LosCaminosdelCambioPsiquico-Spivacow

7/31/2019 LosCaminosdelCambioPsiquico-Spivacow

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Los caminos del cambio psquicoMiguel Alejo Spivacow

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"...el anlisis no consiste en encontrar, en un caso, el rasgo diferencial de

la teora, y en creer que se puede explicar con ello 'porqu su hija estamuriendo', pues de lo que se trata es de 'hacerla hablar'..."

Lacan, Seminario 11, pag 19

Cules son los caminos que al ser recorridos por un analizante posibilitan en l un

cambio psquico? Y cules los procederes y/o acciones que realizados por el analista

habilitan con mayor xito que ste analizante recorra esos caminos? Freud valoraba

grandemente el trabajo de hacer conciente lo inconciente en cierto clima transferencial,

ste era para l el camino central en el cambio psquico, pero otros autores le dieron

mucha jerarqua a otros aspectos del tratamiento, planteando que, de alguna manera,

Freud idealizaba los efectos de hacer conciente lo inconciente.

El propsito de este artculo es examinar algunas cuestiones referidas a los caminos que elpaciente recorre y/o el analista propone en la bsqueda del cambio psquico, teniendo en

cuenta que la clnica es siempre caso por caso y que por ende las generalizaciones son

riesgosas. Hoy en da en los consultorios se atienden tanto neurosis de transferencia como

neurosis postraumticas, nios, adolescentes, adictos, problemas de pareja, en fin... Las

problemticas que se benefician de tratamientos analticos son muy distintas entre s y,

correlativamente, son muy diferentes los caminos y las herramientas que posibilitan el

cambio psquico.

El propsito, dijimos, es analizar los procesos que en psicoanlisis se han sealado como

tiles para alcanzar cambios psquicos y sealar algunas controversias. Ya de entrada se

plantea un problema terminolgico, debido a que el recorrido de un anlisis es un todocon diferentes componentes en el que un factor no puede ser separado quirrgicamente de

otro y no pareciera haber palabras que delimiten exactamente los caminos o procesos que

recorre el paciente de las herramientas o los diferentes recursos de los que se vale el

analista en su trabajo. Vale tambin de entrada una advertencia: debido a la complejidad

que implicara tratar este tema, en estas lneas no nos referiremos a la transferencia,

respecto de cuya importancia suele haber un acuerdo generalizado en las teorizaciones

referidas al cambio psquico. En realidad, digmoslo, los acuerdos sobre la transferencia

son ms aparentes que reales, dado que cada autor la entiende de manera diferente.

Y por ltimo, antes de entrar en tema otra cuestin: es legtimo estudiar el cambio

psiquico en el analizante desde una pespectiva que no diferencia ndamente las

experiencias que ste transita de las propuestas del analista para el tratamiento? Siconcebimos la relacin analista - analizante como un vnculo particular en el que ambos

se determinan recprocamente, tal vez aceptemos la posibilidad de esta perspectiva.

Hacer conciente lo inconciente. InsightUno de los grandes vehculos para el cambio, el ms sealado por Freud, ha sido

favorecer que la conciencia pueda tomar noticia de los funcionamientos inconcientes que

se le escapan y de esta manera tener mayor control sobre el psiquismo. Freud deca que el

tratamiento,per va di levare, se centraba en el anlisis del material psquico, de modo tal

que hacer conciente lo inconciente sumado al proceso de per-elaboracin (working-

trough) permita al analizante alcanzar el cambio buscado (Recuerdo, repeticin y

elaboracin, 1914). Para Freud, el gran procedimiento, la herramienta princeps, es hacerconciente lo inconciente y requiere, para ser efectivo, del establecimiento de una

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transferencia adecuada, tema del cual no se ocupa este artculo pero que es, para Freud,

condicinsine qua non de la eficacia analtica y, sin duda una precondicin para el xito

de un tratamiento.

Ahora bien, hoy, con ms de 100 aos de prctica clnica psicoanaltica, hacer conciente

lo inconciente no ocupa el lugar casi exclusivo que Freud le atribua. Diferentes autores

han destacado otros factores de importancia en el cambio psquico y muchos colegaspiensan que las virtudes del conocimiento de lo inconciente han sido sobrevaloradas. Este

conocimiento de lo inconciente, que visto desde el paciente se ha reelaborado como

insight, no siempre lleva a cambios subjetivos.

