LO QUE HAY QUE SABER» Aunque el síndrome del túnel carpiano se diagnostica con frecuencia,el dolor de características similares aldel STC entre los dentistas podría teneruna etiología diferente.

» Hay una serie de síndromes y mecanismos que imitan los síntomasdel STC. La consideración de estos síntomas puede ayudar a los dentistasa implementar estrategias preventivas,más que someterse a una cirugía innecesaria.

» Independientemente de la etiología,los dentistas deberían ser conscientesde que su actividad profesional es un factor de riesgo constante para el desarrollo de dolor en la mano o en la muñeca.

FIG. 1: Operar con la cabezainclinada hacia delante, loshombros caídos o posturasasimétricas son factores deriesgo para el desarrollo del síndrome del opérculotorácico.

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29 Afrontar los sintomas del STC

33 Prioridadesde protocolo

38 Aire fresco

operatoriadentalTÉCNICAS Y TECNOLOGÍA PARA EL ÉXITO CLÍNICO

El dolor en la mano y en las muñecas es frecuenteentre los dentistas.Aunque el síndrome del túnelcarpiano (STC) es la compresión nerviosa diag-

nosticada con mayor frecuencia en las extremidadessuperiores, el dolor similar al producido por el STCentre los dentistas puede tener una etiología diferente.Los dentistas deberían ser conscientes de los síndromesy los mecanismos que imitan los síntomas del STC paraevitar cirugías innecesarias o terapias ineficaces. La ins-tauración de estrategias preventivas antes de la apari-ción de un episodio doloroso es esencial para evitar undaño estructural.

El STC es el atropamiento más frecuente de un nervioperiférico en el brazo1-2, y es una de las cirugías de lamano más comunes en Estados Unidos3. Al tratarse deuna neuropatía compresiva del nervio mediano en lamuñeca4, el STC puede producir dolor, entumecimien-to u hormigueo en los dedos pulgar, índice y medio y enla mitad lateral del dedo anular. (Fig. 2).

Las estadísticas de discapacidad laboral asociada alSTC son similares a las de la lumbalgia; los costes deri-

¿El dolor que experimenta en sumano o en su muñeca se debe a un síndrome del túnel carpianoo corresponde a otro problemaque se manifiesta con los mismossíntomas?

SU SALUD

¿Es esto un síndromedel túnelcarpiano?

POR BETHANY VALACHI

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El dolor en la mano y en la muñeca entrelos dentistas ha sidoevaluado en numerososestudios, con unaprevalencia anual queoscila entre el 23 y el 40 por ciento

PREVALENCIA

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vados de las horas perdidas han ex-cedido los 2.000 millones de dóla-res al año5. Entre los dentistas diag-nosticados de lesiones de esfuerzorepetitivas, el 19 por ciento fue so-metido a cirugía, y más del 40 porciento tuvo reducción de la jornadalaboral6.

El dolor en la mano y en la mu-ñeca entre los dentistas ha sido eva-luado en numerosos estudios, conuna prevalencia anual que oscilaentre el 23 y el 40 por ciento7-10. Losproblemas crónicos secundariosdel dolor en mano y muñeca po-drían exceder a los derivados decualquier otra dolencia corporal7,por lo tanto, el diagnóstico precoz ypreciso es esencial.

En los estudios sobre el STCabundan las inconsistencias sobresu etiología, su correcta evaluacióny su tratamiento11-14. El destacadoautor y experto en fisioterapia ReneCailliet, afirma: “... el diagnósticodiferencial entre la compresión delnervio mediano a nivel de la muñe-ca (STC) de la radiculitis cervical o

el síndrome del opérculo torácicopuede constituir un auténtico retoen la práctica clínica”11.Los factoresde riesgo del STC, de la radiculitiscervical y del síndrome del opércu-lo torácico están presentes en lapráctica clínica diaria de los dentis-tas.Sostener un instrumento de pe-queño diámetro, de forma prolon-gada y ejerciendo presión junto conla flexión anterior de la muñeca,puede comprimir el nervio media-no a la altura de la muñeca, dandolugar a la aparición del STC. La ra-diculitis cervical puede ser el resul-tado de la inclinación prolongadahacia delante de la cabeza, y el sín-drome del opérculo torácico (com-presión de la arteria subclavia y/ode los nervios del brazo —el plexobraquial— en la cara anterior delhombro) con frecuencia es causadopor la inclinación anterior de la ca-beza, junto con la articulación delhombro, en una postura desgarba-da y en flexión anterior. Esta com-plicación diagnosticada de formacertera se debe mayormente al

hecho de que el nervio medianosigue un recorrido tortuoso alrede-dor del hueso y a través de los teji-dos de partes blandas, desde la mé-dula espinal cervical hasta la mano(Fig. 3).

