ALFREDO LEONARDO BRAVO

Los sistemas de salud, el hospitaldocente y la salud de la comunidad

El hospital-centro de salud fue un concepto de atención médica inte-gral que tuvo su auge en las décadas del 30 y el 40, pero que solo excep-cionalmente llegó a realizarse en forma plena. La idea correspondía ala necesidad, que ya en aquellos tiempos se hacía evidente, de integrarlos servicios de medicina preventiva con los de medicina curativa, a finde ofrecer al individuo, así fuera sano o enfermo, la protección y cuidadopermanente de su salud y el consejo higiénico oportuno para mejorarlas relaciones ecológicas entre el hombre y el medio ambiente.

El concepto sigue siendo válido hoy día, pero es necesario reconocerque su aplicación práctica ha sido sometida a la superespecializaciónde los servicios clínicos hospitalarios y a la persistente separación de losservicios de salud pública de los de atención médica.

En el curso de los últimos años se ha producido una serie de nuevascircunstancias que han traído consigo la necesidad de revisar los con-ceptos básicos respecto a la entrega de prestaciones integrales de saluda la comunidad. El progreso científico y tecnológico de la medicinamoderna ha modificado sustancialmente los métodos de diagnóstico ytratamiento de las enfermedades, como igualmente los procedimientosde vigilancia de los enfermos, que se han perfeccionado y se siguenperfeccionando con la introducción de numerosos instrumentos elec-trónicos para el control de reacciones biológicas y fisiológicas del paciente.Agregado a lo anterior, el crecimiento vegetativo de las poblaciones yun mejor conocimiento de la importancia de su propia salud se hantraducido en una demanda creciente de servicios, cuya satisfacción no esfácil dentro de los limitados y anticuados medios de que habitualmente

* El Dr. Bravo es Jefe del Departamento de Administración de Servicios de AtenciónMédica, Oficina Sanitaria Panameiicana, Oficina Regional de la Organización Mun-dial de la Salud, Washington, D. C.

* Manuscrito recibido en marzo de 1972.

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disponen los servicios de salud pública. Otro factor condicionante, quedebe ser tomado en cuenta, es la elevación desmesurada de los costosde la atención médica, y especialmente de la atención hospitalaria, queduplica y a veces triplica las tasas de aumento del costo de la vida enlos mismos períodos de tiempo. Las instituciones de seguridad socialintervienen en este aspecto, procurando financiar las prestaciones dedeterminados grupos de población, agregando un nuevo factor de com-plejidad, que es necesario tener presente. Finalmente, a todo loanterior se suma el convencimiento de que para satisfacer las necesi-dades de salud de una población es indispensable modernizar el tradi-cional concepto de la relación médico-paciente, para lo cual es necesariointroducir en la formación profesional del médico una serie de conoci-mientos sobre ciencias del comportamiento, sobre epidemiología y sobreadministración de los recursos médicos, a fin de que estos profesionalesestén adaptados a la función social que les corresponde desempeñardentro de una práctica médica, que está en gran parte institucionalizada.

Aun cuando los factores enumerados están demostrando un mejorconocimiento de la causalidad del problema, no es menos cierto que éstesigue siendo el mismo, es decir, desarrollar sistemas y modelos quepermitan llevar prestaciones integrales de salud a toda la comunidad,para lo cual es necesario aumentar la cobertura, mantener una calidadaceptable, controlar los costos y formar personal profesional, técnico yauxiliar con conocimientos, actitudes y habilidades que permitanofrecer atención médica integral a la comunidad.

SISTEMAS DE SALUD

Los sistemas de salud pueden ser numerosos y variados según lafilosofía social que los inspira, los recursos disponibles para dar salud yel desarrollo del proceso administrativo para otorgar las prestaciones desalud a la comunidad. El derecho a la salud generalmente inspira alos sistemas organizados por ministerios. La solidaridad social es lacaracterística conceptual de los sistemas organizados por las institucionesde seguridad social. La protección y ayuda a los grupos más desvalidosde la sociedad es la idea que inspira a los sistemas de asistencia social.La formación profesional y la investigación científica constituyen la basedel sistema docente. La defensa nacional y la protección de la saludde las fuerzas armadas justifican los sistemas de sanidad militar.