Considerando la cuestin desde lo que hoy sabemos de la arquitectura de lo inconciente,

una de las causas de este problema puede atribuirse a que lo inconciente configura un

mbito heterogneo, dentro del cual tanto sus diferentes espacios como sus diferentes

funciones guardan autonomas relativas. Lo inconciente es un archivo mnmico dentro

del cual existen subsistemas que mantienen entre s independencias relativas de manera

parecida a lo que Freud plantea cuando seala las independencias entre lo conciente y lo

inconciente debido a la existencia de procesos defensivos. La heterogeneidad de lo

inconciente, que viene a complejizar lo que Freud seal de la heterogeneidad delpsiquismo, podra ser la causa de tabicamientos tales que un conocimiento adquirido por

insight quede acantonado en un mbito y no irradie a otros aspectos del psiquismo. Para

decirlo con un ejemplo, lo que se entiende de la relacin con los padres, no modifica

necesariamente algunos funcionamientos en esta relacin.

Distintos autores han expuesto el problema con diferentes teorizaciones. Hugo Bleichmar

(Avances en psicoterapia psicoanaltica, Editorial Paids. 1997. Barcelona.) propone el

concepto de "modularidad" y sostiene que el funcionamiento del psiquismo no depende

de "unos principios uniformes que trascenderan a todas las partes, sino de la articulacin

compleja de sistemas de componentes cada uno con su propia estructura, contenidos y

leyes de funcionamiento." (pag. 14). De no considerarse estas caractersticas "se

desatienden las acciones y retroacciones entre los subsistemas inconcientes" (pag. 16).

Gabbard y Western, apoyndose en los aportes de las neurociencias, plantean desde otra

perspectiva el problema de la heterogeneidad de lo psquico y de lo inconciente.

Considerando la distincin que en neurociencia se establece entre las memorias

implcitas y explcitas y la independencia funcional y neuroanatmica relativa que entre

ellas existe, proponen que esto constituira una razn importante para explicar por qu el

insight sobre determinada problemtica puede no lograr por s solo el cambio, ya que

impactara en un mbito pero no en otros de las redes asociativas. La existencia de

sistemas y subsistemas concientes e inconcientes hace que los objetivos a alcanzar

requieran a menudo diferentes tipos de intervencin.Rafael Paz dice (pag. 298 Cuestiones disputadas...) "El desarrollo del concepto [de

inconciente] marc la heterogeneidad de lo psquico y, adems, en distintas dimensiones,

esto es, tanto entre inconciente y conciencia, como en el seno mismo del inconciente."

La heterogeneidad de lo inconciente y de lo psquico tiene mltiples consecuencias y en

lo relativo al abordaje clnico plantea el problema de "reductos" o "baluartes" de difcil

acceso en los dominios de lo inconciente. Si se acepta esta heterogeneidad, la asociacin

libre, que articulada a la atencin flotante es en Freud el principal referente para la

intervencin, si bien no deja de ocupar un lugar importante, empieza a compartir su

protagonismo junto a otras cuestiones igualmente necesarias de considerar para lidiar con

la existencia de los mencionados reductos. Aceptada la heterogeneidad de lo inconciente,

tanto la asociacin libre (Freud) como el discurso del analizante (Lacan) delimitan unavariedad de intervenciones entre las cuales hay algunas productivas y otras improductivas.

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No hay un camino lineal, unvoco e indiscutible para la intervencin del analista sino que

se trata, ms bien, de construir, inventar la intervencin que posibilite el acceso a la red

asociativa particular que contribuya al cambio psquico deseado (como veremos ms

adelante en el ejemplo que tomamos del adicto atendido por Hugo Bleichmar).

El mejor camino desde el punto de vista de la tcnica psicoanaltica, en realidad, solo

podran indicarlo estudios que an no poseemos. No contamos con formas de evaluar loque realmente sucede en las sesiones como para saber qu modos de trabajar estn

asociados con mejores resultados para alcanzar el cambio psquico. "En psicoanlisis

dicen Gabbard y Western, escribimos sobre la accin teraputica como si en cierto modo

la cuestin de lo qu es teraputico y cmo ayudar mejor a nuestros pacientes pudiera ser

establecida mediante el argumento lgico y el debate. De hecho, es una cuestin emprica,

que no puede ser respondida mediante la lgica y el debate en mayor medida que puede

serlo si un tratamiento es ms efectivo que otro para la enfermedad cardaca. No sabemos

si una posicin tcnica funciona mejor que otra, puesto que todo lo que tenemos son

afirmaciones opuestas respaldadas por datos encubiertos por la privacidad del

consultorio." (Gabbard G. y Western D. Repensando la accin teraputica. Rev. Aperturas

psicoanalticas en Internet).

Ahora bien, en la discusin referida a qu tcnicas funcionan mejor que otras, la relacin

analista analizante es considerada en gran parte de la bibliografa actual como un

factor que decide mucho de lo que aporta la interpretacin al cambio psquico efectivo.

