Los Sistemas de Salud

Normativa Laboral

Buin, junio de 2012

HISTORIA DE SALUD EN CHILE

Introducción…

El sector Salud está compuesto por todas las personas e instituciones, públicas y privadas, que ejecutan o contribuyen a la realización de actividades destinadas a la promoción, protección, recuperación de la salud y rehabilitación en comunidades y personas enfermas.

Quienes participan…

- La Población: se identifican diferentes grupos con distintas demandas y posibilidades de acceso al sistema de salud.

- El Estado: actúa como garante y protector de los derechos de los ciudadanos en esta materia. Le corresponde el desarrollo de las leyes y reglamentos, que garanticen el adecuado funcionamiento del sistema, así como la fiscalización de su cumplimiento, la formulación de políticas de salud, la contribución al financiamiento del sistema y la administración del subsistema público.

- Los sistemas provisionales de salud: corresponden a las instituciones administradoras de los fondos de salud.

- Los sistemas asistenciales de salud: constituyen la red prestadora de servicios de salud

Comienza a mediados del siglo XVI, en que se desarrollaron hospitales y servicios sanitarios para la atención de enfermos y menesterosos de responsabilidad de instituciones de beneficencia.

En 1842 se fundó la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

En 1886 se promulgó el Reglamento Orgánico de Juntas de Beneficencia y se creó la Junta Nacional de Salubridad (1887

El siglo XX se desarrolló importantes medidas destinadas a dar estructura al aparato asistencial, establecer normas para su funcionamiento, aumentar la participación del Estado y ampliar la cobertura y oferta de servicios de salud.

En 1917 se crea el Consejo Superior de Beneficencia, que logra unificar técnicamente todos los hospitales del país.

Síntesis Histórica

En 1918 se dicta el primer Código Sanitario, lo constituye la creación del Seguro Obrero Obligatorio (1924), destinado a cubrir los riesgos de enfermedad, invalidez, vejez y muerte de este grupo de trabajadores. Los financiamiento provenía del trabajador, el empleador y el Estado.

En 1938 se dicta la Ley de Medicina Preventiva, de esta forma, los obreros y sus familias obtenían una cobertura integral de sus necesidades de salud.

En 1942, Nace el Servicio Médico Nacional de Empleados, SERMENA.

El período posterior a 1973 una disminución del aporte financiero estatal al SNS,

1979 se produce la reestructuración del sector Salud. se crean el Sistema Nacional de Servicios de Salud.

FONASA e ISAPRES

Síntesis Histórica

MISIÓN"Asegurar a los beneficiarios del FONASA el acceso a los servicios disponibles en el ámbito de la protección social en salud, con atención de excelencia". 

 

VISION “Ser la Institución  de Seguridad Social Pública en Salud  para los habitantes del país, que garantiza a sus beneficiarios la protección social en salud de manera universal, solidaria y equitativa, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de la población".

FONASA(Fondo Nacional de Salud)

FONASA(Fondo Nacional de Salud)

Organismo público encargado de otorgar cobertura de atención, tanto a

quienes cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud en

FONASA, como a aquellas que, por carecer de recursos propios, financia el

Estado a través de un aporte fiscal directo

El Fondo Nacional de Salud, nace como continuador legal del Servicio

Médico Nacional (SERMENA), el 3 de agosto de 1979, en el contexto de la

reestructuración del Sector Público de Salud. En dicha oportunidad, se

definieron tres funciones básicas a ser ejecutadas por los organismos de

dicho sector: 

Función Normativa - Función de Ejecutar - Función Financiera

ISAPRES(Instituciones de Salud Previsional)

A principios de los años ochenta, nuestro país se enfrentó a una segunda gran reforma en materia de salud: las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), entes privados que se encargarían de financiar las prestaciones de salud de las personas que desearan afiliarse a dichos entes, previo pago de una cotización y a través de la suscripción de un contrato, el cual establecía los beneficios de salud que las personas podían exigir (plan de salud).

En el año 1990 se dicta la Ley que reorganizó el sistema privado de salud, creando la Superintendencia de ISAPRES y estableciendo nuevos derechos y garantías para sus usuarios.

¿Quién es beneficiario de una ISAPRE?

Se entiende como beneficiario tanto a la persona que se afilia a una Isapre como a las cargas que esta incluya en su plan (hijos, esposa, abuelos). El afiliado suscribe con la Isapre un contrato complementario de salud, ya que viene a complementar las prestaciones básicas cubiertas por el AUGE.

Lista de ISAPRES

Superintendencia de Salud

MisiónGarantizar una regulación y fiscalización de calidad, que contribuya al desempeño del sistema de salud chileno, velando por el cumplimiento de los derechos de las personas.

HistoriaLa Superintendencia de Salud es un organismo público, sucesor legal de la Superintendencia de Isapres, que inicia sus operaciones el 1 de enero de 2005

Este cuerpo legal, registra las bases de una nueva institucionalidad en el

Sistema de Salud chileno; permite concretar los aspectos más fundamentales de la mayor reforma que se ha realizado al sector en los

últimos cincuenta años Historia ligada a un cambio estructural del sistema económico chileno, en ese entonces de una economía abierta y con gran participación de la iniciativa privada.

En marzo de 1990 se dicta la ley que crea la Superintendencia de

Isapres El 1 de enero de 2005 se crea la Superintendencia de Salud, la que comienza a funcionar como sucesora legal de la hasta entonces Superintendencia de Isapres.