Todos estos sistemas tienen una característica común, y es que estánorientados al cuidado de la salud de grupos seleccionados de la poblacióny que compiten entre sí por recursos y clientela, dando origen a duplica-

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ciones y derroches que perjudican la calidad y elevan innecesariamenteel costo de las prestaciones.

La Organización Panamericana de la Salud ha venido recomendandola creación de un sistema nacional de salud en el que participen losministerios del ramo, las instituciones de seguridad social y las facultadesde medicina, conservando cada uno de ellos su individualidad institu-cional, pero aceptando la planificación, ejecución y evaluación co-ordinadas de programas nacionales de salud dirigidos al control de las

enfermedades o grupos de enfermedades que constituyen los mayoresriesgos de enfermedad y muerte para la totalidad de la población delpaís, de acuerdo con el esquema operativo que se precisa en la pág. 96.

Todos los sistemas de salud disponen de recursos humanos de capaci-dad física instalada y aplican un proceso administrativo y una tecnologíamédica dirigidos a dar prestaciones de salud a la comunidad. Laextensión y diversificación de estas prestaciones dependerán de la canti-dad de recursos humanos y materiales disponibles y de la eficiencia delproceso administrativo y de la tecnología médica.

El sistema nacional de salud aspira a una mejor utilización y mayorproductividad de los recursos, a un perfeccionamiento y uniformidad delos procedimientos administrativos y técnicos dentro de un conjuntoinstitucional en que cada organismo mantiene su individualidad, peroacepta al mismo tiempo someterse a ciertas normas y reglas comunes enbeneficio del bien de la comunidad a la que se desea servir. En esteconjunto, los Ministerios de Salud, debidamente reforzados en suscuadros técnicos y en sus estructuras administrativas, deberían jugar elrol director y coordinador que les corresponde en la definición de lapolítica y en la formulación y supervisión de normas y estándarestécnicos y administrativos.

Es de esencial importancia la participación de las instituciones deseguridad social, que tienen el deber legal trascendental de mejorar elestándar de vida y de salud de la población trabajadora y tienen, además,una tradición de servicio que se puede ejercitar en forma mucho másamplia a través de su colaboración con otras instituciones que tienenfines semejantes.

Es también indispensable la participación de las universidades yespecíficamente de las facultades de medicina, no sólo como adminis-tradoras de establecimientos de salud, sino fundamentalmente por surol científico y social de formar los cuadros básicos de profesionales dela salud indispensables para el cumplimiento de los programas.

Así concebido, el sistema de salud estaría destinado a cumplir lapolítica de salud establecida por el Gobierno Nacional. La directiva

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superior debería corresponder a una comisión nacional de salud presididapor el Ministro o Secretario de Salud y con la participación de losejecutivos superiores de las instituciones participantes. Esta comisióntendría por función la toma de decisiones con respecto a cobertura depoblación, prioridades de los programas y financiamiento de las ac-ciones. Estas decisiones tendrían carácter ejecutivo y obligatorio paratodas las instituciones participantes.

Con este objeto las comisiones deberían poseer una secretaría eje-cutiva para supervisar el cumplimiento de las decisiones y coordinar laactividad técnica de grupos nacionales asesores de las distintas especia-lidades de la medicina y de la salud pública. Estos grupos estaríanconstituidos por los mejores talentos disponibles en el país en lasdistintas especialidades, aportando su conocimiento y experiencia alestudio de problemas específicos, pero sin tener un carácter perma-nente, a fin de evitar el excesivo crecimiento burocrático.

El proceso administrativo que se inicia a nivel central debe continuaren forma centrífuga hacia la región de salud y, finalmente, hacia losorganismos locales de salud, donde se realizan las acciones destinadas adar cumplimiento a los programas que forman parte integrante del plannacional de salud.