Lo que se suele designar al hablar de la relacin analista analizante incluye a la

investidura transferencial del paciente al analista, pero los autores suelen aludir al utilizar

este trmino a cmo el analista va proponiendo construir la relacin: se alude con esta

denominacin al universo de problemas relacionado con los estilos complementarios de

Liberman, el uso del humor, lo que Lacan llama estilo del analista, la capacidad de juego

del analista y de inventiva, empata y otras cuestiones. Obsrvese, entonces, que cuando

en la bibliografa se habla de transferencia, el foco de la cuestin se ubica en la

investidura del analizante al analista mientras que cuando se habla de la relacin analista

analizante el foco del concepto abarca tambin todo lo que el analista aporta para

que la relacin adquiera la caracterstica que fuere. Desde este concepto, se estudia en

particular detalle todo lo que el analista y el vnculo analista analizante van

construyendo como sustrato en el que se despliega la transferencia del analizante y la

intervencin del analista.

La justificacin nuclear para darle importancia a la "relacin analista analizante" es

que los conocimientos que el analizante va alcanzando de s no caen desde las nubes sino

inmersos en un vnculo con el analista que por su importancia, decide muchas veces en

cunto estos conocimientos se concretarn en cambios psquicos o no. Si el analista esclido o distante, si contesta a las preguntas que se le hacen, si hace un chiste, si hace

preguntas... habra una serie muy larga de cuestiones que deciden el sesgo que tiene la

relacin analista analizante y que deciden en mucho el efecto de la interpretacin.

La relacin con el analista: su importancia como "mordiente" para el

insight y su valor como experiencia inditaLa relacin analista analizante constituye un elemento clave en el cambio psquico

por varias razones. Una primera a destacar es que, como se adelant en el punto anterior,

funciona como mordiente para el insight.

La relacin con el analista es el mordiente que facilita o inhibe el proceso de hacer

conciente lo inconciente y debe ir tomando las formas ms aptas para que se desplieguenen el tratamiento los funcionamientos que se requiere trabajar. Esto no sucede si el

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analista, como recomendaba Freud, se limita a reflejar lo que aporta el analizante al modo

de un espejo (Escritos tcnicos). La monotona no es una posicin aconsejable al analista

y de lo que se trata, por el contrario, es de que construya y replantee permanentemente su

modo de participar "como un actor su personaje" (Liberman, La respuesta afectiva a...).

La cuestin no es que el analista se entregue a lo que su espontaneidad le sugiere. Se trata

pongamos ejemplos de que implemente el estilo complementario (Liberman) quepotenciar su intervencin o de que pida cuadernos de la escuela o fotografas de una

poca que parece fundamental pero no se puede recordar o de que modifique la actitud

con que escucha ciertas comunicaciones o de que le ofrezca una bebida al adolescente que

llega sediento pero sus problemas lo llevan a no poder pedir un vaso de agua. Se trata de

que promueva una experiencia relacional que potencie la expresividad y un modo de estar

en el vnculo que sinergice el efecto de las interpretaciones.

Ariel es un muchacho de 24 aos cuyo padre quiso inscribirlo en un colegio primario

para chicos con disminuciones motrices e intelectuales. En el colegio no vieron las

razones y se opusieron, por lo que fue a una escuela comn. El padre permanentemente

lo hostig y castig hasta que se divorci de la madre y dej de ver tanto a Ariel como asus otros hermanos varones. Las sesiones son frente a frente y Ariel suele pedir alguna

bebida tipo caf, que el analista le da, al tiempo que le ofrece galletitas. Las sesiones

transcurren en ese clima, con caf y galletitas.

Los ejemplos pueden ser infinitos y habra que analizarlos caso por caso. Pero lo que se

quiere mostrar con la vieta de Ariel es que ya no es vlido pensar en trminos de una

tcnica clsica vlida para los casos "standard". No hay casos standard y en cada

analizante singular se trata de construir la relacin analtica que facilitar el despliegue de

los funcionamientos que queremos activar y transformar, as como tambin se trata de

entender que la intervencin, interpretacin o como quiera que se la llame, tiene diferente

eficacia segn la relacin que se da con el analista, lo cual nos lleva al tema de latransferencia pero tambin lo excede. Nuestra prctica es mucho ms compleja que la que

propona el "analista-espejo" de Freud: en nuestra clnica la inventiva del analista tiene un

valor crucial para generar o no la transferencia ptima.

Respecto de la inventiva del analista, preguntas clsicas tales como si un recurso tcnico

es o no psicoanlisis no son fciles de responder. Seguramente que hay cosas que

conviene evitar, pero la cuestin, es no colocarnos chalecos de fuerza y cuando nos

encontramos frente a una dificultad y una eventual solucin tcnica, la mejor actitud es

explorar esta posible solucin y posteriormente ir viendo la manera de integrarla a un

camino psicoanaltico. El dogmatismo tcnico va en contra del cambio psquico.

