Articulacion del Hombro:

LUXACION RECURRENTE

DE

HOMBRO

Universidad Del Salvador (USAL)Ortopedia y TraumatologaProf. Titular Dr. Arturo Otao SahoresAlumnosCarrasco Martin

Gavernet Magin

Magrotti Luciano

Maidana FlaviaPerez Cortizo Gonzalo

Articulacin del Hombro

El hombro es una articulacin compuesta por dos estructuras diferentes, pero absolutamente complementadas: la cintura escapular, que brinda apoyo troncal al miembro superior, y a la articulacin escapulo humeral (ESCH), unin entre el tronco y el miembro superior.

La cintura escapular (CE) esta formada por la clavcula y el omplato (Fig.1) en el trax por el extremo interno de la clavcula a traves de la articulacin esternocosto-clavicular (ESTCC), tipo encaje reciproco, mientras que con la escapula lo hace mediante una artrodia que es la articulacin acromioclavicular. Sobre la base de esto deducimos que los movimientos son elevacin, descenso, proyeccin hacia delante y atrs, segn un eje transversal que pasa por el extremo interno de la clavcula y otro vertical, por el ligamento costoclavicular (Fig. 2). A los movimientos descriptos se le agrega uno de rotacin. Entre los medios de unin de estas estructuras, se destacan los ligamentos que unen la clavcula a la escapula, conocidos como ligamentos coracoclaviculares, verdaderos amarres de la clavcula a la escapula, dispuestos en dos planos, conocidos como conoides y trapezoides.A estas articulaciones, se debe agregar la denominada escapulotoracica, (sinartrosis) compuesta por a zona omoserratica, entre la cara anterior de la escapula cubierta por el subescapular y el serrato mayor, y la zona toracoserratica, entre el serrato mayor y la parrilla costal. Su integridad permite el desplazamiento de la escapula sobre el trax.

Los movimientos que realiza el omoplato son: en sentido lateral: cuando se desplaza hacia adentro, tiende a ubicarse en un plano frontal y la cavidad glenoidea mira hacia fuera; cuando se desplaza hacia fuera, la tendencia es ubicarse en el plano sagital, mirando la cavidad glenoidea hacia delante; en el primer caso el ngulo cleidoescapular tiende a abrirse, mientras que en el segundo a cerrarse en el sentido vertical; asciende y desciende unos 10cm. Los movimientos llamados de bascula, se producen en torno a un eje perpendicular a su plano y situado algo debajo de la espina, prximo al ngulo supero externo. Cuando rota hacia abajo, el ngulo inferior se desplaza hacia adentro mientras que la glena tiende a mirar hacia abajo; la rotacin hacia arriba es el movimiento inverso.Los msculos que mueven la cintura escapular son: trapecio, Romboides (eleva y rota al omoplato hacia abajo), angular (similar al anterior), Pectoral Menor (tracciona al omoplato hacia abajo) y serrato Mayor (la porcin sup lleva al omoplato hacia delante y afuera; la mitad inferior produce la basculacion del omoplato hacia arriba, llevando el glenoides a esa direccin).

La articulacin escapulo humeral esta formada por la cavidad glenoidea del omoplato y la cabeza del humero; a primera vista se destaca la incongruencia entre las mismas, pese a la presencia del fibrocartlago rodete glenoideo. De ello resulta una articulacin de gran movilidad (enartrosis), pero inestable; de all su mayor tendencia a la luxacin. La capsula y los ligamentos no son estructuras resistentes, sino mas bien laxas que se adaptan a la amplitud del movimiento, aunque son suficientes para la sustentacin del movimiento superior en condiciones normales.Los movimientos de la articularon ESCH son: antepulsion-retropulsion (eje transversal al plano frontal, abduccin-aduccion (eje anteroposterior contenido en plano sagital), antepulsion y retropulsion (en plano vertical), eje longitudinal del humero (dirige los movimientos de rotacin externa e interna. En posicin de referencia, los dos ltimos ejes se confunden en uno, por lo que mecnicamente solo hay tres ejes de movimiento, el cuarto es resultante de ello.

Fig. 1

Fig. 2

Luxacin del HombroEs la luxacin mas frecuente debido a la escasa contencin que brinda la glenoides a la cabeza humeral, y a la gran movilidad del hombro. Segn hacia adonde se luxa la cabeza del humero, se clasifican en: anterior (la mas frecuente), producida por un traumatismo con el brazo en abduccin y rotacin externa; posterior, producida por un mecanismo inverso a la anterior (aduccion mas rotacin interna); e inferior o erecta, producida por un mecanismo que lleva el brazo en abduccin pura.El paciente con luxacin se presenta con un cuadro clnico de dolor e impotencia funcional y adems dos signos caractersticos, el signo de la charretera y el codo separado de la parrilla costal.

El diagnostico se hace mediante la radiografa de frente y con frente axilar.