Los síntomas del STC no siem-pre son indicativos de un problemaestructural en la mano o en la mu-ñeca; con frecuencia,el problema seorigina aproximadamente en losmúsculos/tendones que estabilizanel brazo debido a un esfuerzo repe-titivo14. Cualquier compresión oatropamiento a lo largo del recorri-do del nervio puede dar lugar a losmismos síntomas que el STC en lamano.

A pesar de que la frecuencia deldiagnóstico del STC entre los den-tistas es similar a la que se observaen el resto de la población, los epi-sodios dolorosos en la mano y enlos dedos exceden a los de la pobla-ción general15. Un estudio ha reve-lado que, mientras el 71 por cientode los dentistas experimentaba unoo más síntomas del STC, sólo el 7por ciento fue diagnosticado deSTC16. Esto debería impulsar a losdentistas con síntomas similares alSTC a analizar todas las posiblesetiologías para evitar una cirugíainnecesaria o un tratamiento ine-ficaz.

La anatomía del STCEl túnel carpiano está constituido

por una fila de huesos del carpo enla parte posterior de la muñeca y ungrueso ligamento carpiano (retina-culum flexor) en la zona anterior.Eneste espacio, nueve tendones flexo-res y el nervio mediano deben sercapaces de deslizarse fácilmentepara que la mano funcione adecua-damente. De estas estructuras, elnervio mediano es el menos consis-tente y el más vulnerable a la pre-sión.Los síntomas del STC incluyen

operatoriadentalSU SALUD

FIG. 2: El túnelcarpiano,mostrando elrecorrido delnervio mediano.

TENDONESFLEXORES

LIGAMENTODEL TÚNELCARPIANO

TENDONESFLEXORES

NERVIO MEDIANO

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dolor en los tres primeros dedos dela mano y en la eminencia tenar dela superficie palmar. Parestesias enla superficie dorsal del extremo dis-tal de estos mismos dedos podríanestar también presentes. El deterio-ro motor incluye una debilidad enla precisión del movimiento depinza17 debido a una atrofia delmúsculo abductor del dedo pulgar.Con el tiempo, se puede observarun deterioro de la musculatura de laeminencia tenar. El deterioro sensi-tivo habitualmente aparece antesque la pérdida motora, por lo queuna intervención precoz es muyimportante.

El diagnóstico preciso del STC esdifícil, sin embargo, los resultadospositivos de diferentes pruebas(EMG y test de velocidad de con-ducción nerviosa, mapeo del dolormanual, test de sensibilidad y pre-sencia de dolor nocturno) son alta-mente indicativos de STC3.Las cau-sas del STC son multifactoriales,pero los estudios atribuyen un ori-gen ocupacional en más del 47 porciento de los casos18. Los mecanis-mos ocupacionales que conducen auna alteración del nervio medianoen el túnel carpiano incluyen el in-cremento de las presiones hidrostá-ticas en el túnel carpiano4, estrés decontacto, impacto o estenosis. Losdentistas pueden implantar estrate-gias para prevenir o reducir los sín-tomas del STC provocados porestos mecanismos (ver cuadro, de-recha).

Imitadores del STCHay una serie de síndromes y me-canismos que imitan los síntomasdel STC. Considerándolos comouna fuente de dolor, la instauraciónde medidas preventivas podríaayudar a los dentistas más que elsometerse a cirugía. A continua-ción describimos cuatro tipos de

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FIG. 3: Los síntomas del STC pueden producirse porgolpe, compresión o estrechamiento en numerosospuntos a lo largo del recorrido del nervio mediano: 1)radiculopatía cervical, 2) SOT, 3) puntos “gatillo” ó 4)STC. Los guantes desajustados (5) pueden causar sín-tomas similares al STC.

Afrontar los síntomas del STCEvitar la flexión de la muñeca y la desviación cubital. La flexión de la muñeca in-crementa la presión del túnel carpiano19. Trabajar con la muñeca en desviación cubital(inclinación hacia el dedo meñique) también ha demostrado generar un aumento depresión en esta zona.

