Master en Paidopsiquiatrabienio 07-08

Direccin:Josep TomsJaume Almenara

Secretara:Nria GondnSantiago Batlle

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Collegi Oficial de Psiclegs de CatalunyaUniversitat Autnoma de Barcelona

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Centre Londres 94Familianova-Schola Mdulo I

Clasificacinenpaidoqsiquiatra.Conceptosyenfoques.Sistemasdeclasificacin:DSMIV,ICD10CarolinaRaheb

IntroduccinLas clasificaciones psiquitricas tienden a ordenar la gran diversidad de fenmenos que se observa en la clnica. El objetivo de una clasificacin es identificar los grupos de pacientes que pertenecen a unas caractersticas clnicas similares, a fin de poder aplicar un tratamiento adaptado y de predecir una evolucin probable.

En psiquiatra se distinguen dos conceptos relativamente prximos: la enfermedad y la afeccin. La primera se define como una anomala mdica basada en una patologa, por los signos y los sntomas; la afeccin se refiere a las experiencias de dolor subjetivas y de invalidez. Esta segunda faceta es el aspecto de la enfermedad que ms se utiliza en psiquiatra.

En medicina interna, las clasificaciones son relativamente simples. La mayor parte de las afecciones mdicas pueden clasificarse segn su etiologa (por ejemplo, las neumonas son debidas a un neumococo o a un virus) o la anatoma patolgica.

Los trastornos mentales se comportan como un tipo de afeccin. Aunque ciertos trastornos mentales tengan una etologa somtica comn (p. ej., la fenilcetonuria, la trisoma 21 o la enfermedad de Alzheimer) la mayora no pueden estar clasificadas ms que en funcin de los sntomas.

Conceptodeenfermedadmental

En el lenguaje cotidiano, la palabra enfermedad se emplea de manera bastante fluida. Asimismo, el trmino enfermedad mental se utiliza de manera relativamente imprecisa en psiquiatra. De hecho, no es nada fcil proponer una buena definicin de enfermedad mental. En la prctica clnica, la cuestin de la definicin de la enfermedad mental se hace por las repercusiones ticas y legales importantes que conlleva, por ejemplo en lo que concierne a la hospitalizacin. En psiquiatra legal, la definicin de la enfermedad mental (segn la ley) es importante cuando se trata de definir la responsabilidad jurdica.

Aunque los principales sistemas nosolgicos hablen de trastornos mentales antes que de enfermedades mentales (World Health Organitation 1992b; American Psychiatric Association1994a) el concepto de enfermedad mental sigue siendo interesante desde el punto de vista terico y conserva las implicaciones ticas y legales.

DefinicionesdeenfermedadmentalHay muchas definiciones que se proponen para el concepto de enfermedad mental (Clare, 1997). Una aproximacin habitual es partir del concepto de enfermedad en medicina general. Existen tres tipos de definiciones en medicina general:

La ausencia de salud. Esta aproximacin desplaza el punto central del problema pero no lo resuelve. La salud es, en efecto, una definicin aun ms compleja que la enfermedad. Por ejemplo, la OMS define la salud como un estado de bienestar fsico, mental y social completo, y no solamente como la ausencia de una enfermedad.

La presencia de un sufrimiento. Esta clasificacin tiene un cierto valor porque identifica a un grupo de individuos susceptibles de consulta mdica. Un inconveniente de esta definicin es que no se puede aplicar a todas las personas que podran ser consideradas como enfermas en el sentido comn del trmino. Por ejemplo, los pacientes maniacos podran sentirse particularmente bien y no sufrir, aunque la mayora de gente los considerara enfermos.

Un proceso patolgico. Algunos tericos radicales (Szasz, 1960) defienden la opinin segn la cual una enfermedad no puede ser definida ms que en trminos de patologa orgnica. Como la mayora de los trastornos mentales no estn ligados a una patologa orgnica manifiesta, no pueden, desde esta perspectiva, ser definidos como enfermedades.

En psiquiatra, las anomalas de las funciones psicolgicas (psicopatologa) son consideradas como el fundamento de la enfermedad. Frente a la dificultad de definir la enfermedad mental, los trabajos ms recientes se orientan a la nocin de incapacidad causada por una perturbacin de las funciones (Hope, 2001).

Enfermedadycomportamientosocialdesviado.Muchos autores centran su atencin en el peligro que existe al definir la enfermedad mental nicamente en trminos de comportamiento social desviado. Aunque las conductas antisociales son bastante habituales, no hay razn para que se apliquen como sinnimo de enfermedad mental. Adems, el hecho de diagnosticar la enfermedad mental a partir de los comportamientos sociales desviados abre la puerta a los abusos polticos.

Una razn suplementaria para excluir los criterios sociales de la definicin de enfermedad mental es el hecho de que numerosas conductas son consideradas de manera variable a travs de las distintas pocas. As, la homosexualidad form parte del listado de los trastornos mentales en el DSM-I y DSM-II, pero dej de serlo en el DSM-III y el DSM-IV.

