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Lucia KoganR3
Datos del paciente
• Paciente de sexo masculino• 24 años de edad• Buenos aires • Comerciante • Sin antecedentes de relevancia
Enfermedad actual
• Cuadro de 1 mes de evolución de dolor punzante a nivel de columna dorsal + debilidad progresiva de miembros inferiores y parestesias distales.
• Agrega retención urinaria aguda sondaje vesical.• + incontinencia fecal.• Consulta al hospital Rivadavia donde solicitan RM.
Figura 1 T1
Figura 2 T2
Figura 3 T2
Figura 4 T1 GD
Figura 5 T1/T1 GD
Exámenes complementarios
• Lab. normal. • Se deriva al hospital Fernández para valoración por
servicio de neurocirugía.
RM: en situación intramedular sobre el nivel T9 imagen nodular hiperintensa en T2 y en T1 con leve captación del contraste endovenoso. Coexiste una imagen cavitada espontáneamente brillante en T1 y halo de baja señal en la secuencia T2 extendida hasta el cono medular que indica contenido hemorrágico.Se reconoce hiperintensidad de señalen la secuencia T2 en relación a edema.
Examen físico
• Vigil y lúcido.• Paraparesia de ambos miembros inferiores.• Hipoestesia e hipopalestesia T12 a S1 izquierda.• Hipotermoalgesia T12 a S1 derecho.• Diuresis por sonda.• Tono anal normal e hipoestesia leve perianal.• Se interpreta sindrome medular completo subagudo en
estudio a descartar causa compresiva vs. Ocupante vs inflamatoria. Se interna para diagnóstico y tratamiento.
Internación
• Franco deterioro del déficit motor en extremidades inferiores
• Nueva RM, sin cambios.• AngioRM normal.• Se discute caso en ateneo y se decide conducta
quirúrgica.
Nueva RM sin cambios
Figura 6 T1/T2/T1 GD
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
EPENDIMOMAASTROCITOMAGANGLIOGLIOMAHEMANGIOBLASTOMACAVERNOMAMIELITIS TRANSVERSALINFOMATUBERCULOMA
Figura 7
60% de todos los tumores gliales medularesSe originan de las células ependimarias que recubren el canal medular
centralCualquier edad. En niños 90% en cerebro. En adultos localización medular.Tumor de células gliales benignasMárgenes bien definidosTienden a comprimir el cordón medular adyacente en vez de infiltrarloMasas centrales, de borden definidos, buen plano de clivaje, realce
homogéneoLevemente hiper en T2 y áreas periféricas de baja intensidad (hemorragias
previas)Edema Quistes polares
Figura 8
Figura 9
Figura 10
Tumores intramedulares mas frec en la infancia. Segundos en frec en adultos
Bajo grado de malignidadSon habitualmente infiltrantes raro escisión quirúrgica completaMargenes menos definidos que los ependimomas y mas excéntricos
(nacen del parénquima medular)Presencia de quistes que se extienden craneo o caudalmente
ASTROCITOMA
Figura 11
Figura 12
Figura 13
Muy raros, lento crecimiento, bajo grado de malignidadElementos tanto gliales como neuronalesRM inespecífica, aunque la intensidad de señal mixta en T1 es sugetivoHiper en T2Realce parcheadoPoco edema
Figura 14
3eros en frecEspoorádicos o Von-hippel LindauLinea media de la mitad posterior del cordon medular. Contactan con la
superficie pial en algun punto. Alteraciones sensitivas.Pequeño tamaño. Pequeño nódulo intramural hipercaptante en la pared de
un quiste.Un tumor pequeño localizado superficialmente en una cavidad
hirosiringomiélica de gran tamaño es caracteristico del hemangioblastomaExtenso edema medular
HEMANGIOBLASTOMA
Figura 15T1: masa heterogénea de C4 a C6 con lesión nodular craneal y lesión hipointensa expansiva a lo largo de la ME | T2: nodulo proximal con señal hiperintensa y área hipointensa (hemosiderina) y extenso edema | T1 GD: nodulo con intenso realce heterogéneo
Figura 16
Malformación vascular angiograficamente oculta Masa lobulada intramedular con tendencia al sangradoBolsa de palomitas de maiz con anillo de hemosiderina completo (T2)Señal mixta en T1. anillo de hemosiderina en T2.Realce mínimo o ausente
10.1594/seram2012/S-0438
Cavidad quística de la médula espinalLesión expansiva quística central, isointensa con el LCR en todas las
secuencias.
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662016000200009
MIELITIS TRANSVERSA
Figura 18
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662016000200009
MIELITIS TRANSVERSA
La mielitis o mielopatía transversa longitudinal extensa definida como lesión de la médula espinal que se extiende por 3 o más cuerpos vertebrales. Es una entidad no muy frecuente cuyas etiologías y presentación clínica son variadas incluyendo procesos metabólicos como deficiencia de vitamina B12, vitamina E o cobre; inflamatorios como neuromielitis óptica, sarcoidosis, encefalomielitis diseminada aguda; tóxicos como óxido de nitrógeno, heroína, radiación; infecciosos como VIH (virus de inmuno deficiencia humana, HTLV-I/II (human lymphotropic virus), esquitosomiasis, virus zoster, citomegalovirus y síndromes parenoplasticos entre otros.