Inestabilidad del hombroEl tipo mas frecuente de inestabilidad es el anterior, cuando el hombro sale hacia adelante. La inestabilidad multidireccional ocurre cuando el empalme es inestable en ms de una direccin. Una inestabilidad multidireccional tpica implica la anterior (hacia adelante) y la inferior (hacia abajo). De todas formas la inestabilidad posterior (hacia atrs) puede tambin estar implicada. Esta se produce muy raramente. Se observa en ocasiones de un trauma no comn o trastornos producidos durante los ataques. Inestabilidad multidireccional puede ocurrir a nadadores u otros atletas que usan frecuentemente sus brazos y hombros.En toda la literatura ortopdica hay debate sobre cual sera la lesin esencial que determinara la recurrencia despus de una lesin traumtica: una desinsercin del labrum, la laxitud capsulo-ligamentaria congnita o traumtica, o la lesin sea postero-lateral de la cabeza humeral (Lesin de Hill-Sachs ).

En las ltimas dcadas, se ha dado una mayor importancia a la lesin del complejo capsular. El labrum glenoideo es un anillo fibroso que aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea y que permite la fijacin de los ligamentos glenohumerales y el tendn del bceps en su parte superior.

Bankart en 1923 consideraba la desinsercin del rodete glenoideo como la lesin esencial responsable de la luxacin recidivante de hombro.

Las lesiones capsulo-ligamentarias aisladas no son siempre suficientes para causar una luxacin (Gagey 1993), (Turkel 1981 ). Lo mismo ocurre en el momento de la creacin experimental de una lesin de Bankart aislada (Speer 1994).

Por el contrario, la seccin de cada uno de los msculos del manguito de los rotadores y la porcin larga del bceps, disminuye la resistencia de la articulacin para luchar contra la subluxacin anterior. (Blasier 1992). Los resultados de varias investigaciones apoyaron estas observaciones.

Recurrencia de la inestabilidad despus de la luxacin anterior

1. Efectos de la edad: La edad del enfermo en la fecha de la luxacin inicial ejerce enorme influencia en la incidencia de nuevas luxaciones. En personas mayores de 20 aos de edad para la fecha de la primera luxacin, tienen una posibilidad de incluso 90% de mostrar inestabilidad recurrente.

2. Efectos de traumatismos, deportes, sexo y dominancia: Si la primera luxacin se produjo fcilmente, la segunda lo har con mayor facilidad todava. La tasa de recurrencia es mayor en personas deportistas, que en las no deportistas y mayor tambin en personas del sexo masculino.3. Efectos del traumatismo despus de la luxacin: En muchos informes, la tasa de recurrencia parece no guardar relacin con el tipo (cabestrillo en comparacin con vendaje de Velpeau enyesado) y la duracin de la inmovilizacin (cero en comparacin con 4 semanas) del hombro despus de la luxacin inicial. En cambio, otros autores indican que los periodos mas largos de inmovilizacin (mas de tres semanas) se acompaan de menor tasa de recidiva.

4. Efectos de fracturas: La tasa de recidiva es menor cuando la luxacin primera del hombro conlleva fractura del troquiter (tuberosidad mayor). Es probable que otra fracturas, como las lesiones posterolaterales importantes de la cabeza humeral y las fracturas del borde glenoideo, se acompaen de un mayor incidencia de inestabilidad recurrente. En conclusin, las lesiones sufridas por personas jvenes junto a la luxaciones traumticas, tienden a menos a curar de una manera que favorezca la estabilidad del hombro; entre las lesiones mas importantes que no curan estn: la avulsin de los ligamento capsulares glenohumerales en el borde glenoideo anterior y el defecto posterolateral de la cabeza humeral: en los individuos de mayor edad hay tendencia a distensin de la capsula o a la fractura del troquiter, situaciones ambas que al curar parecen permitir la obtencin del hombro estable.Evaluacin inicial de la inestabilidad recurrente

Despus de la primera luxacin de hombro, ste puede recuperar su estabilidad funcional, o ser victima de inestabilidad glenohumeral recurrente. Se observan formas intermedias de dicho problema, pero la mayor parte de los casos de hombros en que reaparece la inestabilidad, es de origen atraumtico o traumtico.Inestabilidad atraumtica recurrente

La inestabilidad atraumtica es la que surge sin que se produzca algn tipo de traumatismo que desgarre los tejidos blandos estabilizadores o que se origine un defecto de la cabeza humeral, fractura de tuberosidades o del borde glenoideo.

La cavidad glenoidea pequea o funcionalmente plana puede volver menos activos los mecanismos de estabilizacin, como son compresin de la concavidad, adhesin-cohesin y el de copa de aspiracin glenoidea. El tejido capsular delgado o demasiado distensible, puede invaginarse al interior de la articulacin cuando se aplique la traccin, limitar la eficacia de la estabilizacin por el limitado volumen articular. Una gran cpsula puede ser muy espaciosa , quiz permita la adopcin de posiciones humero escapulares que rebasen los limites de la estabilidad de equilibrio. El manguito de rotadores dbil puede generar compresin insuficiente para el mecanismo estabilizador descompresin de la cavidad. El deficiente control neuromuscular tambin puede hacer que la escpula no equilibre la fuerza de reaccin neta de la articulacin humeral. Las posiciones defectuosas, voluntarias o involuntarias del humero en planos escapulares anterior o posterior excesivos, pueden hacer que la fuerza neta de reaccin de la articulacin humeral quede por fuera de los ngulos de estabilidad del equilibrio. La inestabilidad, una vez que comienza, puede ser perpetuada por compresin del borde glenoideo, que resulta de un mecanismo siempre deficiente de centralizacion de la cabeza humeral. La distensibilidad excesiva del rodete glenoideo puede predisponer a la prdida de la profundidad efectiva de dicha cavidad.