Mover los músculos sobrecargados para evitar un daño estructural20. Unaforma de llevarlo a cabo es alternar entre una silla con reposabrazos y sin ellos.

Las interrupciones frecuentes para realizar estiramientos fueron el mediomás útil para aliviar el dolor de la mano o de la muñeca en un estudio llevado a cabocon dentistas21. Los estiramientos ayudan a incrementar el flujo sanguíneo y a reducir laformación de puntos “gatillo”.

El instrumental de gran tamaño, fácilmente manejable, puede ayudar a reducirel STC.

Realizar el movimiento de pinza de forma enérgica incrementa la presión en eltúnel carpiano; esta presión es mayor cuando se combina con una desviación cubitalde la muñeca3. Las superficies con texturas apropiadas y los instrumentos más ligerospueden reducir la fuerza ejercida en el movimiento de pinza.

Evitar temperaturas frías. Especialmente en las estaciones más calurosas, evitarcolocar el cuello, los hombros y las manos directamente en la zona de mayor flujo delaire acondicionado4.

Entre las diferentes opciones terapéuticas tradicionales podemos citar el entablilla-miento, el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), corticosteroides y vitaminas,los ejercicios de deslizamiento del nervio y del tendón, la iontoforesis y los ultrasonidos.Es aconsejable evitar fortalecer las manos y los dedos con ejercicios repetitivos de fle-xión de los dedos (por ejemplo, presión Thera-Putty), dado que esto incrementa las pre-siones del túnel carpiano y empeora el dolor12,22. No obstante, cuando el dolor ha des-aparecido por completo, un programa de ejercicios con pesas muy ligeras focalizadas aejercitar los músculos flexores, extensores, pronadores y supinadores de la muñeca po-dría ser beneficioso para prevenir el STC o los puntos “gatillo”12.

CÓMO…

El dolor en la mano o en lamuñeca de los dentistaspodría superar a cualquierotra dolencia física. Esesencial un diagnósticoprecoz y preciso

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alteraciones frecuentes que habi-tualmente se confunden con elSTC.

PUNTOS “GATILLO”. Aunque eldolor muscular reflejo es un fenó-meno bien documentado y anali-zado11,23, con frecuencia es pasadopor alto por los profesionales de lamedicina occidental como una po-sible fuente de síndromes álgidos.Los puntos “gatillo” en determina-dos músculos podrían producirsíntomas similares al STC en lamano y en la muñeca23.

Un punto “gatillo” es una con-tracción mantenida de la fibra mus-cular que el paciente percibe comoun nudo de gran consistencia o unguisante. Esta contracción no per-mite ni la relajación ni la contrac-ción muscular; de este modo, seproduce una disminución efectivade la flexibilidad y del rango demovilidad. Cuando se aplica unapresión firme, con frecuencia lospuntos “gatillo” producen dolor enotra zona del cuerpo, aunque estedolor también se puede sentir local-mente23. Los puntos “gatillo” tien-den a aparecer como consecuenciade una contracción muscular man-tenida, posturas asimétricas, isque-mia y estrés psicológico.

Entre los músculos que puedencausar dolor similar al del STC en lamano o en la muñeca figuran elbraquial, que flexiona el codo, y elpronador teres, que rota el antebra-zo hacia la posición dorsal de lamano y entre otros músculos delantebrazo. Debido a que el nerviomediano discurre entre el músculopronador teres, los trabajadorescomo los dentistas, que operan conlos antebrazos en una posición depronación, presentan un riesgo ele-vado de sufrir un atropamientonervioso en este músculo12,24,25. Lastécnicas neuromusculares y la libe-ración facial son dos métodos muy

populares que han sido utilizadospara tratar este tipo de dolor.

Inicialmente, los dentistas debe-rían trabajar con un profesional dela salud, como un terapeuta neuro-muscular cualificado (TNMC) oun terapeuta especializado en eltratamiento de los puntos “gatillo”,con el objetivo de eliminar el dolorde este tipo. Tras conseguir un ali-vio sintomático, los dentistas debe-rían aprender a tratarse a sí mismossus puntos “gatillo”, dado que sutrabajo es un factor de riesgo per-manente26.

