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LUXACIONES GLENOHUMERALESEPIDEMIOLOGIAEl hombro es la articulacin del organismo que se luxa con mayor frecuencia (45% de los casos).

ANATOMIALa estabilidad glenohumeral depende de diversos mecanismos pasivos y activos.Pasivos:Conformacin de la articulacin.Efecto de vacio debido al escazo volumen de la articulacion.Inclinacin escapular: en >90% de los hombros, el ngulo crtico de de inclinacion escapular se situa entre 0 y 30 grados.Sujeciones ligamentosas y capsulares:Capsula articular: la capsula anteroinferior limita la subluxacion anterior del hombro abducido, la capsula posterior y el musculo redondo menor limitan la rotacin interna. La capsula anterior y la porcion inferior del musculo subescapular limitan la abduccion y la rotacion externa.Ligamento glenohumeral superior: proporciona una limitacion importante frente al desplazamiento inferior del hombro aducido. Ligamento glenohumeral medio: es variable, mal definido o se encuentra ausente en el 30% de los individuos. Limita la rotacion externa a 45 grados de abduccion.

Ligamento glenohumeral inferior: consta de 3 bandas , siendo la superior de gran importancia para prevenir la luxacion anterior del hombro. Este ligamento limita la rotacion externa a 45 a 90 grados de abduccion.

Rodete glenoideo.

Fijaciones oseas (acromion, coracoides, fosa glenoidea.

Mecanismos activos:Cabeza larga del bicepsManguito de los rotadores

VARIEDADES LUXACION ANTERIOR: (84%)LUXACION POSTERIOR: (10%)LUXACION INFERIOR O ERECTA: (muy rara, frecuente en ancianos)LUXACION SUPERIOR: (muy rara, menos frecuente que la inferior).

MECANISMOS DE LESIONVARIEDAD ANTERIOR:Puede deberse a traumatismos directos e indirectos:Un impacto dirigido hacia adelante sobre la cara posterior del hombro.El mecanismo mas frecuente es un traumatismo indirecto sobre la extremidad superior con el hombro en abduccin, extensin y rotacin externa.VARIEDAD POSTERIOR:Traumatismo directo con fuerza aplicada sobre la cara anterior del hombro, que provoca el desplazamiento posterior de la cabeza humeralTraumatismo indirecto: es el mas frecuente, el hombro suele encontrarse en adduccion, flexion y rotacion interna en el momento de la lesion.VARIEDAD INFERIOR (ERECTA)Esta lesin se debe a una fuerza de hiperabduccion que provoca un choque entre el cuello humeral y el acromion, que acta como una palanca, luxando la cabeza humeral hacia abajo.

EVALUACION CLINICANecesario determinar la naturaleza del traumatismo, la cronicidad de la luxacin, el patrn de recurrencia.

LUXACIN GLENOHUMERALAGUDADIAGNSTICOHombro doloroso, en rotacin externa y bloqueado.Signo de la CHARRETERA. Buscar signos de lesin neurolgicaRadiografa AP y Axial de Hombro (Transtorcica)

En la glenohumeral posterior:Clnicamente no produce una deformidad llamativa.Limitacin de la rotacin externa ( 3 ocasiones)Fuerza : atraumatica (suele deberse a laxitud congenita, no se producen lesiones, reductibles por el propio paciente.Traumatica: producida por un traumatismo importante.

Segn la direccion:

Variedad anterior:SubcoracoideaSubglenoideaIntratoracica

Variedad posterior:SubacromialSubglenoideasubespinosa

TRATAMIENTOLa reduccion cerrada debe practicarse tras una evaluacion clinica adecuada y la administracion previa de analgesicos o sedantes.Tecnicas:Hipocratica: se coloca un pie en el hueco axilar, apoyado en la pared toracica y se aplica traxion axial sobre la extremidad luxada.Traccion-contratraccion.

Tcnica de Stimson: se sita al paciente en decbito prono sobre la camilla con la extremidad superior afecta colgando libremente. Se aplica traccin manual suave o un peso de 2-5 kg en la mueca, con lo cual se ob8tiene la reduccin en 15 a 20 minutos.