Cualesquiera de lo factores mencionados, por separado o en combinacin, pueden contribuir a la inestabilidad de la articulacin glenohumeral.

La inestabilidad atraumtica, por ser consecuencia de la prdida de la estabilidad en la franja media del arco de movimiento, tiene mayor probabilidad de ser multidireccional. Factores patgenos como el aplanamiento de la cavidad glenoidea, la debilidad de los msculos y la distensibilidad de la cpsula puede originar inestabilidad en sentidos anterior, inferior posterior o una combinacin de ellos. El inicios de la inestabilidad traumtica puede provenir de un periodo de desuso o de una lesin menor, pero muchos de los factores contribuyentes bsicos tal vez dependan del desarrollo y, en consecuencia, la tendencia a dicha inestabilidad quiz sea bilateral y familiar.

La inestabilidad atraumtica no constituye una entidad sencilla, sino ms bien un sndrome que puede depender de muchos factores.

Hay autores que utilizan el acrnimo AMBRII para recordar los aspectos de este sndrome, de esta manera: Se trata de una instabilidad atraumtica que por lo comn conlleva laxitud multidireccional, con datos bilaterales; el tratamiento consiste principalmente en rehabilitacin encaminada a restaurar el control neuromuscular ptimo. Si se necesita ciruga, deber incluir la reconstruccin del mecanismo ligamento coraco-humeral-cpsula que cubre el intervalo de los rotadores, y tensar la cpsula inferior.

Anamnesis

Casi todos los sujetos que muestran inicialmente AMBRII tienen menos de 30 aos. La inestabilidad suele manifestarse en posiciones de la franja central del arco de movimiento del hombro, razn por la cual la inestabilidad atraumtica, en forma tpica, origina molestias y disfuncin en las actividades de la vida diaria.

Por lo regular, los pacientes de ese tipo tienen enorme dificultad para dormir, elevarse por encima de la cabeza o arrojar objetos a nivel supraceflico. El comienzo suele ser insidioso, pero el problema puede surgir despus de una lesin leve o un perodo de desuso. Al evolucionar el trastorno, la persona advierte que el hombro se ha vuelto cada vez ms laxo, y que se desliza, se luxa y hace un chasquido al retornar a su posicin, con facilidad creciente y en un numero cada vez mayor de actividades.

Es importante corroborar, las situaciones en que comenz el problema, y tambin, todas y cada una de las posiciones del hombro en que la persona muestra inestabilidad. Tambin si muestra sntomas en el hombro contralateral. El antecedente familiar puede sealar que otros hermanos tiene un cuadro semejante, y tambin trastornos que predisponen a la inestabilidad traumtica, como el sndrome de Ehlers-Danlos.

Exploracin fsica

Demostracin de inestabilidad

Por costumbre, se pregunta a la persona si puede voluntariamente luxar el hombro para que el cirujano advierta las posiciones de inters y la direccin de translacin o el desplazamiento. Al palpar la escapular, el cirujano podr estimar la posicin relativa de ella y el humero cuando el hombro se desplaza y es reducido. Se conocen 3 demostraciones comunes de inestabilidad:

1. El individuo puede mostrar una prueba de sacudida espontnea al llevar el brazo en rotacin interna, en sentido horizontal por delante del trax. De modo que se subluxe en sentido posterior la cabeza humeral: despus, al devolver el humero elevado al plano coronal, el hombro genera un clanc al reducirse la articulacin glenohumeral

2. La persona puede demostrar que cuando intenta alcanzar un objeto o anudarse los cordones del zapato, el hombro se subluxa en sentido inferior.

3. El individuo puede demostrar que el hombro se desplaza cuando eleva el brazo en los planos humero torcicos posteriores, y hay reduccin espontnea del mismo al volver al plano coronal

Mtodos para identificar laxitud

Se trata de estudios que exploran el grado de desplazamiento o traslacin que tiene el hombro, desde posiciones iniciales en que los ligamentos son normalmente laxos. El grado de desplazamiento en las pruebas de laxitud depende de la longitud de la cpsula y los ligamentos, y tambin de la posicin inicial.

Al evaluar la importancia del grado de desplazamiento en las pruebas de laxitud, es importante utilizar el hombro contralateral como patrn comparativo normal.

Los estudios de las pruebas de laxitud clnica indicaron que el arco de desplazamiento de hombros con inestabilidad atraumtica, fue semejante al del hombro normal, o de hombros con inestabilidad traumtica. Sin embargo, un signo caracterstico de muchos hombros con la inestabilidad atraumtica es que la resistencia al desplazamiento disminuye cuando la cabeza humeral se oprime en el interior de la cavidad glenoidea. Por ltimo, conviene destacar que son pruebas de laxitud y no de inestabilidad.