PARTICIPACION DEL HOSPITAL DOCENTE

El hospital docente, como centro de excelencia e instituto de inves-tigación científica y social y por ser, además, el sitio donde se hace laformación de médicos y de otros profesionales de salud, está indiscutible-mente en excelentes condiciones de ser el recurso básico y esencial en elsistema destinado a otorgar prestaciones integrales de salud a lacomunidad.

Dentro de los programas de la Organización Panamericana de laSalud, se está propiciando que los hospitales docentes apliquen elmétodo de la atención progresiva del paciente, debidamente dotados detodo el instrumental necesario para atender a los pacientes en estadocrítico en unidades de cuidado intensivo. Los servicios de anatomíapatológica y de exámenes histológicos, el laboratorio clínico y losservicios de transfusión, de hematología y de estudios inmunológicos, sonlos que aseguran la calidad científica del diagnóstico. Los servicios dedietética, la farmacia, el trasplante de tejidos, la cirugía de los sistemasnervioso y cardiovascular, la medicina física y la rehabilitación, lamedicina nuclear y otros, son los departamentos que dan calidad cien-tífica al tratamiento de los pacientes.

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El hospital docente debería, además, estar incorporado al ambientesocial en que desarrolla sus actividades y, en consecuencia, estar dotadode un consultorio externo de especialidades, sobre todo de clínicas, desalud mental, clínicas de protección maternoinfantil, servicios de educa-ción sanitaria y alimentaria, servicios de rehabilitación médica y dereadiestramiento vocacional, así como de psicología y de terapia ocupa-cional, todos los cuales permitirán que el hospital universitario proyectesu acción de alto nivel científico hacia la comunidad, ofreciendo serviciosesenciales a quienes lo necesiten.

Por otra parte, el hospital docente debería disponer de todos loselementos necesarios para realizar investigación científica clínica y delaboratorio, como asimismo investigaciones de tipo sociológico en lacomunidad a la cual sirve, y, finalmente, investigación operacional yanálisis de sistemas y de economía de la salud, con el fin de revisarconstantemente los métodos administrativos y eventualmente desarrollarmodelos de organización de las prestaciones integrales de salud, quepuedan repetirse tanto en otros hospitales más pequeños, como en losservicios periféricos de salud de la comunidad.

El proceso docente es responsabilidad esencial de estos hospitales, porlo cual debe estar debidamente integrado con la enseñanza de las cien-cias de la salud y coordinado con un internado rotatorio y con losservicios de residencia para la formación de especialistas.

Un establecimiento de calidad científica y social tan alta no puedetrabajar aislado y debe incorporarse totalmente al sistema nacional desalud, pasando a ser, para ciertos efectos de alta especialización, uncentro nacional de diagnóstico y tratamiento de determinadas afec-ciones, y para los efectos prácticos de la atención médica de la comuni-dad, un elemento del sistema de salud, en su calidad del establecimientomás importante de la región de salud a la cual pertenece, destinado aofrecer su apoyo técnico y científico a los hospitales más pequeños y a losservicios ambulatorios distribuidos dentro de la región correspondiente.

REGIONALIZACION DOCENTE-ASISTENCIAL

La regionalización es un mecanismo de descentralización administra-tiva destinado a evitar trámites burocráticos y, en el orden técnico, autilizar todos los recursos disponibles dentro de la región, tanto para darprestaciones integrales de salud a la corriunidad, como para enseñardestrezas y habilidades en el manejo de pacientes a los estudiantes decualquiera de las ramas de las ciencias de la salud. Es necesario quela regionalización docente-asistencial responda a ciertos hechos eco-

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nómico-sociales que determinan la concentración de actividades enciertas ciudades de una región, que, en su conjunto, constituye unaunidad de producción y de consumo. Debe, en consecuencia, ser unaexpresión de las necesidades de la región y adaptarse a los medios detransporte y de comunicación, a fin de permitir que toda la poblaciónde la región tenga acceso a servicios periféricos que le ofrezcan presta-ciones integrales de salud, así como a los establecimientos regionalesdonde pueda recibir las prestaciones especializadas que necesite. Debe,sin embargo, tener presente que, especialmente en países pequeños,habrá ciertas especialidades de alta concentración técnica, que estaránreservadas a los hospitales docentes en la sede de la facultad de medicina.