Tecnica de Milch: con el paciente en decubito supino y la extremidad superior abducida y en rotacion externa, el medico aprieta la cabeza humeral para empujarla a su lugar.Maniobra de Kocher: se hace palanca con la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea anterior; no se recomienda debido al aumento de riesgo de fractura.Maniobra de Hipcrates

Reduccin Luxacin Hombro

Maniobra de Kocher

Maniobra de Stimson

Los cuidados tras la reduccin consisten en inmovilizacion durante 2 a 5 semanas; la inmovilizacion puede ser mas corta en pacientes mayores de 40 aos.Tras la inmovilizacion debe instaurarse una rehabilitacion intensiva con ejercicios progresivos de rotacion externa, flexion y abduccion del hombro.Luxacin de hombro: Inmovilizacin

TRATAMIENTO QUIRURGICOINDICACIONES:Interposicion de partes blandasFractura desplazada del troquiter.Frctura del rodete glenoideo >5 que impide la reduccionReparacion selectiva en fase aguda (por ejemplo deportistas jovenes).Luxacion abiertaLas posibilidades de estabilizacion quirurgica son : reduccion abierta, reparacion del labio anterior, desviaciones capsulares, capsulorrafia, transferencias musculares o tendinosas.Plicatura del musculo o tendon infraespinoso ( intervencion de Putti-Platt inversaTransferencia del tendon de la cabeza larga del biceps al rodete glenoideo posterior (intervencion de boyd-Sisk).Entre los avances mas recientes figura el empleo de la artroscopia con fines diagnosticos y terapeuticos.COMPLICACIONESLa complicacion mas frecuente tras una luxacin es la recurrencia de la misma, con una incidencia del 80 al 92% a los 20 aos, del 60% a los 30 aos y del 10 al 45% a los 40 aos.La mayoria de las recidivas se producen durante los 2 primeros aos y sobre todo en varones.El pronostico depende en gran medida de la edad del paciente en el momento de la primera luxacion.Lesiones oseas: lesion de Hill- Sachs, lesion del labio glenoideo (lesion de Bankart), fractura del troquiter, fractura de acromion o coracoides, cambios degenerativos postraumaticos.

Lesiones de partes blandas: ruptura del manguito de los rotadores (sobre todo en mayores de edad), desgarros capsulares o del tendon subescapular.

Lesiones vasculares: se producen tipicamente en ancianos con ateroesclerosis; afectan sobre todo la arteria axilarLesiones nerviosas: sobre todo de los nervios musculocutaneo y axilar, generalmente en personas ancianas, la neuropraxia casi siempre se resuelve, pero si persiste mas de 3 meses requiere mas estudios e incluso exploracin.

Lesin de Bankart

Lesion de Bankart

Lesin de Hill-Sach

LUXACION CUBITO-HUMERALDR. OSCAR G, ZUIGA ZAPATA R3 TYOEPIDEMIOLOGIARepresenta del 11 al 28% de las lesiones del codo.Su inicidencia es maxima entre los 10 y 20 aos; se asocia a lesiones deportivas, aunuqe la luxacion recurrente es poco habitual.ANATOMIAEl codo es una ariculacion en charnela modificada con un alto grado de estabilidad intrinseca debido a la congruencia articularConsta de 3 articulaciones:Humerocubital (charnela), humeroradial (rotacion), radiocubital proximal (rotacion).Estabilidad :Anterior-posterior: troclea/fosa olecraniana (extension); fosa coronoidea, articulacion radiocondilea, biceps y triceps braquial (flexion).Valgo: complejo ligamentario colateral medial, siendo el fasciculo anterior el prinicipal estabilizador en flexion y extension.Varo : articulacion humerocubital, ligamento colateral cubital lateral (estatica), musculo anconeo (dinamica).Amplitud de movimiento:0 a 150 grados de flexion85 de supinacion80 de pronacion

Funcionalmente requiere 30 a 130 grados de flexion, 50 de supinacion y 50 de pronacion.MECANISMO DE LESIONGenerralmente se debe a una caida sobre la mano o el codo extendidos, que crea una fuerza de palanca que saca el olecranon de la troclea y desplaza las superficiees articulares, provocando luxacion.La luxacion posterior se produce por una combinacion de hiperextension del codo, valgo forzado, abduccion del brazo y supinacion del antebrazo.La luxacin anterior se debe a una fuerza directa aplicada sobre la cara posterior del antebrazo, con el codo flexionado.CUADRO CLINICOLos pacientes se sujetan caractersticamente la extremidad superior lesionada, que muestra una inestabilidad variable y una tumefaccin importante.