Prueba del cajn El paciente se sienta, con el antebrazo apoyado en el regazo y el hombro relajado. El explorador se sita a un lado de l. El mdico estabiliza con una mano la cintura escapular (escpula y clavcula), en tanto que con la otra toma la porcin proximal de hmero. Esta pruebas se realizan con: 1) mnima carga compresiva(slo la suficiente para centrar la cabeza en la cavidad glenoidea), y 2) con una carga compresiva notable (para captar la sensacin de eficiencia de la cavidad glenoidea). Desde la posicin centrada, con la carga compresiva mnima, en primer lugar se desplaza el hmero hacia adelante, para valorar el grado de desplazamiento anterior en relacin con la escpula. La traslacin anterior del hombro normal llega a un punto final firme sin tronido, dolor ni aprensin. El tronido o chasquido en la subluxacin anterior a la reduccin, puede sugerir un desgarro del rodete o una lesin de Bankart. Despus se repite la prueba con aplicacin de una notable carga compresiva antes de intentar el desplazamiento, para apreciar la suficiencia del labio anterior del rodete glenoideo. Se devuelve al hmero a la posicin neutral, y de realiza la prueba del cajn en sentido posterior, con cargas compresivas mnimas y despus importantes, para advertir el grado de desplazamiento y la eficacia del borde glenoideo posterior, respectivamente.

Prueba del surco El sujeto se sienta con el brazo relajado junto a su jaula torcica. El explorador centra la cabeza humeral con una carga compresiva mnima, y despus lleva el brazo hacia abajo. Se demuestra la presencia de laxitud en sentido inferior, si aparecen por debajo del acromion un surco o depresin. Se demuestra la competencia o suficiencia del labio inferior del rodete glenoideo, al oprimir la cabeza humeral en la cavidad glenoidea, en tanto se aplica tensin hacia abajo.

Prueba de traccin y contratraccin El paciente est en decbito dorsal y su hombro sobresale del borde de la mesa. El brazo est con 90 de abduccin y 30 de flexin. El explorador, de pie junto a la cadera del enfermo, intenta desplazar el hmero hacia abajo. Los hombros de individuos normales y relajados permitirn el desplazamiento de 30% en sentido posterior, con esta maniobra.

Mtodos de estabilidad

Los estudios de esta ndole exploran la capacidad del hombro para resistir fuerzas que ponen a prueba su estabilidad en posiciones en que los ligamento normalmente estn tensos.

Prueba del fulero o punto de apoyo La persona esta en decbito dorsal junto al borde de la mesa de exploracin, con su brazo en abduccin de 90. El explorador coloca una mano sobre la mesa debajo de la articulacin glenohumeral que sirva como punto de apoyo o fulero. Hecho lo anterior, extiende en forma suave y progresiva el brazo y realiza la rotacin externa sobre en punto de apoyo. Conservar la posicin de rotacin externa pasiva y suave durante un minuto, fatiga al subescapular, y pone a prueba la contribucin capsular a la estabilidad anterior del hombro. El sujeto con inestabilidad anterior por lo comn muestra aprensin y nerviosismo conforme se realiza esta maniobra. En esta maniobra, normalmente no se produce traslacin o desplazamiento alguno, porque se realiza en una posicin en que los ligamentos anteriores estn sometidos a tensin.

Prueba de la palanca o de aprensin La persona se sienta y el explorador se sita a sus espaldas. Sostiene el brazo en 90 de abduccin y rotacin externa. El explorador, con una mano, lleva hacia atrs la mueca del enfermo, en tanto que con la otra estabiliza la cara posterior del hombro. El individuo con inestabilidad anterior por lo comn mostrar nerviosismo y aprensin con la maniobra. Como ocurre con la prueba del punto de apoyo, no cabe esperar que haya desplazamiento en el hombro normal, porque esta prueba se realiza en una posicin en que los ligamentos anteriores estn sometidos a tensin

Prueba de la sacudida El individuo est sentado con el brazo en rotacin interna y flexin antergrada hasta los 90. El explorador toma con su mano el codo e impone una carga axil al hmero en direccin proximal. En tanto se conserva la carga axil, se desplzale brazo en sentido horizontal de manera que pase por el frente del trax y el cuerpo. Una prueba positiva es cuando surge una sacudida repentina al deslizarse la cabeza humeral y salir de la porcin posterior de la cavidad glenoidea. Cuando el brazo vuelve a la posicin original de abduccin de 90, se observa una segunda sacudida, que es la de la cabeza humeral que vuelve a la cavidad glenoidea.

Pruebas de resistenciaLa resistencia o potencia de la abduccin y la rotacin son probadas para evaluar la fuerza de los msculos que contribuye a la estabilidad, por compresin en la cavidad. Tambin se pone a prueba la potencia de los msculos motores y los elevadores para evaluar su capacidad de colocar al omplato en posicin segura.

Radiologa

De manera caracterstica, en los radiogramas de hombros con inestabilidad traumtica no se advierten alteraciones seas. De manera especfica, no existe defecto posterolateral de la cabeza humeral, no hay fractura de la tuberosidades. De manera caracterstica, los pacientes en cuestin muestran inestabilidad en el arco medio del movimiento y, por ello, las radiografas pueden sealar desplazamiento de la cabeza humeral respecto a la cavidad glenoidea; por ejemplo, en la proyeccin axilar quiz s advierta subluxacin posterior. A veces la radiografa sugiere factores que originan la inestabilidad atraumtica, como la cavidad glenoidea relativamente pequea o hipoplsica, o dicha cavidad displsica, o inclinada hacia atrs. El receptculo seo glenoideo puede parecer demasiado plano; sin embargo, es difcil relacionar la profundidad aparente de la concavidad sea con la profundidad real o efectiva de ella, por la participacin del cartlago y del rodete que cubren el hueso.