Aunque los movimientos antipsiquitricos de los aos 50, 60 y 70 hayan combatido el concepto de enfermedad mental por varias razones, parece importante conservar este concepto. Adems de las ventajas clnicas de una nosologa evocadas en el prrafo siguiente, este concepto es til para entender la responsabilidad de los trastornos mentales en los contextos legales, la salud pblica, las ayudas econmicas por cuidados tanto como para poder comentar de una manera reglada los abusos polticos de la psiquiatra.

Deficiencia,discapacidadyhndicapEs til describir las consecuencias de un trastorno, fsico o mental, en trminos de deficiencia, de discapacidad y de hndicap (Susser, 1990). Estos trminos importados de la sociologa mdica y de la psicologa social, han sido incorporados en la clasificacin internacional de la deficiencia, la enfermedad y el hndicap por la OMS (WHO, 1998). Estos trminos se emplean de la siguiente manera:

La deficiencia se refiere a una alteracin patolgica;

La discapacidad es la limitacin persistente y estable de una funcin fsica o psicolgica, resultado de una deficiencia y de la reaccin psicolgica del individuo al afrontar esta limitacin;

El hndicap se refiere a una disfuncin social duradero, resultado de la discapacidad para hacer frente a las demandas individuales y sociales

HistoriadelasclasificacionesLos primeros escritos mdicos griegos contienen las descripciones de los diferentes sntomas psiquitricos, como la excitacin, la depresin, la confusin y la amnesia. Esta nosologa simple de los trastornos mentales es recogida por la medicina romana y desarrollada por la medicina greco galena, donde la clasificacin estar vigente hasta el siglo XVIII.

El inters por la clasificacin de los fenmenos naturales se desarrolla notablemente en el siglo XVIII, despus de la publicacin de la clasificacin de las plantas de Carl von Linn, mdico y profesor de botnica que elabor la nomenclatura ms comn de las enfermedades y una clase mayor donde se encuentran los trastornos mentales.

Se propusieron otras clasificaciones, como por ejemplo la del mdico escocs William Cullen publicada en 1772. Reagrupa los trastornos mentales a excepcin de la confusin mental (delirium) que la clasifica dentro de las afecciones febriles.

En esta nomenclatura, los trastornos mentales formaban parte de la gran clase de las neurosis, trmino empleado para designar las enfermedades que afectaban al sistema nervioso (hunter y MacAlpine, 1963). La clasificacin de Cullen reposaba sobre un principio etiolgico (los trastornos mentales estn dentro de los trastornos del sistema nervioso), es decir, sobre un principio descriptivo para distinguir los diferentes sndromes clnicos en el seno de las neurosis. Segn Cullen, el trmino neurosis abarca toda la gama de trastornos mentales as como de numerosas afecciones neurolgicas; el sentido moderno de la palabra, ms restringido, no aparecer hasta ms tarde.

Las clasificaciones publicadas a principios del siglo XIX por diferentes autores franceses tuvieron bastante influencia. El Tratado mdico-filosfico sobre la alienacin mental de Philippe Pinel, traducido al ingls en 1806, divide los trastornos mentales en mana con delirio, mana sin delirio, melancola, demencia e idiotismo.

Esquirol, compatriota de Pinel, escribi un tratado ms difundido, traducido al ingls en 1845. El sistema de Esquirol era cercano al de Pinel, con el aadido de una categora para las monomanas, caracterizadas por una folie parcial con unas ideas fijas errneas que no podan ser quebrantadas por el razonamiento lgico. Esquirol divide las monomanas en subgrupos que comprenden la monomana racional, la ertica, la incendiaria, la homicida y la monomana de la embriaguez.

Como otros psiquiatras de la poca, Pinel y Esquirol nunca hablaron de las neurosis (en el sentido moderno) ni de los trastornos del comportamiento ya que de estos problemas eran competencia de los mdicos y no de los psiquiatras.

Con el tiempo, Kahlbaum en Alemania formul dos condiciones para la bsqueda nosolgica: el aspecto evolutivo de todas las enfermedades es fundamental para su definicin, y que la tabla clnica debe ser utilizada en su totalidad para formular las definiciones utilizadas en un sistema nosolgico.

Kraepelin adopt estas ideas y estudi la evolucin de las enfermedades mentales a lo largo de los aos y estableci as una distincin importante entre la psicosis maniaco-depresiva y la esquizofrenia. Las sucesivas ediciones del tratado de Kraepelin permitieron afinar su clasificacin de las enfermedades mentales, que est en la base de nuestros sistemas de clasificacin actuales.

La psiquiatra infantil se ha basado principalmente en la clnica quedando, hasta hace relativamente pocos aos, al margen de los sistemas nosolgicos. El inters por clasificar la