Deben realizarse exploraciones neurovasculares repetidas cuando exista una tumefaccin antecubital.LUXACIN DE CODODIAGNSTICO1.-Dolor, deformidad y bloqueo de codo2.-Se puede confundir con Fx supracondilea de hmero3.-Examinar mano y dedos (Lesin de N. cubital y mediano y Arteria humeral)

EVALUACION RADIOLOGICADeben obtenerse proyecciones anteroposteriores simples y laterales del codo.En las radiografias debe evaluarse posibles fracturas asociadas en la region del codo.CLASIFICACIONPOSTERIOR:POSTEROLATERAL (>90% CASOS)POSTEROMEDIALANTERIORLATERALDIVERGENTE (RARA)Tipos de luxacin

POSTERIORLATERALMEDIALDIVERGENTE

FRACTURAS-LUXACIONES:Cabeza radial (5 al 11%)Epicondilo o epitrclea (12 al 34%): puede producir un bloqueo mecnico tras la reduccin cerrada debido a un atrapamiento del fragmento.Apfisis coronoides: (5 al 10%): secundaria a una avulsin por el musculo braquial.Avulsin del Epicndilo

Avulsin de la Epitrclea

Interposicin de la epitrclea

TRATAMIENTOLas luxaciones agudas del codo deben tratarse inicialmente mediante una reduccin cerrada bajo sedacin y analgesia.La reduccin se realiza aplicando traccin distal con el codo flexionado.La reduccin con el codo hiperextendido puede provocar un atrapamiento del nervio mediano y una mayor lesin de partes blandas.Maniobra de reduccin cerrada para la luxacin del codoReduccin bajo anestesia general en la urgencia Traccin del antebrazo en flexin de codo contra traccin del brazo presin sobre el olcranon

El tratamiento posterior consiste en una frula posterior a 90 grados con vendaje circunferencial flojo y elevacin.Hay que vigilar la aparicin de tumefaccin antecubital y del antebrazo.La movilizacin activa suave y precoz del codo se asocia a mejores resultados a largo plazo.La movilidad y la fuerza puede tardar entre 3 y 6 semanas en recuperarse.El tratamiento quirrgico esta indicado en caso de atrapamiento de partes blandas o hueso, en los que no se a posible la reduccin cerrada.Fragmentos de coronoides grandes desplazados realizar RAFILuxacin crnica.

COMPLICACIONESPerdida de movilidad (extensin)Compromiso neurolgicoLesin vascular: el vaso afectado con mayor frecuencia es la arteria braquial, si con la reduccin no se restablece la perfusin, debe realizarse una angiografa para identificar la lesin y realizar una reconstruccin arterial.Sndrome compartimental: puede deberse a una tumefaccin extensa por lesiones de partes blandas.Inestabilidad/reluxacion: poco frecuente tras una luxacin posterior traumtica aislada, su incidencia aumenta ante la presencia de fractura de apfisis coronoides o fractura de cabeza radial (triada terrible del codo).Puede requerir un fijador externo articulado, reconstruccin capsulo-ligamentosa o prtesis de cabeza radial.

Osificacin heterotopica/miositis osificante.Fractura-Luxacin de MonteggiaFRACTURA DE MONTEGGIAConsiste en la fractura del tercio proximal del cubito asociada a una luxacin de la cabeza del radio. MECANISMO DE LA LESINCada sobre la palma de la mano con el codo en hiperpronacin.

Traumatismo directo aplicado sobre la parte posterior del antebrazo, producindose primero la fractura del cbito y despus la luxacin de la cabeza radial hacia adelante.

FACTORES DE RIESGOEdad avanzadaOsteoporosisMala nutricinAlteraciones sea congnitasReduccin de la masa muscularDeportes de contactoEPIDEMIOLOGIAEsta lesin es poco comn, ocurre entre el 0,4 y el 5 % de todas las fracturas del antebrazo

Su incidencia pico oscila entre los 4 y 10 aos

CLASIFICACIN DE BADOTipo I: Fractura del tercio proximal o medio del cbito con angulacin anterior de los fragmentos fracturados y luxacin anterior de la cpula radial (70% de los casos).

Tipo II: Fractura del tercio proximal o medio del cbito con angulacin posterior de los fragmentos fracturados y luxacin posterior o posterolateral de la cpula radial.

CLASIFICACIN de BADOTipo III: Fractura metafisiaria del cbito con dislocacin lateral o anterolateral de la cpula radial

Tipo IV: Fractura del tercio proximal o medio del cbito y el radio con luxacinanterior de la cpula radial

CLINICADeformidad.Dolor intenso.Parestesias,Inflamacin.Imposibilidad ante la flexin y pronosupinacin.COMPLICACIONESNeuropraxias. Infeccin.Hemorragias.Retardo de consolidacin.Redislocacin de la cabeza del radio. Dolor crnico.Isquemia de Volkman.Sndrome compartimental..

TRATAMIENTO MDICOEn los nios el tratamiento es ortopdico. Inmovilizacin durante 4 a 6 semanas.En el adulto el tratamiento de eleccin es quirrgico. Facturas estables: inmovilizacin por 6 a 8 semanas.

DURANTE LA INTERVENCIN QUIRRGICA

POST QUIRRGICO