Funciones de la Superintendencia

•Supervigilar y controlar a las Isapres y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley como Régimen de Garantías en Salud, los contratos de salud, las leyes y los reglamentos que las rigen. •Supervigilar y controlar al Fondo Nacional de Salud en todas aquellas materias que digan estricta relación con los derechos que tienen los beneficiarios de la ley N° 18.469 en las modalidades de atención institucional, de libre elección, y lo que la ley establezca como Régimen de Garantías en Salud. •Fiscalizar a todos los prestadores de salud públicos y privados, sean éstos personas naturales o jurídicas, respecto de su acreditación y certificación, así como la mantención del cumplimiento de los estándares establecidos en la acreditación.

AUGE Acceso Universal de Garantías Explícitas

Entró en vigencia el 1º de Julio de 2005 con 25 patologías

2006 se agregaron 15 más

2007 se agregaron 16 más

Cobertura para 56 enfermedades

¿Que es el AUGE?

1. El plan Auge es un sistema Integral de salud que establece una canasta de atención básica que beneficia a todos los chilenos que estén en Fonasa o en Isapres

2. Eliminar la discriminación y la exclusión de los sistemas público (Fonasa) y privado (Isapre)

3. Cambiar los esquemas de financiamiento

4. Llevar el modelo de atención desde lo curativo hacia lo preventivo

5. Dejar establecidos los derechos y deberes de los pacientes.

Ofrece estas Garantías… Acceso Diagnóstico (consultas médicas y exámenes)

Tratamiento integral (procedimientos médicos, día cama,

fármacos, tratamientos quirúrgicos y prótesis)

Rehabilitación

Seguimiento y control

Calidad A través de mecanismos legales, se avala calidad de prestaciones de salud incluidas dentro del plan.

Oportunidad Define plazos máximos para entregar las prestaciones de salud necesarias para cada enfermedad

Cobertura Financiera Un tope máximo de pago Fonasa, pago es diferenciado según grupo del afiliado Isapres, copago del 20% de las prestaciones

GRUPOS QUIENES PERTENECEN COSTOS VALOR

A Indigentes, personas que no perciben ingresos.

Gratuito $0

B Personas que perciben un ingreso imponible mensual menor o igual a $135.000

Gratuito $0

C Ingreso Imponible Mensual Mayor a $135.000 y Menor o igual a $197.100. Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo B

Paga el 10% de las prestaciones

21 cotizaciones mensuales por 1 enfermedad, 31 cotizaciones por dos o más enfermedades.

D Ingreso Imponible Mensual Mayor a $197.100. Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo C

Paga el 20% de las prestaciones

29 cotizaciones mensuales por 1 enfermedad, 41 cotizaciones mensuales por 2 o más enfermedades.

Los Requisitos Para Atenderse…

La enfermedad o problema de salud que el afecte debe estar

incluido entre las 56 patologías vigentes

Cumplir con las condiciones especiales de edad, estado de

salud u otras, definidas para cada patología AUGE. Acceder a prestaciones debidamente preescritas por un

profesional de la salud que estén consideradas en el tratamiento garantizado de cada una de las enfermedades.

Atenderse solo en la red de prestadores AUGE que determine

Fonasa o su Isapre, según corresponda.

ISAPRE v/s FONASA

Ente privado

Ofrecen una gran variedad de planes que se ajustan a sus necesidades, permiten mayor acceso a la tecnología, cuentan con una atención más expedita, ofrecen posibilidades de mejorar el plan y comunican todo lo que el plan cubre

Organismo público

Entrega los mismos beneficios a todos sus cotizantes , el servicio está radicado principalmente en hospitales públicos y centros privados con convenio y cuenta con un seguro catastrófico para enfermedades complejas.

¿Quienes la usan?

Personas que desean afiliarse a la institución previo pago de una cotización y a través de un contrato el cual establece el plan de salud

Personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud (fonasa), los que no tienen recursos para hacerlo y son financiados por el estado

¿Quién es Beneficiario?

La persona que se afilie a la Isapre

Las cargas que incluya en su plan (hijos, esposa, abuelos)

Trabajador del sector publico o privado, el trabajador independiente y quien cotize cualquier régimen legal de previsión en calidad de imponente voluntario que cotiza en Fonasa.

Las cargas legales de los afiliados (mujer embarazada, niño hasta los 6 años de edad) personas carentes de recursos

Financiamiento

No reciben subsidios por parte del fisco y operan en un sistema de libre competencia

Es financiado casi completamente por el estado

Público Objetivo

Para las isapres es imposible competir con Fonasa en los segmentos de ingresos más bajos, que financian su salud con cotizaciones y aportes fiscales, ya que las aseguradoras privadas no pueden acceder a estos aportes del Estado

Fonasa no puede competir con las isapres en los segmentos de ingresos medios y altos pues el seguro público entrega el mismo producto a todos sus afiliados, y es justamente por esta razón que los cotizantes de mayor renta del Fonasa reciben menos por lo que pagan.

En el Plan AUGE

Implica un costo adicional a su plan de salud, este es de $1500 aprox. mensuales por cotizante

Esta garantizado para todos los beneficiarios afiliados y sus cargas, no implica costo para ellos

Los costos asociados están diferenciados por distintos grupos (A, B, C, D)

Función del Estado

• Su fin esencial, el servicio a la persona humana en torno al bien común y los derechos del hombre.

• Proveer a las personas medios para satisfacer sus necesidades básicas (subsidios).

• Brindar servicios de cobertura universal, es decir, para todos.

• Proteger el territorio y todo lo que en él habita. (seguridad nacional)

• …Entre muchas otras…