Los autores no utilizan radiografas de esfuerzo, artrografa, RNM ni artroscopia en el diagnstico de la instabilidad atraumtica.

Inestabilidad traumtica recurrente

Surge por un dao de magnitud suficiente para desgarrar la cpsula glenohumeral, sus ligamentos, el rodete glenoideo o el manguito de los rotadores, o producir una fractura del humero o de la zona glenoidea.

Las alteraciones mas frecuentes propias de la inestabilidad traumtica son la avulsin de la cpsula en los ligamentos anteroinferiores, desde el rodete glenoideo.

La fuerza puede aplicarse en forma directa (golpe de la porcin proximal del humero desde atrs), pero un mecanismo indirecto es mas frecuente, por ejemplo cuando la extremidad escapular esta en abduccin y rotacin interna por la fuerza que se aplica a la mano, lesionando el ligamento glenohumeral inferior.

La ablucin del mecanismo del ligamento glenohumeral anterior priva a la articulacin de la estabilidad en posiciones en que dicha estructura acta como freno, como seria en la rotacin externa mxima y la extensin del brazo cerca del plano coronal.

La inestabilidad en la zona media del arco de movimiento, tambin puede ser consecuencia de una lesin traumtica, porque la ablucin del rodete glenoideo o la fractura del borde seo del mismo puede hacer menos profunda la cavidad glenoidea. La disminucin del arco glenoideo efectivo tambin aminora la eficacia de la compresin de la cavidad; disminuye los ngulos de estabilidad de equilibrio; reduce la superficie til para adhesin cohesin y aminora la capacidad de la copa de aspiracin glenoidea, para adaptarse a la cabeza del humero.

La esquina de la cavidad glenoidea comprime la insercin del manguito en la tuberosidad cuando se extiende el humero entre la abduccin y la rotacin externa, de este modo se aplican las mismas fuerzas que agobian al ligamento glenohumeral inferior, a la zona del troquiter-insercin del manguito. De esta manera no es de extraar que parte del cuadro clnico de la inestabilidad traumtica consista en defectos posterolaterales de la cabeza humeral, fracturas de las tuberosidades y lesiones del manguito.

Las avulsiones del rodete y las fracturas del borde glenoideo, as como los defectos posterolaterales de la cabeza del humero, son mas frecuentes en personas jvenes.

En personas de mas de 35 la inestabilidad surge de fracturas del troquiter y desgarro del manguito de los rotadores.

Para recordar los aspectos frecuentes de la inestabilidad, se recomienda utilizar el acrnimo TUBS (Taumatic Unilateral.Bankart.Surgery). La inestabilidad surde por un accidente traumtico, de manera caracterstica por abduccin y extensin del brazo que se eleva al plano coronal, la inestabilidad resultante suele ser unidireccional, en sentido anteroinferior. El cuadro patolgico suele consistir en avulsin del rodete y complejo cpsulo ligamentoso, desde el borde inferior de la cavidad glenoidea, cuadro conocido como lesin de Bankart. A menudo se necesita reconstruccin quirrgica (Surgical).

Anamnesis

La mayora de los individuos con TUBS tienen entre 14 a 34 aos, aquejan dificultad para lanzar un objeto por lo alto, muchos tienen problemas para dormir, llevarse la mano a la nuca y alzar un galn a nivel de la cabeza.

Luxacin inicial

En la inestabilidad traumtica anterior caracterstica, la estructura que muestra avulcin es la parte mas fuerte del mecanismo capsular que es el ligamento glemnohumeral anteroinferior, la forma usual de lesin entraa la aplicacin de una gran fuerza en extensin rotacin externa del brazo elevado cerca del plano coronal; se presenta por ejemplo en una cada al esquiar en la nieve.

La luxacin traumtica inicial exige a menudo auxilio para la reduccin, y es frecuente tambin la neuropata axilar o de otra ndole.

La inestabilidad traumtica tambin puede surgir sin que la luxacin sea completa.

Episodios ulteriores de inestabilidadPuede reaparecer la subluxacin o luxacin cuando inesperadamente el hombro es llevado a fuerza a posicin de abduccin y rotacin externa, o durante el sueo en donde disminuyen la eficacia de los mecanismos de guardiaactivos. Puede haber el antecedente de una facilidad creciente en el surgimiento de las luxaciones.

Exploracin fsica

El diagnostico se basa en los datos de la anamnesis, pero si no se cuenta con dicha corroboracin el explorador debe poner a prueba la estabilidad ligamentosa del hombro en la posicin sospechada de vulnerabilidad.

La direccin mas frecuente de la inestabilidad traumtica recurrente es anteroinferior y la estabilidad de dicha posicin es puesta a prueba al rotar en sentido externo y extender el brazo elevado unos cuantos grados en el plano coronal. En ese momento el individuo comienza a mostrar signos de aprensin y advierte que el humero esta a punto de salirse.

El explorador experto debe notar una menor resistencia al desplazamiento anterior en la prueba del cajn, al comprimir la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea, lo cual denota perdida del borde anterior de esta.

La maniobra en cuestin tambin puede provocar una sensacin de raspado, al deslizarse la cabeza humeral sobre el borde seo de la zona glenoidea, de la cual ha sufrido avulsin o fijacin el rodete al pasar la cabeza sobre dicha estructura, que ha sufrido desgarro.