La región debe ser autosuficiente y para ello debe contar con unhospital regional que disponga de todas las especialidades médico-quirúrgicas y de servicios periféricos representados por hospitales ruralesy suburbanos, policlínicos, consultorios periféricos, puestos médicos,medicaturas rurales, etc., que en su conjunto constituyen los medios queproyectan la acción del hospital hacia la comunidad. Esta red deestablecimientos, trabajando en estrecha coordinación, está destinada adescentralizar el otorgamiento de las prestaciones de salud, pero man-teniendo, al mismo tiempo, el respaldo de los servicios especializadosregionales, que deberán estar siempre preparados para prestar auxilio opara recibir pacientes desde los más remotos servicios periféricos dentrode la región. El hospital regional deberá, además, disponer de serviciosde ingeniería y mantenimiento hospitalario, que presten servicios a todoslos servicios de salud de la región.

Así como es recomendable que los hospitales docentes participen en laprestación de salud a la comunidad y formen parte del sistema regionalde salud, es igualmente conveniente que ciertos hospitales regionales,adecuadamente dotados de recursos docentes, participen en el procesode enseñanza-aprendizaje y colaboren con las facultades de medicinaen una descentralización de la función docente-hospitalaria. Esteprocedimiento, que está siendo aplicado en muchos países con granéxito, tiene innumerables ventajas. Por un lado, eleva la calidad delas prestaciones médicas hospitalarias, y, por otro, es un factor multi-plicador para los campos clínicos necesarios en la enseñanza de lamedicina. Además, el estudiante tiene oportunidad de ponerse encontacto con problemas médico-sociales en el consultorio externo y enlos servicios domiciliarios y eventualmente se puede distribuir la prácticamédica de los estudiantes, de acuerdo con sus regiones de origen, de talmanera que tan pronto como haya hecho el aprendizaje de las cienciasbásicas de salud, el estudiante pueda volver a su región de procedenciay ser precozmente ubicado en ella para su futuro ejercicio profesional.

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La incorporación del hospital de comunidad como factor importantede la enseñanza médica exige indudablemente que el hospital de comuni-dad cumpla con ciertos requisitos indispensables para servir adecuada-mente la función docente, y esto lleva a la necesidad de establecer unmecanismo de acriditación docente-asistencial. El reconocimiento debeestar entregado a las más altas autoridades de las facultades de medicina,de la profesión médica y de los servicios de salud, con el objeto de quetal acriditación goce de un prestigio y de una imparcialidad a todaprueba.

SALUD DE LA COMUNIDAD

Todas las actividades relacionadas con el cuidado de la salud estándirigidas a la comunidad y tienen por objeto elevar el estado de salud desus miembros. En los últimos años, sin embargo, se le ha dado a laexpresión "salud de la comunidad" una connotación especial, que tienerelación con la prestación de servicios integrales de salud dentro de unsistema descentralizado y a través de establecimientos de atenciónambulatoria, ubicados tan cerca como sea. posible de los sitios de resi-dencia de los grandes conglomerados humanos.

Es necesario reconocer que todos los establecimientos dentro de unsistema de salud, en una forma u otra, proporcionan prestaciones a lacomunidad, ya que la característica del sistema es la interrelaciónoperativa entre todos los establecimientos, desde los más pequeñospuestos de salud periféricos hasta los hospitales regionales y los nacionales,sean o no docentes. La denominación, sin embargo, se aplica preferente-mente a aquellos establecimientos periféricos que están en contactodirecto con grupos importantes de la población, ya sea en los centrossuburbanos de las grandes ciudades o en las áreas rurales de los países.Estos organismos locales de salud pueden ser grandes centros de atenciónmédica integral ambulatoria; centros de salud generales o materno-infantiles, que habitualmente son complementados con salas-cuna yjardines infantiles; hospitales rurales con un pequeño número de camasdestinado preferentemente a la atención de partos; o puestos médicos ymedicaturas rurales que sirven a los lugares más apartados y que,generalmente, están en manos de auxiliares médicos, bajo la supervisiónde médicos graduados que residen en centros un poco más desarrolladosy de los cuales dependen estos pequeños organismos periféricos. Elobjetivo de todos estos organismos periféricos que se preocupan de lasalud de la comunidad es, fundamentalmente, ofrecer a la población, ypreferentemente a los grupos infantiles, todos los servicios preventi-

