. La rotación ha convergido en 5 iteraciones.

Lib

re

V

.

a

In

divi

dual

ism

o

Sol

idar

idad

E

lecc

ión

P

agar

Resultado

• Se identificaron 3 grupos (análisis de k-medias) de acuerdo a las cuatro dimensiones identificadas en el análisis factorial.

• Estos grupos tienen como características:

CLUSTER

Medias de vectores Clasificación

% Población

BART Solidar-idad

BART Individual-ismo

BART Voluntad a Pagar

BART ElecciónPrestadores

Solidar-idad

Individual-ismo

Voluntad a Pagar

Elección dePrestadores

Bajo o Indiferentes -1,2 -0,1 -0,2 0,3 Bajo Medio Bajo Medio 26,4

Medio o Solidarios resignados 0,2 0,5 0,0 -1,0 Medio Alto Medio Bajo 30,9

Alto o Solidarios por convicción 0,6 -0,3 0,1 0,5 Alto Bajo Alto Alto 42,6

Resultados

CLUSTER

Dimensión

% Población

Solidaridad Individualismo

Voluntad a Pagar

Elección dePrestadores

Indiferente Bajo Medio Bajo Medio 26,4Resignado Medio Alto Medio Bajo 30,9Solidario Alto Bajo Alto Alto 42,6

De acuerdo a la clasificación de actitudes de la población, las opciones más razonables serían…

Los escenarios v/s los clusters de personas

Escenariosde

Reforma

Clusters de Personas

Indiferentes Resignados Solidarios

0Statu quo

+ - -

1PGS Isapres

+++ + +2

PGS FonasaAsegurador P.

++ +++ ++3

Fonasa PGSU- ++ +++

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