Todos los sujetos con inestabilidad traumtica deben ser sometidos a valoracin de la potencia de la rotacin interna y externa, para explorar la posibilidad de debilidad o desgarro del manguito.

Por ultimo se efecta una exploracin neurolgica para identificar la integridad del nervio axilar y otras ramas del plexo braquial.

Radiografa y otros estudios

Cambios en la cabeza humeral

Un signo frecuente es la indentacin o la accin en la cara posterior de la cabeza humeral por contacto con la esquina anteroinferiorde la cavidad glenoidea en el momento de la luxacin.

Hill y Sachs concluyeron que gran parte de los casos de luxacin anterior son complicados por dao seo del humero o de la escpula.

Proyeccin de Stryker (de escotadura): Paciente decbito dorsal y el chasis queda detrs del hombro, se coloca la palma de la mano del hombro afectado en el plano ms alto de la cabeza con los dedos dirigidos hacia la nuca. Se observan defectos en la cabeza humeral.

Proyeccin oblicua apical: Paciente sentado con la escpula aplanada contra el chasis, el brazo puede estar en un cabestrillo, se centra el haz en la apfisis coronoides y se dirige en sentido perpendicular al chasis. Con esta proyeccin se observan defectos del borde anterior de la cavidad glenoidea y las fracturas posterolaterales por impresin de la cabeza del humero.

Cambios en la cavidad glenoidea

Placas pueden sealar una reaccin peristica a la avulsin ligamentosa en el borde glenoideo o en el sitio de la fractura, erosin, o hueso neoformado en el borde mencionado. Se utiliza la proyeccin de West Point, donde el sujeto se encuentra en decbito dorsal en la mesa con el hombro sobre un cojn, el operador centra el haz en la axila a 25 en sentido descendente desde el plano horizontal y 25 en sentido interno.

Tcnicas radiogrficas especiales

Es poco probable que la tomografa computada de alteraciones en el rodete o cpsula cambien el tratamiento del hombro, pero la CT con contraste a veces corrobora el aplanamiento de la zona anteroinferior de la cavidad glenoidea, por perdida del cartlago articular. La tomografa computada tambin resulta til para definir la magnitud de la perdida sea.

La resonancia magntica para estudiar el hombro inestable no tiene mucha utilidad clnica.

Estudios imagenolgicos del manguito de los rotadoresEn determinadas situaciones en donde se observa una probable alteracin del manguito de los rotadores los estudios preoperatorios de la integridad de este pueden ser importantes en la planificacin quirrgica.

Pueden utilizrsela artrografa, la ultrasonografa o la resonancia magntica.

Electromiografa

Es importante cuando los datos de la anamnesis y la exploracin fsica sugieren lesiones residuales del plexo braquial.

ArtroscopiaEs til para definir algunos trastornos que acompaan a la inestabilidad recurrente, dichas lesiones comprenden desgarro del rodete o de la cpsula, defectos en la cabeza del humero y del manguito de los rotadores.

La artroscopia tambin indica defectos en el cartlago articular en la porcin posterolateral de la cabeza humeral, que quizs no se detecten en las radiografas.

Tratamiento de la inestabilidad RecurrenteTratamiento no quirrgico

La contraccin muscular coordinada y potente es clave en la estabilizacin de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. Se necesita el control neuromuscular ptimo de los msculos del manguito de rotadores, del deltoides, el pectoral mayor, y los msculos escapulares. El reforzamiento de los msculos motores pueden lograrse por una serie de ejercicios. En la fase inicial se le pide al paciente que use el hombro slo en las posiciones ms estables, en aquellas en las que se eleva el hmero en el plano de la escpula. Al mejorar la coordinacin y la confianza se intentan en forma progresiva la adopcin de posiciones intrnsecamente menos estables.

Tratamiento quirrgico abierto de la inestabilidad anterior traumtica

Para corregir la inestabilidad glenohumeral traumtica anterior, resulta esencial identificar antes de la operacin factores que pudieran deteriorar los resultados quirrgicos, como la tendencia a la luxacin voluntaria, la laxitud generalizada de ligamentos; la inestabilidad multidireccional y los defectos seos relevantes de la cabeza humeral o la cavidad glenoidea.

Reconstruccin capsulolabralEl objetivo de la reparacin anatmica en la inestabilidad traumtica, es reconstruir la cpsula y el rodete del borde glenoideo desprendidos. La tcnica ms utilizada hoy en da es la de Bankart, donde expone la reparacin de la cpsula hasta el hueso de la porcin anterior de la cavidad glenoidea, para lo cual utiliz orificios de trpano y suturas. El msculo subescapular seccionado para descubrir la cpsula, se reaproxima sin superposiciones ni acortamientos.

Otra reparaciones anteriores Capsulorrafia con grapas

Capsulorrafia de DuToit: la cpsula desprendida es devuelta a la cavidad glenoidea mediante la aplicacin de grapas.

Mtodos con el msculo subescapular

Mtodo de Magnuson-Stack: su objetivo fue tensar y realinear el tendn del subescapular, y eliminar parcialmente la rotacin externa.