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vos de inmunizaciones, educación en salud y vigilancia del embarazo,control del crecimiento y desarrollo del niño sano, salud mental, inclusoalcoholismo y prevención de la delincuencia juvenil y el uso de drogas.Además de toda esta labor preventiva importantísima, los estableci-mientos de salud de la comunidad deben estar preparados para daratención médica de primeros auxilios y tratamiento corriente deenfermedades de fácil diagnóstico, y disponer de las comunicaciones ymedios de transporte necesarios para referir los pacientes más gravesa los centros ambulatorios más desarrollados o al hospital regional,según el caso, para un adecuado diagnóstico y tratamiento de cualquiertipo de enfermedad.

La salud de la comunidad tiene como característica esencial que laprogramación, ejecución y evaluación de las prestaciones debe hacersecon la participación activa de representantes calificados de la propiacomunidad a la que se va a servir, partiendo de la base de que losmiembros de la comunidad son generalmente los mejores jueces paradecidir sobre la cantidad y calidad de prestaciones que necesita.

Otra característica de los servicios destinados a proveer prestacionesde salud a la comunidad es que deben ser parte integrante de un sistema,ya que el respaldo técnico y científico de los servicios regionales ycentrales, mejor equipados y desarrollados, es indispensable para queestos servicios periféricos elementales puedan dar prestaciones integralesa la comunidad y servirlos en todas las alternativas de salud o de en-fermedad.

RESUMEN

El autor sostiene que el progreso científico y tecnológico de la medi-cina moderna, /el crecimiento vegetativo de las poblaciones, la demandacreciente de servicios, la elevación desmesurada de los costos de laatención médica, la participación de las instituciones de seguridad socialen el financiamiento de las prestaciones médicas de determinados gruposde población y la necesidad de modernizar el tradicional concepto de larelación médico-paciente, son las circunstancias que condicionan lanecesidad de revisar los conceptos básicos respecto a la entrega de presta-ciones integrales de salud a la comunidad. Para este objeto, dice, laOPS recomienda el establecimiento de sistemas nacionales de salud enlos que participen todos los organismos públicos del sector salud, en cuyoconjunto los ministerios de salud, debidamente reforzados en sus cuadrostécnicos y en sus estructuras administrativas, deberían jugar el roldirector y coordinador. Es de esencial importancia la participación de

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las instituciones de seguridad social y de las facultades de medicina. Elsistema de salud así constituido, estaría destinado a cumplir la política desalud del gobierno. Se destaca la importancia de la participación de loshospitales docentes en el sistema, ya que la calidad científica de estosestablecimientos dan prestigio a todo el conjunto. Estos hospitales,además de sus funciones asistenciales, docentes y de investigación,deberían practicar estudios de tipo sociológico en la comunidad en la quesirven y de análisis de sistemas para desarrollar modelos que permitanmejorar la calidad de la atención y, eventualmente, ser aplicados aotros hospitales. El mecanismo administrativo para llevar a cabo esteprograma es la regionalización docente asistencial, que consiste en laconcentración de las actividades especializadas en ciertas ciudades de unaregión y la descentralización de las otras actividades, incorporando todoel sistema de salud al proceso docente. Lo anterior eleva la calidad delas prestaciones médicas hospitalarias, refuerza los campos para laenseñanza de la medicina, beneficia a los médicos asistenciales que seincorporan a la función docente y dan oportunidades al estudiante demedicina para tener contacto con problemas médico-sociales en elconsultorio externo y en el domicilio de los pacientes. Finalmente, elsistema se completa con establecimientos de atención ambulatoria,ubicados tan cerca como sea posible de la residencia de los grandesconglomerados humanos y que tendrán por función una amplia laborpreventiva y educativa y la atención ambulatoria de enfermedades defácil diagnóstico y tratamiento. Estos establecimientos, destinados a lasalud de la comunidad, deben hacer participar en forma activa arepresentantes de la comunidad y a los trabajadores de salud en laprogramación, ejecución y evaluación de las prestaciones.