Otro fundamento de la importancia de la relacin analista -analizante es que proporcionamodelos de funcionamiento que permiten salir de la repeticin y encontrar e inventar

modos de ser inditos, ms satisfactorios, en los que cabe el humor, la tolerancia hacia los

propios conflictos, la aceptacin de lo infantil, la posibilidad de dejarse ser sin el acoso

del supery. Dicen Joseph y Anne-Marie Sandler:El analista debe proveer, a travs de sus interpretaciones y la forma en que las

presenta, una atmsfera de tolerancia a lo infantil, lo perverso y lo ridculo, una

atmsfera que el paciente pueda hacer parte de sus propias actitudes haca si mismo...

(1983, p. 423). (Sandler J, Sandler A-M (1983). The second censorship, the three box

model, and some technical implications. Int J Psychoanal 64: 41325, citado por

Gabbard y Western)

Estas cuestiones, sin duda, se relacionan con lo que tradicionalmente se abarc bajo elacpite de transferencia, pero van ms all de lo que sera el cuidado de la transferencia

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positiva que Freud sealara como necesaria para el xito de la interpretacin.

Ahora bien, si volvemos a lo planteado sobre la heterogeneidad de lo inconciente y la

existencia de baluartes, subsistemas y funcionamientos de difcil acceso que plantean

obstculos a la eficacia de la interpretacin, la cuestin se plantea en la clnica a la

manera de dificultades y estancamientos frente a los cuales hay que encontrar pasadizosocultos al ojo tradicional y esto depende tanto de la pericia del analista como de su bagaje

terico. Los puentes que permiten accesos a problemticas dificultosas los constituyen o

bien temticas que se abren o bien modos diferentes de interaccin que permiten el acceso

a funcionamientos psquicos a los que de otra manera no se llegaba. Es decir que el

problema de la heterogeneidad de lo inconciente y la existencia de subsistemas se conecta

en la clnica con la problemtica de la relacin analistaanalizante.

H. Bleichmar ejemplifica lo anterior relatando lo que ocurre con algunos adictos. Refiere,

en efecto, que cuando a un paciente afectado por una adiccin, el terapeuta le muestra las

motivaciones de la misma, o las consecuencias, es frecuente que ese momento teraputico

est transcurriendo en un estado afectivo muy diferente del estado de placer en el que se

consume la droga. La intervencin del analista, entonces, en la medida en que en ciertamanera cuestiona al paciente, evocar posiblemente asociaciones con tonalidad afectiva

de miedo, persecucin, culpa, pero no la del momento en que es activado el deseo por la

droga. Se producir una disociacin entre el estado afectivo en la terapia y el del

momento en que el paciente consume. Para evitarlo, se requiere recrear en el tratamiento

el momento de la activacin del deseo de consumir. No sirven dice Bleichmar las

descripciones en trminos de narrativas como "fui al bar y me beb la primera copa y

despus....". En cambio, hay que lograr que el paciente recuerde con carga vivencial, casi

de manera alucinatoria, el momento del deseo y del placer de la droga. Unicamente en el

momento en que esto se alcanza, las interpretaciones de las motivaciones o de las

consecuencias de la adiccin tendrn posibilidad de ser eficaces.

Un precursor en la consideracin de este tipo de dificultades tcnicas fue Ferenczi.

Tambin Kohut hizo importantes aportes en las cuestiones a que nos referimos, sealando

la existencia de tipos y subtipos de pacientes con los cuales no resulta efectiva la tcnica

analtica clsica. Kohut describe pacientes cuyos trastornos psquicos se deben

bsicamente a deficiencias del self, originadas en fallas en el afecto parental. Con estos

pacientes, cuya sintomatologa suele ser el vaco, un self defensivo, vulnerabilidad y otros

problemas, el elemento fundamental para habilitar el cambio psquico es que el analista

aporte una empata que permita al paciente la restauracin de su self. En el esquema

teraputico de Kohut, como se ve, la empata del analista es la herramienta princeps para

el cambio psquico, el camino que permite el acceso a funcionamientos psquicos a los

que de otra manera no se accede ni se modifican.

No se puede por razones de espacio, dar ms ejemplos clnicos, que, por otra parte,

apenas pueden evocar lo que se quiere transmitir. La idea fundamental es que el

conocimiento que el analista aporta de lo inconciente del analizante viene en un cauce que

es la relacin analista analizante y que este cauce, por as decirlo, no es un cauce

mecnico rgido sino un cauce subjetivo en el que el analista va ofreciendo un tipo de

relacin cuyas caractersticas actan como facilitadoras u obstaculizadoras del cambio

psquico. Aqu es donde cobran valor los estilos complementarios, la empata, la

respuestas afectivas y el milln de componentes que hacen a una relacin humana1.