SÍNDROME DEL OPÉRCULO TORÁ-CICO. El síndrome del opérculo to-rácico (SOT) es un trastorno neu-rovascular causado por la compre-sión de los nervios o de los vasossanguíneos del brazo,de los dedos yde la mano. La tirantez y/o la pre-sencia de puntos “gatillo” en losmúsculos pectorales o en los escale-nos medio o anterior pueden redu-cir el tamaño del opérculo toráci-co11,25,27.La compresión del paqueteneurovascular puede causar nosólo síntomas neurológicos (entu-mecimiento y hormigueos) sinotambién vasculares (edemas o alte-ración de la coloración de la piel)en las manos y en los dedos. Unaevaluación clínica detallada es elfactor más importante para el diag-nóstico del SOT, y ésta debería in-cluir hallazgos subjetivos y objeti-vos,revisar las actividades de la vidadiaria (AVD), los hábitos de trabajoy tests de diagnósticos específicos—Test de Adson, Test costoclavicu-lar y Test de hiperabducción—.Estos tests comprenden distintasposiciones del brazo y de la manomientras que al mismo tiempo secomprueba el pulso radial en lamuñeca. La ausencia del pulso ra-dial sugiere un resultado positivodel test. La aparición del SOT noafecta a los tendones ni a los tejidos

de partes blandas de la muñeca. Alcontrario,es sobre todo el resultadode inclinar la cabeza hacia delante,trabajar con los hombros en un ejeinclinado, los movimientos respi-ratorios de la caja torácica y los me-canismos corporales inapropiados(Fig. 1)11,27.

DOLOR CERVICAL RADICULAR. Eldolor o las parestesias en la mano sepueden originar en la médula espi-nal cervical11. La radiculopatía cer-vical (compresión o irritación delas raíces nerviosas cervicales)puede ocurrir de forma simultáneaal STC (también conocido comosíndrome del “doble aplastamien-to”25). El diagnóstico del atropa-miento de las raíces cervicalespuede revelar una velocidad deconducción nerviosa normal, sinembargo, el electromiograma(EMG) puede estar alterado11. Untécnico experimentado en electro-miografía es esencial para la fiabili-dad de los resultados del test.

GUANTES DESAJUSTADOS. Unosguantes que no están ajustados deforma conveniente pueden causarun tipo de dolor similar al del STC,fundamentalmente en la base deldedo pulgar. Los guantes ambidex-tros suelen estar modelados con lamano en una posición plana (neu-tra), y originalmente fueron diseña-dos para ser utilizados en explora-ciones médicas de corta duración28.Cuando se utilizan durante perío-dos de tiempo más prolongados,como es el caso de la mayoría de losprocedimientos dentales, el guantese debe ajustar a la mano del profe-sional en una posición de trabajo,comprimiendo la zona posterior dela mano y presionando los músculosde la eminencia tenar contra la basedel dedo pulgar. Los guantes ambi-dextros ejercen un tercio más defuerza que los guantes fabricadospara cada una de las manos28. La is-

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quemia muscular, la compresiónnerviosa y el dolor pueden aparecerentonces. Los dentistas más vetera-nos pueden ser más propensos a su-frir dolor en las manos relacionadocon los guantes29. Llevar guantesapretados puede desembocar en lossíntomas mencionados anterior-mente.

Los dentistas deberían aplicarsoluciones ergonómicas, conside-rar todos los procesos que imitanel STC y someterse a terapias tradi-conales antes de plantearse la ciru-gía. Los pacientes sometidos a ci-rugía entre 3 a 5 años después delinicio de los síntomas tienenmenos probabilidades de experi-mentar un alivio sintomático com-pleto, lo que hace que el diagnósti-co y el tratamiento precoces seanimportantes3.

Independientemente de la etiolo-gía del dolor de la mano o de la mu-ñeca, la práctica de la odontologíaes un factor permanente que pre-dispone a la aparición de estos sín-dromes dolorosos3,12,23. La impor-tancia de la prevención no puedeser sobreestimada y las estrategiasde prevención del STC se deberíanconvertir en un hábito no sólo du-rante los procedimientos quirúrgi-cos, sino también en casa.�

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Bethany Valachi esfisioterapeuta,consultora deodontologíaergonómica ypresidenta dePosturedontics LLC.Imparte conferencias

a nivel internacional, evalúa productosergonómicos para la práctica de laodontología y colabora en numerosasrevistas de odontología. Desarrolló losejercicios de estiramiento postural y vídeoscon programas de ejercicios específicospara dentistas, y pronto publicará suprimer libro. Puede contactar con ella enBethany@posturedontics.com. Para másinformación, visite la páginawww.posturedontics.com.

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