Mtodo de Putti Platt: tiene el mismo objetivo que el anterior, pero esta operacin tambin tensaba y reforzaba la cpsula anterior.

Bloqueo seo

Mtodo de Eden-Hybbinette: su objetivo fue aumentar el labio seo anterior de la cavidad glenoidea, utilizando hueso iliaco como injerto.

Mtodo de Oudard: ste utiliza un refuerzo seo glenoideo anterior, prolongando la apfisis coracoides con injerto seo obtenido de la tibia.

Transferencia de la apfisis coracoides

Mtodo de Bristow: transfiri la punta de la apfisis coracoides con sus inserciones musculares para crear un cabestrillo musculotendinoso, que cruzara la articulacin glenohumeral en su porcin anteroinferior.

Mtodo de Latarjet: incluye la transferencia de una porcin mayor de la apfisis coracoides, con los tendones del bceps y el coracobraquial, a la cara anterior del cuello de la escpula.

Complicacin de reparaciones anteriores1. Infeccin posoperatoria.

2. Inestabilidad recurrente posoperatoria.

3. Lesiones neurovasculares. El nervio musculocutneo discurre, en sentido oblicuo a travs del coracobraquial, en un tramo variable en sentido distal a la apfisis coracoides. En ese sitio puede sufrir dao por diseccin para liberar la apfisis coracoides, retraccin o inclusin en una sutura. El nervio axilar puede ser lesionado en la diseccin y la sutura de la cpsula inferior y del subescapular.

4. Las ocasionadas por el material protsico insertado alrededor de la articulacin glenohumeral.

5. Limitacin de movimiento, particularmente la rotacin externa.

6. Artropata por la capsulorrafia, o enfermedad articular degenerativa secundaria a la ciruga contra inestabilidad recurrente.

7. Ineficacia o insuficiencia del subescapular. Las manifestaciones clnicas pueden incluir dolor, debilidad de los movimientos de prensa abdominal y despegue lumbar, y aprensin o inestabilidad franca.

Reeducacin del hombroEn la reeducacin del hombro, la colaboracin entre el paciente, el cirujano y el fisioterapeuta resulta indispensable. De una parte el cirujano ha de colocar unas fijaciones lo suficientemente slidas para poder movilizar el brazo pasivamente lo ms rpidamente posible, y obteniendo una estabilidad esperada, y por otra parte una participacin activa del paciente realizando una pauta de ejercicios e indicaciones, de manera regular.Consideraciones ha tener en cuenta antes de empezar la reeducacin - El fisioterapeuta debe conocer la tcnica quirrgica realizada por el cirujano.

NO trabajar los movimientos de flexin ni abduccin puros, sino que realizar la elevacin en el plano de la escpula.

Ventajas de trabajar la elevacin en el plano de la escpula:

* Congruencia articular mxima entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea.

* La tensin ligamentaria se encuentra equilibrada: los dos ligamentos, el coracohumeral y el glenohumeral inferior, ya que al realizar la abduccin pura hay una tensin del ligamento glenohumeral inferior y al realizar una flexin pura existe una tensin del ligamento coracohumeral.

* La porcin larga del bceps en esta posicin es cuando estabiliza mejor la cabeza humeral.

Realizamos primero un trabajo PASIVO antes que ACTIVO

El trabajo muscular debe respetar la regla del NO DOLOR

Etapas La reeducacin se desarrolla en 4 etapas 1. Proteccin e inmovilizacin.

2. Trabajo de la movilizacin pasiva.

3. Trabajo de la movilizacin activa.

4. Tonificacin.

Esto no pretende ser un protocolo, sino que cada paciente es diferente y debemos adaptarnos a las necesidades de cada persona.

Proteccin e inmovilizacin El tiempo de inmovilizacin oscila entre de cuatro a seis semanas, para respetar la cicatrizacin de los elementos suturados.

Con el fin de tratar el dolor y la hinchazn post intervencin quirrgica, aplicamos hielo tres o cuatro veces por da.Trabajo de la movilidad pasiva

A las 48 horas post intervencin empezamos con los siguientes ejercicios: Movilidad cervical (decir s y decir no), ejercicios periescapulares (elevacin, descenso, antepulsin y retropulsin), flexo-extensin de codo y ejercicio pendular modificado.

Seguidamente trabajaremos la elevacin pasiva, el trabajo en R1 hasta la posicin neutra (con el codo pegado al cuerpo), la extensin y la aduccin.

INCLUDEPICTURE "http://www.efisioterapia.net/articulos/graficos/77/7705.jpg" \* MERGEFORMATINET

INCLUDEPICTURE "http://www.efisioterapia.net/articulos/graficos/77/7706.jpg" \* MERGEFORMATINET Trabajaremos la rotacin externa con mucha precaucin, ya que no podemos pasar de los 0 (es decir la posicin neutra) hasta la 4arta semana. Debemos respetar la cicatrizacin de los elementos capsuloligamentarios, seos, as como las suturas musculares.

Los ejercicios en la piscina nos sern de gran utilidad, cuando la cicatriz nos lo permita.

Las diferentes rotaciones: en RE1, RE2 y RE3:

Trabajo de la rotacin externa con el codo pegado al cuerpo (RE1)

Trabajo de la rotacin externa con Abduccin de 90 (RE2)

Trabajo de la rotacin externa con flexin de 90 (RE3)

Una vez pasado el tiempo de seguridad que es generalmente de 6 semanas, nuestro objetivo ser el de obtener unas amplitudes articulares completas aproximadamente sobre las 8-10 semanas.