1 Con esto, por supuesto, no quiere decirse que la relacin analista analizante es unrelacin humana comn y corriente.

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Los abordajes vincularesLos analizantes consultan por diversos sufrimientos y la aspiracin del analista es que

estos lleguen a desplegarse en el encuadre de modo tal que el trabajo analtico pueda

promover el cambio buscado. Ahora bien, los problemas relacionales presentan la

particularidad de que no siempre se expresan en el espacio teraputico de los tratamientos

individuales de una manera tal que permita el abordaje clnico adecuado. Ocurre enocasiones, por ejemplo, que el analista no logra aprehender en el dispositivo individual la

cualidad de una desavenencia matrimonial porque, al no estar el cnyuge, no se reproduce

con suficiente visibilidad el problema relacional que produce el sufrimiento. Se trata de

funcionamientos psquicos que cumplen con el aforismo que acuara Ren Kas (Un

singular plural) "no lo uno sin lo otro", de modo tal que al faltar "lo otro" es decir lo que

aporta el otro/otros, lo que aporta el partenaire no se produce "lo uno" en el sujeto que se

trata en un dispositivo individual. Estos casos son los que se benefician con abordajes

vinculares, y son frecuentes en conflictos de familia y pareja y con nios y adolescentes.

Son los casos en que la unidad de funcionamiento psquico a abordar clnicamente es un

vnculo y no un aparato psquico singular.

Los abordajes vinculares no son obligatoriamente los ms indicados para los problemasrelacionales. La cuestin debe verse caso por caso, pero en ocasiones rinden excelentes

resultados donde fracasa el dispositivo individual. La cuestin clave es que logran a veces

el despliegue de un conflicto relacional que no se lograba en el dispositivo clnico

freudiano porque permiten la expresin clara de una transferencia que no se produce con

el analista y s en cambio con el padre, madre, esposo o sea con aquel con quien se

produce el conflicto vincular.

Un ejemplo puede aclarar la cuestin. En el caso de un adolescente podemos decir que el

supery del muchacho funciona en una suerte de unidad sui generis con el psiquismo del

padre y que algunos de los funcionamientos que se quieren trabajar no aparecen

adecuadamente en la transferencia con el analista individual, con lo cual hay una suerte desecuestro del material al que se quiere acceder. Reunir en un mismo dispositivo al padre y

al hijo puede habilitar una expresin de funcionamientos que de otra manera permanecen

en parte encubiertos e inaccesibles al trabajo clnico en un dispositivo individual.

Ahora bien, este tipo de funcionamientos no se ven solo en la adolescencia y en la

infancia sino que tambin perduran en la adultez y muy caractersticamente en los

vnculos amorosos intensos. Otro ejemplo puede ilustrar algo de lo que se intenta

transmitir.

Daniel se divorci hace quince aos de una manera tormentosa, dejndole a la esposa

todos los bienes. De las dos hijas del matrimonio se ocupa en lo econmico pero con

Laura, la menor, tiene muchas inhibiciones en lo afectivo, que arrastra crnicamente. En

un nuevo matrimonio tiene un nuevo hijo y su vida marcha relativamente bien, hasta que

consulta por una enfermedad orgnica. En el curso de este tratamiento reaparecen las

problemticas con su hija pero de una manera que no es clara para el terapeuta. Se

realizan finalmente varias entrevistas vinculares entre Daniel y Laura y se pueden

clarificar muchas de las cuestiones entre ellos. Laura inicia un tratamiento individual y

ambos deciden por el momento seguir haciendo algunas entrevistas vinculares. La idea

es que en algunos aspectos de su funcionamiento padre e hija constituyen "un singular

plural" (Kas) en el que no estn firmemente establecidas las fronteras psquicas. El

trabajo clnico permiti deslindar zonas en que deseos y reproches no se saban si eran

de uno u de otro y elaborar duelos y conflictos que afectaban al vnculo.

De la problematica de los conflictos relacionales puede hablarse muchsimo ms pero alos efectos de lo referido al cambio psquico tal vez lo ms importante sea decir que hay

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proyectos de cambio que solo pueden ser realizados si se considera que la unidad a

abordar clnicamente es un vnculo y no un aparato psquico singular.

El lugar de los psicofrmacos en las psicoterapias analticas.La prctica psicoanaltica actual se desarrolla en un contexto en que los psicofrmacos

proporcionan beneficios en las problemticas en que se nos consulta y si bien lamedicacin no es un terreno en el cual el analista tenga que tomar decisiones, debe en

muchas oportunidades opinar respecto de la colaboracin de un psiquiatra en el

tratamiento. As, al analista se le plantea qu lugar ocupa lo orgnico en la problemtica

por la que se lo consulta y qu lugar darle en el proyecto teraputico.