IDIOPATICA, POSTINFECCIOSA, AUTOINMUNE, ESCLEROSIS MULTIPLET1: isointensa o hipointensaT2: señal hiperintensa mal delineadaT1 C + (Gd): patrones de realce variables (ninguno, difuso, parcheado, periférico)
LINFOMA
Figura 19 https://radiopaedia.org/articles/lymphoma-of-the-spinal-cord
Las lesiones generalmente están mal definidas y los quistes tumorales generalmente no son una característica y la siringomielia secundaria es rara. El linfoma generalmente no tiene un componente hemorrágico.
Las características de la señal reportada incluyen:•T1: isointensa a la médula espinal•T2: hiperintensa •T1 C + (Gd): homogénea
Figura 20h ttps://sajr.org.za/index.php/sajr/article/view/602/81 2
TUBERCULOMA INTRAMEDULAR
Figura 21 https://sajr.org.za/index.php/sajr/article/view/602/812
TUBERCULOMA INTRAMEDULAR
https://sajr.org.za/index.php/sajr/article/view/602/812
La radiografía de tórax carece de datos de tuberculosis pulmonar en el 20% a 70% de los casos . El LCR en los tuberculomas sin meningitis es normal, o puede mostrar una elevación leve e inespecífica de las proteínas. Los análisis bacteriológicos usualmente son negativos. Por lo tanto, el diagnóstico se basa en los hallazgos neurorradiológicos, en la histopatología y en la respuesta al tratamiento antifímico . T1: isointensas. T2: lesiones sin necrosis caseosa son brillantes con anillo de refuerzo. Los tuberculomas con el centro caseoso varían de isointensos a hipointensos en la RM ponderada en T2 y también tienen un refuerzo del borde. Además, pueden existir efecto de masa y edema perilesional, los cuales usualmente son más prominentes en las etapas tempranas.
¿Qué es????
Linfoma
Astrocitoma Cavernoma
Mielitis transversa
Ependimoma
Tuberculoma
GangliogliomaHemangioblastoma
?
Cirugía
• 07/03/2019• Abordaje dorsomediano, laminectomía T9-T10 y resección
de lesión intramedular. • Compatible macroscópicamente con CAVERNOMA.• Postqx sin complicaciones. • Estudios complementarios para screening de cavernomas
en resto del SNC.
Figura 22
CAVERNOMA INTRAMEDULAR
• Los cavernomas de la médula espinal son raros y representan menos del 5% de las lesiones intramedulares en adultos y 1% de las lesiones intramedulares en niños.
• La presentación máxima es durante la cuarta década, que es similar a la incidencia máxima de los cavernomas cerebrales. Las mujeres se ven más comúnmente afectadas que los hombres.
• Más de la mitad de los cavernomas espinales se encuentran en la culumna dorsal. La segunda ubicación más común es la columna cervical.
• La asociación de cavernomas intramedulares y cerebrales se estima en un 8%, y la asociación de varios cavernomas intramedulares es aún más rara.
• Se conocen 4 formas clínicas de presentación:1) episodios de síntomas neurológicos con grados variables de recuperación entre los episodios2) deterioro neurológico progresivo3) inicio agudo de los síntomas con progresión rápida y marcada4) inicio agudo de síntomas leves con deterioro lento progresivo en semanas-meses.
Se debe considerar la resección quirúrgica temprana para todos los pacientes sintomáticos antes de que ocurra hemorragia o agrandamiento repetidos.
El pronóstico está relacionado con el estado neurológico preoperatorio y el tipo de presentación de síntomas.
CAVERNOMA INTRAMEDULAR
Screening
• RM: Cavernomatosis múltiple.• Ecografía abdominal sin evidencia de lesiones en órganos
sólidos.
Figura 23imágenes focales hipointensas, las mismas muestran efecto tipo "blooming", las dos de mayor tamaño se localizan posterior al giro central derecho y a nivel tálamo-capsular izquierda. También se identifican otras imágenes puntiformes de disposición yuxtacortical en proyección de la convexidad frontal derecha y a nivel precuña parietal ipsilateral. Los hallazgos son sugestivos de angiomas cavernosos.
Egreso
• Vigil, lúcido.• Paraparesia moderada de miembros inferiores.• Hiperreflexia patelar izquierda.• Babinski negativo bilateral. • Nivel sensitivo T11.• Diuresis por sonda.• Se deriva para rehabilitación motora.• RM control en 2 meses.
RM control luego de 2 meses
Figura 24adelgazamiento del cordón medular en el nivel D9-D10. Al momento del examen no se observan los signos de siringomielia en proyección del cono.Se observa también tenues cambios de señal del cordón posterior de la médula espinal en los niveles comprendidos entre D6-D7 a D8-D9.
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seguimiento | Neurologíawww.elsevier.eshttps://sajr.org.za/index.php/sajr/article/view/602/812