Evidentemente, si el paciente es hiperlaxo, nuestro objetivo no ser el de igualar la movilidad articular con el hombro contralateral, sino quedarnos un poco por debajo.

Los ejercicios de RE2 y RE3 los empezaremos sobre la sexta semana.

Kim S.H., Ha K.I., Jung M.W., Lim M.S., Kim Y.M., Park J.H. presentan un estudio que llega a la conclusin que la movilizacin precoz disminuye el dolor y acelera el proceso de rehabilitacin.

Es muy importante realizar masaje en la cicatriz y progresar en el movimiento de la rotacin interna.

INCLUDEPICTURE "http://www.efisioterapia.net/articulos/graficos/77/7710.jpg" \* MERGEFORMATINET Trabajo de la movilidad activa En los estudios bibliogrficos realizados en pacientes que tienen una inestabilidad del hombro se ha visto una funcin escpulo-torcica alterada. (Warner 1992) Una cosa que es fundamental de obtener es un buen ritmo escapulohumeral, y es ms fcil de obtener si trabajamos de manera excntrica. Pedimos al paciente que controle el brazo a diferentes alturas (150,130, 100, 80...). A partir de 150 de elevacin hay una solicitacin de los rotadores del hombro, adems de un trabajo de control neuromuscular. Efectuamos un despertar muscular de manera isomtrica aguantando el brazo a estas diferentes alturas, adems de un trabajo excntrico de los rotadores externos.

(Jobe F., et coll 1983) Este autor hizo un estudio electromiogrfico que le permiti identificar sobretodo la actividad de los rotadores externos y particularmente del infraespinoso, como estabilizador dinmico luchando contra los desplazamientos anteriores de la cabeza humeral en los movimientos de flexoabduccin del hombro.

Nosotros realizamos un trabajo especfico del infraespinoso con el brazo en posicin de Patte, elevacin en el plano de la escpula y realizar un movimiento de rotacin externa activo.

Esta fase se consigue rpidamente y se trata ms de un trabajo de calidad, que no de cantidad.

Tonificacin Una vez obtenida una movilidad activa correcta y con las mnimas compensaciones posibles (sobre las 8-10 semanas), empezamos a trabajar la ganancia de la fuerza muscular. Insistiremos en los estabilizadores intrnsecos de la articulacin glenohumeral con la finalidad de equilibrar las diferentes fuerzas que producen estos msculos: el subescapular y el infraespinoso. La cocontraccin de los msculos anteriores y posteriores producir un efecto estabilizador muy importante. (Itoi 1994) 1

Hasta hace poco los programas de reeducacin insistan sobretodo en el reforzamiento de la rotacin interna del hombro. Pensando que el msculo subescapular tena un rol importantsimo para la prevencin de la subluxacin anterior de la cabeza humeral. A posteriori, se demostr la incapacidad del subescapular a responder a esta funcin en posicin de abduccin rotacin externa (Turkel 1981).

Adems s vi que tonificar en exceso los rotadores internos contribuye al desplazamiento anterior de la cabeza humeral (Garth 1987).

Inicialmente efectuamos un trabajo esttico, mediante ejercicios isomtricos. Seguidamente pasamos a realizar un trabajo con las gomas de resistencia progresiva (therabands), efectuando de esta manera un trabajo dinmico. Primeramente empezamos por ejercicios que provoquen una mnima inestabilidad, para pasar a posiciones ms difciles.

La mejor manera de trabajar los rotadores externos es excntricamente respetando su fisiologa. Seguiremos las reglas habituales de reforzamiento del hombro, empezando por posiciones con el codo pegado al cuerpo, para ir progresivamente hacia un trabajo en elevacin del brazo en el plano de la escpula.

Nosotros realizamos un trabajo especfico del infraespinoso con el brazo en posicin de Patte, elevacin del brazo en el plano de la escpula (aprox. a unos 90 de elevacin) y realizar un movimiento de rotacin externa resistido.

Aproximadamente sobre los 3 meses post intervencin, el paciente generalmente tiene un hombro mvil y una fuerza muscular aceptable. Ya esta en disposicin de empezar el reentrenamiento al esfuerzo, as como ejercicios de propiocepcin ms especficos.

Muchos autores han puesto en evidencia una disminucin de la coordinacin y la propiocepcin en las luxaciones glenohumerales (Blasier 1994), (Forwell 1996), (Zuckerman 1996).

En este punto de la reeducacin, para el control y la mejora muscular puede ser de gran utilidad la utilizacin de un aparato de isocinticos.

Bibliografa

Ortopedia y traumatologa, de Silberman-Varaona; segunda edicin 2003, editorial panamericana.

Manual de Ortopedia y Traumatologa. De C. A. Firpo; segunda edicin 2005, editorial Dunken.

"The Shoulder, de Rochwood C.A. & Matsen F.A.; Philadelphia W.B. saunders.1990. Reeducacin de la inestabilidad glenohumeral despus de la ciruga, de Llus Puig Fisioterapeuta del Hospital de l'Esperit Sant Santa Coloma de Gramenet Barcelona.PAGE 20