Una primera pregunta que suele presentarse es si con determinado paciente conviene o no

una medicacin y, a mi juicio, la respuesta solo puede encontrarse en una aproximacin

interdisciplinaria. Un analista no est en condiciones de evaluar la participacin eventual

de lo orgnico; esta tarea corresponde a un profesional del rea mdica y ser l quin

deba decidir la conducta a seguir en cuanto al manejo de lo biolgico. Lo que el analista

puede evaluar es si trabajar desde lo psquico puede o no ayudar en la problemtica y

tambin si puede o no haber interferencias entre un abordaje biolgico y uno psquico. Larespuesta, repitamos, solo puede derivar de un enfoque interdisciplinario.

Puede ocurrir y muchas veces sucede as, que el analizante que comienza a recibir una

medicacin desinviste el trabajo sobre su subjetividad y solo se ocupa de la medicacin.

Tambin ocurre que muchos pacientes con una fuerte adhesin a lo psicolgico se niegan

a tomar medicaciones que los beneficiaran enormemente. Las resistencias juegan siempre

un papel a trabajar en los tratamientos y en este sentido es fundamental que el analista

"crea y confe" en el papel de lo orgnico y que el mdico psiquiatra "crea y confe" en el

papel de lo psquico. De otra manera el trabajo interdisciplinario no es tal y se reproducen

en el equipo tratante las escisiones y defensas del paciente.

Las cuestiones clnicas que referimos ponen en juego la manera en que se piensa la

relacin mente cuerpo. En los inicios del psicoanlisis, cuando era muy poco lo que se

saba de neurociencias, se tenda a plantear la existencia de dos dominios, el biolgico y

el psquico, entre los cuales las leyes de transformacin e interinfluencias recprocas eran

desconocidas: en trminos de Khun eran dos terrenos inconmensurables. A un reconocido

psicoanalista se le pregunt, hace varios aos, como evaluaba la influencia de los

antidepresivos en el curso de una depresin y su repuesta fue "mi formacin no me

permite opinar sobre este tema", de modo tal que dej en claro que aunque de ninguna

manera era enemigo de los psicofrmacos, sobre stos, como psicoanalista, no tena nada

para decir.

Hoy da, por el contrario, otros analistas, plantean una suerte de continuidad-unidadcuerpo mente, tal que lo biolgico no es exterior a lo inconciente. Gabbard y Western, por

ejemplo utilizan el funcionamiento cerebral para explicar lo inconciente y dicen:

(Repensando la ....) Muchas defensas [...] probablemente se vuelven rutinas a nivel de

los ganglios basales (estructuras subcorticales cada vez ms involucradas en el

conocimiento procedimental) y de los circuitos inhibitorios de la corteza prefrontal

ventromedial. [...] Las estrategias tcnicas con ms probabilidad de producir cambios en

la regulacin consciente e inconsciente del afecto, pueden ser a veces diferentes porque

estn dirigidas a cambiar estructuras distintas no slo funcional sino tambin

neuroanatmicamente.

Un eje de la polmica sealada lo constituye cmo se piensa lo inconciente a partir de losnuevos aportes de las neurociencias, qu tipo de conexin - disyuncin se establece entre

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lo orgnico y lo psquico, si constituyen dos mbitos en continuidad o en discontinuidad.

A mi criterio, la cuestin est recin en sus comienzos y cabe diferenciar el problema

clnico del epistemolgico. A nivel clnico, la cuestin es ms simple y, como ya se dijo,

tiene una nica respuesta: el abordaje interdisciplinario. A nivel epistemolgico, a mi

juicio, si bien "todo tiene que ver con todo" y cuerpo y mente constituyen una unidad, lo

psquico/libidinal delimita un espacio con leyes propias con retroacciones einterinfluencias que no pueden reenviarse de manera directa a lo orgnico. Andr Green

(Respuestas a preguntas inconcebibles), en abierta disidencia con el planteo de Gabbard y

Western, afirma (pag 201) que para el psicoanlisis no se trata de ir directamente al

cuerpo, sino de retornar a l por el rodeo del psiquismo. No se trata, entonces de ignorar

la importancia ni del cuerpo ni del soporte biolgico de lo psquico; la cuestin es si a lo

psquico y lo inconciente se lo considera o no un espacio con autonoma en el que rigen

leyes irreductibles a una determinacin biolgica.

Saber hacer con los sntomasLo inconciente configura un sistema que por estructura est escindido del resto del

psiquismo por la represin o por algn otro proceso y constituye por ende una fuenteinagotable de sntomas o retornos de lo reprimido que no desaparecen del todo en una

terapia. El mejor tratamiento no evita el retorno de lo reprimido y termina en un punto en

que ha sido mucho lo logrado en materia de cambio psquico pero quedan algunos restos

sintomticos frente a los cuales se abren dos posibilidades: o bien continuar investigando

sus races inconcientes con vistas a una modificacin an mayor o bien aceptarlos e

intentar manejarlos con las tcnicas que resultaran ms adecuadas para el sujeto. Aqu es

donde toma sentido la frase de Lacan de saber hacer con lo que insiste como sintomtico,

saber arreglrselas con lo incurable que insiste.