HEALTH SYSTEM, THE TEACHING HOSPITALAND COMMUNITY HEALTH

(Summary)

The author contends that the scientific and technological progress of modernmedicine, the vegetative growth of populations, the increasing demand forservices, the disproportionate increase in the costs of medical care, the par-ticipation of social security institutions in the financing of medical services forcertain population groups and the need to modernize the traditional conceptof'the doctor-patient relationship are the circumstances that determine the

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need to revise basic concepts regarding the delivery of comprehensive healthservice to the community. To this end, he says, PAHo recommends theestablishment of national health systems with the participation of all publicagencies in the health sector, in which the ministries of health-properlystrengthened in their technical staffs and administrative structures-should playthe role of director and coordinator. The participation of social security insti-tutions and medical schools is essential. The health system thus constitutedwould be managed to carry out the government's health policy. The authorstresses the importance of participation of teaching hospitals in the system,since their scientific level lends prestige to the overall structure. Thesehospitals, in addition to their functions of care, teaching and research, shouldconduct sociological studies within the community that they serve and systemsanalyses to develop models leading to higher quality care and possible applica-tion in other hospitals. The administrative mechanism for implementation ofthis program is the regionalization of teaching and care, which means concen-tration of specialized activities in certain cities within a region and decentraliza-tion of other activities, incorporating the entire health system into the teachingprocess. Such actions will raise the quality of hospital care, strengthen thevarious fields of medical education, benefit practicing physicians who becometeachers, and afford opportunities to the medical student to come in contactwith medical and social problems in the outpatient clinic and in the homes ofpatients. Finally, the system is completed with ambulatory care centerslocated as close as possible to the homes of large masses of people, with thefunction of prevention and education and ambulatory treatment of easilydiagnosed and treated illnesses. These centers, which will serve communityhealth, should have the active participation of community representatives andhealth workers in the planning, execution and evaluation of medical services.

OS SISTEMAS DE SAUDE, O HOSPITAL-ESCOLA EA SAÚDE DA COMUNIDADE

(Resumo)

O autor afirma que o progresso científico e technológico da medicinamoderna, o crescimento demográfico vegetativo, a crescente demanda deserviços, a elevaçao desproporcional dos custos da assistencia médica, a par-ticipaçao das instituio5es de previdencia social no financiamento dos serviçosmédicos prestados a certos setores da populaçao e a necessidade de modernizaro tradicional conceito da relaaáo entre médico e paciente, sao as circunstAnciasque condicionam a necessidade de revisar os conceitos básicos relativos áprestaçao de serviços integrais de saúde á comunidade. Para este objetivo,