Qu es lo incurable? Lo incurable es el hecho mismo de la existencia de lo inconciente y

lo inevitable de sus retoos sintomticos. As las cosas, a todo analizante se le plantea lacontradiccin de que junto al intento de conocer y por esa va modificar las vas

asociativas inconcientes responsables de lo sintomtico que insiste, hay un tope que es

mvil pero inapelable en cuanto tope, en el cual la alternativa ya no puede ser intentar un

conocimiento mayor de lo inconciente sino ms bien aceptar las sorpresas que depara y

ver de qu manera se pueden manejar mejor.

"El inconciente es una enfermedad mental de la que uno no se despierta", dice M.

Safouan y cita a Lacan: "Saber hacer all con su sntoma, este es el fin del anlisis..." (Pag

330 Lacaniana II) y agrega "Conocer su sntoma quiere decir saber hacer con" (idem pag

337). Entramos aqu en un terreno que en la antigedad algunos llamaron cuidado de s o

tcnicas de s y que se refiere al modo en que el individuo se relaciona consigo mismo y

con otros sin pretender respecto de s una suerte de transformacin radical sino ms bienun manejo de lo que hay.

Un paciente con rasgos paranoides marcados tena frecuentes peleas en ocasin de

manejar su automvil. Permanentemente se vea envuelto en discusiones callejeras,

algunas muy subidas de tono, con aquellos que acercaban mucho su auto al de l, a su

criterio provocativamente. Despus de muchos aos de analizar estas cuestiones, decidi

realizar una inversin en un auto ms grande, lo que para l era un gasto significativo. A

partir de utilizar este automvil grande, y para l ms seguro, desaparecieron sus

incidentes callejeros. Deca estar tranquilo y no mencion ms las provocaciones

automovilsticas. La solucin evidentemente no fue radical pero implic un diferente

manejo de sus sntomas y llegar a este nuevo equilibrio requiri de muchos aos de

trabajo analtico. Sus inseguridades y ansiedades persecutorias continuaban, pero no lollevaban a permanentes discusiones callejeras.

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Y al fin andar sin pensamiento...El proceso que se recorre en un anlisis recuerda el de un viaje sin un trayecto

predeterminado en el que las experiencias que sedimentan modifican el mundo interno del

viajero. Una relacin indita con el analista, acontecimientos que se historizan,

resignifican y ocupan un nuevo lugar en la conciencia, diferentes formas de vnculos conpersonas significativas, un conjunto de sucederes van modificando la posicin subjetiva

del analizante. No hay en este conjunto un aspecto del proceso al que se pueda aislar y se

le pueda atribuir el 100% del cambio psquico, se trata de un cambio al que

sinrgicamente concurrieron diversos factores.

El tratamiento va llevando, como deca Freud, a que el analizante fortalezca su creencia

respecto de la importancia de lo inconciente en los procesamientos psquicos pero, al

mismo tiempo, a que se acerque a decir, como Scrates, "yo solo s que no s nada". No

se sabe nada con certeza, o se sabe muy poco, en la medida en que los significados y

sentidos categricos que suelen caracterizar al universo de la neurosis, pierden la

conviccin que los sostena y muchas certezas, en tanto afirmaciones que se oponen a

toda cuestionabilidad (Piera Aulagnier, pag 87, A propsito de la realidad: saber o

certeza, en El sentido perdido) se reblandecen frente a la sensatez de la frase socrtica.

Esto sin duda no quiere decir que vale todo sino que se debilitan las certidumbres

unvocas. Por supuesto, y esto es fundamental, en lo anteriormente dicho es importante

conservar una perspectiva temporal en la cual lo que constituye una adquisicin en los

tiempos finales de un tratamiento sera una limitacin en sus comienzos. Si la actitud de

no poder saber nada es una posicin de inicio, sta posicin puede acercarse a tomar

partido por la ignorancia o la pasividad; si en cambio es una posicin de llegada, se acerca

al reconocimiento de los lmites de cualquier saber y, en el terreno de la subjetividad, se

acerca a asumir lo que Freud llamaba castracin.

Los caminos del cambio psquico presentan caractersticas diferentes en los distintosmomentos del proceso y por ende tambin las herramientas a utilizar con preferencia. Si

en los inicios y en muchos momentos se requiere de la bsqueda de certezas y sentidos,

avanzar en el proceso lleva a un aflojamiento de esta posicin. Equivalentemente, en

ciertos momentos del tratamiento puede ser una actitud tcnica recomendable fortalecer la

idealizacin transferencial, mientras que en otros momentos es inadecuado. Lo que tal vez

vara menos a lo largo del proceso es que el cambio subjetivo, tal como se desarrolla en

un tratamiento analtico, es siempre dificultoso, requiere de mucho trabajo psquico y,

como deca Piera Aulagnier, ambos participantes deben "arremangarse" y empear mucho

esfuerzo para modificar funcionamientos con una gran tendencia a la repeticin.

Ahora bien, si el esfuerzo pareciera ser un requisito del cambio psquico, un proceso en el

que a menudo hay que arremangarse, tambin vale decir como anteriormentesealbamos, que a medida que el analizante va encontrando los lechos de roca que

caracterizan su subjetividad singular, se va perfilando tambin la necesidad de aceptar que

se es as, que hay cosas que se pueden cambiar poco frente a las cuales la respuesta es

saber hacer y que como dice el tango de los hermanos Expsito hay que tambin, al fin,

saber andar sin pensamiento. No se trata de una invitacin a la egosintona

complaciente ni a una desmentida de lo que el psicoanlisis propone en cuanto a hacer

conciente lo inconciente sino de un reconocimiento de que el mundo de la neurosis es en

mucho un universo de sobresignificaciones o atribuciones de sentido a relativizar y una

advertencia de que ningn anlisis bien llevado puede terminar en lo que Liberman

llamaba una caracteropata psicoanaltica.

Primero hay que saber sufrir,

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despus amar,

despus partir

y al fin andar sin pensamiento.

(Naranjo en flor)

As, en el transcurso de un anlisis diferentes procesos tienen distinto valor y sondiferentes las herramientas que usa el analista. Los trabajos psquicos son diferentes segn

los momentos del tratamiento, momentos que deberamos verlos ms como lgicos que

como cronolgicos.

Ahora bien, en la problemtica que se ha sealado en este apartado (andar sin

pensamiento), creo que cabe establecer una diferencia entre la opinin predominante en

muchos analistas y la que predomina en Lacan. En efecto, para muchos analistas, el fin

del anlisis se relaciona con el establecimiento de defensas mejores y ms plsticas, el

mejor conocimiento de s, una mejor organizacin tal que all donde era el Ello adviene el

Yo (obviamente el Yo freudiano que no es el de Lacan). En Lacan, el fin del anlisis y

esto est asociado a la concepcin del Yo en Lacan no est asociado a ningn

fortalecimiento de ninguna identificacin, a ninguna consolidacin de ninguna defensasino ms bien a una mayor fluidez. La destitucin subjetiva, el atravesamiento del

fantasma, son procesos que estn ms cerca de un ablandamiento de las identificaciones

que de una organizacin de las mismas.

Para concluirComo el lector puede haber observado, en este texto, as como no se define qu se

entiende por cambio psquico, tampoco se establecen diferencias ntidas entre lo que se

di en llamar un tratamiento analtico y una psicoterapia analtica. Hay, a mi juicio, que

repensar los parmetros para delimitar esta ltima frontera. El nmero de sesiones, el

manejo de la transferencia, problemas de muy diferente cuo, han establecido pautas paraclasificaciones que a mi criterio no son claras: para poner un ejemplo, hay pacientes que

en una vez por semana realizan un trabajo analtico que otros no realizan en cinco veces

por semana, de modo que los parmetros para designar a un tratamiento como

psicoterapia analtica o tratamiento analtico solo pueden discutirse desde el interior del

tratamiento mismo y en relacin a la elaboracin que en l se verifica.

Hay tambin tpicos que no se abordaron y cuya importancia es grande: por ejemplo, el

analista no solo trabaja con los contenidos inconcientes del paciente sino con los

concientes y este es un aspecto importante de la tarea analtica. Tampoco nos hemos

detenido en la permanente presencia de aspectos transferenciales en todas las cuestiones

que se abordaron. Hay cuestiones importantsimas que ni siquiera se han mencionado: la

per-elaboracin (working-through), la regresin, las resistencias, la neurosis detransferencia, el acting-out, la reaccin teraputica negativa, las construcciones y la

cuestin de la historizacin, la cuestin del aqu y ahora, la analizabilidad, las terapias

corporales, ... La intencin no ha sido hacer una discusin exhaustiva de las muchas

cuestiones involucradas en el cambio psquico sino detenernos en algunos nudos que para

nosotros son particularmente significativos.

En fin, todo lo dicho en este texto nos lleva al evocar la evolucin de Freud respecto de

los objetivos de un anlisis. Si inicialmente se trataba de hacer conciente lo inconciente,

luego se trat de que donde era el Ello advenga el Yo. Del inconciente al Ello y de lo

conciente a la nocin de Yo encontramos en la obra de Freud muchos de los antecedentes

de las reflexiones que hemos propuesto en este artculo.

Marzo de 2012

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Autores citados:

Piera Aulagnier. Hugo Bleichmar. A. Green. S. Freud. G. Gabbard. R. Kas. J. Lacan. D.

Liberman. R.J y AM Sandler. D Western.

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