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afirma, a OPAS recomenda o estabelecimento de sistemas nacionais de saúde,dos quais participem todos os órgáos públicos do setor, entre os quais osministérios de saúde, com seus quadros técnicos e suas estruturas administrativasdevidamente fortalecidas, deveriam atuar como entidades diretoras e co-ordenadoras. A participaçao das instituiçoes de seguro social e das faculdadesde medicina é de fundamental inportancia. Assim constituido, o sistema desaúde estaria destinado a cumprir a política de saúde do governo. E destacadaa participaçao dos hospitais-escola no sistema, já que a qualidade científicadesses estabelescimentos prestigia todo o conjunto. Além do desempenho desuas funcoes assistenciais, docentes e de pesquisa, esses hospitais deveriam levara cabo estudos de caráter sociológico na comunidade a que servem e procederá análise de sistemas para o aperfeiçoamento de modelos que possibilitem amelhoria da qualidade do atendimento e, eventualmente, sua aplicaçao a outroshospitais. O mecanismo administrativo para a execugao deste programa é aregionalizagao docente assistencial, que consiste na concentraçáo das atividadesespecializadas em certas cidades de uma regiáo e na descentralizaçao das demaisatividades, com a incorporaaáo de todo o sistema de saúde ao processo docente.Esse método aumenta a qualidade dos serviços médico-hospitalares, reforça oscampos de ensino da medicina, beneficia os médicos dos serviços de previdenciaque se incorporam á funaáo docente e dá ao estudante de medicina a oportuni-dade de tomar contato com problemas médico-sociais no consultório público eno domicilio dos pacientes. Finalmente, o sistema completa-se com ambula-tórios de assistencia, localizados o mais próximo possível das grandes concen-tra5oes humanas, cuja funaáo será a de realizar uma ampla tarefa preventivae educativa, bem como prover o atendimento ambulatório de doenças de fácildiagnóstico e tratamento. Esses estabelecimentos, dedicados a saúde dacomunidade, devem fazer com que representantes da comunidade e funcionáriosdo setor da saúde participem ativamente da programaçao, execugáo e avaliaáaodos serviços prestados.

LES SYSTEMES DE SANTE, LE CENTRE HOSPITALIERUNIVERSITAIRE ET LA SANTE DE LA COMMUNAUTE

(Résumé)

Dans cet ouvrage, l'auteur affirme que les progres scientifiques et techniquesde la médecine moderne, la croissance végétative des populations, la demandesans cesse plus grande des services, la hausse démesurée du cout des soinsmedicaux, la participation des institutions de la securité sociale au financementdes prestations médicales de certains groupes donnés de la population et lanécessité de moderniser le concept traditionnel des rapports entre le médecin

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et le patient, sont les circonstances qui conditionnent la nécessité de revoir lesnotions de base relatives áa 'éxecution des prestations sanitaires a fournir á lacommunauté. A cette fin, déclare l'auteur, l'oPs recommande la création desystemes de santé nationaux auxquels devraient prendre part tous les organismespublics de la santé au sein desquels les ministeres de la santé-dont les cadrestechniques et les structures administratives auront été dument renforcées-devraient jouer le role de leaders et de coordinateurs. La participation desinstitutions de la sécurite sociale et des facultés de médecine est essentialle aubon fonctionnement de ces systemes. Ainsi constitués, ceux-ci auraient pourobjet d'exécuter la politique sanitaire du gouvernement. L'auteur souligne áce sujet l'importance de la participation des centres hospitaliers universitairesdont la qualité scientifique donne á l'ensemble le prestige nécessaire. Cescentres qui, outre les soins médicaux, assurent des fonctions d'enseignementet de recherche devraient effecteur des études de type sociologique dans lacommunauté qu'ils desservent et faire l'analyse des systemes requis pour mettreau point des modales susceptibles d'améliorer la qualité des soins donnés et, plustard, d'etre appliqués a d'autres h6pitaux. Pour mener á bien ce programme,il convient de régionaliser l'enseignement et les soins, c'est-á-dire de con-centrer les activités spécialisées dans certaines villes d'une région et de dé-centraliser les autres, incorporant ainsi tout le systeme de santé au processusd'enseignement. Tout cela permet d'améliorer la qualité des prestationsmédico-hospitalieres, de renforcer l'enseignement de la médecine, d'aider lespracticiens qui s'integrent á l'enseignement et de donner á l'étudiant en méde-cine l'occasion d'avoir une vue concrete des problemes médico-sociaux, dansles consulations externes comme au domicile des patients. Enfin, le systemeest complété par des établissements de traitement ambulatoire, siteés aussipres que possible des grandes agglomérations humaines et remplissant un rólea la fois préventif et éducatif toute en assurant le traitement ambulatoire desmaladies faciles á diagnostiquer et á soigner. Consacres á la santé de la com-munauté, ces établissements doivent faire participer activement les représentantsde la communauté et les agents de la santé, á la programmation, l'exécutionet l'évaluation des prestations.